Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Артериальная гипертония высокого сердечно-сосудистого риска: клинические, функциональные и психосоциальные аспекты диагностики и терапии (обзор литературы) 17
1.1. Современный взгляд на пациента высокого сердечно сосудистого риска 19
1.2. Влияние артериальной гипертонии на комплекс интима-медиа сонной артерии 25
1.3. Особенности фармакотерапии больных артериальной гипертонией с высоким сердечно-сосудистым риском 27
1.4. Психологические особенности больных артериальной гипертонией 31
Глава 2 Материал и методы исследования 36
2.1. Характеристика клинического материала 37
2.2. Методы исследования 44
2.2.1. Клинические методы исследования 44
2.2.2. Методы исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы 47
2.2.3. Методы лабораторной диагностики 49
2.2.4. Методы исследования психологического статуса больных артериальной гипертонией 50
2.2.5. Оценка качества жизни больных артериальной гипертонией с высоким сердечно-сосудистым риском 52
2.3. Методы статистической обработки материала 53
Глава 3 Изучение клинико-функциональных, биохимических и социально-психологических показателей у больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений 54
3.1. Характеристика больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений по уровню артериального давления и частоте сердечных сокращений 55
3.2. Биохимические и метаболические критерии стратификации риска больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений 57
3.3. Оценка морфофункциональных показателей сердца у больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений 60
3.4. Изучение других факторов риска (антропометрических показателей, табакокурения, семейного анамнеза) у больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений 63
3.5. Оценка общего (суммарного) риска сердечно-сосудистых осложнений 66
3.6. Оценка качества жизни больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечнососудистых осложнений 68
3.7. Оценка психологического статуса больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечнососудистых осложнений 72
Глава 4 Результаты проспективного наблюдения за больными артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечнососудистых осложнений 78
4.1. Динамика уровня артериального давления и некоторых биохимических показателей крови у больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечнососудистых осложнений за полугодичный период наблюдения 78
4.2. Динамика эхокардиографических показателей у больных АГ с высоким и очень высоким риском сердечнососудистых осложнений за полугодичный период наблюдения 83
4.3. Изучение индекса массы тела, табакокурения у больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений в динамике 86
4.4. Оценка общего (суммарного) риска сердечно-сосудистых осложнений по результатам проспективного наблюдения 87
4.5. Показатели качества жизни у больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечнососудистых осложнений за полугодичный период наблюдения 87
4.6. Динамика психологического статуса больных АГ с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений через 6 месяцев проспективного наблюдения 92
Глава 5 Методы фармакоэкономического анализа антигипертензивных препаратов класса ингибиторов ангиотензин - превращающего фермента 98
5.1. Методы распределения и оценки эффективности использования лекарственных средств 100
5.2. Оценка эффективности средней суточной дозы антигипертензивного препарата 103
5.3. Сравнительная оценка частоты побочных эффектов исследуемых препаратов 107
Глава 6 Заключение (обсуждение полученных результатов) 110
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы 122
- Современный взгляд на пациента высокого сердечно сосудистого риска
- Оценка качества жизни больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечнососудистых осложнений
- Показатели качества жизни у больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечнососудистых осложнений за полугодичный период наблюдения
- Оценка эффективности средней суточной дозы антигипертензивного препарата
Введение к работе
Актуальность исследования
В последние годы заболевания органов системы кровообращения прочно удерживают первое место среди всех причин смертности в экономически развитых странах, их доля в структуре причин смерти в 2001 г. составила 55,8% [Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В. и др., 2001]. Если в странах западной Европы наблюдаются тенденции неуклонного снижения смертности, то в России, напротив, отмечается драматический подъем смертности от всех причин, в значительной степени связанный с ее увеличением от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [В. В. Константинов и др., 2002; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002, 2007]. Среди ССЗ артериальная гипертония (АГ) является одной из важнейших проблем современной кардиологии и представляет актуальную и наиболее значимую медико-социальную проблему в нашей стране вследствие ее высокой распространенностью и ведущей роли в развитии таких грозных кардиоваскулярных осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, внезапная смерть, а так же инвалидизации и ухудшении качества жизни больных [Чазов Е.И., 1982; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002, Беленков Ю.Н., Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2004; Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2006; Шальнова С.А. и др., 2007; Мордовии В.Ф. и др., 2009]. Российские мужчины умирают от ССЗ в 3 раза чаще, чем мужчины Финляндии и США, и в 7 раз чаще, чем мужчины Франции и Японии. Высокие показатели смертности характерны и для российских женщин. По данным Центра профилактической медицины распространенность АГ в России составляет среди мужчин 39,2%, среди женщин - 41,1%. Эпидемиологические исследования указывают на недостаточную информированность населения и охват лечением больных, что обусловливает важность раннего, адекватного и комплексного лечения АГ в связи с возрастающими неблагоприятными не только медицинскими, но и экономическими последствиями, так как от сердечно-сосудистых осложнений умирают лица трудоспособного возраста [Лопатин Ю.М., Арутюнов ГЛ., 2008; Маколкин В.И., 2008]. Ситуация становится критической, по мнению президента Всемирного Фонда Сердца (Poole-Wilson Ph., 2005), с учетом таких высоких показателей смертности и их прогнозируемого дальнейшего роста среди лиц трудоспособного возраста до 65 лет в экономически развитых странах мира, в том числе в России.
Несмотря на несомненный успех, достигнутый в отечественной и мировой кардиологии в последние годы в лечении больных АГ, остается целый ряд нерешенных проблем, среди которых особое внимание заслуживает вопрос о выборе антигипертензивного препарата.
Обоснованность научного поиска обусловлена недостаточной освещенностью в литературе психологических аспектов снижения суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ. Отсутствие исследований, посвященных изучению клинико-психологических особенностей и оптимизации лечения артериальной гипертонии у пациентов с высоким сердечно-сосудистым
риском в амбулаторно-поликлинических условиях, явилось побудительным мотивом для выполнения данной научно-исследовательской работы.
Учитывая медико-социальную значимость АГ, приоритетным направлением в кардиологии является профилактика кардиоваскулярных осложнений. В связи с этим, специфичность превентивных мер основывается прежде всего на научной концепции факторов риска и оценке стратификации суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО), что в целом предусматривает общую стратегию профилактики, лечения и прогноза артериальной гипертонии с учетом личностных, медицинских и социальных характеристик пациента.
Цель исследования
Изучить эффективность ингибиторов ангиотензин - превращающегося фермента рамиприла и фозиноприла в комбинации с тиазидным диуретиком и их влияние на психологические особенности и качество жизни больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и гиперурикемией для оптимизации лечения в реальной амбулаторной практике.
Задачи исследования:
Провести анализ факторов риска, поражения органов мишеней, ассоциированных клинических состояний у наблюдаемых больных АГ для оценки динамики стратификации суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений на фоне длительной комбинированной антигипертензивной терапии.
Изучить психологические особенности больных АГ с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
Провести сравнительное исследование эффективности комбинированной терапии ингибиторами ангиотензин - превращающегося фермента (АПФ) рамиприлом и фозиноприлом в комбинации с гидрохлортиазидом (ГХТ) на примере использования хартила, фозикарда и тритаце с ГХТ у больных АГ с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
Изучить влияние рамиприла и фозиноприла на обратное развитие поражений органов-мишеней (комплекс интима - медиа сонной артерии, ММЛЖ, ИММЛЖ) у больных АГ с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском.
Оценить показатели качества жизни и динамику психологического состояния пациентов с АГ по результатам проспективного наблюдения в амбулаторно-поликлинических условиях через 6 месяцев на фоне длительной антигипертензивной терапии рамиприлом и фозиноприлом.
6. Провести фармако-экономический анализ «затраты-эффективность» лечения артериальной гипертонии рамиприлом и фозиноприлом у больных с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Научная новизна исследования
Впервые в г. Красноярске проведено проспективное комплексное исследование клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы и личностно-психологических особенностей больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, выпол-
ненное на фоне длительной комбинированной антигипертензивной терапии в условиях амбулаторного наблюдения.
Впервые проведено сравнительное изучение эффективности ингибиторов агиотензин - превращающегося фермента хартила (рамиприла), фозиноприла (фозикарда) и тритаце (рамиприла) во взаимосвязи с оценкой динамики клини-ко-функциональных показателей, динамики психологического статуса и качества жизни больных АГ с высоким сердечно-сосудистым риском.
Впервые показано, что психологический профиль личности мужчин, больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений всех трех групп сравнения, представленный в Т-баллах, в актуальном состоянии характеризуется повышением показателей СМОЛ по шкалам невротической триады (1, 2, 3) «конверсионной пятерки», свидетельствующей о склонности к психосоматическим реакциям, к выражению тревоги на соматическом уровне, склонности к уходу в болезнь. Отмеченное повышение по шкале 6 (ригидность) выявляет тенденцию к «застреванию» на аффективно заряженных переживаниях, отсутствие гибкости, упорство характера, что отражается и в устйчивости выявленных симптомов.
По результатам сравнительного изучения психологического профиля в динамике на фоне проводимой терапии впервые описаны характерологические личностные особенности наблюдаемых больных. Установлено, что для группы пациентов, рандоминизованной на прием хартила, наиболее характерны были черты депрессивного склада личности с повышенной тревожностью и склонностью к депрессивным реакциям. У пациентов, рандомизированных на прием фозикарда и тритаце, характерологическими особенностями являлись склонность к соматическим проявлениям тревоги и депрессии. Несмотря на достигнутый целевой уровень и нормализацию АД, данные психологического обследования свидетельствуют о характерологических личностных особенностях пациентов - повышенной тревожности, как черты личности больного АГ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
Эффективная антигипертензивная терапия снижает риск сердечнососудистых катастроф от 2% при приеме фозиноприла до 9% при приеме рамиприла.
Комбинированная антигипертензивная терапия ингибиторами АПФ и ГХТ в течение 24 недель продемонстрировала выраженный антиатеросклероти-ческий эффект всех исследуемых ИАПФ, однако, уменьшение КИМ на общих сонных артерий было наиболее выраженным в группе рамиприла.
Впервые проведен фармакоэкономический анализ «затраты-эффективность» (СЕА), который показал, что воспроизведенный (генериче-ский) лекарственный антигипертензивный препарат фозикард является наименее фармакозатратным лекарственным средством по сравнению с изученными оригинальным (тритаце) и генерическим (хартил) рамиприлом. Однако, препараты рамиприла имеют больший профиль безопасности по сравнению с воспроизведённым (генерическим) препаратом фозиноприла (фозикард).
Практическая значимость
Установлено, что антигипертензивные препараты класса ингибиторов АПФ хартил, фозикард и тритаце снижают риск сердечно-сосудистых осложнений от 2% при приеме фозиноприла до 9% при приеме рамиприла и улучшают качество жизни больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском ССО.
Ингибиторы АПФ с высокой тканевой афинностью, такие как рамиприл, демонстрируют более выраженный регресс ГЛЖ в сравнении с фозино-прилом.
Проведенный фармако-экономический анализ выявил, что препараты рамиприла имеют больший профиль безопасности по сравнению с генери-ческим фозиноприлом.
Личностные психологические особенности больных (склонность к психосоматическим реакциям, тревожность, депрессивные переживания) обусловливают нарушения социально-психологической адаптации, способствующие снижению качества жизни, что необходимо учитывать при проведении лечебных и профилактических мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях.
Основные положения, выносимые на защиту:
Длительная комбинированная антигипертензивная терапия ингибиторами АПФ с достижением целевых уровней АД снижает риск сердечнососудистых осложнений от 2 до 9% по Фремингемской шкале.
Актуальное психологическое состояние мужчин, больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, характеризуется повышением теста СМОЛ по шкалам 2 (депрессии, гипотимии), 6 (ригидности) и 7 (тревоги) и сочетается с выраженным снижением качества жизни. Характерологические особенности пациентов отличаются повышенной тревожностью, свидетельствующей о чертах личности больных АГ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
Препараты Рамиприла имеют больший профиль безопасности по сравнению с воспроизведённым (генерическим) препаратом фозиноприла (Фозикард).
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования внедрены в практическую работу МУЗ «Городская поликлиника № 14», железнодорожной поликлиники г. Красноярска, а также используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах внутренних болезней педиатрического факультета и поликлинической терапии и семейной медицины с курсом последипломного обучения ГОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ», на кафедре поликлинической терапии ГОУ ВПО «СибГМУ Росздрава (Томск).
Апробация работы.
Основные положения диссертации были изложены в докладах на Российском Национальном конгрессе кардиологов «Кардиология без границ» (Москва,
2007); Краевой конференции, посвященной 50-летию кафедры факультетской терапии АГМУ (Барнаул, 2007), постерной сессии 16й European Congress of Psychiatry «Pathways to Integrative Care» (France, Nice, 2008); XIV World Congress of Psychiatry (Prague, Czech Republic, 2008); объединенном Съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Томск, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Психические расстройства в общеврачебной практике» (Томск, 2009); региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистые заболевания и тревожно-депрессивные расстройства: вопросы диагностики, реабилитации, организации лечения» (Томск, 2009); Третьем Сибирском конгрессе с международным участием «Человек и Лекарство» (Красноярск, 2009), Российском Национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009), заседании проблемной комиссии по терапии и кардиологии ГОУ ВПО «КрасГМУ Минздрав-соцразвития РФ» (октябрь, 2009).
Публикации
По материалам диссертации опубликованы научных 20 работ, из них 11 -в изданиях перечня ВАК РФ, включая 3 статьи; а также 1 монография. Объем и структура диссертации.
Диссертационное исследование изложено на 146 страницах машинописного текста и содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 221 литературный источник, из них 128 отечественных и 93 иностранных. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 21 рисунком.
Личный вклад автора.
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Автор работы самостоятельно обследовал 142 пациента. Распределение больных АГ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений на группы было проведено в зависимости от назначенной терапии. Создав три группы наблюдения, автор провел изучение динамики суммарного сердечно-сосудистого риска, оценку психологического статуса и качества жизни больных, а также сравнительную оценку стоимости - эффективности используемых лекарственных средств в ходе проспективного исследования.
Современный взгляд на пациента высокого сердечно сосудистого риска
Эссенциальная артериальная гипертония (гипертоническая болезнь) относится к величайшей в истории человечества неинфекционной пандемии, определющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Оганов Р.Г., 2000).
Артериальная гипертония является одним из основных факторов развития ишемической болезни сердца среди сердечно-сосудистых заболеваний, одной из важнейших причин развития хронических форм недостаточности кровоснабжения головного мозга, нарушений когнитивных функций, геморрагического и ишемического инсультов [2, 4, 11, 47, 80]. Определяется прямая корреляционная связь между уровнем АД и риском развития инсульта [48].
Безусловно, первоочередная задача антигипертензивной терапии заключается в снижении частоты сердечно-сосудистого риска [13, 158].
В России 42 млн. человек имеют повышенное артериальное давление (АД), что позволяет констатировать распространенность АГ среди 40% взрослого населения. По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, 77% пациентов знают о наличии у них АГ, при этом 59% мужчин и 74,1% женщин принимают антигипертензивную терапию. Однако эффективность терапии невелика - 9,4%о мужчин и 13,7% женщин. По сравнению с развитыми странами эффективность лечения АГ в нашей стране оказывается в 2-3 раза меньше [78, 97].
Главная долгосрочная цель лечения больных АГ — максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Достижение этой цели возможно путем коррекции модифицируемых факторов риска, лечения ассоциированных клинических состояний и снижения уровня артериального давления [79].
Известно, что АГ является одним из самых распространенных заболеваний, возникновение которого сопряжено со значительным увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений, ранней инвалидизации и смертности населения [19, 42, 76, 77, 86, 101, 104, 118].
В России АГ встречается у 39% мужчин и 40% женщин [2, 14, 41, 49, 76,86, 118].
В последние годы наблюдается тенденция к омоложению контингента кардиологических больных [43, 76, 86, 118]. Так, показано, что распространенность АГ начинает увеличиваться в возрастной когорте с 35 лет [19]. В то же время, выявляемость повышенного уровня АД на ранних стадиях у молодых лиц остается неудовлетворительной [43, 118].
Проведенная оценка степени риска развития осложнений у лиц старше 40 лет показала, что у лиц с уровнем АД 170/105 мм рт.ст. риск развития сердечно-сосудистых осложнений в 2-3 раза выше, чем у лиц с уровнем АД 145/90 мм рт. ст. Установлено также, что снижение уровня АД оказывает вторичный профилактический эффект в отношении развития инсульта, инфарктов миокарда, сердечной недостаточности и прогрессирования заболевания почек [11, 118].
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место среди причин общей смертности населения развитых и большинства развивающихся стран [212]. По данным ВОЗ, Россия по уровню смертности от сердечнососудистых осложнений лидирует среди европейских стран, существенно (в 2-3 раза) опережая ближайших соседей - Польшу, Финляндию и Швецию. В развитии ССЗ и их осложнений большое значение имеет наличие факторов риска (ФР). Корригируемые ФР - курение, артериальная гипертония, гипер-холестеринемия и сахарный диабет - вносят наиболее весомый вклад в развитие атеросклероза [219]. Оценка вклада каждого из ФР в развитие сердечно-сосудистых осложнений затруднена тем, что в большинстве случаев у одного индивидуума сочетается несколько ФР. К наиболее распространенным и доказанным факторам относятся дислипидемия, АГ, курение, ожирение, пол, возраст, метаболические нарушения углеводного и пуринового обменов (ин-сулинорезистентность, нарушение толератности к глюкозе, сахарный диабет, гиперурикемия), гемостатические факторы, гиподинамия, психоэмоциональное напряжение [6, 39, 50, 91, 107, 104, 114, 197]. В настоящее время важное значение придается метаболическому синдрому, связанному с высоким риском развития сосудистых заболеваний [64]. Ключевым фактором в развитии синдрома считается инсулинорезистентность, а его компонентами — ожирение «центрального» типа, АГ, нарушение толерантности к глюкозе и гипе-ринсулинемия, гипертриглицеридемия, низкий уровень в плазме крови холестерина липопротеидов высокой плотности [6, 35, 37, 65, 83]. Значимость каждого ФР различна. Особое значение имеет их сочетанное влияние, при котором частота развития атеросклероза резко возрастает [39, 76, 178, 183]. Сочетание АГ, СД, ожирения, гипертриглицеридемии, по выражению N. Kaplan (1989), представляет собой «смертоносный квартет».
Несмотря на многочисленность публикаций, посвященных распространенности факторов риска, изучению пуринового обмена у больных АГ уделено недостаточное внимание. Изучению взаимосвязи АГ с высоким уровнем мочевой кислоты посвящен ряд работ [27, 131, 214]. По данным авторов отмечено, что гиперурикемия часто сочетается с нарушением углеводного обмена и ожирением [21, 37], с нарушением липидного обмена [34], с увеличением массы миокарда левого желудочка [71, 155, 160]. Однако по данным литературы, исследования, выполненные в этом направлении, представлены в органиченном числе опубликованных работ. Результаты скрининговых исследований, основываясь на анализе трех главных факторов риска (гиперлипидемия, артериальная гипертония, курение), не позволяют выявить и половину лиц в популяции, у которых в дальнейшем возникают ССЗ, что стимулирует поиск других, не менее важных ФР (Оганов Р.Г, 1999). Научные исследования многофакторной концепции профилактики ССЗ в последние годы развиваются по нескольким направлениям, включая такие, как 1) совершенствование методов количественной оценки риска развития (на популяционном и индивидуальном уровнях); 2) использование генетических методов исследования; 3) разработка новых подходов к проведению популяционной стратегии профилактики ССЗ; 4) изучение роли социальной и природной среды в развитии ССЗ и поиск подходов к воздействию на них [76]. В связи с этим, наиболее перспективным научным направлением в современной кардиологии считается раработка оптимальных подходов к тактике введения пациентов с учетом выявленных у больного факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений конституционально-биологического и социально-психологического характера [22, 52, 77].
В настоящее время в кардиологической практике особое внимание уделяется изучению суммарного сердечно-сосудистого риска у больных с АГ [115].
Связь между АД и риском развитя ССЗ постоянна, закономерна и не зависит от других факторов риска. Предварительная оценка риска по европейской системе является простым и доступным методом расчета величины риска с использованием Шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), разработанной для вероятностной оценки риска смертельного сердечнососудистого заболевания в течение 10 лет. Основой для шкалы послужили данные когортных исследований, проведенных в 12 странах Европы (включая Россию), с общей численностью 205 178 человек. Существующие два варианта шкалы SCORE предназначены для стран с низким риском и стран с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (к ним относится Рос сия). Для оценки суммарного риска смертельного сердечно-сосудистого заболевания с помощью простых расчетов или калькулятора необходимо указать в соответствующих полях пол, возраст, уровень систолического АД, курит ли пациент и уровень общего холестерина. Полученная цифра представляет собой вероятность наступления смертельного исхода от сердечнососудистого заболевания в течение ближайших 10 лет, выраженную в процентах [ПО, 133]. Риск считается очень высоким, если при проекции данных пациента на карту SCORE он превышет 10%, высоким - если располагается в пределах 5-10% и низким, если составляет 5%.
В настоящее время не существует однозначного мнения о развитии осложнений, связанных с определенным уровнем САД или ДАД. В ряде исследований отмечена ведущая роль повышения САД в развитии ССО. Данные Фремингемского исследования (Framingham Heart Study) свидетельствуют, что у лиц любых возрастных групп риск развития всех сердечно-сосудистых осложнений АГ сильнее коррелировал с уровнем САД, а не ДАД [14].
В 2006 году стартовала программа «ОСКАР - 2006». В исследовании приняли участие 235 врачей из 36 городов РФ. В исследование включены 7098 пациентов, из которых 3673 (51,8%) мужчины и 3425 (48,2%) женщины в возрасте 25-75 лет, имеющих в анамнезе инфаркт миокарда (ИМ) и/или операции реваскуляризации миокарда, и/или стабильную стенокардию, сахарный диабет (СД), заболевания периферических артерий, высокий сердечно-сосудистый риск. Определяли социально-демографические, антропологические, клинические и некоторые лабораторные характеристики [111].
В настоящее время установлено, что ФР являются ответственными за эпидемию ССЗ, которые называют болезнями цивилизации, ухудшая прогноз пациентов, страдающих ССЗ. На практике весьма редко можно встретить пациента с диагностированной сердечно-сосудистой патологией, имеющего один ФР. У пациентов часто одновременно можно обнаружить 2-3 и более ФР, большинство из которых взаимосвязаны. Поэтому даже если уровень каждого из них будет повышен умеренно, риск развития ССЗ у такого пациента может быть достаточно высоким. В связи с этим, оценивая риск развития ССЗ, следует учитывать все имеющиеся у данного пациента ФР и их вклад в формирование суммарного риска. Доказано, что модификация ФР уменьшает заболеваемость и смертность, особенно у лиц, уже имеющих ССЗ [107,178,203].
Оценка качества жизни больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечнососудистых осложнений
Для оценки качества жизни (КЖ) с помощью опросника (Гладков А.Г. и соавт., 1982) было проведено обследование 45 больных I группы, 44 пациентов II и 53 пациентов III групп. Данная методика позволяет проводить количественную оценку КЖ больных, которая определяется как удовлетворенность своим физическим, психическим и социальным благополучием.
Анализ показателей КЖ был проведен в зависимости от степени их снижения по отношению к нулевой отметке. Показатели КЖ, превышающие О баллов со знаком (+), расценивали в качестве нормы. Показатели КЖ со знаком (—) от -1 балла до -2 баллов расценивали как снижение легкой степени; от -3 баллов до -7 баллов - как умеренное снижение КЖ. Значительное снижение качества жизни соответствовали показатели -8 баллов и ниже.
Снижение показателя качества жизни было отмечено во всех группах сравнения (рис. 6).
Однако в I группе больных эти показатели были снижены в большей степени (-5,12±0,28 баллов) в сравнении с показателями во II группе больных и в III группе (-3,88±0,42 и -3,69±0,29 баллов соответственно). Выявлены статистически значимые различия в наблюдаемых группах (р 0,05).
При изучении КЖ, представленного на рисунке 7, в подгруппе, обозначенной как ( 0 баллов), у 23 больных (16,2%) не выявлено снижения показателей качества жизни. Среди пациентов, у которых не обнаружено снижения качества жизни, 8 больных (17,7%) были в I группе сравнения, 5 больных (11,4%) - во II группе, 10 пациентов (18,9%) - в III группе. Межгрупповых различий не отмечено.
Снижение КЖ легкой степени наблюдалось у 13 больных (28,8%) I группы, у 9 пациентов (20,4% ) II группы, у 18 больных (34%) III группы. Статистически достоверных различий при этом не выявлено в подгруппе, обозначенной на рисунке (от -1 до -2).
При межгрупповом сравнении значимые различия показателей обнаружены у пациентов с умеренным снижением КЖ, что обозначено звездочкой на рисунке в подгруппе (от -3 до -7). Так, в I группе умеренное снижение КЖ было выявлено у 18 больных (40,2%о), тогда как во II группе - у 13 больных (29,5%) и в III группе - у 16 пациентов (30,1%) и подтверждалось статистически значимыми различиями (р 0,05).
Анализируя причины снижения качества жизни в соответствии с опросником, нами были выявлены следующие особенности (табл. 9). У больных со значительным снижением КЖ также получены достоверные различия показателей КЖ (на рисунке эта подгруппа представлена как 8 баллов). Наиболее низкие показатели КЖ наблюдались во II группе у 17 (38,7%) больных, рандомизируемых на прием фозикарда, что существенно превысило число случаев со значительным снижением КЖ в I группе - б пациентов (13,3%о), рандомизированных на прием хартила, и в III группе - 9 больных (17% ), рандомизированных на прием тритаце (р 0,05).
Снижение качества жизни у всех пациентов в большей степени обусловлено необходимостью лечиться (в I группе - 66,7%, во II группе — 59,09%), в III группе — 66,03%); необходимостью ограничивать физическую нагрузку (86,66%; 84,09%; 90,56%) соответственно в группах); снижением материального дохода (71,11%; 79,54%; 75,47%), а также условиями ограниче ния в питании (71,11%; 75% и 69,81% в соответствующих группах наблюдения).
В меньшей степени мы отметили снижение качества жизни в связи с изменениями отношений с близкими (20,0%; 40,9%; 39,62% соответственно в группах сравнения); понижением в должности (13,33%; 20,45%; 20,75%), а также отказом от курения и нарушениями в сексуальной жизни.
Показатели качества жизни у больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечнососудистых осложнений за полугодичный период наблюдения
Через 6 месяцев было проведено повторное исследование качества жизни наблюдаемых больных. Мы отметили, что во всех трех группах сравнения показатели качества жизни повысились на фоне проводимой терапии. В группе сравнения І, у пациентов, принимающих рамиприл (хартил), показатель качества жизни увеличился с -5,12±0,28 до —3,14±0,12, достоверность различий р 0,05. В группе сравнения II, у пациентов, принимающих фози-кард, показатель КЖ повысился с -3,88±0,42 до -2,66±0,32; а в группе сравнения III, принимающих рамиприл (тритаце), показатель КЖ увеличился с — 3,69±0,29 до -2,14±0,22, однако результаты как во второй группе, так и в третьей группе не имели значимых различий по сравнению с исходными значениями до начала терапии (рис.11).
В большей степени снижение КЖ у больных трех групп было обусловлено теми же факторами, что и при первичном анкетировании по опроснику А.Г. Гладкова (1982). Анализируя причины, оказывающие влияние на показатели снижения качества жизни, нами были отмечены следующие особенности в группах сравнения (табл. 15).
Адекватное отношение пациентов к своему соматическому состоянию на фоне АГТ и индивидуального психологического консультирования, позволило установить, что среди пациентов I группы снижение показателей КЖ в меньшей степени стало зависеть от необходимости лечиться (50,33% против 66,66%), необходимости ограничения физической нагрузки (62,24% против 86,66%), в ограничении досуга (36,67% против 53,33%), в снижении физической активности (15,89% против 22,22%). Остальные показатели КЖ также имели тенденцию к снижению.
В группе сравнения II было отмечено уменьшение процента выявления таких признаков, как необходимость лечиться с 59,09 до 51,64% случаев, необходимость ограничения физической нагрузки с 84,09 до 72,12%), изменение взаимоотношений с близкими с 40,90 до 34,76%), отказом от курения с 34,09% до 29,60% случаев.
В группе сравнения III наиболее значительное уменьшение количества признаков, отражающих снижение качества жизни, отмечено по следующим показателям: необходимость лечиться с 66,03 до 49,15% случаев, необходимость ограничивать физическую нагрузку с 90,56 до 82,36%), изменения взаимоотношений с близкими с 39,62% до 30,52%, ограничение в питании с 69,81 до 60,02% случаев.
Сравнительный анализ показателей КЖ в группах I, II, III у больных АГ с высоким риском ССО на фоне комбинированной терапии представлен на рисунках 12-14.
В I группе на фоне приема хартила (рис. 12) через 6 месяцев наблюдения признаков снижения качества жизни не было выявлено у 25 больных, составивших 55,5% случаев от общего числа пациентов этой группы, по сравнению с данными до начала лечения (17,7%), что свидетельствует о явной положительной динамике показателей КЖ.
Снижение качества жизни легкой степени в I группе наблюдалось у 13,5% больных (6 чел.), тогда как до лечения оно составляло 28,8% случаев. Умеренное снижение КЖ выявлялось в 20,4% случаев (9 чел.) по сравнению с первоначальными данными (40,2% случаев). В указанных подгруппах показатели КЖ имели статистически значимы различия до начала и после тера пий (р 0,05). Значительное снижение КЖ отмечалось у 10,6% больных (5 чел.) по сравнению с 13,3% до лечения (р 0,05).
Через 6 месяцев на фоне АГТ в группе сравнения II (рис.13) снижения качества жизни не выявлено у 37,5% больных (16 чел.) по сравнению с 11,4% до начала лечения.
Снижение КЖ легкой степени отмечалось у 41,7% пациентов (19 чел.) по сравнению с 20,4%; умеренное снижение КЖ - у 7,08% (3 чел.) по сравнению с 29,5%; значительное снижение КЖ - у 13,72%) больных (6 чел.) по сравнению с 38,7% до начала терапии, достоверность выявленных различий (р 0,05).
В группе сравнения III через 6 месяцев на фоне АГТ была отмечена следующая динамика показателей КЖ (рис. 14).
Признаков снижения качества жизни не выявлено у 44,5% (24 чел.) в сравнении с 18,9% до лечения (р 0,05); снижение качества жизни легкой степени наблюдалось у 39,2% (21 чел.) в сравнении с 34% (р 0,05); умеренное снижение качества жизни - у 10,3% (5 чел.) в сравнении с 40,2% и значи тельное снижение КЖ - у 6,0% (3 чел.) по сравнению с 17% до начало терапии (р 0,05).
Оценка эффективности средней суточной дозы антигипертензивного препарата
Следующим этапом являлась оценка средней суточной дозы препарата (в мг /сут), при которой происходило достоверное снижение уровня АД в каждой группе больных (рис. 19)
Таким образом, в группе пациентов, принимающих хартил, средняя суточная доза составила 7,5 мг; в группе пациентов, принимающих фозикард — 16,6 мг/сут; в группе пациентов, принимающих тритаце — 7,6 мг/сут.
Далее нами был проведен сравнительный анализ оценочной стоимости лечения пациентов трех групп за 6 месяцев при средней дозе используемых гипотензивных препаратов (табл. 20).
Из представленной таблицы следует, что максимальная стоимость лечения обходилась пациентам, принимающим тритате - 2218,79руб. Пациентам, принимающим хартил, стоимость лечения составила— 1357,83 руб. Наиболее низкая стоимость лечения обходилась пациентам, принимающим фозикард — 916,12 руб. В представленной таблице не указана оценочная стоимость гипотиазида в связи с тем, что препарат использовался в каждой группе больных в одинаковой дозе.
Далее нами был проведен анализ «стоимость-эффективность», который объединяет информацию как об оценочной стоимости антигипертензивного препарата, так и его эффективности. Анализ позволяет проводить сравнительную оценку соотношения материальных затрат и полученного эффекта (результата) при двух и более препаратов, эффективность которых различна, а результаты измеряются в одних и тех же единицах (рис. 20).
Из представленного рисунка видно, что все три ингибитора АПФ (хартил, фозикард и тритаце) не уступали по антигипертензивному эффекту, хотя наиболее выраженный эффект был отмечен на фоне приема хартила и фози-карда.
В таблице 21, отражающей соотношение затраты/эффективность, показано, что все три препарата оказывали сравнимый антигипертензивный эффект, при этом стоимость снижения АД на 1 мм рт.ст. была самой наименьшей у препарата фозикард, а самой высокой при лечении препаратом тритаце.
Кроме того, при анализе соотношения стоимость/эффективность была проведена оценка динамики ИММЛЖ г/м2 за 6 месяцев гипотензивной терапии (табл. 22).
Из данной таблицы видно, что ингибитор АПФ фозикард в наибольшей степени оказывал влияние на снижение ИММЛЖ, при этом стоимость снижения у него была в несколько раз ниже, чем у других ингибиторов АПФ.
Согласно протокола исследования изучение эффективности лекарственного препарата в обязательном порядке провидится параллельно изучению его побочным эффектам.
![Эффективность комплексной немедикаментозной и медикаментозной терапии в оптимизации лечения артериальной гипертонии у больных с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом [Электронный ресурс]](/i/i/4602/208658.png "Эффективность комплексной немедикаментозной и медикаментозной терапии в оптимизации лечения артериальной гипертонии у больных с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом [Электронный ресурс] Полуянова Наталья Валентиновна")
