Содержание к диссертации
Стр.
Сокращения и условные обозначения 4
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ У ПАЦИЕНТОВ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Артериальная гипертензия как важнейшая медико-социальная
проблема человечества 13
Распространенность и социальная актуальность проблемы.. 13
Современные представления о патогенезе артериальной гипертензии 15
Факторы риска артериальной гипертензии 20
1.2. Состояние процессов гидратации биомакромолекул организма
как показатель дезадаптации его компенсаторных механизмов 24
Понятие о свободной и связанной воде биомакромолекул белка 24
Клиническое значение состояния процессов гидратации
в органах и тканях организма 26
1.3. Комплаентность или приверженность к лечению. Современные
взгляды на проблему 29
Приверженность к лечению и его эффективность 29
Методы оценки приверженности к лечению 31
Факторы, влияющие на комплаентность .36
Методы улучшения комплаентности 42
1.4. Депрессия и артериальная гипертензия: патогенетические параллели.. .43
1.4.1. Депрессия как общемедицинская проблема 43
1.4.2. Эпидемиология депрессий 44
1.4.3. Особенности клинических проявлений депрессии
у соматических больных 46
1.4.4. Диагностика депрессии 48
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общая характеристика исследуемого контингента 50
Специальные методы исследования 56
Статистическая обработка результатов исследования 60
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Показатели гидратации биомакромолекул крови у больных
артериальной гипертензией 62
Фракции свободной и связанной воды в биомакромолекулах крови у больных артериальной гипертензией 62
Энтропия системы гидратации биомакромолекул крови у больных артериальной гипертензией как интегра-тивный показатель ее функционального состояния 68
3.2. Приверженность к лечению у больных артериальной гипертензией...75
3.3. Выраженность депрессии у больных артериальной гипертензией ...124
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ 141
ВЫВОДЫ 159
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 160
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 161
СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ
АД артериальное давление
РААС ренин-ангиотензин-альдостероновая система
АГ артериальная гипертензия
ЭАГ эссенциальная артериальная гипертензия
ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения
ЭКГ электрокардиография
ЭхоКГ эхокардиография
УЗИ ультразвуковое исследование
ССЗ сердечно-сосудистые заболевания
ИБС ишемическая болезнь'сердца
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Профилактика и лечение болезней системы кровообращения являются главными задачами не только здравоохранения, но и общества в целом [8, 9, 15, 27, 37]. В Российской Федерации на долю болезней системы кровообращения приходится более 50% всех случаев смертности и 50% инвалидности [10, 20, 36, 47]. Особое место среди этих заболеваний занимает артериальная гипертензия (АГ), которая является наиболее распространенным хроническим неинфекционным заболеванием. В развитых странах распространенность (АГ) составляет от 25 до 40% среди взрослого населения, причем около 40% больных не знают о своем заболевании. Особую тревогу вызывает широкое распространение АГ среди трудоспособного населения. В возрасте от 20 до 60 лет распространенность АГ возрастает с 2,8% до 20,1% и, как следствие, является причиной ранней инвалидизации и снижения продолжительности жизни [48, 69, 50, 58, 151, 154].
По данным эпидемиологического исследования ГНИЦП МЗ РФ, осведомленность о заболевании артериальной гипертонией среди мужчин составляет 37,1%, среди женщин - 58,9%; получают лечение лишь 21,6% мужчин и 45,7% женщин; эффективность лечения у мужчин составляет 5,7%, а у женщин - 17,5%). Приведенные данные свидетельствуют о необходимости пристального внимания врачей к выявлению артериальной гипертонии и выбору правильной тактики ее лечения [53, 57, 82, 90, 150].
В последние годы возрос интерес исследователей к состоянию водных фракций биомакромолекул крови, являющихся показателем дезадаптации компенсаторных механизмов [56, 152, 153, 155]. Биомакромолекулы тканей организма имеют определенную пространственную конфигурацию благодаря наличию у них своеобразного жесткого каркаса из структурированной воды, напоминающей лед. Наличие такой гидратной оболочки у белковых молекул защищает их, обеспечивает сохранение их свойств и
функций, а в определенной мере - и специфичность белков [1,4, 156, 161, 164]. Связанная с биомакромолекулами вода влияет на активность ферментов, структуру и функцию клеточных и тканевых мембран, является важным механизмом регуляции микроциркуляции и проницаемости, обмена веществ и гомеостаза, определяющим резистентность тканей к повреждающим факторам [3, 93, 159, 165]. При различных воздействиях и патологических состояний в тканях меняется соотношение между связанной и свободной водой. Наиболее типичной реакцией при воздействии на организм повреждающих факторов является уменьшение связанной воды и увеличение свободной, что сопровождается усилением обмена веществ. Считается, что подобные изменения являются неспецифической реакцией адаптации организма на субклеточном и молекулярном уровнях. Состояние водных фракций биомакромолекул крови у пациентов с артериальной гипертензией практически не изучалось. Неясны возможности их использования в качестве дополнительных- критериев диагностики стадий артериальной гипер-тензии, оценки эффективности проводимой терапии. [ 13, 94, 157, 160].
Несомненно, что процессы адаптации тканевых структур состоят не только в их количественных изменениях, но и в изменении соотношения структурных элементов системы между собой. Критерием адаптационной стабильности системы водных фракций биомакромолекул крови может слу-жить их интегративный показатель — энтропия [12, 14, 95, 166,].
Понятие энтропии (превращение, превратимость) введено в 1865 году немецким физиком и математиком Рудольфом Клаузиусом (1822-1888). Энтропия, согласно теории информации, служит мерой неопределенности любой замкнутой системы, каковой, с определенной мерой условности, является система водных фракций биомакромолекул крови. Под энтропией биологической системы понимают величину суммы произведений вероятностей нахождения системы в определенном структурном или функциональном состоянии и соответствующих им двоичных логарифмов. Всякое воз-
-7-растание энтропии свидетельствует о дезорганизации механизмов регуляции структурно-функциональной целостности. Известно, что перегруппировка элементов в функциональных системах служит одним из путей их качественных изменений и считается важным механизмом адаптивных реакций организма. [96, 72, 89, 167].
В данной работе впервые исследована величина энтропии системы водных фракций биомакромолекул крови у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией и изучены возможности ее использования в клинической практике.
Создание условий для максимально возможного увеличения продолжительности жизни людей является главной задачей, а сохранение состояния активного долголетия — непреходящей ценностью любого современного общества [24, 98]. Одним из условий является готовность следовать рекомендациям медицинских работников и соблюдать врачебные назначения, то есть приверженность к лечению (комплаентность). Нет сомнения, что повышение эффективности терапии артериальной гипертензии невозможно без повышения приверженности пациентов к лечению [22, 97, 100]. В настоящее время недостаточно изучен интегративный показатель приверженности к лечению и факторы, повышающие комплаентность пациентов, страдающих артериальной гипертензией. Полученные при исследовании комплаентности данные должны повысить эффективность проводимой терапии, снизить риск возникновения осложнений и улучшить качество жизни пациентов. [99, 169].
В настоящее время в амбулаторной практике широко используется метод обучения пациентов в «Школе здоровья» [23, 46, 103, 170]. Это позволяет обучить пациента, страдающего артериальной гипертензией, самоконтролю АД, оценке собственного состояния и эффективности лечения, привить навыки здорового образа жизни, коррекции факторов риска, повышая тем самым приверженность пациентов к лечению. В то же время часто
-8-«Школа здоровья» проводится стандартно для всей группы пациентов без учета пола, возраста, длительности заболевания и т.п. Мировой опыт демонстрирует высокую эффективность обучения больных по индивидуальным программам в школах здоровья по сравнению с традиционным подхо-дом к лечению больных [26, 31, 101, 171]. Однако критерии для индивидуализации обучения пациентов, страдающих АГ, в «Школе здоровья» в настоящее время практически не разработаны.
Одним из ключевых факторов способствующих, развитию и прогрес-сированию артериальной гипертензии является стресс, вследствие которого может развиться депрессия.
Депрессия может с полным основанием рассматриваться в качестве важной общемедицинской проблемы. Это связано с тем, что проявления депрессивного состояния в силу выраженности соматовегетативных (соматических) симптомов ассоциируется пациентами не с психическим расстройством, а с различными соматическими заболеваниями. Соответственно больные депрессией обращаются за медицинской помощью не к психиатрам, а к терапевтам, кардиологам, неврологам [7, 25, 32, 34, 80, 174]. Согласно данным зарубежных исследований депрессивные состояния являются единственной причиной 10-20% визитов к участковым врачам. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что депрессивные состояния выступают в качестве независимого фактора риска развития артериальной гипертензии. Депрессивные состояния служат одной из основных причин снижения трудоспособности больных [6, 33, 60, 79, 177]. Несмотря на клиническую значимость, депрессивные состояния в общемедицинской сети в большинстве случаев не выявляются и, соответственно, не лечатся. Это обусловлено недостаточной информированностью врачей о современных возможностях в плане диагностики и терапии депрессий, что свидетельствует об актуальности изучения распространенности и возможности лечения депрессий у пациентов, страдающих артериальной гипертензией [38, 80].
Вышеизложенное обозначило цель и задачи исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Повышение эффективности лечения больных эссенциальной артериальной гипертензией путем использования новых критериев диагностики, оптимизации выбора средств лечения, улучшения приверженности больных к лечению в амбулаторных условиях.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследовать состояние водных фракций биомакромолекул крови у больных с эссенциальной артериальной гипертензией на разных стадиях ее течения.
Изучить энтропию (устойчивость системы) водных фракций биомакромолекул крови ,у больных с эссенциальной артериальной гипертензией на разных стадиях ее течения.
Изучить показатели приверженности к лечению и у амбулаторных больных эссенциальной артериальной гипертензией и установить группы риска с минимальным уровнем приверженности к лечению.
Выяснить распространенность депрессии у амбулаторных пациентов, страдающих эссенциальной артериальной гипертензией, и выявить группы риска по данной патологии.
Исследовать взаимосвязь между уровнем депрессии и приверженностью к лечению у пациентов с артериальной гипертензией.
Исследовать взаимосвязь между уровнем приверженности к лечению и состоянием водных фракций биомакромолекул крови у пациентов с артериальной гипертензией.
На основании полученных данных разработать дополнительные критерии диагностики стадий эссенциальной артериальной гипертензии, индивидуализировать подходы к ее лечению и выработать рекомендации по оптимизации выбора тактики ведения больных в поликлинических условиях.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ В работе впервые:
Исследовано состояние водных фракций биомакромолекул крови у больных с эссенциальнои артериальной гипертензией на разных стадиях ее течения, а также в зависимости от пола, возраста и длительности заболевания.
Изучено состояние энтропии водных фракций биомакромолекул крови у больных с эссенциальнои артериальной гипертензией и оценено ее клиническое значение.
Изучены основные показатели приверженности к лечению у больных эссенциальнои артериальной гипертензией, находящихся на амбулаторном лечении.
Изучена взаимосвязь депрессии и приверженности к лечению у амбулаторных пациентов, страдающих эссенциальнои артериальной гипертензией, выявлены группы риска данной патологии.
Изучена взаимосвязь между приверженностью к лечению и состоянием водных фракций биомакромолекул крови у больных с эссенциальнои артериальной гипертензией.
Разработаны дополнительные критерии диагностики стадий эссенциальнои артериальной гипертензии, индивидуализированы подходы к ее лечению и выработаны рекомендации по оптимизации выбора тактики ведения больных в поликлинических условиях.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
Результаты проведенных исследований имеют непосредственное отношение к практической медицине.
Предложенные способы диагностики, оценки эффективности лечения, оптимизации выбора средств и сроков проводимой терапии открывают путь
к более обоснованному индивидуальному подбору лечебных мероприятий в данной группе пациентов.
Исследование содержания фракций воды в биомакромолекулах крови позволяет эффективно диагностировать стадию ЭАГ.
Уровень энтропии системы гидратации в биомакромолекулах крови является надежным дополнительным критерием диагностики стадий ЭАГ.
Изучение основных факторов приверженности к лечению у больных с ЭАГ позволяет выявить наиболее низкие из них, что дает возможность оптимизировать и индивидуализировать проведение «Школы здоровья» для данной группы пациентов.
Определение психологического статуса пациентов с ЭАГ позволяет определить у них риск развития депрессии как одного из основных факторов риска развития артериальной гипертензии и в случае необходимости принять адекватные терапевтические меры.
Изучение взаимосвязи уровня депрессии и приверженности к лечению у пациентов с ЭАГ позволяет выявить наиболее «чувствительные» факторы комплаентности и при лечении пациентов с диагностически значимым уровнем депрессии обращать на них особое внимание.
Исследование приверженности к лечению, психологического статуса и изучение фракций воды в биомакромолекулах крови, в качестве показателей дезадаптации компенсаторных механизмов организма позволяет выработать комплексный подход к выбору терапевтических и реабилитационных мероприятий у амбулаторных пациентов с ЭАГ.
НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1. Уровень свободной воды в системе гидратации биомакромолекул крови, а также величина ее энтропии зависят от стадии АГ и могут служить дополнительными критериями диагностики стадий эссенциальной артериальной гипертензии.
Приверженность к лечению у амбулаторных пациентов с ЭАГ остается низкой. Снижение происходит за счет трех основных факторов ком-плаенса: финансовой способности оплачивать лечение, медико-социальной информированности пациентов и отсутствия приверженности к лечению нетрадиционными способами. Пациенты, имеющие высокую медико-социальную информированность и коммуникабельность, имеют набольшую приверженность к лечению, которая реализуется повышением эффективности проводимой терапии.
Депрессия у амбулаторных пациентов с ЭАГ встречается в одной трети случаев. Группами риска по развитию депрессии среди больных АГ являются женщины, пациенты старше 50 лет и лица не имеющие высшего образования. Наличие диагностически значимого уровня депрессии у пациентов является важным фактором, снижающим их приверженность к лечению, что требует назначения данной группе пациентов соответствующей терапии.
