Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. НЦД в подростковом возрасте, распространенность 10
1.2. Терминология, классификация и некоторые аспекты этиопатогенеза НЦД 11
1.3. Диагностика НЦД 19
1.3.1. Физическая работоспособность и толерантность к физическим нагрузкам у пациентов с НЦД 21
1.3.2. Вариабельность сердечного ритма как показатель вегетативной дисфункции при НЦД 24
1.3.3. Особенности центральной гемодинамики у подростков с НЦД 27
1.4. Психоэмоциональное состояние при НЦД 29
1.5. Принципы лечения нейроциркуляторной дистонии 31
1.5.1. Анксиолитическая терапия в коррекции НЦД 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Характеристика групп обследуемых 37
2.2. Физическая работоспособность и вегетативное обеспечение физических нагрузок при велоэргометрической пробе 41
2.3. Определение показателей суточной вариабельности сердечного ритма методом кардиоинтервалографии 45
ГЛАВА 3. Оценка физической работоспособности у подростков с разными типами НЦД 48
3.1. Исходный период 48
3.2. Период нагрузки 52
3.3. Восстановительный период 55
ГЛАВА 4. Анализ суточной вариабельности ритма сердца и психоэмоционального состояния подростков с НЦД 61
4.1. Суточная вариабельность ритма сердца 61
4.2. Психоэмоциональное состояние подростков 65
ГЛАВА 5. Влияние терапии тофизопамом на физическую работоспособность, вариабельность сердечного ритма и психоэмоционального состояния подростков с НЦД 70
5.1 Динамика изменений физической работоспособности и ее вегетативного обеспечения при лечении тофизопамом 70
5.2. Динамика суточной вариабельности ритма сердца и психоэмоционального состояния подростков при НЦД 90
Обсуждение полученных результатов 102
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы по
- НЦД в подростковом возрасте, распространенность
- Вариабельность сердечного ритма как показатель вегетативной дисфункции при НЦД
- Физическая работоспособность и вегетативное обеспечение физических нагрузок при велоэргометрической пробе
- Суточная вариабельность ритма сердца
Введение к работе
Нейроциркуляторная дистония (астения) (НЦД, НЦА) в настоящее время представляет собой одну из наиболее актуальных медико-социальных проблем, что обусловлено рядом факторов: высокой распространенностью в популяции [2,119], формированием ее уже в детском и подростковом возрасте, выраженным дискомфортом в состоянии здоровья подростков, ограничением призыва юношей в Вооруженные силы. Кроме того, НЦД служит противопоказанием для выбора многих профессий [100,104,174].
Эпидемиологические исследования свидетельствуют о существенной социальной значимости данной патологии: по одним данным НЦД выявляют у 1/3 пациентов, обращающихся к терапевту и кардиологу [117], по другим -частота ее встречаемости в общей популяции составляет 20-25% [40], В некоторых исследованиях лица с НЦД составляют до 15,6% всех амбулаторных больных и 2% пациентов многопрофильного стационара [152].
В структуре сердечно-сосудистых заболеваний на долю функциональных расстройств приходится 75% всех случаев, в генезе которых основная роль принадлежит вегетативной дисфункции [104,105].
Важность проблемы НЦД подтверждается высоким риском трансформирования ее в последующие годы жизни, в более тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь [16,81,136].
До сих пор дискутируются вопросы терминологии и этиопатогенеза НЦД, отсутствуют критерии ее ранней диагностики, не разработан патогенетический подход к лечению и оптимизации мероприятий по предупреждению перехода функциональных кардиоваскулярных расстройств в органические заболевания сердечно-сосудистой системы [14,16,174].
Основу существования и адаптации организма к меняющимся условиям жизнедеятельности, в частности к физическим нагрузкам, составляет единство эмоционального, соматического и вегетативного компонентов [46].
Изучение изменений эмоциональной составляющей наряду с
вегетативными влияниями, морфологическими и функциональными параметрами сердечно-сосудистой системы в покое и после физической нагрузки может послужить основой для разработки критериев своевременной коррекции этих расстройств, позволяя предотвратить вероятность прогрессирования недуга [34].
Большую роль в клинике НЦД играют тревожно-депрессивные нарушения, поэтому остается актуальной своевременно назначенная и методически правильно проведенная психофармакотерапия, которая может существенно помочь больным [59,143,154].
Применение в лечении современных психотропных препаратов относят к патогенетической терапии [52,60,101,130,154]. Нормализация вегетативного статуса и психоэмоционального состояния подтверждают оправданность применения анксиолитиков с вегетокоррегирующим эффектом [35].
Многие исследования отмечают высокую вегетокоррегирующую и анксиолитическую способность тофизопама при лечении больных с тревожной симптоматикой и вегетативными расстройствами [11,50], а продемонстрированная к настоящему времени хорошая переносимость препаратов с анксиолитическим действием, в частности тофизопама, позволяют рекомендовать их как препараты выбора в медикаментозной коррекции НЦД.
Вместе с тем, работы, посвященные применению тофизопама у лиц подросткового возраста немногочисленны, как в плане оценки собственно анксиолитическои активности препарата, так и в отношении его влияния на физическую работоспособность, вегетативное и гемодинамическое обеспечение физических нагрузок, в том числе на вариабельность сердечного ритма. Поэтому решение этих вопросов остается в настоящее время актуальным, что и побудило к проведению настоящей работы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить влияние анксиолитика тофизопама на физическую
работоспособность и толерантность к физической нагрузке, гемодинамическое
и вегетативное обеспечение физических нагрузок, вегетативную регуляцию,
психоэмоциональное состояние у подростков с разными типами
нейроциркуляторной дистонии (кардиальным, гипертоническим,
гипотоническим).
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определить изменения физической работоспособности и толерантности к физической нагрузке у подростков с нейроциркуляторной дистонией.
Уточнить особенности гемодинамических и вегетативных изменений у подростков с НЦД на фоне дозированной физической нагрузки.
Изучить особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы путем оценки вариабельности сердечного ритма.
Изучить влияние анксиолитика тофизопама на физическую работоспособность и толерантность к физической нагрузке, вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы, динамику психоэмоционального состояния у подростков с нейроциркуляторной дистонией.
Обосновать целесообразность применения тофизопама при лечении нейроциркуляторной дистонии у данного контингента больных.
8 НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Проведен сравнительный анализ функционального состояния вегетативной нервной системы у подростков с разными вариантами неироциркуляторнои дистонии при физической нагрузке.
На основании анализа вариабельности сердечного ритма уточнены характерные особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у подростков с НЦД.
Впервые дана оценка влияния анксиолитического препарата тофизопама на физическую работоспособность и толерантность к физической нагрузке, вегетативное и гемодинамическое обеспечение физических нагрузок, состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у подростков с неироциркуляторнои дистониеи.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Проведение пробы с дозированной физической нагрузкой в работе доказала необходимость оценки особенностей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у подростков с неироциркуляторнои дистониеи (астенией). Анализ физической работоспособности и вариабельности сердечного ритма позволяют осуществить подбор патогенетически обоснованной терапии неироциркуляторнои дистонии (астении) и контроль эффективности ее лечения.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Применение нагрузочной велоэргометрической пробы с оценкой вариабельности сердечного ритма у пациентов с НЦД позволяет уточнить характер и выраженность вегетативных нарушений.
Исследование вариабельности сердечного ритма позволяет выявлять характерные изменения вегетативной регуляции у пациентов с кардиальным и гипертоническим вариантами НЦД в виде преобладания симпатикотонии, у пациентов с гипотоническим вариантом - ваготонии.
При выборе индивидуальной анксиолитической терапии и оценке ее эффективности необходимо учитывать особенности вегетативной регуляции у подростков с нейроциркуляторной дистонией.
Монотерапия анксиолитиком тофизопамом оказывает благоприятное влияние на физическую работоспособность, вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы, психоэмоциональное состояние у пациентов с кардиальным и гипертоническим вариантами НЦД, в отличие от пациентов с гипотоническим вариантом, у которых терапия, усиливая смещение вегетативного баланса в сторону ваготонии, влияя на инотропную функцию сердца, снижает физическую работоспособность.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ: Разработанные в диссертации положения внедрены в педагогический процесс на циклах усовершенствования кафедры терапии и подростковой медицины Российской медицинской академии последипломного образования, в работу кардиологического и терапевтического отделений ГКБ №81, поликлиники №146.
ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 9 работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками, 37 таблицами. Работа состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 177 отечественных и 86 зарубежных источника.
НЦД в подростковом возрасте, распространенность
В настоящее время функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы, в частности нейроциркуляторная дистония, является одной из самых распространённых патологий у подростков и лиц молодого возраста.
В структуре сердечно-сосудистых заболеваний у подростков вегетативные расстройства сердечной деятельности занимают первое место и встречаются в 3 раза чаще по сравнению с органической патологией [105]. В данной возрастной популяции по сведениям разных авторов эта патология встречается в 4,8 - 29,1% случаев и выявляется одинаково часто у юношей и девушек [10,74,104]. На протяжении последних 20-30 лет процент заболеваемости НЦД среди городского молодого населения растёт и наблюдается у 50% лиц, предъявляющих жалобы на боли в области сердца [1,113,118]. Согласно данным A.M. Вейна (1998) уровень вегетативных расстройств среди школьников достигает 65% [46].
Хотя данные литературы и предлагают довольно широкий разброс показателей распространенности НЦД у подростков, в целом все авторы единодушны во мнении о том, что НЦД остается наиболее распространенной патологией в этой возрастной категории [24,32,33,72,118,133,168,179,216,217].
Высокая частота НЦД характерна для всего подросткового периода, (по определению ВОЗ, границы подросткового возраста находятся от 10 до 20 лет, с подразделением на ранний от 10-14 лет и поздний, после 15 летнего периода), одного из важных этапов роста и развития организма, когда формирования функциональных систем, сопровождается существенной качественной и количественной перестройкой всего организма, и проявляется снижением порога возбудимости центральной нервной системы в сочетании с неустойчивостью вегетативной регуляции [9,86,224,228,243]. Остающиеся нерешенными вопросы своевременной диагностики и грамотно проводимой коррекции НЦД продолжают привлекать внимание подростковых врачей, кардиологов, неврологов.
Изучение функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы началось с 1871 года, когда Da Costa одним из первых описал изменения, наблюдая солдат в боевой обстановке во время гражданской войны в США.
В 1918 году немецкий невролог В. S. Oppenheimer предложил термин «нейроциркуляторная астения» (НЦА), подразумевая под этим несовершенство нервной регуляции сердечно-сосудистой системы. В дальнейшем этот термин стал широко использоваться зарубежными авторами, так как достаточно точно и полно отражал существо болезни. Термины «нейроциркуляторная астения» и «вазорегуляторная астения» подчёркивают первичность астенизации нервной системы с последующими циркуляторными расстройствами.
В работах некоторых авторов НЦА рассматривается как состояние, идентичное неврозу, в клинике которого доминирует кардиалгия с эмоциональной окраской в сочетании с периферическими расстройствами. [57,58]. По мнению А.П. Мешкова, диагноз НЦА более предпочтителен, чем НЦД, так как состояние повышения или понижения артериального давления (АД) не считается основным проявлением заболевания [124]. Именно этот термин в настоящее время используется зарубежными авторами.
Термин «сердечно-сосудистый невроз» был впервые предложен Г.Ф. Лангом в 1935 году, считавшим, что различные нарушения функции аппарата кровообращения могут быть результатом патологического состояния нервной системы, в том числе вегетативной. Несмотря на то, что этот термин впоследствии подвергался критике, в последние годы он стал вновь использоваться [78,232], поскольку с помощью современных медицинских технологий удалось доказать, что в основе этих расстройств лежит нарушение функции нейрогуморального аппарата, регулирующего систему кровообращения [174].
В качестве самостоятельного заболевания нейроциркуляторная дистония (НЦД) была впервые представлена Н.Н. Савицким (1964), считавшим, что в основе этого заболевания лежат нарушения функции центрального аппарата, регулирующего систему кровообращения.
С появлением учения о симпатико - и ваготонии широкое распространение получил пришедший из неврологии термин «вегетососудистая дистония» (ВСД). Под этим синдромом A.M. Вейн и соавторы (1998, 2001) объединяют комплекс клинических проявлений вегетативных нарушений, связанных с патологией сегментарных и надсегментарных периферических структур вегетативной нервной системы (ВНС), природа которых может быть разнообразна: конституциональная, эндокринная перестройка организма, заболевания висцеральных органов, функциональные поражения центральной нервной системы (ЦНС). Согласно этой концепции, ВСД не является самостоятельной нозологической формой, а рассматривается лишь как синдром, в основе которого лежат врожденная (конституциональная) и приобретенная дисфункция с с дезинтеграцией лимбико-ретикулярного комплекса [49].
В последние годы возродилось еще одно понятие - «вегетозы» [137]. По современным представлениям «вегетоз» - это обширная группа заболеваний ВНС, существенно отличающихся друг от друга по патогенезу, клинической картине и течению. Этот термин является не определённым и не даёт представления о клинической форме заболевания [174].
Некоторые авторы отождествляют понятие НЦД и невроз, так как, по их мнению, невроз развивается на фоне особенностей личности и недостаточности психической защиты, проявляясь функциональными нарушениями в эмоциональной, вегетативной и соматической сферах [35,79,157].
Вариабельность сердечного ритма как показатель вегетативной дисфункции при НЦД
Наиболее эффективным методом оценки функционального состояния ВНС, используемым в диагностике НЦД, является метод математического моделирования сердечного ритма - вариабельность сердечного ритма [47,51,171,172,189,202].
Вариабельность сердечного ритма (ВСР), как наиболее перспективный метод изучения деятельности автономной нервной системы, способен дифференцировать активность симпатического и парасимпатического отделов, оценить влияние гуморальных факторов, активность синусового узла, и оказывается—наиболее лабильным индикатором адаптационной деятельности человека [7,21,22,93,125,132,170,171]
Результаты исследования ВСР при различных состояниях показали, что изменение ВСР не является строго специфичным для конкретных заболеваний, а скорее отражает адаптационные резервы организма и адекватность реакций регуляторных систем на болезнь [125,177,226,227].
Однако оценка результатов ВСР весьма неоднозначна, что связано с отсутствием единого методологического подхода, а главное - с отсутствием интегральной модели адаптационного регуляторного механизма и закономерностей его нарушения [100,131,140].
Длительные записи ВСР в экспериментах [177,198,227] демонстрируют у здоровых пациентов четкий циркадныи ритм с заметным ночным снижением низкочастотного компонента и одновременным повышением вагусной активности, что позволяет допустить деление суточного цикла на ночное -«царство вагуса» и дневное время - симпатической активности. Однако, как показывают работы некоторых авторов, оба отдела ВНС функционируют не по принципу «весов», а согласно теории «акцентированного антагонизма», дополняя активность друг друга, то есть усиление напряженности одного отдела ВНС, приводит к компенсаторному напряжению другого ее отдела и обеспечивает нормальное функционирование системы [51]. На медиаторном уровне повышение внутриклеточной концентрации адреналина и норадреналина вызывает, соответственно, повышение концентрации ацетилхолина [260]. Существует также принцип «положительной и отрицательной обратной связи», согласно которому, афферентное возбуждение симпатических приводящих путей тормозит вагусное влияние по принципу «положительной обратной связи» но, при достижении определенного уровня возбуждения симпатического отдела по принципу отрицательной «обратной связи» происходит его торможение вследствие усиления активности парасимпатического отдела [54].
Исследования В.М. Михайлова (2002) выявили, что показатели ВСР имеют самостоятельное клиническое значение, будучи, жестко связанными с другими параметрами, полученными при инструментальных и лабораторных исследованиях, и указывают на текущее функциональное состояние организма. Изменения показателей ВСР появляются гораздо раньше обменных и структурных нарушений, поэтому необходимость детального рассмотрения вклада всех составляющих в регуляцию сердечного ритма не вызывает сомнений [125].
В основе анализа ВСР лежат три компонента функционального состояния организма: исходный уровень, напряжение механизмов регуляции и состояние функциональных резервов [84,93,165,205,220].
При изучении ВСР у здоровых подростков было выявлено несколько типов вегетативной регуляции, что позволило считать общую группу здоровых подростков неоднородной по вагосимпатическим соотношениям, кроме того, проводимое исследование может быть использовано для выявления степени функциональных нарушений [45].
Группу больных НЦД следует признать также неоднородной по вагосимпатическим показателям: как показывают многие исследователи, у лиц с тревожными и депрессивными расстройствами отмечается длительное перенапряжение вегетативной регуляции в виде активации симпатического звена автономного контура [107,120,161], которое при спектральном анализе ВСР характеризуется повышением амплитуды низкочастотного компонента (LF) [46].
Во многих исследованиях отмечается тенденция к снижению общей вариабельности сердечного ритма при НЦД, более выраженная у симпатотоников [20,65,121].
На основе анализа показателей ВСР у больных НЦД с психовегетативными расстройствами ряд авторов выявляют повышение амплитуды VLF (волн очень низкой частоты) с ее относительным доминированием в спектре при снижении активности сегментарных систем саморегуляции и, в отличие от здоровых испытуемых, у них выявлена значимая прямая корреляционная связь мощности волн VLF с показателями общей ВСР. Характер вегетативных нарушений не зависит от длительности заболевания, а степень выраженности, тестируемая по динамике VLF, уменьшается при нарастании признаков органического поражения. То есть повышение амплитуды, и процентный вклад волн VLF коррелирует с повышением эмоционального напряжения и тревоги, подтверждая церебральную природу VLF-колебаний. Таким образом, мощность VLF-волн спектра очень низкой частоты является чувствительным маркером связи автономных (сегментарных) уровней регуляции кровообращения с надсегментарными, в том числе с гипофизарно-гипоталамическим и корковым уровнем [7,8,63,163,164].
Перспективным представляется применение ВСР для оценки клинической эффективности многих препаратов, в том числе психотропных-транквилизаторов [239], антидепрессантов [211].
Таким образом, по показателям ВСР можно определять не только первоначальное состояние ВНС у больных НЦД, но и оценить эффективность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.
Физическая работоспособность и вегетативное обеспечение физических нагрузок при велоэргометрической пробе
Проведение ВЭМП является одним из объективных способов оценки физической работоспособности и толерантности к физическим нагрузкам. Нагрузочная ВЭМП проводилась на велоэргометре «Cardiotest-450», в положении пациента сидя, с записью ЭКГ в 3-х стандартных отведениях, в непрерывном ступенчато-возрастающем режиме мощности. Начальная ступень нагрузки составляла 50 Ватт, в дальнейшем - последующее ее увеличение на 25 Ватт происходило каждые 3 минуты до достижения субмаксимальной ЧСС 165-170 уд/мин, при частоте педалирования 60-70 оборотов в минуту. Артериальное давление измерялось исходно, в конце каждой ступени нагрузки, на 1-й, 3-й, 5-й и 7-й минутах периода восстановления. Пробу прекращали при достижении субмаксимальной ЧСС, или появлении других стандартных критериев прекращения теста с физической нагрузкой [142].
Субмаксимальная ЧСС составляла 85% от максимальной ЧСС, которую определяли по формуле: ЧССтах = 220 - возраст, уд/мин.
При проведении пробы с физической нагрузкой оценивали следующие параметры:
1) Толерантность к физической нагрузке (ТФН), которую оценивали как низкую при выполнении обследуемым 1-Й ступеней протокола (50-75Вт), как среднюю - при выполнении III - IV ступени (100-125Вт) и как высокую - V ступени протокола (150 Вт и выше). Пороговой нагрузкой, считали ту ступень (Вт), которую обследуемый выполнял не менее 2 мин.;
2) Величину физической работоспособности при ЧСС 170 уд/мин (PWCi7o), которую рассчитывали по формуле: PWC по =N1 + (N2-N1) х 170-F1/F2-F1, где PWCi70 - физическая работоспособность при частоте сердечных сокращений 170уд./мин.; N1 и N2- соответственно мощности первой и второй нагрузок; F1 и F2 -частота сердечных сокращений в конце первой и второй нагрузки;
3) Общий объем выполненной работы (А, Вт) по формуле: А (Вт) = (NlxTl)+(N2xT2)+...(Nn x Tn), где А-работа, выполненная в течение всей нагрузки, N-мощность физической нагрузки на каждой ступени, Т - продолжительность каждой выполненной ступени;
4) Максимальное потребление кислорода (мет), по формуле: МПК (MeT)=[90+(3,44xW)] / М, Где W-мощность последней нагрузки в Вт, М-вес в килограммах; 5) Показатели гемодинамики: 5.1. Частота сердечных сокращений (ЧСС) учитывалась во время ВЭМП: исходная-ЧСС исх; пороговая (ЧСС пор.);-Определяли хронотропный резерв (ХР,%) по приросту ЧСС; ЧСС пор - ЧСС исх / ЧСС исх х 100%; 5.2. Артериальное давление (АД, мм.рт.ст.) - исходные значения АД(САД исх и ДАД исх), пороговые значения АД (САД пор. и ДАД пор.); -прирост значений САД пор. в % во время физической нагрузки по формуле: САД пор.- САД исхУСАД исх. х 100%; -прирост значений ДАД пор. в % во время ВЭМП ( аналогично); -Вычисляли инотропный резерв (ИР,%) по приросту САД мм рт.ст.; ИР = САД max - САД исх / САД исх х 100%; - "Двойное произведение" (ДП, усл.ед.) рассчитывали по формуле: ДП = ЧСС поел, нагрузки х САД поел. нагр. / 100; - Индекс энергетических затрат сердца (ИЭЗС) определяли по формуле: ИЭЗС (ед./Вт) = ДП/А, где ДП - двойное произведение (усл.ед.), А - общий объем выполненной нагрузки (Вт); - Прирост ДП на пороговую нагрузку (в %) рассчитывали по формуле: ДП = ДП пор. - ДП исх. / ДП исх. х 100%; - Снижение ДП (в %) в восстановительном периоде рассчитывали как: ДП = ДП пор.-ДП восст. / ДП восст. х 100%; - Время восстановления ЧСС и АД;
Выделялись следующие гемодинамические типы реакции сердечно сосудистой системы на нагрузку: - Нормотонический, если отмечался прирост САД на 60-70 мм рт.ст., ДАД -оставалось на исходном уровне или снижалось, а итоговые значения ЧСС и АД возвращались к исходным на 5-6 минуте отдыха; - Гипертонический: прирост САД более чем на 70 мм. рт. ст., а ДАД - на 10-20 мм рт.ст.; в посленагрузочном периоде замедленное снижение АД (сохранение АД на уровне 140/90 мм рт.ст. и выше на 5 минуте восстановительного периода). - Гипотонический: прирост САД менее 60 мм. рт. ст., прирост пульсового АД менее 15% от исходного пульсового АД, ДАД стабильное или снижено, прирост ЧСС выше адекватного. - Дистонический: ведущий признак - большое пульсовое давление, прирост САД, характерный для гипертонического типа и значительное снижение ДАД, ниже 40 мм. рт. ст., иногда до нулевого значения - «феномен бесконечного тона». Восстановительный период замедлен [142,126].
Изучение изменений показателей системной гемодинамики и сосудистого тонуса проводили во время ВЭМП (до, после достижения субмаксимальной ЧСС и в периоде восстановления на 7 минуте) методом осциллометрии Н.Н. Савицкого (1974), при помощи аппарата «АГЖО-8РИЦ» (анализатора показателей кровообращения осциллометрического). Для регистрации осциллометрической кривой на плечо накладывали манжету анализатора, метка «artery» на манжете совпадала с наибольшей точкой пульсации a. brachialis в дистальной трети плеча. Затем включали режим измерения работы АПКО, в ходе которого в манжете линейно нарастало давление воздуха. При этом автоматически, с минимальными амплитудно-частотными искажениями регистрировалась осциллограмма, состоящая из последовательных пульсовых волн давления, отражающих изменения объема плечевой артерии, а также график линейно нарастающего давления воздуха в манжете.
Суточная вариабельность ритма сердца
Процент заболеваемости НЦД неуклонно растет и затрагивает преимущественно лиц подросткового, призывного и трудоспособного возраста. Эта проблема, являясь не только медицинской, но и социально значимой, заставляет искать новые подходы к улучшению диагностики, лечения [100,104,174].
Изменения психологического состояния, вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем сказываются на физической работоспособности и толерантности к физическим нагрузкам у больных НЦЦ, что необходимо учитывать в диагностике и лечении данного заболевания [104].
На современном этапе при лечении широко используются препараты, обладающие вегетотропным действием, и это не случайно, так как вегетативная нервная система участвует в большинстве биологических процессов организма. Это обстоятельство побудило к применению препарата тофизопама, обладающего анксиолитическим, вегетокоррегирующим действием, у подростков, страдающих НЦД.
Проведенное исходное исследование подростков с НЦД до начала терапии позволило оценить их физическую работоспособность, а также особенности гемодинамического и вегетативного обеспечения физических нагрузок.
Оценка физической работоспособности у подростков выявила достоверное снижение средней пороговой мощности выполненной нагрузки и величины PWCno у всех больных НЦД в сравнении с контрольной группой. Между группами подростков с НЦД различий этих значений выявлено не было.
У всех подростков с НЦД переносимость субмаксимальных нагрузок была вполне удовлетворительной.
Анализ гемодинамических показателей выявил особенности гемодинамического обеспечения физических нагрузок у больных с НЦД, отличающие их от здоровых подростков: уже в исходном периоде ВЭМП у подростков с НЦД по кардиальному и гипертензивному типам наблюдались достоверно высокие значения ЧСС и ДП, а при гипотензивном варианте ее течения наблюдались достоверно низкие значения ДП, связанные с исходно низкими значениями САД и ЧСС. В ответ на физическую нагрузку у всех подростков наблюдался быстрый прирост САД и ЧСС, при этом минутный объем крови увеличивался за счет увеличения ЧСС при небольшом увеличении ударного объема (в среднем), а у подростков с гипертензивным вариантом даже при некотором его снижении. Нагрузочный период у всех подростков с.НЦД составлял около 9 минут, тогда как в контрольной группе нагрузка выполнялась в течение 10-12 минут, то есть наблюдалось снижение объема выполненной работы (А), максимального потребления кислорода, наряду с повышением индекса энергетических затрат сердца. Данные факты свидетельствуют о снижении резервных возможностей кардио-респираторной системы на физическую нагрузку [61,121]. Наблюдаемые нормотонический и дистонические типы реакции сердечно-сосудистой системы во время нагрузочной пробы, при отсутствии гипертонической реакции позволяют считать подростков, страдающими НЦД (типы реакции являются дифференциальным критерием НЦД и артериальных гипертензий) [3].
У подростков с гипотоническим вариантом НЦД наблюдался значительный прирост САД, среднего АД, ЧСС и ДП в нагрузочном периоде, а на 7 минуте периода восстановления среднее АД оказалось достоверно выше соответствующего исходного его значения.
По сравнению с группой- контроля при НЦД наблюдалось удлинение восстановительного периода, обусловленное замедленным снижением ЧСС, МО и МИ, более высокими значениями ДП при недостаточном его снижении.
Исследование ВСР во время ВЭМП позволило оценить вегетативное обеспечение физических нагрузок у пациентов с НЦД и выявить взаимосвязи с гемодинамическими показателями. Полученные результаты согласуются с данными суточного исследования ВСР, показывая наличие вегетативного дисбаланса, и позволяют глубже оценить особенности вегетативной регуляции в каждой из исследуемых групп. Нарушения вегетативной регуляции,
107 выявленные в покое, сохранялись и во время проведения нагрузочной пробы, что также удлиняло время периода восстановления. У пациентов с НЦД общая-мощность спектра была несколько снижена в сравнении с контрольной группой. Во время ВЭМП у подростков с НЦД с симпатикотоническим и нормотоническим типами вегетативной регуляции на фоне нагрузки прирост высокочастотных волн был недостаточным при большем увеличении низкочастотных волн, указывающих на повышенную активацию симпатической нервной системы, а у подростков с ваготоническим типом — выявлялась обратная картина. Повышенная активность одного из отделов ВНС при физической нагрузке приводила к снижению толерантности к физическим нагрузкам и замедленному восстановлению показателей гемодинамики в период отдыха. В постнагрузочном периоде у подростков с НЦД усиливается вегетативный дисбаланс, более выраженные изменения наблюдаются при симпатикотоническом типе вегетативной регуляции.
