Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ее оториноларингологические проявления, их диагностика и лечение 13
1.1 Этиопатогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 13
1.2 Механизмы развития патологии гортани и трахеи при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 21
1.3 Роль гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в формировании хронических рубцовых стенозов гортани и трахеи 28
1.4 Механизмы формирования патологии глотки, полости носа и околоносовых пазух при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 35
1.5 Механизмы развития патологии слуховой трубы и среднего уха при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 39
1.6 Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 42
1.7 Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 44
1.8 Диагностика и лечения рефлюкс-индуцированной патологии ЛОР органов 51
1.8.1 Применение транскраниального электровоздействия в схемах коррекции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 55
ГЛАВА 2. Собственный материал, методы исследованиями лечения 60
2.1 Характеристика клинических наблюдений 60
2.2 Методы исследования 65
2.2.1 Эндоскопические методы исследования пищевода 68
2.2.2 Гистологическое исследование пищевода 69
2.2.3 Рентгенологическое исследование пищевода 69
2.2.4 Изучение секреторной функции желудка с помощью лемонтара и метода рН-метрии. Внутрипищеводная рН-метрия 70
2.2.5 Методика исследования тонуса нижнего пищеводного сфинктера 74
2.2.6 Исследование моторной функции пищевода 76
2.2.7 Методика исследования тонуса верхнего пищеводного сфинктера 77
2.2.8 Методики исследования гортани 78
2.2.9 Методика исследования функции полости носа и околоносовых пазух 81
2.2.10 Методика исследования глотки 81
2.2.11 Методика исследования слуховой трубы и среднего уха 82
2.2.12 Методика определения функции внешнего дыхания 83
2.1.10 Методика неинвазивной транскраниального электровоздействия для лечения рефлюкс-индуцированных заболеваний ЛОРорганов 84
2.1.11 Гистологический метод 84
2.1.12 Методика психологического тестирования и определения уровня качества жизни 85
2.1.16 Методика изучения влияния желудочного сока на репаративные процессы в гортани и трахеи (экспериментальный раздел исследований).. 86
2.3 Компьютерное обеспечение работы : 86
ГЛАВА 3. Эксперименталбный раздел исследований: влияние желудочного сока на репаративные процессы в гортани 88
ГЛАВА 4. Оториноларингологические проявления гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни 99
4.1 Особенности пищеводной рН-метрии в диагностике рефлюкс-индуцированной патологии ЛОРорганов 131
4.2 Анатомические и функциональные особенности пищеводных сфинктеров при патологии ЛОРорганов, обусловленной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 136
Глава 5. Применение транскраниального электровоздействия в лечении рефлюкс-индуцированных заболеваний лорорганов ... 152
5.1. Влияние транскраниального электровоздействия на динамику клинической картины рефлюкс-индуцированных заболеваний гортани .152
5.2 Влияние транскраниального электровоздействия на результаты пищеводной Н-метрии . 172
5.3 Влияние ТЭВ-терапии на функцию верхнего пищеводного сфинктера 176
5.4 Значение сеансов ТЭВ в , комплексной коррекции психоэмоционального статуса 180
Глава 6. Влияние коррекции; гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на клиническую картину заболеваний лорорганов . 184
6.1 Динамика клинической картины заболеваний гортани при: коррекции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 184
6.2 Коррекция гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в схеме лечения и профилактики хронических рубцовых стенозов гортани 188
6.3 Проблема ранних послеоперационных осложнений при формировании просвета гортани и;трахеи 203
6.4. Влияние коррекции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на клиническую картину заболеваний глотки. 218
6.5 Влияние коррекции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на клиническую;картину заболеваний полости носа шОНП 231
6.6 Влияние коррекции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на клиническую картину заболеваний слуховой трубы и среднего уха 239
Заключение 247
Выводы 276
Практические рекомендации 278
Список литературы 279
- Механизмы развития патологии гортани и трахеи при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- Изучение секреторной функции желудка с помощью лемонтара и метода рН-метрии. Внутрипищеводная рН-метрия
- Особенности пищеводной рН-метрии в диагностике рефлюкс-индуцированной патологии ЛОРорганов
- Влияние транскраниального электровоздействия на результаты пищеводной Н-метрии
Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время наиболее частым заболеванием органов пищеварения является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Среди жителей Европы и США изжога – кардинальный симптом ГЭРБ – встречается у 20 – 40% населения (Ю.В. Васильев, 2005; B.B. Dean, 2003). Отечественные данные также подтверждают высокую распространенность ГЭРБ среди населения, данная патология наблюдается у 30-40 %. (Н.Л. Матвеев и соавт., 2000; И.И. Гончарик, 2002; В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, 2005).
Традиционно считается, что изжога и отрыжка кислым являются наиболее характерными симптомами этого заболевания. Однако у некоторых больных клиническая картина ГЭРБ может быть нетипичной и проявляться внепищеводными проявлениями: бронхолегочной, кардиальной, стоматологической и оториноларингологической симптоматикой. Отсутствие типичного для ГЭРБ симптома – изжоги, значительно затрудняет диагностику внепищеводных форм этого заболевания (Я.С. Циммерман, 2004, Ю.Л. Солдатский, 2008, Е.В. Осипенко, 2008).
Возникновение оториноларингологических проявлений ГЭРБ во многом объясняется взглядом на это заболевание как на патологию, первично вызванную нарушением моторики пищевода и желудка (В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, 2008; P.J. Kahrilas, 1996). Мышцы глотки и, особенно, ее гортанного отдела при нарушении своего тонуса способствуют высоким рефлюксным эпизодам с забросом агрессивного желудочного содержимого до уровня носоглотки и полости среднего уха (J.A. Koufman, 2007).
Наиболее часто, патологический заброс желудочного содержимого приводит к формированию заболеваний гортани: рефлюкс-ларингитов, globus Pharyngeus, хронического кашля, ларингеальных и трахеальных стенозов, ларингеальной карциномы (Ю.Е. Степанова, 2005; Ю.Л. Солдатский, 2008; Н.А. Державина, 2009; Е.В. Осипенко, 2009; P.H. Ward, D.G. Hanson, 1998; M.D. Morisson, 1999; J.A. Koufman, 2003). Также аппликация агрессивного желудочного сока на слизистые оболочки ЛОРорганов может приводить к воспалительным изменениям и со стороны полости носа, глотки, слуховой трубы (R.G. Toohil, 1997; Е.П. Карпова, 2009).
Применяемые в настоящий момент методы диагностики ГЭРБ (суточная пищеводная рН-метрия, билиметрия, импеданс-мониторинг и т. д.) имеют существенные недостатки (высокая стоимость, дефицит аппаратуры, погрешности измерения), не позволяющие применять их для широкого круга ЛОР пациентов (M.F. Vaezi, J.E. Richter, 2000; R. Fass, 2003).
Фармакологическая терапия ГЭРБ обладает рядом недостатков: необходимостью длительного применения, исчезновение эффекта после прекращения приема и побочное действие на различные органы и системы. В связи с этим, в последние годы ведется интенсивная разработка методик немедикаментозного воздействия на тонус пищеводных сфинктеров и желудочную секрецию.
Перспективным является изучение эффекта применения курса транскраниального электровоздействия (ТЭВ) при заболеваниях ЛОРорганов, обусловленных патологией желудочно-кишечного тракта. Транскраниальное электровоздействие приводит к активации опиоидергической системы организма с достоверным повышением после сеанса ТЭВ содержания -эндорфина в плазме крови в 2–3 раза (В.П.Лебедев, 2001; А.Г. Шиман, 2009). Влияние ТЭВ-терапии на центральные механизмы патогенеза ГЭРБ и присутствие в пищеводных сфинктерах опиатных рецепторов, воспринимающих воздействие эндорфинов, вырабатываемых при ТЭВ–терапии, делает ее использование при оториноларингологических ГЭРБ-ассоциированных заболеваниях патогенетически обоснованной.
Это диктует необходимость дальнейшей разработки и внедрения в практику доступных и эффективных методов диагностики и лечения рефлюкс-индуцированной патологии ЛОРорганов.
Целью настоящего исследования является оценка роли гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в формировании патологии ЛОРорганов с оптимизацией диагностики и лечения пациентов с рефлюкс-индуцированной патологией ЛОРорганов.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни среди пациентов с заболеваниями ЛОРорганов, плохо поддающихся традиционной консервативной терапии.
-
Установить характерные оториноларингологические клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни .
-
Разработать алгоритм диагностики рефлюкс-индуцированной патологии ЛОРорганов и оценить его эффективность.
-
В эксперименте и клинике изучить влияние гастроэзофаголарингеального рефлюкса на формирование хронического приобретенного рубцового стеноза гортани, а также разработать схему профилактики этих осложнений и оценить ее эффективность.
-
Оценить эффективность различных методов лечения оториноларингологических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
-
На основании сравнительного изучения эффективности различных методов лечения оториноларингологических проявлений ГЭРБ разработать оптимальный алгоритм лечения данной патологии.
-
В катамнезе, проследить динамику симптоматики рефлюкс-индуцированных заболеваний глотки, гортани, среднего уха, полости носа и околоносовых пазух при коррекции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Научная новизна исследования
В работе впервые проведена комплексная оценка влияния ГЭРБ на развитие заболеваний ЛОРорганов. Доказан высокий уровень распространения этой патологии среди оториноларингологических пациентов.
Обосновано использование в клинической практике предложенного нового термина – гастроэзофаголарингеальный рефлюкс (ГЭЛР) – как особая, внепищеводная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, с преимущественными изменениями в ЛОРорганах обусловленными забросом агрессивного желудочного содержимого и наиболее выраженными в гортани.
Впервые разработан диагностический алгоритм для оториноларингологических проявлений ГЭРБ.
Впервые доказана эффективность методики транскраниального электровоздействия для лечения рефлюкс-индуцированных заболеваний ЛОРорганов (патент на изобретение № 2346711 от 20 февраля 2009 г.).
Впервые на основании данных экспериментальных и клинических исследований установлена роль гастроэзофагеального рефлюкса в формировании хронических рубцовых стенозов гортани у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, находящихся на продленной интубации. Разработанный комплекс методов лечения и профилактики посттравматических рубцовых стенозов гортани позволил статистически достоверно снизить частоту этого осложнения у реанимационных больных (патент на изобретение № 2252025 от 20 мая 2005).
Доказана высокая эффективность антирефлюксных оперативных вмешательств при терапии заболеваний ЛОРрганов, индуцированных ГЭРБ на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Обоснована необходимость и доказана высокая эффективность эрадикационной терапии H. Pylori у больных с рефлюкс-индуцированными заболеваниями ЛОРорганов.
Практическая значимость исследования
Предложенная скрининговая методика диагностики патологии ЛОРорганов, обусловленных ГЭРБ, позволяет заподозрить данную патологию уже в амбулаторных условиях у подавляющего большинства пациентов.
Определены параметры 24 часовой пищеводной рН-метрии, характерные для оториноларингологической формы ГЭРБ.
Применение методики транскраниального электровоздействия в терапии рефлюкс-индуцированной патологии ЛОРорганов позволило достоверно, в сравнении с применением препаратов ингибиторов протонной помпы, улучшить эффективность лечения данной патологии.
У пациентов с оториноларингологическими проявлениями ГЭРБ с диагностированной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы повысить эффективность лечения позволяет хирургическая коррекция грыжи в сочетании с послеоперационными сеансами транскраниального электровоздействия.
Предложенный алгоритм профилактики и лечения хронического рубцового стеноза гортани у пациентов отделений интенсивной терапии, находящихся на продленной интубации позволил уменьшить частоту возникновения данной патологии.
Положения, выносимые на защиту:
-
Существует особая, оториноларингологическая форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - гастроэзофаголарингеальный рефлюкс, с вовлечением в патологический процесс различных ЛОРорганов с преимущественным поражением гортани, как органа-мишени, где фиксируются маркерные для этого заболевания изменения. Несвоевременная коррекция ГЭРБ является причиной низкой эффективности лечения рефлюкс-индуцированной патологии ЛОРорганов.
-
Для диагностики оториноларингологической формы ГЭРБ основным скрининговым методом является регистрация характерных субъективных жалоб согласно клиническому опроснику индекса симптомов рефлюкса и фиксация эндоскопических, рефлюкс-индуцированных изменений в гортани. В сомнительных случаях показано выполнение двойной 24-часовой рН-метрии пищевода.
-
Транскраниальное электровоздействие в сочетании с препаратами группы ингибиторов протонной помпы является оптимальным методом лечения оториноларингологической формы ГЭРБ.
Внедрение результатов исследования
Предложенная методика скрининговой диагностики и разработанные стандарты лечения рефлюкс-индуцированной патологии ЛОРорганов, а также методика профилактики постреанимационных рубцовых стенозов гортани апробированы и внедрены на базах ЛОР-отделений и отделений интенсивной терапии и реанимации, отделений терапии и гастроэнтерологии МУЗ Городской больницы № 2 г. Хабаровска, Дальневосточного медицинского центра, ГУЗ Краевой клинической больницы № 2 г. Хабаровска, МУЗ Первой городской больницы № 1 г. Владивостока, ЛОР-отделения городской больницы г. Комсомольска-на-Амуре. Результаты исследования используются в педагогическом процессе на факультете повышения квалификации Дальневосточного государственного медицинского университета.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции с международным участием «Проблемы реабилитации в оториноларингологии» (Самара, 2003); Международном форуме по проблемам науки, техники и образования (Москва, 2004); На Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» (Москва, 2005); на V, VI, VIII, X краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов Хабаровского края «Наука – Хабаровскому краю» (Хабаровск, 2003, 2004, 2006, 2008); на XVI съезде оториноларингологов Российской федерации (Нижний Новгород, 2006); на VI Европейском съезде оториноларингологов (Вена, Австрия, 2007); на научно-практической межрегиональной конференции оториноларингологов «Актуальные вопросы оториноларингологии» (Благовещенск, 2005, 2007, 2008); на Первой конференции оториноларингологов Дальневосточного федерального округа РФ «Наука и практика в оториноларингологии» (Хабаровск, 2007); на V и VI Всероссийских конференциях оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2006, 2007); на научно-практической конференции отоларингологов центрального федерального округа Российской Федерации (Тула, 2007); на Всероссийской конференции оториноларингологов, посвященной 100-летию общества оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2009); на 1-м заседании Европейской Академии оториноларингологии (Rosengarten, Mannheim, 2009), Второй Дальневосточной конференции оториноларингологов (Хабаровск, 2009); на Всероссийской конференции оториноларингологов «Прикладная и фундаментальная наука - Российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 49 печатных работ, в том числе 9 - в рецензируемых ВАК изданиях, 1 – учебно-методическое пособие с грифом УМО, получены 2 патента на изобретение.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 317 страницах стандартной машинописи, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 337 библиографических источников, в том числе 103 работы отечественных и 234 зарубежных авторов. Диссертационная работа иллюстрирована 68 рисунками и 43 таблицами.
Механизмы развития патологии гортани и трахеи при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Типичную форму ГЭРБ с клиническими проявлениями в виде выраженной изжоги и регургитации желудочного содержимого довольно легко диагностировать. Однако у части пациентов это заболевание может манифестироваться внепищеводными проявлениями: патологией ЛОРорганов, бронхолегочной, стоматологической, кардиальной патологией (M.Ruth, 1993; S.M. Harding, 1995; I.G. Ing, 1997; V. Stanghellini, 2002). Отсутствие стандартов диагностики и лечения оториноларингологических проявлений ГЭРБ и достаточной информированности врачей об этой патологии приводит к множеству диагностических ошибок и малоэффективному лечению заболеваний ЛОРорганов, возникших в результате повторяющегося заброса агрессивного желудочного содержимого в пищевод и верхние дыхательные пути.
Проблема установления причинно-следственных связей является одной из наиболее сложных в медицине. Одно из первых предположений о взаимосвязи между расстройствами функции бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта было высказано около 200 лет назад. W. Heberden (1812) описал эпизод нарушения дыхания после обильного приема пищи у пациентов с бронхиальной астмой.
В последние годы интенсивно изучаются взаимосвязи между патологией верхнего отдела пищеварительного тракта и заболеваниями органов дыхания и полости рта (С.Г. Бурков, 2007; L. Gatta, 2007). Рефлюкс агрессивного желудочного содержимого может приводить к формированию различных патологий начальных отделов желудочного тракта и дыхательных путей у больных с ранее установленным диагнозом ГЭРБ, так и имеющаяся хроническая ЛОР патология может оказывать влияние на течение ГЭРБ. С патофизиологической точки зрения ГЭРБ можно рассматривать как синдром первичного нарушения моторно-эвакуационной функции, одной из составляющих которой является акт глотания. В связи с тем, что акт глотания является сложным рефлекторным процессом, в котором принимает участие целый ряд ЛОРорганов, центральная и вегетативная нервная система, можно предположить,, что сочетание ГЭРБ и заболеваний ЛОРорганов приводит к существенным изменениям со стороны ЦНС и вегетативной нервной системы, которые в свою очередь накладывают отпечаток на течение и результаты лечения ГЭРБ.
Так, наблюдение на протяжении 20 лет за пациентами с верифицированной ГЭРБ выявило значительное увеличение бронхолегочной патологии, что косвенно подтверждало ее развитие в результате патологического рефлюкса (СЕ. Ruhl, 1999). Распространенность ГЭРБ среди пациентов с бронхиальной астмой достигает 90%, при этом у 30% пациентов рефлюксные эпизоды были бессимптомными (T.R. deMeester, 1990; R.S. Irwin, 1993).
В последние годы появились работы отечественных и зарубежных оториноларингологов, в которых эзофаголарингеальный рефлюкс, как проявление ГЭРБ, рассматривается в качестве причины некоторых патологических состояний гортани (Ю.Е. Степанова, 2005; М.С. Плужников, 2006; Ю.Л. Солдатский, 2006; Е.ВІ Осипенко, 2008; J.A. Koufman, 2005).
Еще в 1968 году Сеггу and Marguiles впервые высказали предположение о возможной роли ГЭРБ в этиологии таких состояний, как хронический ларингит, контактные язвы гортани, а также формирование контактной гранулемы гортани и т. д. Группа исследователей во главе с Koufman (1995, 2005) приводят данные о корреляции ГЭРБ с ларингофарингеальной и легочной патологией. В их исследованиях приводятся данные о том, что приблизительно у 10% пациентов с ларингеальной патологией она обусловлена ГЭРБ. При подобных нарушениях, учитывая важность патологических состояний, к которым приводит рефлюкс-желудочного содержимого, большинство исследователей предложили использовать термин «фаринголарингеальный рефлюкс» (D.G. Hanson et al., 1993; V.M. Tsou, 1998; СР. Ogorek, 2001). Воздействие агрессивного желудочного содержимого на слизистую гортани и трахеи приводит к формированию стойких органических нарушений. Если до 50 эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса является нормой для слизистой пищевода и не приводят к формированию его патологии, то 3-4 эпизода заброса желудочного содержимого в гортань уже могут осложниться воспалением ее слизистой с формированием патологического процесса (М. Panetti, 2001; N. Johnston et. al., 2003).
Среди так называемых рефлюкс-ассоциированных заболеваний выделяют такие; как рефлюкс-ларингит, дисфагию, globus Pharyngeus, хронический кашель, ларингеальные и трахеальные стенозы и даже ларингеальную карциному (Р.Н. Ward, D.G. Hanson, 1998; M.D. Morisson, 1999; J.A. Koufman, 2003). Чаще всего подобная категория пациентов предъявляет жалобы на хронический кашель, ощущение комка в горле, дисфагию и, значительно реже, на изжогу и регургитацию (R. Adams, 1997).
Установлено, что слизистая гортани и трахеи респираторного типа более чувствительна к повреждающему действию соляной кислоты и пепсина. Хотя пепсин максимально активен в кислой среде, он сохраняет до 70% своей активности при рН 4,5 (S.J. Warrington, 2001). Мерцательный эпителий дыхательного тракта представляет собой уникальную систему базальных телец и ворсинок. С повреждением апикальной части эпителия -базального тельца - происходит необратимая остановка системы мукоцилиарного клиренса (P. Gorrotxategi et al, 1995). Если воздействие различных химических факторов на слизистую мерцательного эпителия полости носа довольно широко изучено, то состояние эпителия трахеи под воздействием микроаспирации желудочного сока в зависимости остается практически не исследованным (D.G. Hanson, 1995).
Изучение секреторной функции желудка с помощью лемонтара и метода рН-метрии. Внутрипищеводная рН-метрия
Секреторная функция желудка исследовалась функциональным способом с применением лемонтара. Фракционную аспирацию желудочного сока проводили через каждые 15 минут в течение часа. Определяли дебит соляной кислоты по формуле: Д=ЕУ 1000, где Д - дебит соляной кислоты в моль/л, Е - концентрация соляной кислоты в титрационных единицах, V -объем полученной порции желудочного сока. Показатели базальной кислотопродукции желудка в пределах 1,5-5,5 ммоль/час были приняты за норму. Показатели лемонтарового теста в пределах 18-21 ммоль/час также принимались за норму.
В течение первого часа исследовалась базальная секреция желудка, в течение второго часа - секреция, стимулированная лемонтаром.
Для регистрации рН-пищевода использовался двойной рН-метрический зонд, который включает в себя трансназальный компонент с активным монокристаллическим электродом и накожный электрод, фиксированный на- грудную клетку. Диаметр трансназального компонента зонда составляет 1 мм, что исключает его влияние на частоту развития рефлюкса и значительно уменьшает дискомфорт при проведении процедуры. Зонд подсоединяется к портативному прибору, который записывает показания-в течение суток. Однако у ЛОР пациентов измерение проводилось двумя активными монокристаллическими электродами, расположенными на расстоянии 15 см с аналогичным положением накожного электрода. Положение электродов при проведении исследования определялось его целью и задачами. Дистальный электрод при длительной рН-метрии, установленный в дистальных отделах пищевода, позволял определить наличие или отсутствие патологического рефлюкса, определить время экспозиции слизистой оболочки пищевода кислотой, сопоставить наличие рефлюкса с имеющимися у пациента жалобами. Проксимальный электрод устанавливался в зоне расположения верхнего пищеводного сфинктера или непосредственно в глотке, что позволяло определять высоту эпизода рефлюкса.
Калибровка рН-метрического зонда проводилась до и после исследования с использованием стандартных буферных растворов с рН—7,01.
При оценке полученных результатов анализировались кислотные и щелочные рефлюксы, их циркадность в течение суток, частное и кумулятивное распределение рН в процентном отношении к общему времени исследования в зависимости от вида рефлюкса. Каждый показатель фиксировался для каждого канала индивидуально.
При оценке кислотного рефлюкса, как основного в возникновении повреждения гортани учитывалось: 1. общее значение рН на протяжении более 20 часов с включением ночного, дневного и послеобеденного периодов; 2. число рефлюксных эпизодов за время исследования; 3. число эпизодов рефлюкса длительностью более 5 минут -индикатор тяжести ГЭРБ; 4: длительность наиболее продолжительного рефлюкса в минутах -с момента падения рН ниже 4 и до момента восстановления до уровня 4; общая- продолжительность кислотного воздействия на пищевод на протяжении которой, рН был менее 4. Время кислотного воздействия может определяться одним длительным эпизодом или суммациеи нескольких непродолжительных эпизодов; 6. процент времени с рН 4 (отношение длительности временного промежутка рН 4 к общему времени проведения процедуры в процедуры в процентах). Исследование этого показателя позволяет дифференцировать физиологический рефлюкс от патологического; 7. число рефлюксных эпизодов в час; 8. клиренс пищевода — время эвакуации из пищевода рефлюксируемого желудочного содержимого в минутах; 9. область рефлюкса, которая составляет площадь зон, ограниченной рН-кривой ниже уровня рН=4 с выражением в единицах рН, умноженной на минуты. Данный показатель отражает кислотную экспозицию и ее связи с риском развития пептического эзофагита; индекс частоты/продолжительности рефлюксных эпизодов, позволяющий оценить тяжесть рефлюкса. Все указанные показатели рассчитывались за все время исследования, во время приема пищи и для горизонтального и вертикального положения тела больного. Анализ полученных результатов выполнялся на персональном компьютере по шкале De Mester (табл. 6). Для типичной пищеводной формы патологический рефлюкс устанавливается при повторении рефлюксных эпизодов с частотой не менее 50 раз за 24 часа или при регистрации величины рН менее 4 и ниже, превышающей 4,2% от всего времени записи. Фиксировалась продолжительность каждого рефлюксного эпизода, время его возникновения, максимальные показатели рН и их связи с симптомами, появляющимися до и после ( 5 мин) эпизода рефлюкса, число и выраженное в процентах не связанных с рефлюксом симптомов. Критерии индекса симптомов использовались для объективной оценки связи симптоматики с эпизодами ГЭРБ. Индекс симптомов рассчитывался-по формуле: число симптомов при рН 4 общее число симптомовх 100%. Данный показатель устанавливался отдельно для каждого симптома и при его значении более 50 % являлся клинически значимым и служил несомненным доказательством кислотно-индуцированного происхождения симптомов.
Особенности пищеводной рН-метрии в диагностике рефлюкс-индуцированной патологии ЛОРорганов
Возможность того, что патологический высокий заброс желудочного содержимого может являться либо основным фактором, либо значимым кофактором в формировании патологии ЛОРорганов активно дискутируется в последние годы (Ю.Е. Степанова, 2005; С. А. Карпищенко, 2007; Ю.Л. Солдатский, 2008; ЕЛ. Карпова, 2009; J.A. Koufman, 2006).
Существуют работы, доказывающие то, что хроническая патология ЛОРорганов способствует прогрессированию ГЭРБ, так как хронические заболевания глотки и гортани вызывают раздражение слизистой оболочки у места перехода гортаноглотки в пищевод, способствуя изменениям в частоте глотательных движений, что снижает клиренс пищевода (V. Garrigues, 2003). Между тем гипотеза о том, что повреждение эпителия ЛОРорганов агрессивным желудочным содержимым приводит к формированию их заболеваний, резистентных к традиционной терапии, требует подтверждения.
«Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» - документ, претендующий на статус международного консенсуса, в отдельную группу уже доказанных супраэзофагеальных -внепищеводных проявлений ГЭРБ выделил хронический ларингит, однако возможность того, что для более широкого круга оториноларингологических заболеваний патологические, высокие гастроэзофагеальные рефлюксы являются основным или значимым этиологическим фактором - признается не всеми клиницистами (J.A. Koufman, 2005; N. Vaki, 2006).
Можно предположить, что причины возникновения внепищеводной, в частности оториноларингологической симптоматики, связаны с двумя механизмами: агрессивные компоненты, попадающие в пищевод при забросе, стимулируют хеморецепторы дистального отдела пищевода, в ответ на эту стимуляцию развивается ваго-вагальный рефлекс. В результате этого рефлекса, как правило, развивается ларингоспазм. Имеет место и непосредственное патогенное воздействие рефлюкса, когда вследствие высоких рефлюксных эпизодов; рефлюксат напрямую поражает слизистую оболочку глоткитортанщ полости носа и слуховой трубы.
В исследовании приняло участие 776 пациентов, из которых 678 проходили лечение на базе- отделения оториноларингологии МУЗ ГБ № 2 и отделения РАО ГУЗ ККБ № 2 г. Хабаровска. Из них у 98 больных с ГПОД -типично пищеводной формой ГЭРБ — рефлюкс-эзофагитом, находились на лечении в хирургическом отделении ГБ № 11 г.Хабаровска, которым с целью коррекции, ГЭРБ проводились лапароскопические и «открытые» антирефлюксные операции.
Большинство из оториноларингологических пациентов уже неоднократно находились на обследовании и лечении в отделениях, оториноларингологии, однако применяемые традиционные схемы терапии оказывались малоэффективны. У всех пациентов, принявших участие в работе, отсутствовали установленные очаги хронической, инфекции, и данные о возможной аллергической этиологии сформировавшейся патологии ЛОРорганов; с отсутствием объективной причины для. рецидивирования патологического процесса. Исследование проводилось после получения разрешения от локального этического комитета с получением информированного согласия на участие в нем от каждого пациента;
Наибольшее количество наблюдений составили пациенты с патологией гортани 435 (64,2%). У остальных пациентов; принявших участие в исследовании, патологический процесс преимущественно, был диагностирован: в полости глотки - 106 (15,6%); полости носа и 0НП1 - 73 (10,8%), в слуховой трубе и в полости среднего уха - 64 (9;4%).
Превалирование пациентов с патологией гортани можно объяснить тем,, что именно в это группе, в большинстве случаев отсутствует объективная причина; которой можно было бы объяснить развитие патологического процесса - очаги хронической инфекции, вредные привычки: Выбор же пациентов; для участия в исследовании в остальных группах в- большинстве случаев был- затруднен наличием хронических неспецифических бактериальных очагов инфекции (хронический тонзиллит, хронический;-аденоидит), анатомических нарушений (искривление носовой перегородки),, позволяющих объяснить рецидивирование патологического процесса.
Для выделения основных исследуемых групп на первом этапе работы все пациенты прошли комплексное обследование для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. На этом этапе оно включало в себя консультацию гастроэнтеролога, ФГДС, исследование секреторной функции желудка и внутрипищеводное 24-рН-мониторирование. Сопутствующий диагноз ГЭРБ был установлен у 398 (58,7%) пациентов, которые и составили основную исследуемую группу, из них 329 (75,6%) с патологией гортани; 49 (46,2%) человек с патологией глотки; 9 (12,3%) с патологией носа и ОНП; 11 (17,2%) с патологией среднего уха и слуховой трубы. Наибольшая распространенность ГЭРБ была отмечена также среди пациентов с патологией гортани, что вероятно связано с анатомическими взаимоотношениями гортани и пищевода с аспирацией желудочного сока при каждом высоком рефлюксном эпизоде.
Однако рецидивирующий заброс агрессивного желудочного содержимого на слизистые оболочки ЛОРорганов в свою очередь у пациентов основной группы приводил к формированию сочетанной ЛОР патологии, однако ее диагностика на поликлиническом этапе была затруднена максимальной выраженной патологией со стороны гортани и гортаноглотки. Наиболее часто у пациентов с оториноларингологическими проявлениями ГЭРБ фиксировалась сопутствующая патология глотки - 346 (86,9%) человек Подробный анализ всей имеющейся ЛОР патологии и ее динамика при коррекции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни будет дан подробно в соответствующих главах (рис. 12).
Влияние транскраниального электровоздействия на результаты пищеводной Н-метрии
Подобное распределение пациентов в основные исследуемые группы позволило оценить особенности оториноларингологических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и отличие от типичной пищеводной формы, а также установить специфику заболеваний ЛОРорганов, возникших в результате патологического заброса желудочного содержимого.
Критерием исключения пациентов из исследования было наличие очагов хронической инфекции и данных о возможной аллергической этиологии сформировавшейся патологии ЛОРорганов с отсутствием объективной причины для рецидивирования патологического процесса (приложение 1).
Средний возраст больных составил 38,7 лет, с максимальным количеством наблюдений в возрастной период от 40 до 50 лет среди лиц мужского пола, что, вероятно, связно с нарушениями тонуса пищеводных сфинктеров на фоне погрешностей в питании, повышении массы тела. В возрастной период от 30 до 40 лет относительное преобладание лиц женского пола, вероятно, связано с беременностью и связанными с нею функциональными и гормональными перестройками организма: высокое стояние диафрагмы, значительное снижение тонуса НПС под влиянием высокого уровня прогестерона.
Преобладание лиц мужского пола отмечалось среди пациентов с хроническими Рубцовыми, постреанимационными стенозами гортани и трахеи, что связано с высоким уровнем бытового и производственного травматизма у мужского населения. Незначительное снижение числа больных отмечалось в старших возрастных группах. Длительность основного заболевания составляла от 6 месяцев до 9 лет. Рецидивы заболевания возникали после окончания лечения в сроки от 2 недель до 2 месяцев.
При анализе сопутствующей терапевтической патологии отмечено сравнительное преобладание в основной исследуемой группе пациентов с ишемической болезнью сердца, стенокардией и бронхиальной астмой (таблица 9).
Анализируя данные таблицы, можно сделать вывод, что в основной группе высокие рефлюксные эпизоды приводят не только к формированию оториноларингологической патологии, но и к возникновению экстраэзофагеальных синдромов ГЭРБ: синдром рефлюксной астмы, синдром рефлюксной боли в грудной клетке (согласно классификации проявлений ГЭРБ по Монреальскому консенсусу). У 45 пациентов диагноз ИБС, стенокардии, выставленный в амбулаторных условиях, был обусловлен рефлюксными болями в грудной клетке. Большинство из них отмечали незначительный эффект от приема нитропрепаратов и постепенное купирование болевого синдрома при приеме препаратов группы ИПП и прокинетиков. В первой группе сравнения частота патологии со стороны нижних дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы и желудка была на уровне средних значений в популяции. Во второй группе сравнения было отмечено преобладание патологии со стороны желудочно-кишечного тракта - язвенная болезнь желудка, как результат анатомических аномалий в области НПС (ГПОД).
Преимущественное вовлечение в патологический процесс пищевода у пациентов этой группы, вероятно, обусловлено незначительной высотой заброса желудочного содержимого - не выше дистального отдела пищевода. Частота экстраэзофагеальных синдромов ГЭРБ была сравнима с показателями в первой группе сравнения.
Таким образом, у пациентов основной исследуемой группы отмечено длительное течение основного заболевания от 6 месяцев до 9 лет. Большинство из них находилось неоднократно на лечении по поводу основного заболевания гортани, однако субъективную удовлетворенность от лечения отмечали не более 44 (11%) пациентов. 76 (19%) пациентов проходили курс антибактериального лечения по поводу хронического обструктивного бронхита без видимого эффекта.
В этой группе рецидивы заболевания ЛОРорганов возникали после окончания лечения в сроки от 2 недель до 2 месяцев. 129 (32,4%) пациентов были направлены отоларингологами и участковыми терапевтами к психоневрологу в связи с тем, что, несмотря на отсутствие видимых изменений в гортани и глотке, у больных не прекращались субъективные ощущения инородного тела в глотке и затруднения при проглатывании пищи. Отсутствие эффекта от лечения, частые обострения создавали у пациентов психотравмирующую ситуацию, которая на фоне имеющегося воспалительного поражения ЛОРорганов усугубляла имеющиеся расстройства. Трудности с верификацией диагноза, вероятно, связаны с отсутствием четких диагностических критериев ЛОР проявлений ГЭРБ.
В последнее время диагноз ГЭРБ устанавливается после проведения комплекса инвазивных и дорогостоящих методов исследования: эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), рентгеноконтрастного исследования пищевода, 24-часового внутрипищеводного рН-мониторинга, пищеводной манометрии.
