Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1 Эпидемиология артериальной гипертензии и абдоминального ожирения 11
1.2 Патогенетические механизмы развития артериальной гипертензии при абдоминальном ожирении 13
1.3. Особенности суточного профиля АД, ВСР, психосоматического статуса, метаболических процессов у пациентов с артериальной гипертензиеи и абдоминальным ожирением 18
1.4 Современные методы диагностики артериальной гипертензии и других компонентов метаболического синдрома 24
1.5 Особенности терапии больных с артериальной гипертензиеи и абдоминальным ожирением 33
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования
2.1 Принципы отбора больных артериальной гипертензиеи и абдоминальным ожирением и их клиническая характеристика 41
2.2. Методы обследования больных с артериальной гипертензиеи и абдоминальным ожирением 45
2.3 Методы статистического анализа 49
Глава III. Собственные исследования.
3.1. Клинико-лабораторные и инструментальные характеристики больных артериальной гипертонией в сочетании с абдоминальным ожирением 50
3.2 Антигипертензивная терапия больных артериальной гипертензиеи в сочетании с абдоминальным ожирением. 60
3.2.1 Метаболические, гемодинамические и аффективные расстройства и их динамика при лечении коринфаром - ретард 61
3.2.2 Метаболические, гемодинамические и аффективные расстройства и их динамика при лечении аккупро 68
3.2.3. Метаболические, гемодинамические и аффективные расстройства и их динамика при лечении нолипрелом 74
3.2.4. Метаболические, гемодинамические и аффективные расстройства
и их динамика при лечении физиотензом 80
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов исследования 86
Выводы 99
Рекомендации для практической деятельности 100
Список литературы 101
Приложение 113
- Патогенетические механизмы развития артериальной гипертензии при абдоминальном ожирении
- Особенности терапии больных с артериальной гипертензиеи и абдоминальным ожирением
- Принципы отбора больных артериальной гипертензиеи и абдоминальным ожирением и их клиническая характеристика
- Клинико-лабораторные и инструментальные характеристики больных артериальной гипертонией в сочетании с абдоминальным ожирением
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема артериальной гипертонии (АГ) занимает по значимости одно из ведущих мест в клинической медицине, т.к. существенно повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и преждевременной смертности в популяции (41,6).
В настоящее время распространенность артериальной гипертензии в России чрезвычайно высока, и составляет 39,2% среди мужчин и 41,1% среди женщин (69). В последнем отчете ВОЗ артериальная гипертония названа одним из важнейших факторов риска сердечно - сосудистых осложнений (143). Исследование PROCAM показало, что сочетание 2-х и более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний приводит к значительному увеличению случаев внезапной смерти, инфаркта миокарда, мозгового инсульта (68).
Наиболее часто артериальная гипертония сочетается с ожирением и избыточной массой тела. По данным комитета экспертов ВОЗ, в настоящее время, 30%) жителей планеты страдают ожирением, а к 2025 году в мире будет насчитываться более 3 млр. больных ожирением (75). Патогенез артериальной гипертонии (АГ) и абдоминального ожирения (АО) связывают с ин-сулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией, а также с повышением тонуса симпатической нервной системы (90).
Известно, что у 80% больных артериальная гипертония сочетается с метаболическими расстройствами Пациенты, страдающие артериальной ги-пертензией в сочетании с абдоминальным ожирением и другими проявлениями МС, представляют особую группу риска развития сердечнососудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда, нарушение кровообращения головного мозга, и как следствие, для них характерна преждевременная инвалидизация и повышенная смертность. Так, риск развития ИБС при сочетании АГ и АО увеличивается в 2-3 раза, а мозгового инсульта в 7 раз (58,66).
У больных АГ в сочетании с АО нередко выявляются особенности психосоматического статуса в виде депрессивных расстройств. Коморбидность депрессии и артериальной гипертензии по некоторым источникам составляет 30% (122). Депрессии значительно отягощают клиническое течение соматических заболеваний, затрудняют лечение, проведение реабилитации, ухудшают качество жизни и отрицательно влияют на прогноз (79).
Полиэтиологичность артериальной гипертонии, абдоминального ожирения и других компонентов метаболического синдрома, отсутствие ряда его составляющих у больных с инсулинорезистентностью, отсроченность во времени проявлений клинических симптомов после развития инсулинорези-стентности значительно затрудняют диагностику метаболического синдрома (17). Лечение таких пациентов зачастую бывает малоэффективным, т.к. подбор терапии осуществляется эмпирически, без учета влияния различных ан-тигипертензивных средств на активность симпатической нервной системы метаболические процессы, психосоматический статус.
При большом количестве исследований, посвященных данной проблеме, лечение больных артериальной гипертонией в сочетании с абдоминальным ожирением в амбулаторных условиях изучено недостаточно. Практически отсутствуют исследования, посвященные комплексной оценке динамики суточного профиля артериального давления, вариабельности сердечного ритма, метаболических нарушений, аффективных расстройств у больных метаболическим синдромом, а также влиянию различных антигипертензивных препаратов на гемодинамические, метаболические и аффективные расстройства.
Таким образом, актуальность исследования определяется необходимостью рационализации подходов к выбору антигипертензивной терапии на основе выявленных нарушений. Цель исследования:
Целью исследования является оценка клинического значения гемодинамиче-ских, метаболических и психосоматических нарушений у больных с артери альной гипертензией I-II ст. в сочетании с абдоминальным ожирением, для рационального выбора антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях.
Задачи исследования:
1.Изучить особенности суточного профиля АД, ВСР, метаболических нарушений и психовегетативного статуса у больных с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением.
2.Оценить динамику инсулинорезистентности у больных с метаболическим синдромом при лечении антигипертензивными препаратами различных групп.
3.Оценить эффективность антигипертензивной терапии моксонидином, квинаприлом, нифедипином продленного действия и нолипрелом у больных АГ 1-Й степени в сочетании с АО по данным СМАД и ВСР. 4.Изучить динамику психовегетативных нарушений у больных с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением в процессе 12-недельной терапии моксонидином, квинаприлом, нифедипином продленного действия и комбинированным препаратом нолипрел.
5.Провести сравнительную оценку клинической эффективности вышеперечисленных антигипертензиных препаратов у больных артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением.
б.Разработать алгоритм для подбора оптимальной антигипертензивной терапии у больных с различными сочетаниями компонентов метаболического синдрома.
Научная новизна
1. В результате комплексного клинико-инструментального исследования у больных артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением выявлены нарушения циркадного профиля АД, вариабельности сердечного .ритма, липидного и углеводного обменов, выраженность которых связана с гиперинсулинемией и инсулинорезистеностью, а также коморбидные депрессивные расстройства.
2.Проведен сравнительный анализ эффективности длительной 12 недельной антигипертензивной терапии коринфаром-ретард, нолипрелом, физиотензом и аккупро. Показано, что наиболее выраженный антигипертензивный эффект наблюдался у больных, получавших квинаприл, наименьший — при лечении нолипрелом.
3.Показано, что уменьшение уровня инсулина натощак отмечено у больных, получавших физиотенз, аккупро, коринфар-ретард, однако значимое снижение инсулинорезистентности было достигнуто только в группе физиотенза. 4.Получены результаты подтверждающие, что длительная антигипертензив-ная терапия физиотензом, нолипрелом и аккупро у больных с сочетанием АГ и АО в равной степени сопровождается уменьшением выраженности депрессивных расстройств, при этом у коринфар-ретард это действие отсутствует. 5.Разработан алгоритм выбора оптимального антигипертензивного препарата в зависимости от выявленных гемодинамических, метаболических и аффективных расстройств. Положения, выносимые на защиту
1. У больных с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением выявлены различные сочетания нарушений циркадного профиля АД (отсутствие ночного снижения систолического и/или диастолического артериального давления), вариабельности сердечного ритма, гиперинсулинемии, инсулинорезистентности, дислипидемии и депрессивных расстройств. 2.Сравнительный анализ длительной 12-ти недельной терапии коринфаром-ретард, нолипрелом, аккупро и физиотензом показал неодинаковую эффективность в лечении пациентов данной категории. Наиболее выраженный антигипертензивный эффект отмечен у больных, получавших аккупро, наименьший - у больных, получавших нолипрел. Значимое снижение инсулинорезистентности отмечено у больных в группе физиотенза.
3. Длительная антигипертензивная терапия физиотензом, аккупро и нолипре-лом сопровождалась уменьшением выраженности депрессивных расстройств у больных артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением.
4. Разработанный алгоритм выбора оптимального антигипертензивного препарата, учитывающий динамику метаболических и гемодинамических расстройств, позволяет повысить эффективность антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях.
Апробация работы.
Материалы и основные положения диссертации докладывались и обсуждались на первой конференции врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО России (г.Ростов-на-Дону, 2004г); на медицинской ассамблее «Врач-Провизор-Пациент » (г.Санкт-Петербург, 2004г.); 7-ой научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» Военно-медицинская академия (г.Санкт-Петербург, 2005г.); 5-ой межрегиональной научно-практической конференции кардиологов ЦФО России «Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача » (г.Воронеж, 2005г.); 1-ой конференции терапевтов Сибири и Дальнего Востока (г.Новосибирск, 2005г.); Российской научной конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакторной патологии» (г.Курск 2006г.); 2-ой Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога, кардиолога», (г.Москва, 2006г.); 13-ом Всероссийском национальном конгрессе «ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО» (г.Москва, 2006г.), 3-ей Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» (г.Москва, 2006г.).
Патогенетические механизмы развития артериальной гипертензии при абдоминальном ожирении
В настоящее время кластер факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний - АО, АГ, дислипидемия, нарушение толерантности к углеводам объединяется понятием метаболический синдром. Еще в 30-е годы 20 века выдающийся отечественный клиницист Ф. Ланг обратил внимание на часто встречающееся сочетание артериальной гипертензии, ожирения и сахарного диабета. В 1956 году J. Vague отметил большую частоту сердечно- сосудистых заболеваний у больных с центральным (абдоминальным) типом ожирения. В 60-е Camus выделили метаболический трисиндром, который включал в себя сахарный диабет, гипертриглицеридемию, подагру. В 1988 G.M.Reaven предложил термин метаболический Х-синдром, которым обозначил сочетание инсулинорезистентности (ИР), гиперинсулинемии (ГИ), дислипопротеинемии, гипертриглицеридемии, артериальной гипертензии (148). В 1989 году N.M. Kaplan охарактеризовал сочетание абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, нарушения толерантности к углеводам и гипертриглицеридемию как «смертельный квартет» (112).В последнее время понятие метаболического синдрома было дополнено новыми характеристиками, такими как гиперурикемия, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), гиперфибриногенемия, склерокистоз яичников и т.д. Но большинство иссле 14 дователей поддерживают представленное G.M.Reaven определение метаболического синдрома (МС), основной причиной которого является инсулино-резистентность, и она предопределяет развитие и полиметаболических нарушений и артериальной гипертензии (148,149). Связующим звеном между компонентами метаболического синдрома является инсулинорезистентность и сопутствующая ей компенсаторная гиперинсулинемия.
Инсулинорезистентность можно определить как снижение чувствительности органов и тканей к инсулину при его физиологической концентрации. В основе инсулинорезистентности лежат генетические механизмы кодирования ИР на уровне тканевых рецепторов, а также на пререцепторном и пострецепторном уровнях. ИР развивается как в результате генетических дефектов (мутации различных генов), так и под воздействием внешних и внутренних факторов, таких как снижение физической активности, избыточная масса тела, инфекции, травмы, стресс, повышение уровня контринсулярных гормонов и т.д. Предрасположенность к ИР можно объяснить теорией «бережливого генотипа», которую выдвинул J. Neel в 1961 г. Эта теория утверждает, что в благоприятных условиях при достатке в питании, организм накапливает жиры и углеводы, а в неблагоприятное время и дефицит пищи сохраняет нормогликемию за счет снижения утилизации глюкозы в мышечной ткани, усиления глюконеогенеза. Механизм ИР способствовал выживанию человека, поддерживал состояние между здоровьем и болезнью (135). Под воздействием внешних факторов этот механизм нарушается и приводит к развитию ряда заболеваний. Дефект инсулиновых рецепторов приводит к снижению активности фермента тирозинкиназы, молекул транспортеров глюкозы, в результате чего нарушается транспорт глюкозы в клетку на пострецепторном уровне и внутриклеточный метаболизм. В органах и тканях чувствительность к инсулину неодинакова, следовательно, и степень ИР в клетках печени, жировой ткани и скелетной мускулатуре различна. ИР в мышечной ткани вызывает значительно меньший подъем уровня инсулина, чем ИР клеток печени (150). Главным эффектом инсулина является поступление глюкозы в клетку. Снижение чувствительности периферических тканей к инсулину ведет к гипергликемии, которая стимулирует секрецию инсулина клетками поджелудочной железы, развивается компенсатоная гиперинсулинемия (ГИ). Вслед-ствии этого, усиливается усвоение глюкозы периферическими тканями и уменьшается синтез глюкозы в печени (75). Дефицит внутриклеточной глюкозы приводит к увеличению продукции свободных жирных кислот (СЖК) и еще более снижает усвоение глюкозы (149,150). При абдоминальном ожирении ИР усиливается за счет избыточного количества СЖК, которые высвобождаются из висцеральной жировой ткани, под воздействием катехолами-нов. Снижается чувствительность к инсулину ферментов гликолиза, гликоге-неза и ферментов цикла Кребса. В печени усиливается глюконеогенез и синтез ЛПОНП, обогащеных триглицеридами Развивающаяся ИР и компенсаторная гиперинсулинемия запускают каскад различных нарушений (149,151). В 1985 году Modan с соавторами выдвинули предположение, что ГИ является связующим звеном между АГ и АО и нарушением толерантности к глюкозе (НТГ). Далее, S.Haffner в 1992 году предположил, что ИР может приводить к развитию АГ (95). Были выделены три основных механизма развития АГ в условиях ИР и ГИ. — увеличение реабсорбции натрия в проксимальных канальцах почек; — повышения активности симпатической нервной системы; — увеличение пролиферации гладкомышечных клеток сосудов. Известно, что повышенный уровень инсулина в крови, воздействуя непосредственно на почечные канальца, ускоряет реабсорбцию натрия. Нарушается внутриклеточный транспорт катионов, т.к. инсулин влияет на активность Na-K-АТФ-азы, Na-H-противотранспорта, Ca-Mg-АТФ-азы, следовательно, увеличивается количество внутриклеточного Na и Са. В результате накопления этих катионов повышается чувствительность гладкой мускулатуры сосудов к действию норадреналина и ангиотензина. Во- вторых известно, что ГИ вызывает активацию СНС. Инсулин в больших количествах, путем трансцитоза проникает через гематоэнцефалический барьер в перивентрику-лярную область гипоталамуса. Там инсулин связывается со специфическими рецепторами нейронов дугообразного и паравентрикулярного ядер и оказывает влияние на нейрогуморальную систему, воздействующую на сердечнососудистую систему. В результате, происходит блокировка парасимпатической нервной системы (ПНС), а импульсы от дугообразного и паравентрикулярного ядер передаются на симпатические ядра, что приводит к активации симпатической нервной системы (СНС) и сопровождается выбросом норад-реналина из окончаний симпатических нервов (86). Дисбаланс в деятельности парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы приводит к увеличению сердечного выброса, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и снижению вариабельности сердечного ритма (ВСР), вызывает спазм сосудов и повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) (114). В-третьих, в условиях ИР и сопутствующей ГИ извращается функция эндотелия сосудов. Эндотелий в норме секретирует определенное количество вазоактивных веществ: вазоконстрикторов (эндо-телина-1 и ангиотензина-2) и вазодилятаторов (простациклина, оксида азота), которые находятся в равновесии (157). Дисфункция эндотелия приводит к дисбалансу вазоактивных медиаторов: усилению выработки вазоконстрикто-роЁ и сниженею вазодилятаторов, что в конечном результате приводит к спазму сосудов, росту ОПСС и АГ. Усиленный синтез ангиотензина-2 вызывает активацию РААС, которая также участвует в генезе АГ (61).
Особенности терапии больных с артериальной гипертензиеи и абдоминальным ожирением
Целью лечения артериальной гипертензии в сочетании с абдоминальным ожирением является максимальное снижение общего риска сердечнососудистых осложнений. Многокомпонентность проявлений метаболического синдрома усложняет определение тактики лечения пациента, поэтому, необходимо определить основные задачи лечения. Это - снижение массы тела, достижение целевых значений АД, уменьшение дислипидемии, нарушений углеводного обмена и других показателей метаболизма, профилактика острых и отсроченных сердечно-сосудистых осложнений.
Первостепенной и патогенетичской задачей являются мероприятия направленные на снижение массы тела. Влияние снижения массы тела на уровень АД был выявлено во многих многоцентровых исследованиях: ТОНР-1 (Trail of Hypertension Prevention -1), TOMHS. Мероприятия, направленные на снижение массы тела включают немедикаментозные и медикаментозные меры. К немедикаментозным мероприятиям относят: низкокалорийную диету, изменение образа жизни, физические упражнения, психотерапию. При этом наибольшего снижения массы тела можно добиться лишь при одновременном использовании всех составляющих. Минимальной задачей является предотвращение дальнейшего нарастания массы тела, а максимальной снижение и удержание сниженного веса. При недостаточном эффекте немедикамендоз-ных мер, возникает необходимость медикаментозной коррекции и хирургического лечения. Следующей патогенетической задачей является достижение целевых значений артериального давления (оптимального уровня АД). При этом необходимо учитывать влияние антигипертензивной терапии на углеводный, липидный, пуриновый обмены, ВСР и аффективные расстройства. Улучшение метаболических показателей также является одной из первостепенных задач. Необходимо отметить, что эффективно воздействую на одно из проявлений МС, можно добиться существенного улучшения других нарушений. Следствием всех проведенных мероприятий будет предупреждение сердечно сосудистых осложнений и снижение летальности. Лечение ожирения. Основным способом лечения ожирения является низкокалорийная диета, уменьшение калорийности на 500 ккал/сут., позволяет снизить массу тела на 0,5 кг в неделю, при неизменном уровне физической нагрузки. Кроме уменьшения калорийности, необходимы мероприятия по ограничению потребления жиров. Экспериментально установлено, что доля жиров в рационе может быть уменьшена до .25% в расчете на калории. Снижение массы тела от расходов энергии, чем от ее поступления, поэтому физическая нагрузка играет роль не только в снижении, но и в поддержании массы тела. Увеличение аэробных нагрузок позволяет добиться умеренного снижения веса (2-3%). Кроме того, физические нагрузки сопровождаются повышением уровня ЛПВП, влияет на потребление миокардом кислорода, повышает толерантность к физическим нагрузкам. К благоприятным сердечно-сосудистым эффектам можно отнести нормализацию АД, улучшение реологических свойств крови, функции эндотелия, подавление процессов сосудистого воспаления, повышение чувствительности периферических тканей к инсулину (76,87).
Изменение образа жизни и психотерапевтическое воздействие также играют определенную роль в процессе снижения массы тела. Более эффективными являются программы, предусматривающее медленное, но стабильное снижение массы тела. В случае неэффективности немедикаментозных мер, возможно, использование лекарственных средств в борьбе с ожирением. Национальная экспертная комиссия по проблемам, ожирения США, рекомендует препараты для похудания в дополнение к диете и физическим нагрузкам у пациентов с ИМТ 27 кг/м и сопутствующих факторах риска или заболе-ваниях, и у лиц с ИМТ 30кг/м вне зависимости от наличия факторов риска и сопутствующих заболеваний (76,116). Основными лекарственными средствами для похудания являются анорексанты и ингибиторы всасывания лекарственных веществ.
Правильно подобранная антигипертензивная терапия, в результате которой достигнуты целевые значения АД и улучшены показатели вариабельности сердечного ритма и метаболизма снижает риск развития сердечнососудистых осложнений. Целевые значения АД были разработаны в результате ряда эпидемиологических исследований. Согласно Рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии ДАГ-1 2000г. целевыми значениями АД для всех пациентов с АГ являются значения 140/90 мм рт.ст , при СД 2 типа 130/85 мм рт.ст. при офисном измерении (50). При СМАД, ориентировочные нормальные значениями АД для бодрствования составляют 135/85мм рт.ст., в период сна 120/70 мм рт.ст. со степенью снижения АД в ночное время 10-20%. Снижение АД является наиболее важным протективным механизмом антигипертензивных препаратов (26).
Препаратами выбора для лечения АГ признаны 7 классов антигипертензивных лекарств (50). Известно, что у больных АГ с АО имеется ряд особенностей суточного профиля АД, следовательно, для различных групп рекомендуемых антигипертензивных препаратов должны быть сделаны определенные ремарки, касающиеся их использования, у обсуждаемой категории пациентов.
Назначение данных препаратов патогенетически оправдано при АГ у больных МС, так как на фоне гиперинсулинемии имеется задержка натрия и гиперволемня. Однако известно, что препараты этой группы имеют целый ряд неблагоприятных метаболических эффектов: снижение чувствительности периферических тканей к инсулину, повышение гликемии, неблагоприятное влияние на липидный спектр, нарушение обмена мочевой кислоты. Во многих исследованиях (INSIGHT САРРР) отмечены более высокая частота развития СД2 и подагры при лечении тиазидовыми диуретиками в сравнении с другими антигипертензивными препаратами (75,98).
Исследования показывают метаболическую нейтральность средних доз ин-дапамида даже при длительной монотерапии. Активации СНС является одним из ведущих патогенетических механизмов повышения АД при МС. Назначение b-адреноблокаторов является патогенетически обоснованным при МС. Широко обсуждаемые отрицательные метаболические эффекты, увеличение ИР, подавление секреции инсулина, негативное влияние на липидный спектр, увеличение массы тела, характерны для неселективных препаратов и уменьшаются по мере возрастания степени селективности. Как и в случае с диуретиками, неблагоприятные метаболические эффекты появляются по мере увеличения доз препаратов. Поэтому у пациентов с МС необходимо применять высокоселективные Ь-адреноблокаторы (13,47,163).
Принципы отбора больных артериальной гипертензиеи и абдоминальным ожирением и их клиническая характеристика
Особенности течения АГ в сочетании с АО определяются сложным взаимодействием гиперинсулинемии, инсулинорезистентности и активности симпатической нервной системы. Поэтому, помимо выраженного антигипер-тензивного действия, препараты для лечения больных АО в сочетании с АО должны положительно влиять на суточный профиль АД, другие показатели СМАД и показатели ВСР. Учитывая, что АГ и АО в рамках метаболического синдрома сочетаются с инсулинорезистентностыо, компенсаторной гиперин-сулинемией и дислипидемией, антигипертензивная терапия должна оказывать положительное или нейтральное действие на основные виды обмена: углеводный, липидный, пуриновый.
Сегодня общепризнанна роль психоэмоциональных факторов в этиологии и патогенезе АГ, а хронический психоэмоциональный стресс и тесно связанные с ним тревожно-депрессивные расстройства в значительной степени определяют и клиническое течение заболевания и прогноз. Установлено, что наличие депрессии при АГ сочетается с высоким риском поражения органов мишеней и развития осложнений. Риск инсульта у пожилых больных с АГ и выраженными симптомами.депрессии в 2,3-2,7 раза выше, чем у больных АГ без депрессии(132). В связи с этим важным является своевременное выявление расстройств депрессивного спектра у больных АГ в сочетании с АО и их коррекция. Суммируя все вышесказанное, следует отметить, что грамотно подобранная антигипертензивная терапия у данной группы пациентов помимо основного действия способна повышать чувствительность тканей к инсулину, улучшать показатели углеводного, липидного обменов,
В исследование были включены больные с диагнозом артериальной ги-пертензии 1 и 2 степени длительностью более 3 лет и абдоминальным ожирением различной степени.. В группу активного лечения входил 61 пациент, первая группа (13 человек) получала коринфар- ретард в суточной дозе 40мг в 2 приема, вторая группа (17 человек) получали аккупро 0,2г однократно, третья группа (11 человек) получала нолипрел однократно и четвертая группа (20 человек) получала физиотенз 0,4г один раз в день. Пациенты контрольной группы 54 человека продолжали получать исходную антигипертен-зивную терапию в неизмененном виде, при этом И-АПФ принимали 17 (32%) больных, диуретики - 8 (15%) больных, (3-блокаторы 11 (20%) больных, комбинированную терапию 5 (10%) больных, другие антигипертензивные препараты 12 (23%) больных.
Сравнивая влияние различных антигипертензивных препаратов на уровень АД и показатели СМАД у больных артериальной гипертонией в сочетании с абдоминальным ожирением, следует отметить, что показатели ИМТ и ОТ под влиянием немедикаментозных мероприятий в ходе 12 недельной терапии значимо не изменились. В сравнении с контрольной группой степень снижения уровня АД и других показателей СМАД в группе активного лечения превосходила таковые у пациентов контрольной группы. Все выбранные препараты имели хороший антигипертензивный эффект. Наиболее выраженное влияние на уровень систолического и диастолического АД и показатели нагрузки давлением отмечено у квинаприла, однако в меньшей степени, чем другие препараты, он влиял на вариабельность АД и циркадный профиль АД. Целевого уровня АД достигли 61,5% больных с различным сочетанием компонентов метаболического синдрома. При анализе показателей СМАД, среднесуточное САД уменьшилось на 18,8±2,2 мм рт. ст. (12,5%), ДАД на 13,2 мм рт.ст. (16,1%), индекс времени САД - на 38,2 %. Квинаприл фактически не влиял на циркадный профиль АД.
У коринфара-ретард выявлено снижение САДоф на 19,3мм рт.ст, (12,5%),среднесуточное САД уменьшилось на 11,5мм рт.ст (8%). ДАДоф в ходе лечения коринфаром-ретард уменьшилось на 8,1мм рт.ст. (8,6%),среднесуточное снижение ДАД составило 7,8 мм рт.ст (8,8%). Целевого значения АД при терапии коринфаром ретард достигли 61 % больных, ере 89 ди пациентов с СД2 типа -25% больных. Изменения в циркадном профиле АД выразились в увеличении количества дипперов на 7,7 %.
Лечение нолипрелом также сопровождалось снижением систолического и диастолического АД. САДоф уменьшилось на 19,5 мм.рт.ст .(12,5%) , ДАДоф - на 6,9 мм рт.ст (8%). Среднесуточное САД на 21,4 мм рт.ст. (14,9%), кроме того, нолипрел положительно влиял на вариабельность систолического АД, которая уменьшилась на 2,8 мм.рт.ст. (14,7%). Однако терапия нолипрелом привела к неблагоприятным изменениям циркадного профиля АД, уменьшении количества больных с достаточным снижением АД в ночное время (дипперов) на 18,2%. Целевого значения АД при терапии нолипрелом достигли 45,5% больных - что является наименьшим результатом из всех изученных препаратов, среди пациентов с СД2 типа достижения целевого значения АД не было.
Динамика САД и ДАД офисного на фоне лечения физиотензом составила 21,4 мм рт.ст. (13,8 %) и 9,5мм рт.ст., (9,9%) соответственно. Целевых значений АД достигли 55% больных, с СД2 типа - 50% больных. Среднесуточное снижение САД составило 12,8мм рт.ст. (8,9%),а ДАД на 10,5мм рт.ст, (11,9%), индекса времени САД уменьшился на 37,8% , что сопоставимо с группой коринфара и несколько меньше групп аккупро и нолипрела, но в группе физиотенза значимо уменьшилась вариабельность АД на 5,3 мм рт.ст (27,9%.), кроме того, произошли благоприятные изменения в суточном профиле АД, выразившиеся в увеличении количества дипперов на 15%, овер-дидперов на 5% и уменьшении количества нон-дипперов на 20%.
Существование причинно-следственной связи между АГ и ИР доказано во многих исследованиях, но прогрессирование АГ по-видимому определяется компенсаторной гиперинсулинемией в условиях инсулинорезистентности (60) В нашем исследовании не выявлена достоверная корреляция между уровнем инсулина и величиной исходног АД. Возможно, это связано с недостаточной длительностью терапии или небольшим количеством обследованных пациентов. Влияние же антигипертензивной терапии на ГИ в нашем исследовании имело следующие результаты. Значимое снижение гиперинсу-линемии на 2,7 мкЕД/мл (19,1 %) выявлено в группе физиотенза, при этом инсулинорезистентность достоверно уменьшилась на 0,4±0,04 (23,1%). В группе квинаприла ИРИ натощак уменьшился на 3,4±0,3 мкЕД/мл (15,7%) (р 0,05), в группе коринфара - на 2,4 мЕД/мл (14,3 %) (р 0,05), ИР имела тенденцию к уменьшению. Лечение нолипрелом значимо не уменьшило уровень ИРИ натощак, а индекс инсулинорезистентности HOMA-IR остался без изменения. Уровень глюкозы крови достоверно уменьшился в группах квинаприла и коринфара ретард.
Клинико-лабораторные и инструментальные характеристики больных артериальной гипертонией в сочетании с абдоминальным ожирением
Лечение комбинированным препаратом нолипрел привело к снижению общей вариабельности. Мощность волн и низкой, и высокой частоты также уменьшились в ходе терапии нолипрелом, но мощность волн низкой частоты снизилась на 22,7%, а высокой частоты на 41,6%, что привело к увеличению индекса LF/HF. В нашем исследовании отмечена зависимость цир-кадного ритма АД от показателей ВСР. Снижение общей вариабельности сердечного ритма и увеличение индекса LF/HF в группе нолипрела, возможно, привело к ухудшению циркадного ритма АД. Количества больных с достаточным снижением АД в ночное время (дипперов) в ходе терапии нолипрелом уменьшилось на 18,2%.
Позитивное влияние физиотенза на показатели ВСР способствовало увеличению количества дипперов на 15 %. Степень ночного снижения стала достаточной у 13 человек. Отсутствие изменений в показателях ВСР в ходе лечения квинаприлом и коринфаром — ретард, сопровождалось отсутствием динамики степени ночного снижения АД.
Коморбидные соматическим заболеваниям депрессии значительно отягощают клиническое течение соматических заболеваний, затрудняют проведение реабилитации, вторичной профилактики, ухудшают качество жизни и отрицательно влияют на прогноз.(46,52) В нашем исследовании депрессивные расстройства встречались у 49 (80,3%) больных исследуемой группы. В распределении по степени тяжести преобладала выраженная депрессия у 21(34,4%) больного. Оценивая клинические симптомы депрессии, выявлено, что у пациентов в равной степени встречались как когнитивно-аффективные проявления: утомляемость, раздражительность, снижение самооценки, тоска, растерянность по поводу будущего, так и соматические проявления: снижение аппетита, обеспокоенность состоянием здоровья, снижение половой активности, снижение работоспособности, ухудшение внешнего вида. Оценивая влияние антигипертензивной терапии на аффективные расстройства у пациентов с АГ в сочетании с абдоминальным ожирением и другими компонентами метаболического синдрома, было выявлено, что выраженная положительная динамика депрессивных расстройств отмечена при терапии фи-зиотензом. Влияние терапии физиотензом на аффективные расстройства выражалось в достоверном уменьшении суммарного балла депрессивных расстройств и изменении степени тяжести депрессии, увеличении количества пациентов без депрессии на 15%, и уменьшении количества пациентов с тяжелой депрессией на 10%.
Влияние терапии аккупро на аффективные расстройства также выражалось в достоверном уменьшении суммарного балла депрессивных расстройств и изменения степени тяжести депрессии, увеличении количества пациентов без депрессии на 18,4%, с легкой депрессией на 18,8%, умеренной депрессией на 17,7% и уменьшении количества пациентов с выраженной депрессией на 52,9%.
Динамика аффективных расстройств в ходе 12 недельной терапии но-липрелом представлена увеличением количества больных с легкой депрессией на 18,2%) и уменьшением количества больных с умеренной депрессией на 9,1%. Также отмечено значимое снижение суммарного балла депрессии как внутри группы, так и в сравнении с контрольной группой.
Влияние терапии коринфаром-ретард на аффективные расстройства выражалось в отсутствии достоверного снижения суммарного балла и изменения степени тяжести депрессии, увеличении количества пациентов с умеренной депрессией и уменьшении количества пациентов с тяжелой депрессией.
Недостаточное влияние коринфара - ретард на аффективные расстройства, возможно, связано с незначительной продолжительностью терапии, т.к. отмечены положительные изменения в структуре депрессивных расстройств. В структуре депрессии группы активного лечения наблюдалось изменение и аффективных и соматических проявлений. Уменьшение соматических проявлений депрессии наступало несколько раньше аффективных.
Положительная динамика выраженности депрессивных проявлений отмечено в наибольшей степени у больных с длительностью АГ менее 5 лет, и, наоборот, при увеличении продолжительности заболевания положительная динамика психических нарушений была менее выраженной. В контрольной группе достоверных изменений в структуре и тяжести депрессии достигнуто не было.
С учетом выявленных особенностей влияния лекарственных препаратов 4 антигипертензивных групп на суточный профиль АД, метаболические нарушения, особенности ВСР, нами предложен алгоритм выбора оптимальной антигипертензивной терапии больных, с различными компонетами метаболического синдрома (рис.15).
Сочетание АГ и АО без нарушений липидного обмена позволяет использовать в антигипертензивной терапии любой из исследованных препаратов или их комбинации. При наличии дислипидемии и неизмененной вариабельности сердечного ритма целесообразно использовать физиотенз, аккупро и коринфар — ретард. В случае сниженной вариабельности сердечного ритма предпочтительнее назначать аккупро или физиотенз. В случае недостижения целевых значений АД, рекомендованных значений показателей углеводного, липидного обменов и ВСР назначанется комбинированая, гиполипидемиче-ская и др. терапия.
![Особенности клинического течения и оптимизация лечения артериальной гипертензии у больных с диабетической автономной нейропатией [Электронный ресурс]](/i/i/4466/181713.png "Особенности клинического течения и оптимизация лечения артериальной гипертензии у больных с диабетической автономной нейропатией [Электронный ресурс] Новикова Ирина Мадыхатовна")