Введение к работе
По данным ВОЗ, примерно половина больных c хроническими заболеваниями не выполняют медицинские рекомендации [Carter S., 2001;WHO, 2003]. Порядка 50% пациентов прерывают терапию в течение 6 месяцев от ее начала, и только 15% продолжают лечение до 1 года [Carter S., 2001; Osterberg L., 2005]. Проблема невыполнения пациентами врачебных рекомендаций в последние годы неоднократно освещалась в отечественной и зарубежной литературе. Постоянно разрабатываются и усовершенствуются теории и модели, применение которых на практике позволило бы решить проблему несоблюдения врачебных рекомендаций. С целью повышения активности пациента в принятии медицинского решения и появления у него осознанной приверженности к лечению призван переход от модели «комплайнса» к «конкордантности» в отношениях врач – пациент [The Royal pharmaceutical society of Great Britain, 1997; Carter S., 2001; Department of Health of Great Britain, 2001; Bristol Royal Infirmary Inquiry, 2001]. Важной ступенью в понимании сущности невыполнения рекомендаций стало деление нонкомплайнса на осознанный (сознательное прекращение лечения) и неосознанный (регулярность приема препаратов) компоненты [Наумова Е.А., Шварц Ю.Г., 2007; Barber N., 2002; Horne R., 2006].
В руководстве ВОЗ [WHO, 2003], посвященном приверженности пациентов к лечению, подробно анализируются причины неадекватного выполнения рекомендаций пациентами. Все факторы, влияющие на выполнение пациентами врачебных рекомендаций, разделены на пять взаимодействующих между собой групп: социально-экономические факторы; факторы, связанные с медицинским персоналом и системой здравоохранения; факторы, связанные с проводимой терапией; факторы, связанные с пациентом; факторы, связанные с состоянием пациента в данный момент. Они многообразны, но в целом сводятся к сложному взаимодействию в системе врач-пациент на фоне определенных социально-экономических особенностей окружающего их общества.
В попытках найти несложный и действенный способ влияния на приверженность к рекомендованному лечению не всегда учитывается, что личность пациента – многомерная структура, каждый из компонентов которой потенциально может оказывать влияние как на сознательном, так и на неосознанном уровне. Роль личности пациента в формировании приверженности к соблюдению режима терапии включает в себя как общие паттерны поведения, эмоционального реагирования, копинг-стратегии, так и более “узкоспециализированные” структуры, в частности, внутреннюю картину болезни [Карвасарский Б.Д., 2004; Банщиков Ф.Р., 2006], самоотношение, структуру ценностно-смысловой сферы.
На приверженность пациентов к рекомендованной кардиологом медикаментозной терапии отрицательно влияют расстройства в аффективной сфере пациента, в частности, наличие депрессивной и тревожно-депрессивной симптоматики [Воробьева, О.В.,2004; Смулевич А.Б.,2005]. Особенно актуальным это представляется для групп препаратов, не оказывающих ощутимого влияния на самочувствие пациента, но имеющих существенную значимость для прогноза сердечно-сосудистого заболевания как, например, статины. Данные литературы о взаимосвязи депрессивных расстройств и уровня сывороточного холестерина весьма противоречивы [Brown S. L., 1998;Young-Xu Y.,2003; Shrivastava S.Р., 2010]. С одной стороны, в 90-х годах прошлого столетия в иностранной литературе появилась серия исследований, устанавливающих связь снижения концентрации холестерина сыворотки крови (в том числе и медикаментозном) с риском развития депрессии и совершения суицида [Muldoon MF, 1990; Morgan RE, 1993]. Результаты других исследований свидетельствуют, напротив, о благоприятном влиянии статинов на аффективную сферу, когнитивные функции [Keith Haddock C.,Young-Xu Y.,2003].
Непременным условием эффективного сотрудничества лечащего врача и пациента, по данным зарубежной и отечественной литературы, априори считаются развитые эмпатические способности врача, позволяющие понять проблемы пациента, поддержать его, создать доверительную, психологически комфортную для пациента обстановку [Hojat M., 2002; Britten N., 2002]. Существенное влияние на приверженность пациентов к лечению оказывает и наличие синдрома профессионального (эмоционального) выгорания медицинских работников [Хохлов Р.А., Ахмеджанов Н.М., 2009]. Согласно современным данным, под "психическим выгоранием" (синдром эмоционального выгорания – СЭВ) понимается состояние физического, эмоционального и умственного истощения в профессиях социальной сферы. Этот синдром включает в себя три основные составляющие: эмоциональную истощенность, деперсонализацию (цинизм) и редукцию профессиональных достижений [Орел В.Е., 2001]. Влияя практически на все стороны клинической практики и стереотипы работы, СЭВ способствует ненадлежащему отношению к профессиональным обязанностям и ухудшает качество оказания медицинской помощи, что потенциально может отрицательно влиять на степень выполнения врачебных рекомендаций.
На сегодняшний день очень мало эффективных вмешательств, повышающих комплайнс пациента; более эффективные вмешательства носят сложный, комбинированный характер и связаны во многом с активными позициями врача (регулярные звонки пациентам, дополнительные советы врача, обучение пациента и вовлечение в процесс его семьи) [Haynes R.B., 2003, 2007], что весьма трудоемко и делает их широкое применение на практике крайне затруднительным. В свете вышеизложенного фармакотерапия депрессии, усугубляющей и без того низкий комплайнс пациента с ишемической болезнью сердца (ИБС), может рассматриваться как относительно доступное вмешательство, направленное на повышение приверженности к терапии кардиологическими препаратами. Следует отметить, что если необходимость лечения пациентов с выраженной депрессией почти не вызывает сомнений, то целесообразность использования антидепрессантов при умеренной и легкой степенях этого расстройства остается не изученной. Подобное исследование было бы тем более актуальным, поскольку и депрессивное расстройство, и приверженность к лечению тесно взаимосвязаны с качеством жизни и субъективной оценкой самочувствия пациента, а работы, посвященные влиянию антидепрессантов на качество жизни у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) с умеренными изменениями в аффективной сфере, отсутствуют.
ЦЕЛЬ настоящего исследования - провести анализ комплекса клинических, лабораторных, психологических, социально-демографических факторов в системе врач-пациент, влияющих на приверженность к длительному лечению, и, исходя из этого, рассмотреть возможные варианты повышения степени выполнения врачебных рекомендаций пациентами, страдающими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
ЗАДАЧИ
-
Изучить клинические, социально-демографические и психологические факторы, такие как копинг-стратегии, особенности самоотношения, общую внутреннюю конфликтность, внутреннюю картину болезни, выбираемый тип взаимодействия с лечащим врачом и уточнить влияние этих особенностей на степень выполнения врачебных рекомендаций у пациенток, перенесших инфаркт миокарда.
-
Проанализировать клинические, лабораторные факторы, наличие и степень аффективных нарушений, психологические особенности в виде уровня субъективного контроля пациента, которые ассоциируются с разной степенью приверженности к терапии статинами пациентов с дислипидемией и высоким риском развития ИБС.
-
Изучить динамические изменения показателей эффективности и безопасности терапии аторвастатином и их взаимосвязь с личностными особенностями пациента и динамикой расстройств тревожно-депрессивного спектра на фоне длительного приема аторвастатина пациентами с высоким риском развития ИБС.
-
Установить взаимосвязь приверженности к лечению пациентов с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью и социально-демографическими и психологическими особенностями, такими как уровень эмпатии, эмоционального выгорания, тип темперамента, врачей-кардиологов, наблюдавших данных пациентов в стационаре.
-
Провести рандомизированное контролируемое исследование влияния терапии депрессии легкой и умеренной степеней тяжести антидепрессантом пирлиндол на приверженность пациентов к лечению ИБС, артериальной гипертонии и/или ХСН и исследовать высказывания пациентов о целесообразности и эффективности антидепрессивной терапии.
В данной работе впервые
комплексно рассмотрены такие клинические факторы, как длительность заболевания, частота обострений, сопутствующая патология, наличие побочных эффектов от проводимой терапии и психологические факторы, такие как ценностно-смысловая сфера личности, представления о заболевании и себе как о пациенте, стратегии преодоления у пациентов с ИБС и их влияние на приверженность к лечению;
выявлена взаимосвязь между лабораторными показателями эффективности и безопасности терапии статинами и психоэмоциональными характеристиками пациентов с высоким риском развития ИБС;
изучены личностные особенности лечащего врача в аспекте влияния на степень выполнения пациентами рекомендаций по лечению;
рассмотрены представления пациентов с ИБС, артериальной гипертонией и/или ХСН и аффективными нарушениями легкой и умеренной степеней тяжести о лечении депрессии и их влияние на приверженность к лечению;
проведено рандомизированное контролируемое исследование влияния терапии депрессии легкой и умеренной степеней тяжести препаратом пирлиндол на выполнение врачебных рекомендаций, удовлетворенность от лечения и субъективную оценку этими пациентами своего эмоционального состояния.
Продемонстрировано, что у пациенток, перенесших инфаркт миокарда, совокупность таких клинических характеристик, как отсутствие серьезных ухудшений состояния здоровья: гипертонических кризов, нестабильной стенокардии, декомпенсации ХСН, повторных госпитализаций по поводу кардиоваскулярных событий; личностных характеристик: высокое саморуководство, копинг, ориентированный на принятие решения, высокий уровень внутренней конфликтности, а также анозогнозическая (отрицание болезни), эйфорическая (“радость от болезни”), обсессивно–фобическая (тревожная мнительность) и неврастеническая (раздражительная слабость) внутренняя картина болезни - ассоциируются с низкой приверженностью этих пациенток к рекомендованному лечению.
Продемонстрировано, что длительная терапия аторвастатином у пациентов с высоким риском развития ИБС может приводить к появлению у пациента депрессивных нарушений различной степени выраженности в случае наличия устойчивой психологической характеристики в виде социально-экстернального локуса контроля и постепенного снижения уровня ЛПНП до целевых значений или сохранения высокого уровня ЛПНП (4,14-4,9 ммоль/л).
Показано, что высокая оценка пациентом своего лечащего врача ассоциируется с повышением приверженности пациентов к лечению и в плане продолжения назначенной терапии, и в отношении регулярности лечения. Оценка пациентом своего врача определяется, прежде всего, субъективными предпочтениями пациента, а также такими его особенностями, как высокая редукция личностных достижений, высокий уровень деперсонализации (цинизм) и низкий уровень эмоционального истощения.
Показана низкая ценность антидепрессивной терапии пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, имеющими аффективные нарушения легкой и умеренной степенями тяжести в связи с недостаточной приверженностью пациентов к длительному лечению антидепрессантами, назначаемыми кардиологом в стационаре.
