Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы
1.1. Современные представления о психосоциальных факторах, участвующих в развитии и течении АГ 11
1.2. Роль психотерапии в комплексном лечении больных АГ 21
1.3. Значение интегративного направления в психотерапии 27
ГЛАВА 2. Объект и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных больных 35
2.2. Клинические и инструментальные методы исследования 40
2.3. Психологические методы исследования 46
2.4. Психотерапевтические методы 47
2.5. Статистическая обработка результатов 49
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Исследование уровня алекситимии у больных АГ I и II степени 52
3.2. Степень адаптированности и психологические особенности больных АГ I и II степени 57
3.3. Изучение типа поведения и направленности реакций агрессии в ситуации фрустрации 64
3.4. Выявление акцентуаций характера у больных АГ 1 и II степени 68
3.5. Исследования типа отношения к болезни у больных АГ I и II степени 72
ГЛАВА 4. Психотерапия больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией
4.1. Интегративная модель психотерапии больных мягкой и умеренной АГ 76
4.2. Конфронтационная техника в интегративной психотерапии больных мягкой и умеренной АГ 80
4.3. Методологические аспекты интегративной психотерапии больных мягкой и умеренной АГ 83
4.4. Оценка эффективности проведенной психотерапии 85
Обсуждение полученных результатов 96
Выводы 108
Практические рекомендации по
Литература 111
Приложение 128
- Значение интегративного направления в психотерапии
- Психологические методы исследования
- Изучение типа поведения и направленности реакций агрессии в ситуации фрустрации
- Методологические аспекты интегративной психотерапии больных мягкой и умеренной АГ
Введение к работе
В настоящее время около 18-20% взрослого населения мира страдает артериальной гипертонией (АГ), с повышением этого показателя до 20-40% в экономически развитых странах (Гопш Е.Е., 2001). По данным центра профилактической медицины, женщины старше 18 лет имеют артериальную гипертонию в 41,1% случаев, мужчины - в 39,2% случаев. Поражая людей в самом активном возрасте, это заболевание приводит к развитию серьезных сердечно-сосудистых осложнений (WHO, 1999).
Необходимость длительной, по существу пожизненной терапии гипертонической болезни независимо от ее стадии и степени тяжести, в настоящее время не вызывает сомнения, так как даже при незначительном уменьшении АД можно достипіуть значительного снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений (Преображенский Б.В. и соавт., 1999; Крюков Н.Н. и соавт., 1999; JNC-7, 2003). Результаты метаанализа девяти крупных проспективных исследований показали, что при уровне диастолического АД 105 мм.рт.ст. риск развития мозгового инсульта в 10 раз выше, а риск развития ИБС в 5 раз выше, чем при диастолическом АД 76 мм.рт.ст. В то же время доказано, что снижение диастолического АД всего на 5 мм.рт.ст. сопровождается уменьшением относительного риска развития мозгового инсульта на 34-38% и ИБС — на 16%, а снижение диастолического АД на 7,5 и на 10 мм.рт.ст. уже приводит к уменьшению частоты развития инсультов на 46 и на 56% и ИБС на 29 и 37%, соответственно (McMahonS. etal., 1990).
Хотя у больных с тяжелой артериальной гипертонией риск развития сердечно-сосудистых заболеваний самый высокий, значительная часть осложнений приходится на группу лиц с умеренным повышением АД, вследствие ее многочисленности (Stamler et ah, 1993). По данным регистра НИИ неврологии, у больных, перенесших инсульт, преобладала мягкая АГ;
6 она регистрировалась у 56,6% больных, у которых инсульт развился на фоне повышенного давления (Чазова И.Е., 2002).
Вышесказанное говорит о необходимости активного выявления, проведении первичной и вторичной профилактики артериальной гипертонии. Больные АГ, особенно мягкой и умеренной, зарекомендовали себя как «трудные» пациенты. Они с нежеланием обследуются и лечатся. Их клинико-психологические характеристики существенно влияют на «комплайнс» и качество терапии (Karasu Т.В., 1980; Карвасарский Б.Д., 2000). Среди больных артериальной гипертонией знают о наличии у них повышенного артериального давления 47,7%, не регулярно получают антигипертензивную терапию 22,3% больных, активно лечатся 9,3% больных, и только у 4,9% больных комплексная терапия поддерживает уровень АД в пределах нормальных показателей (Куликов В.В. и соавт., 2000).
Артериальная гипертония относится к группе так называемых психосоматических заболеваний, психические факторы риска ее возникновения и течения имеют существенное значение. Оправданным считается применение психотерапии и комплексное ведение данной нозологической группы совместно интернистами, психотерапевтами и медицинскими психологами, что является эффективным методом первичной и вторичной профилактики артериальной гипертонии, может способствовать компенсации заболевания и предотвращению осложнений ГБ (Буль П.И., 1974; Куликов П.Г., 1992; Мельченко Н.И., 1998).
Вместе с тем имеются значительные трудности в специальной психотерапии больных АГ, связанные с наличием с одной стороны специфики психосоматического реагирования, психологических особенностей больных, конкретных клинических показателей, уровня социально-психологической адаптации, с другой - различных психотерапевтических направлений и подходов, многочисленных методов, методик и технических приемов, многозначности их понятий.
Социально-экономические процессы в обществе, предъявляющие повышенные требования к качеству, продолжительности и эффективности лечения способствуют развитию интсгративного движения в психотерапии (Карвасарский Б.Д. и соавт., 2000).
В данных условиях актуальным становится изучение психологической неоднородности больных артериальной гипертонией с учетом длительности и тяжести заболевания, конкретных гемодинамических показателей, и особое значение приобретает интегративный подход к психотерапии этих пациентов.
Цель исследования:
Повышение эффективности лечения больных АГ путем разработки программы интегративной психотерапии.
Задачи:
Изучить психологические особенности больных мягкой и умеренной АГ в зависимости от типа циркадного суточного ритма АД.
Исследовать психические факторы, сопутствующие длительности и тяжести течения артериальной гипертонии.
На основании выявленных клинико-психологических особенностей разработать критерии выбора релевантных методов и технических приемов психотерапии, соответствующих методологическим аспектам интегративной психотерапии больных АГ.
Реализовать и оценить эффективность программы интегративной психотерапии больных АГ.
Научная новизна исследования.
Впервые изучение психологических особенностей больных АГ проведено в зависимости от степени ночного снижения АД, что позволило выявить психологические предикторы десинхронизации суточных ритмов САД и ДАД и дифференцировать направления психотерапевтического подхода к этим больным.
Предложены собственная конфронтационная техника проработки деструктивной агрессии у больных АГ и анкета самооценки социально-психологических изменений.
Впервые разработаны основные принципы интегративной психотерапии для больных АГ, предложена и апробирована новая программа интегративной психотерапии в комплексном лечении больных гипертонической болезни II стадии I и II степени.
Практическое значение.
Комплексное клинико-психологическое обследование больных АГ дает возможность определения критериев выбора релевантных методов и технических приемов психотерапии больных АГ, что облегчает ее применение в терапевтической практике.
Предложенная конфронтационная техника проработки деструктивной агрессии больных АГ позволяет вырабатывать новые паттерны конструктивного поведения.
Разработанная анкета самоконтроля социально-психологического состояния больных АГ позволяет быстро оценить степень их психосоматической ориентации, повышает уровень самосознания, самостоятельности и саморегуляции этих пациентов, а также помогает определить динамику психосоматических изменений и мишени дальнейшего психокоррекционного воздействия.
Предложенная сугтестивно-релаксирующая техника позволяет оказать симптоматическое и патогенетическое действие, учитывая психологические
9 особенности больных АГ, потенцирует действие гипотензивной терапии и взаимодействие с лечащими врачами.
Разработанная программа шггегративной психотерапии больных АГ учитывает их клинико-психологическую неоднородность, дает дополнительный лечебный и профилактический эффект и доказывает преимущества комплексного лечения эпгх больных.
Внедрение в практику.
Результаты исследования используются в работе
психотерапевтического кабинета, врачей Центра Артериальной Гипертонии и кардиологического отделения ГУЗ ДКБ на ст. Самара ФГУП КБШ МПС РФ. На кафедре медищніской пснхолопіи и психотерапии и кафедре внутренних болезней ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» материалы диссертации используются в педагогическом процессе.
Положения, выносимые на защиту:
Больные с гипертонической болезнью II стадии I и II степени характеризуются психологической неоднородностью в зависимости от типа циркадного суточного ритма АД.
Длительность и тяжесть течения АГ сопровождается ухудшением социально-психологической адаптации.
К различным клинико-психологическим подгруппам обследованных больных необходим дифференцированный подход с использованием релевантных методов и технических приемов психотерапии.
Оптимизация лечения больных с гипертонической болезнью II стадии I и II степени может быть достигнута при использовании психологически дифференцированного подхода в интегративной психотерапии.
10 5. Доказательством эффективности применения интегративной психотерапии больных гипертонической болезни II стадии I и II степени является улучшение гемодинамнческих и социально-психологических показателей.
Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них -6 в центральной печати, получено четыре свидетельства ФГУП «ВНТИЦ» (№ 72200400085, № 72200400086, № 72200400087, № 72200400088). Материалы диссертации доложены на учебно-методической конференции СамГМУ «Биомедицинская этика (проблемы, дискуссии)» (Самара, 2000); Первом съезде психотерапевтов и практических психологов Поволжья (Тольятти, 2001); научно-практической конференции, посвященной 10-летию факультета медицинской психологии СамГМУ (2002); Третьей городской научно-практической конференции психологов и психотерапевтов г. Тольятти (Тольятти, 2004).
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, характеристику объекта и методов исследования, разделов результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 205 источников, из них 106 отечественных и 99 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 19 рисунками.
Значение интегративного направления в психотерапии
Новые возможности для развития ИП предоставляет также путь подхода к психотерапевтическому процессу с позиций разных направлений. Развитию иптегративного направления в психотерапии способствуют следующие факторы: 1) распространение многочисленных форм и методов психотерапии, затрудняющих выбор, а также их изучение и применение; 2) неадекватность ни одного из психотерапевтических направлений для всех категорий пациентов; 3) поиск общих базовых процессов, характерных для всех форм психотерапии, и постепенное пршнание того факта, что разные методы, по сути, могут иметь больше сходств, чем различий; 4) примерно равная эффективность лечение, независимо от форм психотерапии; 5) акцент на существенной роли взаимоотношений «психотерапевт-пациент» при любых формах психотерапии; 6) социально-экономические процессы в обществе, предъявляющие повышенные требования к качеству, продолжительности и эффективности лечения и оказывающие более сплачивающее, чем разъединяющее действие. Важнейшей характеристикой интегративного движения в психотерапии при выборе ее метода является учет психотерапевтом не столько собственных теоретических позиций, сколько индивидуальных клинико-психологических особенностей личности и болезни, а также потребностей пациента (Карвасарский Б.Д. и соавт., 2000).
Понятие «методический эклектизм» подразумевает, что психотерапевт должен быть эклектиком, то есть заимствовать методы и процедуры из разных подходов и, прежде всего, руководствоваться практикой, а не теоретическими воззрениями и выбирать тот способ вмешательства, который будет наилучшим для работы с проблемой пациента (Тодд Дж., Богарт А.К., 2001).
Идея интеграции различных психотерапевтических приемов заложена в самой сущности личностно-ориентированных систем психотерапии. Широкое применение патогенетической, и особенно, групповой психотерапии с неизбежностью приводит к использованию приемов, разработанных в рамках различных подходов и предназначенных для воздействия на когнитивные, эмоциональные и поведенческие аспекты личности (Александров А.А., 2000).
Правильная организация психотерапии предполагает до начала психотерапевтического процесса определить такие факторы, как ожидание клиента, уровень навыков совладания, мотивацию, остроту проблемы, личностный стиль, внешние факторы стресса и внешние системы поддержки и учитывать их при разработке плана лечения. Важным является решение таких моментов, как структурирование отношений с клиентом, создание рабочего пространства, выбор методик, сроков (кратко- и долгосрочная) и видов (индивидуальная, групповая или семейная) терапии (Beutler L.E., ClarkinJ.R, 1990).
Ряд авторов акцентирует внимание на стадийности в проведении психотерапии. Egan G. и соавт. (1982) предлагают выделить в процессе психотерапии три стадии: исследование (на этой стадии наиболее приемлемы приемы, используемые в клиент-центрированной терапии); интерпретация (где более действенны психодинамические и поведенческие подходы); собственно действие (где основное внимание уделяется стратегиям действия, выдаче домашних заданий и т.д.).
Prochaska J.O., Norcross J.C. et DiClemente С. (1994) считают необходимым выделять шесть стадий в процессе изменения. Первая стадия -предразмышление, когда клиент еще не осознает, что существует проблема. Вторая стадия - размышление, когда клиент осознает проблему и начинает заниматься самоанализом, хотя он еще не может четко ее сформулировать.
Третья стадия - подготовка - предполагает возникающую готовность к изменению и принятию на себя соответствующего обязательства. Четвертая стадия — действие, когда клиент уже осознал проблему, как-то ее сформулировал и потому готов к действию. Пятая стадия — поддержание, то есть поддержание уже имеющегося изменения. Она может включать в себя осознание возможного рецидива и желание заново пройти в случае необходимости по предыдущим этапам. Шестая стадия — завершение, когда клиент полностью уверен в своих способностях сохранять изменения. Эта стадия считается идеалом, которого достигают немногие. На разных стадиях являются уместными разные психотерапевтические подходы.
В модели, предлагаемой Bietman В. (1987), в процессе психотерапии выделяются такие этапы, как: поиск паттерна (идентификация важных паттернов, имеющих отношение к проблеме клиента), изменение и завершение.
Существует модель психотерапии, обозначенная как «принятие опыта проблемных переживаний» с разработкой специальной шкалы для структурирования ассимилятивного процесса. На нижнем уровне шкалы (стадия 0) проблемные переживания не осознаются клиентом. На стадии 1 нежелательные мысли о дискомфорте начинают проникать в сознание. Они могут ассоциироваться с различными негативными чувствами - тревогой, страхом или гневом. На стадии 2 клиент начинает признавать существование проблемного опыта, но еще не способен четко сформулировать проблему. На 3-й стадии клиент уже может четко обозначить проблему, на 4-й стадии достигается определенное понимание и инсайт. Это приводит к 5-й стадии, на которой понимание используется для активной работы с проблемой. На 6-й стадии клиент находит некое успешное решение проблемы, и на 7-й стадии это решение обобщается и используется для решения других проблем. Терапевтический процесс проходит более гладко, когда исследовательские подходы предшествуют предписывающим, а не наоборот. Пока проблема скрыта или видна неотчетливо (стадия 0-2), наилучшим выбором будет психодинамический или гуманистический подход в связи с исследовательской сущностью. Когда проблема осознана (стадия 3-7), более подходят предписывающие подходы, например когнитивно-бихевиоральный (Stiles W.B.etal., 1992).
Сторонники общего подхода считают, что в различных видах психотерапии присутствуют некие общие факторы, направляющие психокоррекционный процесс. Это - создание насыщенных эмоциями доверительных отношений и обстановки, содействующей лечению, рациональная или концептуальная схема помощи и ритуал восстановления здоровья. Создаются условия для терапевтических отношений, которые помогают бороться с отчуждением и деморализацией, поддерживают ожидание помощи, позволяют получить новый опыт, вызывают всплеск эмоций, повышение самоэффективности и дают возможность использовать полученные знания (Frank J.D., 1982).
Отмечаются и другие общие факторы: хорошие поддерживающие терапевтические отношения, поддержка у клиента ожидания помощи, побуждение клиента к проверке реальности его идей и представлений, обеспечение возможности коррекции переживаний, благодаря чему могут быть изменены ошибочные взгляды и модели поведения, предоставление обратной связи о мыслях, чувствах и поведении, использование копгаций и осознания, корригирующий опыт (Goldfried M.R., 1980; Drozd J.F., Goldfried M.R., 1996).
Психологические методы исследования
Психобиографический метод исследования использовался для получения сведений о: семейном, супружеском, трудовом анамнезе, социальном положении, взаимосвязи начала заболевания с психологическими факторами и психологическими воздействиями, влияющими на кризисное течение заболевания, наличии «вторичной выгоды» от болезни.
Для определения алекситимии и степени выраженности применялась Торонская алекситимическая шкала в адаптации Былкиной Н.Д. (1995).
Стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ) использован в адаптации Л.Н. Собчик (1979) как квантифицированный метод изучения личностных свойств и степени адагтфованіюсти/дезадаїгофованности обследуемого.
В экспериментально-психологическом исследовании также использована методика изучения фрустрационных реакций (Тарабрина Н.В., 1984), адаптированный тест рисуночной ассоциации С. Розенцвейга (1944). Эта методика относится к проективным методам психологического обследования и позволяет оценить тип и направленность реакций в ситуации фрустрации, а также дает представление о привычном паттерне поведения и групповой конформности.
Опросник Г. Шмишека (1970) использовался для выявления акцентуаций личности.
Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни (Личко А.Е., 1987) применялась с целью оценки индивидуальных реакций на болезнь. Шкалы гармоничекого, эргопатического и анозогнозического отношения к болезни отражают типы реагирования, характеризующиеся незначительной социальной дезадаптацией больного в связи с заболеванием. Дезадаптивные типы реагирования интрапсихической направленности отражают шкалы тревожного, ипохондрического, меланхолического и апатического отношения к болезни, а дезадаптивные типы реагирования интерпсихической направленности - шкалы сенситивного, эгоцентрического, паранойяльного и дисфорического отношения к болезни
Выбранные экспериментально-психологические методы исследования больных АГ I и II степени позволили выяснить психические факторы, участвующие в развитии и течении данного заболевания, выявить эмоциональные нарушения, препятствующие реадаптации больных АГ и на основании выявленных психодиагностических особенностей разработать критерии выбора релевантных методов и технических приемов психотерапии, соответствующие методологическим аспектам интегративной психотерапии больных АГ.
В качестве основного метода использована интегративная психотерапия (ИП), предполагающая концептуальный синтез различных теоретических систем психотерапии и соответствующих им психотерапевтических техник. Применяемая интегративная модель психотерапии больных АГ включала необходимые элементы психодинамического, поведенческого, рационального и сугтестивного направлений с проработкой конфронтационной техники. В работе сочетались индивидуальная, коллективная и групповая формы проведения ИП.
Первичный психотерапевтический прием (60 мин.) проводился по классической схеме с обязательным определением степени психосоматической ориентации пациента.
В качестве симптоматической и патогенетической психотерапии применялись суггестивно-расслабляющие техники и аутогенная тренировка (AT).
Сеансы гипнотерапии или лечебного расслабления по Джекобсону или оригинальной суггестивно-расслабляющей техники с ориентированностью на приемы эриксоновского гипноза, индивидуальные или коллективные, длились 30-40 минут и проводились через день в период стационарного лечения и амбулаторно с постепенным увеличением интервалов между сеансами (2-3 дня, 5,7 и 10 дней).
Курс модифицированного варианта аутогенной тренировки (AT) с исключением формул «тяжести» и «работы сердца» и акцентом на сокращение частоты сердечного ритма и мышечное расслабление конечностей с целью уменьшения периферического сопротивления сосудов состоял из 20 занятий. После окончания курса AT больные регулярно проводили самостоятельные занятия по 15-20 минут в день с рекомендацией в дальнейшем использовать их для снятия негативного эмоционального аффекта и повторять работу с врачом сначала один раз в месяц в течение полгода, затем - каждый год.
Групповая терапия психодинамического и поведенческого направлений проводилась в открытой психотерапевтической группе по 2 часа 2 раза в неделю.
Особое внимание уделялось развитию конструктивной конфронтации по предложенной оригинальной методике. Обязательным считалось привлечение участников группы в качестве ко-терапевтов и создание безопасного психологического пространства, что особенно важно при психотерапии больных АГ, учитывая их богатую внутренними конфликтами психодинамику.
Индивидуальные занятия предшествовали групповой работе, а в дальнейшем могли сочетаться с нею по собственному желанию или по рекомендации врача. Вид диадного взаимодействия зависел от групповой динамики. Такая психотерапия позволяла учесть психологические особенности больных АГ (долгое время считавшихся малоперспективными для психотерапевтического воздействия, особенно для психодинамического) и значительно уменьшить риск прекращения групповой работы.
Изучение типа поведения и направленности реакций агрессии в ситуации фрустрации
Исследовались такие факторы психической дезадаптации больных мягкой н умеренной АГ как фрустрационная толерантность, направление и тип реакции в состоянии фрустрации. Анализ полученных данных выявил следующее: усредненный профиль по типу эгозашцтной реакции -ED NP OD. Преобладание такого типа реакции указывает на то, что главную роль для обследуемых больных играет защита своего «Я»; они или порицают кого-либо, или признают свою вину, или же отмечают, что ответственность за фрустрацию никому не может быть приписана.
Анализ направленности реакций агрессии выявил доминирование экстрапуиитивных реакций: Е 1 ХМ, что говорит о приверженности больных мягкой и умеренной АГ к подчеркиванию степени фрустрирующей ситуации, к осуждению внешней причины фрустрации или к вменению в обязанности другому лицу разрешить ситуацию фрустрации. Показатели направленности и типа реакций на фрустрацию по методике Розенцвейга представлены в таблице 9.
С целью более глубокого анализа были рассмотрены основные образцы в зависимости от степени АГ и продолжительности повышения АД.
По первому образцу отличие выявилось только у группы больных с продолжительностью АГ более 20 лет: NP ED OD. Направленность реакций агрессии не различалась с течением времени. По третьему образцу наблюдались следующие отличия: у больных с продолжительностью повышения АД до 5 лет - E ED XI, от 6 до 20 лет - E ED NP, более 20 лет - E NP ED. По четвертому образцу были зафиксированы следующие отличия: у пациентов с нродолжителыюстыо повышения АД до 10 лет -E i E , от 11 до 15 лет - Е Е і, от 16 лет и дольше - Е е Е\ По показателю групповой конформности (GCR) можно говорить о самой низкой степени социальной адаптации больных АГ с продолжительностью повышения АД свыше 20 лет - 38,7%. Пациенты и мягкой и умеренной АГ имели такие же образцы, как и вся основная группа, но отличались по показателю групповой конформности: 50,1% - у больных АГ I степени и 44,03% - у больных АГ II степени.
При изучении основных образцов в подгруппах больных АГ с различным типом суточного профиля АД отличие было обнаружено только по четвертому образцу: Е Е Ї в 1-й и в 4А подгруппах, Е і е во 2-й подгруппе, Е е Е в 3-й подгруппе и Е Е, е в 4-й подгруппе.
Сравнительная характеристика показателей методики изучения фрустрационных реакций в подгруппах больных АГ с различным типом суточного профиля АД отображена в таблице 10.
Для определения направленности и трансформации агрессии и способов решения проблем были вычислены диагностические индексы. Сравнительный анализ диагностических индексов во 2-й и 3-й подгруппах выявил достоверные различия (р 0,05) в показателях индекса направленности агрессии - Е/]Г1 (1,58 и 1,89, соответственно) и внешней агрессии - YF-flM (U88 и 2,54, соответственно), что отражало нарушение баланса агрессивности у больных АГ в виде меньшей выраженности направления агрессии во вне у пациентов с нормальным ночным снижением САД и не типичным ночным снижением ДАД.
У больных с не достаточным ночным снижением ДАД и ночным повышением САД определялось самое агрессивное поведение.
По показателю групповой конформности (GCR) можно говорить о более низкой степени социальной адаптшцш 2 подгруппы больных АГ с нормальным снижением САД и не типичным снижением ДАД - 45,5% и более высокой степени социальной адаптации 1 подгруппы больных с нормальным типом суточного ритма САД и ДАД - 50,2%, по сравнению с другими подгруппами страдающих АГ: 46,03% - у лиц с нормальным ночным снижение ДАД и не оптимальным снижением САД и 46,9% — у пациентов с не типичным ночным снижением САД и ДАД.
Методологические аспекты интегративной психотерапии больных мягкой и умеренной АГ
В нашей модели ИП мы использовали подход интеграции соответствующих научных дисциплин — медицины и психологин. Исходя из потребностей лечебной практики объединялись психодинамическое и поведенческое направления в психотерапии; методы рациональной и суггестивной психотерапии. Особое внимание уделялось отработке конфронтационной техники. Синтез теоретических положений различных психотерапевтических ориентации проводился с учетом психосоматического подхода к пониманию личности, болезни и симптомообразования. Основным инструментом психотерапии становился рефлексирующий инсайт с проработкой индивидуальных клинико-психологических особенностей больных и болезни, а также ранее неосознаваемых потребностей пациента, При любых формах психотерапии делался акцент на существенной роли взаимоотношений психотерапевт-пациент.
В основе структурирования процесса психотерапии и выделения стадий находилась степень осознания пациента. Пока проблема не осознавалась, ставилась исследовательская цель, и применялся психодинамический или гуманистический подход. Когда проблема осознавалась, выбирался подход рационально-поведенческого направления с закреплением в соответствующем тренинге.
Мы выделяем безопасное, обеспечивающее поддержку рабочее пространство, в котором клиент может осмыслить свои проблемы, участвовать в самоизменении и самоисцелении, как один из самых важных аспектов психотерапевтической работы с больными АГ. В нашей методике создание облетающей обстановки обеспечивает использование следующих общих факторов:
1. структурирование психотерапевтического процесса;
2. комбинация индивидуальной и групповой форм работы;
3. выделение «активной» и «пассивной» зон в терапевтической группе;
4. выделение «соседней» зоны и зоны «одного треугольника»;
5. использование дополнительных правил (пересадки, голосования и т.д.);
6. постепенная актуализация эмоционального напряжения при помощи использования мест «напротив»;
7. предоставление каждому участнику возможности попробовать себя в роли ко-терапевта;
8. предоставление «инструментов» в виде идей, предложений И методик, которыми пациент может самостоятельно воспользоваться для выработки собственных решений Выделение среди целей психотерапии достижение инсайта в отношении неосознанных паттернов поведения и научение эффективному поведению в ситуации «здесь и сейчас» приводило к интеграции бихевиоралыюго и психодинамического направлений, психодинамических и гештальт - идей.
На этапе психодиагностики терапия была клиент-центрированной, т.е. с фокусировкой на переживаниях пациента. На этапе интерпретации более действенными были психодинамические и поведенческие подходы. На этапе действий основное внимание уделялось выработке новых стратегий с использованием конфронтационной техники, закреплением новых умений в «домашних» задшшях. Заключительный этап характеризовался проверкой if анализом результатов.
Для оценки эффективности учитывались изменения в клинической картине и адаптации пациента в трех плоскостях рассмотрения терапевтической динамики: соматической, психологической и социальной. Включались показатели объективного наблюдения и субъективная оценка с позиций лечащего врача и самого пациента.
При интеграции психотерапии в лечебную программу больных АГ удалось достичь целевого уровня АД на момент выписки из стационара у 80,6% и стабильно удерживать его в течение 6 месяцев у 77,8% пациентов. В контрольной группе целевой уровень АД был достигнут у 76,2%, а стабильно удержать его в течение 6 месяцев удалось у 61,4% больных. Для определения изменений показателей сердечно-сосудистой системы проводились повторные ЭхоКГ, СМАД.
Диастолическая дисфункция исходно отмечалась у 86 больных (75,4%) основной группы. Через 6 месяцев на фоне комплексного лечения с применением психотерапии она регистрировалась у 69 человек (60,5%) (р 0,001 - по сравнению с показателями контрольной группы; р 0,005 — по сравнению с исходными данными основной группы).
В основной группе показатели среднесуточных и максимальных САД уменьшились на 10,88±5,43 мм.рт.ст. и на 22,72±9,13 мм.рт.ст., соответственно, и ДАД - на 9,16±3,4 мм.рт.ст. и на 20,16±6,57 мм.рт.ст., соответственно (р 0,001 - по сравнению с показателями контрольной группы; р 0,05 - по сравнению с исходными данными внутри основной группы). Увеличилось количество пациентов типа «dipper» с 41% до 52% для САД и с 49% до 62% для ДАД.
В контрольной группе диастолическая дисфункция исходно отмечалась у 66 больных (76,9%). Через 6 месяцев на фоне лечения без применения психотерапии она регистрировалась у 61 пациента (71,1%).
В контрольной группе было отмечено уменьшение показателей среднесуточных и максимальных САД на 8,89±4,31 мм.рт.ст. и на 19,68±9,82 мм.рт.ст., соответственно, и ДАД на 7,74±3,2 мм.рт.ст. и на 17,39±7,45 мм.рт.ст., соответственно (р 0,05). Зафиксировано увеличение количества пациентов типа «dipper» с 38% до 44% для САД и с 48% до 54% для ДАД (таблица 12).
![Эффективность комплексной немедикаментозной и медикаментозной терапии в оптимизации лечения артериальной гипертонии у больных с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом [Электронный ресурс]](/i/i/4602/208658.png "Эффективность комплексной немедикаментозной и медикаментозной терапии в оптимизации лечения артериальной гипертонии у больных с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом [Электронный ресурс] Полуянова Наталья Валентиновна")
