Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Активность ренина плазмы: патофизиологическое, клиническое и прогностическое значение, возможности модуляции антигипертензивной терапии
1.2 Современные тенденции в оценке структурно-функционального состояния миокарда: изучение продольной систолической деформации миокарда левого желудочка у больных с артериальной гипертонией
1.3 Концепция левожелудочково-артериального взаимодействия и ее 27
роль при артериальной гипертонии
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Критерии отбора и характеристика групп наблюдения 34
2.2. Измерение артериального давления 37
2.2.1. Клиническое измерение артериального давления
2.2.2. Суточное мониторирование артериального давления
2.3. Оценка структурно-функционального состояния миокарда 39
2.4. Оценка продольной систолической деформации миокарда левого желудочка
2.5. Оценка левожелудочково-артериального взаимодействия 42
2.6. Лабораторные исследования. Определение активности ренина плазмы
2.7. Статистический анализ результатов исследования 44
ГЛАВА 3. Результаты исследования 45
3.1. Изучение частоты объем- и ренин-зависимого вариантов АГ и их ассоциации с клинико-демографическими характеристиками на основании определения активности ренина плазмы у больных c неосложненной нелеченой АГ
3.1.1. Изучение частоты различных вариантов АГ в зависимости от активности ренина плазмы
3.1.2. Изучение клинических ассоциаций различных вариантов АГ на основании определения активности ренина плазмы .
3.2. Изучение ассоциаций исходной активности ренина плазмы с трудноконтролируемой и резистентной АГ на фоне стандартной ступенчатой антигипертензивной терапии
3.3. Изучение параметров структурно-функционального состояния миокарда, включая продольную глобальную систолическую деформацию левого желудочка, и левожелудочково-артериальное взаимодействие в зависимости от активности ренина плазмы
3.3.1. Изучение параметров структурно-функционального состояния миокарда в зависимости от активности ренина плазмы
3.3.2. Изучение параметров диастолической функции ЛЖ в зависимости от активности ренина плазмы
3.3.3. Изучение продольной глобальной систолической деформации ЛЖ в зависимости от активности ренина плазмы .
3.3.4. Изучение параметров левожелудочково-артериального взаимодействия в зависимости от активности ренина плазмы .
3.3.5. Детерминанты параметров левожелудочкового-артериального взаимодействия и продольной глобальной систолической деформации левого желудочка
3.4. Изучение значения активности ренина плазмы как предиктора антигипертензивного ответа .
3.4.1. Изучение значения активности ренина плазмы как предиктора антигипертензивного ответа на стартовую терапию блокаторами РААС .
3.4.2. Изучение значения активности ренина плазмы как предиктора антигипертензивного ответа на добавление диуретиков к комбинации ИАПФ и АК
3.5. Изучение динамики параметров структурно-функционального состояния миокарда и левожелудочково-артериального взаимодействия при добавлении диуретиков к комбинации ИАПФ/АК в зависимости от активности ренина плазмы
3.5.1. Динамика параметров структурно-функционального состояния миокарда в зависимости от активности ренина плазмы
3.5.2 . Динамика параметров диастолической функции в зависимости от активности ренина плазмы
3.5.3. Динамика продольной систолической деформации миокарда ЛЖ в зависимости от активности ренина плазмы .
3.5.4. Динамика параметров левожелудочково-артериального 71
взаимодействия в зависимости от активности ренина плазмы
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов . 75
Выводы . 92
Практические рекомендации 94
Список сокращений 95
Список литературы
- Современные тенденции в оценке структурно-функционального состояния миокарда: изучение продольной систолической деформации миокарда левого желудочка у больных с артериальной гипертонией
- Оценка структурно-функционального состояния миокарда
- Изучение клинических ассоциаций различных вариантов АГ на основании определения активности ренина плазмы
- Динамика продольной систолической деформации миокарда ЛЖ в зависимости от активности ренина плазмы
Введение к работе
Актуальность проблемы
Артериальная гипертония (АГ) — ведущий модифицируемый фактор риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности во всем мире. Распространенность АГ в Российской Федерации составляет 40%. Несмотря на доказанную необходимость достижения адекватного контроля артериального давления (АД) для улучшения прогноза больных АГ, доступность широкого спектра антигипертензивных препаратов и наличие национальных рекомендаций, показатели контроля АГ остаются низкими [Оганов Р.Г., 2011]. Проблема достижения контроля АД ставит вопрос об отходе от унифицированных схем лечения в сторону индивидуализации выбора медикаментозной терапии с учетом доминирующего патофизиологического механизма АГ.
Ключевую роль в поддержании и регулировании уровня АД, развитии АГ и поражении органов-мишеней играет ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), основным регулятором работы которой является активность ренина плазмы (АРП). Ранее выполненные и современные исследования свидетельствуют о том, что выбор антигипертензивной терапии с учетом АРП может оптимизировать лечение АГ [Laragh J., 1973; Turner S.T., 2010; Gary L., 2013]. Низкая АРП ассоциирована с объем-зависимой АГ и высокой эффективностью терапии диуретиками и антагонистами кальция (АК), высокая АРП — с ренин-зависимой АГ и эффективностью терапии блокаторами РААС. Современные методы исследования АРП более доступны и просты по сравнению с методами, использовавшимися в 1970–1980-е годы, а возможность достижения контроля АГ на фоне монотерапии и уменьшения количества препаратов в составе комбинаций может оптимизировать экономические затраты, связанные с АГ. Данные о частоте ренин-зависимой и объем-зависимой АГ варьируют от популяции к популяции и практически отсутствуют для российской.
Оценка состояния сердца как органа-мишени является важным аспектом ведения больных АГ как для стратификации по риску, так и для оценки эффективности лечения. Среди активно изучаемых новых подходов к оценке структурно-функционального состояния сердца при АГ особое внимание привлекает оценка продольной глобальной миокардиальной деформации левого желудочка (ЛЖ), позволяющая выявить ранние нарушения систолической функции [] и левожелудочково-артериального взаимодействия [Shapiro B.P., 2007, Chantler P., 2012]. Данные об ассоциации этих параметров с АРП и их динамике на фоне антигипертензивной терапии малочисленны.
Таким образом, представляется актуальным изучение различных патофизиологических вариантов артериальной гипертонии на основании определения АРП для профилирования этого заболевания и оптимизации терапевтического лечения в российской популяции, а также изучение ассоциации различных вариантов АГ со структурно-функциональными характеристиками сердца и левожелудочково-артериального взаимодействия.
Цель исследования: изучить особенности вариантов артериальной гипертонии в зависимости от активности ренина плазмы и значение определения активности ренина плазмы для прогнозирования эффективности лечения.
Задачи исследования
-
У больных в возрасте 50–70 лет с неосложненной нелеченой АГ на основании определения активности ренина плазмы изучить частоту объем- и ренин-зависимого АГ и проанализировать их ассоциации с клинико-демографическими характеристиками.
-
Изучить параметры структурно-функционального состояния миокарда, включая продольную глобальную систолическую деформацию левого желудочка, и левожелудочково-артериальное взаимодействие в зависимости от активности ренина плазмы.
-
Изучить ассоциацию исходной активности ренина плазмы с трудноконтролируемой и резистентной АГ на фоне стандартной ступенчатой антигипертензивной терапии.
-
Изучить значение активности ренина плазмы как предиктора антигипертензивного ответа на стартовую терапию блокаторами РААС и добавление диуретиков к комбинации ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов (иАПФ)/антагонистов кальция (АК).
-
Изучить динамику параметров структурно-функционального состояния миокарда и левожелудочково-артериального взаимодействия при добавлении диуретиков к комбинации ИАПФ/АК в зависимости от активности ренина плазмы.
Научная новизна
Впервые у больных в возрасте 50–70 лет с неосложненной нелеченой АГ в российской популяции показана целесообразность определения активности ренина плазмы для типирования АГ с целью выбора оптимального антигипертензивного препарата, выявления больных с предрасположенностью к более тяжелому поражению сердца и потенциальными трудностями достижения контроля АД.
Установлено, что объем-зависимая АГ встречается в 69% случаев, ренин-зависимая с умеренной активностью ренина плазмы — в 31%. Ренин-зависимая АГ с высокой активностью ренина плазмы в обследованной популяции не встречается.
Установлены клинические ассоциации вариантов АГ, определяемых на основании активности ренина плазмы. Объем-зависимая АГ ассоциирована с более старшим возрастом и высоким уровнем клинического и амбулаторного АД, ренин-зависимая — с более высокими значениями индекса массы тела и метаболических факторов риска, а также более выраженными структурно-функциональными изменениями сердца в виде большей выраженности концентрической гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), диастолической дисфункции, снижения систолической функции по показателю продольной глобальной систолической деформации ЛЖ и снижения индекса левожелудочково-артериального взаимодействия за счет увеличения левожелудочкового эластанса. Показано, что прямая ассоциация активности ренина плазмы с выраженностью структурно-функциональных изменений сердца носит АД-независимый характер. В сравнении с пациентами с объем-зависимой АГ больные с ренин-зависимой АГ характеризуются меньшим регрессом индекса массы миокарда левого желудочка на каждые 10 мм рт.ст. снижения клинического систолического артериального давления (САД), что может служить основанием для более интенсивной блокады РААС с целью воздействия на АД-независимые механизмы поражения сердца.
Впервые показана возможная ассоциация ренин-зависимого варианта АГ у нелеченых больных с последующей трудноконтролируемой и резистентной АГ при использовании стандартного ступенчатого подхода к антигипертензивной терапии в виде нарастания его частоты до 41 и 75% соответственно.
Впервые для российской популяции обоснована принципиальная возможность выбора оптимального препарата для снижения АД на основании оценки активности ренина плазмы. Установлена независимая ассоциация выраженности антигипертензивного ответа на блокаторы РААС и диуретики с активностью ренина плазмы и показано, что назначение диуретиков при объем-зависимой АГ сопровождается не только более выраженным снижением АД, но и благоприятными изменениями его суточного профиля.
Показано, что при нормальной фракции выброса исследование продольной глобальной систолической деформации ЛЖ может выявлять нарушения систолической функции в 75% случаев, а достижение контроля АД способно улучшать этот показатель.
Практическая значимость
Продемонстрирована целесообразность определения активности ренина плазмы для выбора стартовой и последующей антигипертензивной терапии. При ренин-зависимой АГ оптимальным выбором является назначение препаратов, блокирующих РААС, при объем-зависимой — диуретиков.
Установлено, что выявление ренин-зависимой АГ может быть ассоциировано с более выраженными нарушениями структурно-функционального состояния сердца, с трудностями достижения контроля АД при использовании стандартных подходов к лечению и меньшим регрессом структурно-функциональных изменений сердца, что потенциально требует использования интенсивной блокады РААС для достижения терапевтических целей.
Показана целесообразность исследования продольной глобальной систолической деформации ЛЖ при нормальной фракции выброса ввиду возможности выявления скрытых нарушений систолической функции в 75% случаев, при этом достижение контроля АД может улучшать данный показатель.
Положения, выносимые на защиту
-
У нелеченых больных в возрасте 50–70 лет с неосложненной АГ определение активности ренина плазмы позволяет выявить два типа АГ: объем-зависимую АГ в 69% случаев и ренин-зависимую с умеренной активностью ренина плазмы — в 31%.
-
Объем-зависимая АГ ассоциирована с более старшим возрастом и высоким уровнем клинического АД и уровня АД по данным суточного мониторирования.
-
Ренин-зависимая АГ ассоциирована с более высокими значениями индекса массы тела и метаболических факторов риска, более выраженными структурно-функциональными изменениями сердца, возможностью затруднения достижения контроля АД при использовании стандартного ступенчатого подхода к антигипертензивной терапии.
-
Активность ренина плазмы является независимым предиктором антигипертензивного ответа на терапию блокаторами РААС и диуретиками.
-
У больных ренин-зависимой АГ в сравнении с пациентами с объем-зависимой АГ на фоне трехкомпонентной терапии ИАПФ/АК/диуретик не отмечается значимого улучшения характеристик двухфазного ритма АД, а регресс структурно-функциональных нарушений со стороны сердца в меньшей степени пропорционален снижению АД.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», а также в практическую работу кардиологических и терапевтических отделений ГБУЗ ГКБ № 64 ДЗМ (Москва).
Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры факультетской терапии медицинского факультета ФГБОУ ВПО РУДН, кафедры кардиологии и клинической фармакологии ФПК МР РУДН и сотрудников ГБУЗ ГКБ № 64 ДЗМ г. Москвы 4 декабря 2013 г.
Основные положения диссертации доложены на конгрессе Российского кардиологического общества (Москва, 2012), Американском конгрессе по артериальной гипертонии (Сан-Франциско, 2013), XXIII Европейском конгрессе по артериальной гипертонии (Милан, 2013), XXIII Международном конгрессе ассоциации по изучению структуры и физиологии артерий (Лондон, 2013).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 статья в издании, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на ___ страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включает ___ отечественных и ___ зарубежных источников, иллюстрирована ___ таблицами и ___ рисунками.
Современные тенденции в оценке структурно-функционального состояния миокарда: изучение продольной систолической деформации миокарда левого желудочка у больных с артериальной гипертонией
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) - важнейшая гормональная каскадная система, играющая ключевую роль в поддержании и регулировании уровня артериального давления (АД), водно-электролитного гомеостаза и поражении органов мишеней (сердце, сосуды) [48, 80, 185, 186]. Ренин и ангиотензин II - основные компоненты, определяющие активность РААС. Ренин — протеолитический фермент, вырабатываемый юкстагломерулярным аппаратом почек, запускающий систему каскада РААС и обуславливающий последующую выработку главного прессорного фактора — ангиотензина II [61, 97, 117, 144, 160, 177, 181, 185, 188, 211]. Ренин, воздействуя на ангиотензиноген, способствует образованию декапептида ангиотензин-I, который, в свою очередь, является субстратом для ангиотензинпревращающего фактора (АПФ), конвертирующего ангиотензин I в ангиотензин II [94, 205]. Высвобождение ангиотензина II ответственно не только за сосудосуживающие действие, но также за процессы клеточной пролиферации, гипертрофии, апоптоза, задержку натрия, стимуляцию выработки альдостерона, развитие оксидативного стресса и тканевого воспаления [80, 110, 159]. В дальнейшем под действием ангиотензиназ происходит расщепление ангиотензина II до ангиотензина III и ангиотензина IV.
Ангиотензин III способствует стимуляции выработки альдостерона надпочечниками, обладая положительным инотропным действием. Альдостерон, в свою очередь, стимулирует процессы гипертрофии стенок сосудов и способствует прогрессированию атеросклероза [55, 83, 84, 86, 90, 122, 189]. Ангиотензин IV, по некоторым данным, участвует в регуляции гемостаза [17, 24, 171, 222, 233]. В результате активации РААС запускаются процессы вазоконстрикции, увеличения периферического сосудистого сопротивления, гипоперфузии органов и тканей, задержки жидкости, увеличения объема циркулирующей крови (ОЦК), а также процессы ремоделирования сосудов, миокарда и развития периваскулярного и кардиального фиброза [6, 38, 79, 98, 181]. Длительная активация РААС, впоследствии, запускает каскад контррегуляторных механизмов, приводя к увеличению АД, развитию дисфункции эндотелия, ремоделирования микроциркуляторного русла, гипертрофии мышечного слоя артерий, утолщение интимо-медиального слоя крупных артерий, снижение эластичности аорты, развитие артериальной ригидности и стойкой гипертрофии миокарда ЛЖ, что увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Имеются данные о взаимосвязи параметров активности РААС с повышением артериальной ригидности и усилением отраженной волны [193, 231, 164].
Активность РААС главным образом зависит от активности ренина плазмы (АРП) — ключевого регулятора работы РААС [20, 21]. В последние годы вновь возникает интерес к определению АРП не только с целью выявления механизма, ответственного за развитие АГ, но также для выбора последующей тактики назначения и изменения антигипертензивной терапии [40, 42, 150-157]. На сегодняшний день на основании классификации на ренин-ангиотензин- и натрий-объем-зависимую формы АГ, предложенной J. Laragh в 1973 г., разработаны четкие алгоритмы назначения антигипертензивной терапии с учетом уровня АРП [150, 151, 155]. Ключевым моментом определения варианта АГ является исследование АРП, основанной на понимании взаимодействия между РААС и механизмом поддержания водного баланса в организме посредством всасывания натрия почками и задержки жидкости [150].
Содержание натрия в организме определяет объем внеклеточной жидкости (ВКЖ). В то же время объем ВКЖ и АД контролируется почками посредством выработки юкстагломерулярным аппаратом протеолитического фермента ренина. Ренин воздействует на ангиотензиноген, в результате чего возникает биологически неактивный ангиотензин I, который, в свою очередь, под действием АПФ превращается в ангиотензин II, способствующий вазоконстрикции и обеспечению необходимого уровня АД для поддержания сердечно-сосудистого гомеостаза [150].
Долгосрочная регуляция АД обеспечивается взаимодействием механизмов, регулирующих содержание натрия в организме, и сосудосуживающим действием АРП. Эта система взаимодействия «объема» и «ренина» отвечает как за поддержание нормального АД, так и за все формы АГ вне зависимости от исходной причины. При низкой концентрации ренина развивается объем зависимая форма АГ, так как увеличение количества натрия в организме приводит к увеличению объема ВКЖ и впоследствии к росту АД. В то же время есть вероятность развития АГ, связанной с умеренным или высоким содержанием ренина (ренин-зависимая форма АГ), в результате выраженного сосудосуживающего действия ренина. В такой модели степень РААС-зависимого сужения сосудов пропорциональна уровню АРП. Следовательно, нормальный уровень АД может быть связан с низкой, средней или высокой АРП. С другой стороны, уровень АРП может рассматриваться как показатель того, насколько истощены запасы натрия и имеет место гипо- или гиперволемия. Высокий уровень АРП у человека с нормальным уровнем АД указывает на определенную степень истощения запасов натрия в организме, в то время как низкий уровень АРП - на повышенное содержание натрия [150].
Длительное повышение АД и развитие стабильной АГ связано с тем, что почки не могут обеспечить достаточное снижение АРП в ответ на увеличение концентрации соли в организме. В то же время, АГ может быть следствием подавления секреции ренина, либо чрезмерного высвобождения ренина, или наличия дефекта в механизме чувствительности отдельных нефронов, в результате чего вырабатывается слишком много этого гормона.
Фундаментальным подтверждением двойного механизма долгосрочной регуляции АД является тот факт, что все антигипертензивные препараты понижают АД посредством снижения концентрации натрия в организме (анти-«объем» препараты) или через блокирование сосудосуживающего действия РААС (анти-«ренин» препараты) [150, 151]. К анти-«объем» препаратам относят диуретики, блокаторы альдостероновых рецепторов, -адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов (АК) [145, 234], в то время как к анти-«ренин» препаратам - ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА), прямые ингибиторы ренина (ПИР), а также -блокаторы и препараты центрального действия. Такая классификация антигипертензивных препаратов позволяет упростить выбор препарата для лечения АГ. Определение АРП у пациентов с АГ может помочь как в выборе, так и в добавлении или прекращении приема анти-«объем» или анти-«ренин» антигипертензивных препаратов с целью улучшения контроля АД при одновременном уменьшении количества применяемых препаратов и их стоимости [155].
Определение АРП может ответить на вопрос, какая из систем — первичный участник в повышении АД [150]. Если АГ связана с задержкой натрия в организме, то высвобождение ренина подавлено и уровень АРП составляет 0,65 нг/мл/ч [150, 152]. Эти пациенты относятся к низкорениновой объем-зависимой форме АГ. Если АРП составляет 0,65 нг/мл/ч и более, то развитие АГ связано с чрезмерным высвобождением ренина и активацией РААС. Пациенты с уровнем АРП 0,65 нг/мл/ч подразделяются на среднерениновую АГ с уровнем АРП 0,65– 6,5 нг/мл/ч и высокорениновую АГ с уровнем АРП 6,5 нг/мл/ч. Установлено, что 30 % пациентов относятся к объем-зависимой низкорениновой АГ, в то время как 70 % имеют ренин-зависимую АГ [150]. Эти данные подтверждает исследование ALLHAT, в котором более чем у половины пациентов АГ контроль уровня АД достигался приемом одного АГ препарата (либо тиазидного диуретика, либо ИАПФ) [101, 154]. По данным исследования Dietary Approaches to Stop Hypertension, только одна треть пациентов с АГ солечувствительна и способна реагировать на ограничение поступления натрия [179].
Оценка структурно-функционального состояния миокарда
Частота объем- и ренин-зависимой АГ и их клинические ассоциации были изучены на основании анализа АРП до назначения антигипертензивной терапии у 177 (66 мужчин и 111 женщин) больных АГ, которые были включены в два клинико-фармакологических исследования. Группы наблюдения формировались по сопоставимым ключевым критериям отбора: возраст от 50 до 70 лет (в среднем 59,1±7,6 года), ранее не леченая АГ, подтвержденная суточным мониторированием артериального давления (СМАД: клиническое АД 140/90 мм рт.ст. и дневное АД по СМАД 135/85 мм рт.ст.). Длительность заболевания варьировала от 1 года до 42 лет и составила в среднем 13,5±7,3 года. Индекс массы тела (ИМТ) обследуемых составил в среднем 30,9±3,4 кг/м2. Не включали больных с наличием ассоциированных клинических состояний, сахарным диабетом, уровнем СКФ 60 мл/мин/1,73 м2 (EPI формула), клинически значимыми нарушениями сердечного ритма и проводимости, а также тяжелой сопутствующей патологии. Выполнялось обязательное клиническое и лабораторное обследование в соответствии с национальными рекомендациями ВНОК 2010 г.
Всем пациентам проводилось антропометрическое обследование, включавшее измерение роста, веса и окружности талии (ОТ). Наличие метаболического синдрома определялось как сочетание основного критерия: абдоминальное ожирение (АО) – ОТ 94 см для мужчин и 80см для женщин с двумя дополнительными критериями (АД 140/90 мм рт.ст., ХС-ЛНП 3,0 ммоль/л, ХС-ЛВП 1,0 ммоль/л для мужчин и 1,2 ммоль/л для женщин, ТГ 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак 6,1 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75 г глюкозы 7,8 и 11,1 ммоль/л) [9]. У 126 больных (71,2%) выявлен метаболический синдром. 110 больных (62%) имели нарушение углеводного обмена, нарушенная гликемия натощак. Включали больных с ФВ 55%, без клинических признаков ХСН. Клинико-демографическая характеристика пациентов, включенных в исследование приведена в таблице 2.1.
Значение АРП как предиктора ответа на назначение блокаторов РААС изучено у 83 больных АГ 1–2-й степени, которым в качестве стартовой терапии была назначена комбинированная терапия телмисартаном 40 мг/сутки и рамиприлом 5 мг/сутки с увеличением дозы телмисартана до 80 мг/сутки и рамиприла до 10 мг/сутки через 2 недели. Общая длительность наблюдения составила 8 недель. Протокол исследования был одобрен Комитетом по этике при Центре РУДН по изучению новых лекарственных и диагностических препаратов и подразумевал также оценку безопасности использования комбинации указанных блокаторов РААС. Значение АРП как предиктора ответа на назначение диуретиков (индапамида-ретард 1,5 мг или торасемида 5 мг) было изучено у 72 пациентов с АГ 2–3-й степени, не достигших контроля АД (клиническое АД 140/90 мм рт.ст. и дневное АД по СМАД 135/85 мм рт.ст.) на фоне 4-недельной стартовой комбинированной терапии ИАПФ квадроприлом 6 мг/сутки и АК фелодипином 5 мг/сутки. В этой же группе больных были изучены ассоциации АРП со структурно-функциональным состоянием сердца и левожелудочково артериальным взаимодействием, которые определялись до начала лечения.
Принимая во внимание сбалансированный эффект комбинации ИАПФ/АК на АРП, в анализ включали данные АРП до назначения терапии. Длительность трехкомпонентной терапии составила 6 месяцев. Учитывая значение контроля АД для оценки динамики структурно-функционального состояния сердца, влияние диуретиков на его параметры и левожелудочково-артериальное взаимодействие в зависимости от исходной АРП было изучено у 64 больных, достигших целевого клинического АД 140/90 мм рт.ст. после добавления диуретиков (трудноконтролируемая АГ). У 8 больных была отмечена резистентная АГ — клиническое АД 140/90 мм рт.ст. и дневное АД по СМАД 135/85 мм рт.ст. через 6 месяцев трехкомпонентной терапии, включающей диуретик в полной дозе. Таким образом, распределение больных по типам АГ, определенным на основании АРП, оценили в 3 группах больных: 1) с нелеченой АГ (n=177), 2) трудноконтролируемой АГ — больные, достигшие целевого клинического АД на
фоне трехкомпонентной терапии ИАПФ/АК/диуретик (n=64), 3) истинной резистентной АГ — больные, не достигшие целевого АД на фоне трехкомпонентной терапии, включающей диуретик в полной дозе (n=8).
Изучение клинических ассоциаций различных вариантов АГ на основании определения активности ренина плазмы
Исследование продольной глобальной систолической деформации ЛЖ позволило выявить, что, несмотря на нормальную фракцию выброса (ФВ), в общей группе наблюдения у 75% больных имеет место ее снижение, что свидетельствует о нарушении систолической функции ЛЖ. Установлено среднее значение показателя продольной систолической деформации ЛЖ -17,1±3,1 % (физиологический уровень -18,6%). У пациентов с ренин-зависимой АГ по сравнению с объем-зависимой АГ нарушение продольной глобальной систолической деформации ЛЖ выявлено соответственно в 97 против 40% случаев (=75,3; р 0,001). Значение показателя продольной глобальной систолической деформации ЛЖ составило соответственно -16,3±3,3 против -17,9±3,4% (р 0,05) (рис. 3.4). Наиболее выраженные нарушения регистрировались в базальном среднем, перегородочном и базальном боковых сегментах
Параметры глобальной продольной деформации миокарда по данным спекл-трекинг ЭХОКГ у больных с АГ в зависимости от АРП (n=72). ПГСД – продольная глобальная систолическая деформация ЛЖ, т - трехкамерная позиция, ч - четырехкамерная позиция, д - двухкамерная позиция, ср - среднее значение; p 0,05; р 0,01 – достоверность различий между группами. 3.3.4. Изучение параметров левожелудочково-артериального взаимодействия в зависимости от активности ренина плазмы
По данным анализа параметров левожелудочково-артериального взаимодействия у больных с АГ в общей группе среднее значение артериального эластанса Ea составило 2,6±0,7, левожелудочкового эластанса Ees 4,6±1,8, индекса левожелудочково-артериального взаимодействия Ea/Ees 0,56±0,15, при этом снижение индекса менее 0,5 (ниже границы оптимального диапазона) выявлено у 23,8% пациентов Снижение индекса ЛЖАВ обусловлено преимущественным повышением желудочкового эластанса..
Изучение параметров левожелудочково-артериального взаимодействия в зависимости от АРП выявило, что пациенты с ренин-зависимой АГ по сравнению с объем-зависимой характеризовались более высокими значениями левожелудочкового эластанса Ees, сопоставимыми значениями артериального эластанса Ea и меньшим индексом левожелудочково-артериального взаимодействия Ea/Ees (рис. 3.5). Снижение Ea/Ees 0,5 выявлено соответственно у 47 и 7% (р 0,001) больных.
Значения артериального и левожелудочкового эластанса у больных с АГ в зависимости от АРП (n=72). p 0,05 — достоверность различий между группами. АРП 0,65 нг/мл в час —объем-зависимая АГ, АРП 0,65 нг/мл в час — ренин-зависимая АГ.
При проведении однофакторного корреляционного анализа выявлены не зависимые от АД ассоциации АРП с характеристиками ремоделирования, систолической и диастолической функции ЛЖ, левожелудочково-артериального взаимодействия. Установлена достоверная прямая взаимосвязь АРП с размером аорты (r= 0,6, p 0,01), ОТС (r= 0,58, p 0,05), ИММЛЖ (r= 0,7, p 0,05), временем изоволюметрического расслабления желудочка (ВИВР) (r= 0,6, p 0,01), временем замедления раннего диастолического наполнения желудочка (DT) (r= 0,59, p 0,001), отношением Е/Е (r= 0,7, p 0,001), значением глобальной продольной систолической деформации ЛЖ (r= 0,6, p 0,01), отрицательная взаимосвязь с отношением Е/А (r= -0,53, p 0,05), КСР (r= -0,5, p 0,05), КСО (r= -0,31, p 0,05), индексом ЛЖАВ (r= -0,51, p 0,01).
Многофакторный регрессионный анализ подтвердил взаимосвязь более высокого уровня АРП с большей выраженностью неблагоприятных изменений структурно-функционального состояния сердца. Установлена независимая ассоциация АРП с ИММЛЖ (=0,78, p 0,001), параметрами диастолической функции: Е/А (=-0,49, p 0,001), ВИВР (=0,34, p 0,001), DT (=0,74, p 0,001), Е/Е (=0,68, p 0,001), продольной глобальной систолической деформацией ЛЖ (=1,94, p 0,001), а также индексом левожелудочково-артериального взаимодействия (=-3,7, p 0,001).
Таким образом, при анализе структурно-функционального состояния сердца выявлена не зависимая от клинического и амбулаторного АД ассоциация ренин-зависимого варианта АГ с большей выраженностью концентрической ГЛЖ, нарушением диастолической и систолической функций ЛЖ. Полученные данные могут рассматриваться как подтверждение АД - независимых эффектов активации РААС в отношении поражения сердца при АГ и обоснование для использования высоких доз блокаторов РААС с целью достижения обратного ремоделирования. Низкие значения индекса левожелудочково-артериального взаимодействия в покое, выявляемые в этой группе больных, наряду с бессимптомными признаками диастолической дисфункции могут отражать предрасположенность больных с трудноконтролируемой АГ к развитию сердечной недостаточности с сохранной ФВ, возможно, более выраженную у больных высокорениновой АГ.
Детерминанты параметров левожелудочкового-артериального взаимодействия и продольной глобальной систолической деформации левого желудочка При проведении однофакторного корреляционного анализа выявлены ассоциации параметров левожелудочково-артериального взаимодействия с активностью ренина плазмы, систолической и диастолической функции ЛЖ. Установлена достоверная прямая взаимосвязь артериального эластанса Ea с ОТС (r= 0,64, p 0,001), продольной глобальной систолической деформацией ЛЖ (r= 0,37, p 0,05), прямая взаимосвязь левожелудочкового эластанса Ees с АРП (r= 0,4, p 0,01), ИММЛЖ (r= 0,67, p 0,01), ОТС (r= 0,55, p 0,001), ФВ (r= 0,61, p 0,001), отношением Е/Е (r= 0,41, p 0,01), и отрицательная взаимосвязь с УО (r= -0,45, p 0,01), а также отрицательная взаимосвязь индекса левожелудочкового-артериального взаимодействия Ea/Ees АРП (r= -0,46, p 0,01), ФВ (r= -0,99, p 0,001).
При многофакторном регрессионном анализе установлено, что фактором, ассоциирующимся с увеличением артериального эластанса Ea, является ОТС. Факторами, ассоциирующимися с повышением левожелудочкового эластанса Ees, являются увеличение АРП, ИММЛЖ, ОТС, E/E , ФВ и продольной глобальной систолической деформации и снижение УО. Независимыми факторами, ассоциирующимися с повышением индекса левожелудочково-артериального эластанса Ea/Ees, являются снижение ФВ и ОТС (табл. 3.6).
Динамика продольной систолической деформации миокарда ЛЖ в зависимости от активности ренина плазмы
Что подтверждают данные Chantler и соавт., где у женщин при наличии АГ по сравнению с мужчинами выявлялись более низкие значения ЛЖАВ (на 23% ниже) за счет непропорционального повышения Ees, что указывает на более выраженное действие повышенного артериального давления на эластичность ЛЖ [64]. Вероятно, более низкое значение ЛЖАВ у женщин с АГ обусловлено адаптацией к воздействию повышенного АД на сосудистую систему и дезадаптацией на эластичность ЛЖ.
Результаты нашего исследования согласуются с этими данными, где у больных АГ выявлены гендерные различия артериального, желудочкового эластанса и индекса ЛЖАВ. Женщины характеризовались более выраженными нарушениями ЛЖАВ (установлены более высокие значения артериального и желудочкового эластансов, низкие значения индекса ЛЖАВ), причем аналогичные различия выявлены и при различных вариантах АГ в зависимости от АРП.
Следует отметить, что левожелудочковый эластанс – параметр сократимости ЛЖ, не зависящий от физической нагрузки [147, 196], поэтому можно сделать вывод о том, что повышение Ees, является следствием увеличенной сократительной способности ЛЖ. Также на параметр Ees влияют и структурно-геометрические, и биохимические особенности, являющиеся основой конечно-систолической ригидности левого желудочка [45-46, 64]. Увеличение возраста ассоциировано с нарушением структуры ЛЖ: повышение ОТС, отложение коллагена и уменьшение количества миоцитов в миокарде [43, 146-147, 180]. По данным Borlaug и соавт., концентрическое ремоделирование ЛЖ, являющиеся следствием АГ, приводит к более высоким значениям Ees [43]. Поэтому, увеличение желудочкового эластанса с возрастом, прежде всего, обусловлено ассоциацией ремоделирования ЛЖ, уменьшением количества миоцитов и накоплением коллагена в миокарде, что приводит к прогрессированию ригидности ЛЖ. Полученные данные согласуются с результатами нашего исследования, в котором продемонстрировано независимое влияние параметров морфо-функционального состояния сердца на левожелудочковый эластанс: увеличение концентрического ремоделирования ЛЖ (ОТС и ИММЛЖ), ФВ и снижение продольной сократимости ЛЖ, являющейся ранним маркером нарушения систолической и диастолической функции ЛЖ, ассоциировалось с повышением Ees. Кроме того, установлена независимая ассоциация с АРП – основным регулятором активности РААС, что подтверждает негативное воздействие РААС на структурно-функциональное состояние миокарда.
Также, установлена ассоциация левожелудочкового эластанса с ухудшением диастолической функции ЛЖ, выраженной отношением E/E - основным неинвазивным маркёром, отражающим повышение КДД в ЛЖ. Повышение индекса левожелудочково-артериального взаимодействия детерминировано снижением ФВ и ОТС. Полученные нами данные в отношении динамики параметров левожелудочково-артериального взаимодействия у больных АГ на фоне 6-ти месячной трехкомпонентной терапии ИАПФ/АК/диуретик продемонстрировали снижение артериального, желудочкового эластанса и индекса ЛЖАВ. Аналогичные результаты нашли отражение в проведенных ниже клинических исследованиях [125, 182].
По данным Osranek и соавт., у больных АГ эффективная антигипертензивная терапия, позволяющая поддерживать целевые значения АД, приводила к изменениям параметров левожелудочково-артериального взаимодействия и оптимизировала механическую работу ЛЖ [182].
Кроме того, назначение блокаторов РААС (ИАПФ, АРА II) и АК у 10670 больных АГ на протяжении 6 месяцев приводила к достоверному снижению индекса ЛЖАВ, в то время как диуретики, -адреноблокаторы и -адреноблокаторы увеличивали индекс ЛЖАВ по сравнению с исходными значениями [125].
Антигипертензивные препараты обладают разным действием на коэффициент Еа/Ees, при этом ИАПФ, БРА и АК обладают наиболее предпочтительным действием, что, вероятно, обусловлено эффектами препаратов, вызывающих вазодилятацию или ингибирование вазоконстрикции, вызванное нейрогуморальной активацией [125]. Противоречивые данные получены в отношении блокатора гликирования конечных продуктов – алагебриума [120], однако установлено, что он способен уменьшать параметры ригидности артерий и ЛЖ у животных [131].
Данные анализа исследований VALIDD и EXCEED продемонстрировали, что эффективная антигипертензивная терапия способна снижать артериальный и желудочковый эластансы, уменьшая индекс левожелудочково-артериального взаимодействия, и, тем самым, улучшая работу ЛЖ, систолическую и диастолическую функцию [57].
На сегодняшний день представляется актуальным изучение инновационной ультразвуковой методики – спекл-трекинг эхокардиографии. Нами была предпринята попытка характеристики параметра продольной систолической деформации миокарда ЛЖ у больных с различными вариантами АГ, установленных на основании активности ренина плазмы, а также оценка динамики продольной систолической деформации ЛЖ на фоне добавления различных диуретиков (торасемид, индапамид-ретард). Следует отметить, что выполнение СТЭ было ограничено исследованием только продольного стрейна, в то время как, радиальный, циркулярный и стрейн-рейт не определялись.
Исследование продольной глобальной систолической деформации ЛЖ позволило выявить, что, несмотря на нормальную фракцию выброса (ФВ), в общей группе наблюдения у 75% больных имеет место ее снижение, что свидетельствует о нарушении систолической функции ЛЖ. Наиболее выраженные нарушения регистрировались в базальном среднем, перегородочном и базальном боковых сегментах ЛЖ. Выявленное снижение продольной систолической деформации ЛЖ у больных АГ согласуется с рядом клинических исследований.
![Эффективность комплексной немедикаментозной и медикаментозной терапии в оптимизации лечения артериальной гипертонии у больных с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом [Электронный ресурс]](/i/i/4602/208658.png "Эффективность комплексной немедикаментозной и медикаментозной терапии в оптимизации лечения артериальной гипертонии у больных с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом [Электронный ресурс] Полуянова Наталья Валентиновна")
