Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Патоморфоз туберкулеза, адаптивная деятельность и реактивность организма в зависимости от иммуногенетических факторов 12
1.1. Патоморфоз туберкулеза в современных условиях 12
1.2. Адаптационные реакции и реактивность организма у больных туберкулезом легких 17
1.3. Влияние HLA-антигенов на течение туберкулезного процесса 36
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных, методы исследования и лечения 44
2.1. Группы больных и их клиническая характеристика 44
2.2. Методы исследования и обработки материала 54
Глава 3. Мониторинг адаптации, реактивности организма и эффективности химиотерапии больных туберкулемами легких ... 65
Глава 4. Мониторинг адаптации, реактивности организма и эффективности химиотерапии больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких 81
Глава 5. Мониторинг адаптации, реактивности организма и эффективности хирургического лечения больных туберкулезом легких 100
Глава 6. Распределение hla-антигенов у больных туберкулезом легких и влияние экстракта элеутерококка на реактивность организма в процессе комплексного лечения 127
Заключение 143
Выводы 153
Практические рекомендации 155
Список литературы 157
- Патоморфоз туберкулеза в современных условиях
- Группы больных и их клиническая характеристика
- Мониторинг адаптации, реактивности организма и эффективности химиотерапии больных туберкулемами легких
- Мониторинг адаптации, реактивности организма и эффективности химиотерапии больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕММЫ:
Современная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу характеризуется большой напряженностью во многих странах, в том числе и в России [19, 77, 158, 168, 224, 232, 248]. Продолжают поступать сообщения о высоком уровне заболеваемости туберкулезом в ряде стран, таких как Дания, Нидерланды, Австрия, Италия, Ирландия, Норвегия, Румыния [27, 48, 88, 183].
Еще в 1993 году ВОЗ провозгласила борьбу с туберкулезом глобальной проблемой. Несмотря на постоянное совершенствование химиотерапии, число больных туберкулезом во всем мире сохраняется на высоком уровне [80, 88, 193]. В мире ежегодно заболевают бациллярными формами туберкулеза до 10 млн. человек и столько же - небациллярными формами [208]. От туберкулеза во всем мире ежегодно умирает около 3 миллионов человек [319]. В ближайшем десятилетии от туберкулеза в мире может погибнуть более 30 млн. человек [193].
Если мировая система борьбы с туберкулезом в дальнейшем не будет улучшена, то, по прогнозам специалистов, за период 2000-2020 г.г. будет зарегистрирован почти 1 миллиард инфицированных; 200 миллионов человек заболеют туберкулезом, а около 40 миллионов умрут от этого заболевания.
В России с 1990 года заболеваемость резко возрасла. Увеличение заболеваемости отмечается во всех возрастных группах, в том числе - у детей.
Заболеваемость туберкулезом в 2000 году достигла 90,7 на 100 тыс. населения, в 2001 году - 88,2 на 100 тыс. населения. С удовлетворением можно отметить, что прогноз дальнейшего и высокого роста заболеваемости туберкулезом в России пока не оправдался и наметилась тенденция к стабилизации заболеваемости туберкулезом в стране. Ведь согласно прогнозам в 2001 году показатель заболеваемости должен был превысить 130 [158].
Смертность от туберкулеза в 1996 году составила 17,0 на 100 тыс. населения [150, 304, 319]. В 2000 году она достигла 20,5 на 100 тыс. человек [193].
Туберкулез в России обозначен, как проблема национальной безопасности.
Высокая эффективность лечения больных туберкулезом является одним из важнейших факторов уменьшения резервуара инфекции и улучшения эпидемиологической обстановки в целом. В связи с этим повышение эффективности лечения микобактериовыделителей приобретает особенно большое значение [134, 135,248,290].
Одновременно с достижениями в лечении больных туберкулезом выявлены и пределы возможностей консервативной противотуберкулезной терапии [82, 169, 291, 299, 308]. До настоящего времени при оценке исхода заболевания определяется значительная частота выраженных остаточных посттуберкулезных изменений, являющихся основой обострений либо рецидивов туберкулеза. Выраженные остаточные посттуберкулезные изменения нередко являются показанием для хирургического вмешательства, но возникающие пострезекционные реактивации туберкулеза сводят к минимуму усилия фтизиатров и фтизиохирургов [105, 115, 122, 207].
Одной из причин, способствующих обострению туберкулеза после хирургических вмешательств, является проведение операции больным в активной фазе заболевания, когда не достигнута стабилизация процесса [169, 170, 175, 176]. В качестве наиболее важных критериев утраты активности туберкулеза считают отсутствие клинических признаков заболевания на протяжении определенного срока наблюдения, стойкое прекращение выделения микобактерий туберкулеза, отсутствие в легких свежих очаговых, инфильтративных и деструктивных изменений [173, 174]. Однако совпадение морфологической и клинической оценки активности туберкулезного процесса наблюдается редко. Считается признанным факт "отставания" обратного развития местных воспалительных изменений от общих клинических проявлений активности процесса [169, 175, 292].
При активном туберкулезе легких нарушается гомеостаз, что подтверждается при изучении адаптивной деятельности организма [22, 32, 39, 71]. В последние годы, как в эксперименте, так и в клинике, уделено много внимания применению различных средств патогенетической терапии, направленных на восстановление нарушенного гомеостаза и реактивности организма. Реактивность представляет
собой способность организма реагировать на факторы внешней среды изменением жизнедеятельности, что обеспечивает ту или иную степень приспособления его к внешней среде. Диапазон физиологических колебаний реактивности организма определяется изменением уровня активности физиологических систем под влиянием адекватных раздражителей. У больных диапазон колебаний реактивности повышается, и она, выходя за рамки нормы, становится патологической. Также отмечается патологическая реактивность при возникновении побочных реакций организма на введение различных лекарственных препаратов, то есть при создании чрезмерной медикаментозной нагрузки на адаптационные системы, аллергических реакций и индивидуальной непереносимости лекарственных средств.
С другой стороны, перевод патологической реактивности в физиологическую с помощью медикаментозных и физиотерапевтических средств патогенетической терапии приводит к повышению резистентности организма, скорейшей ликвидации интоксикационного синдрома, купированию других проявлений заболевания, переводу экссудатнвной фазы воспаления в продуктивную и, как следствие, к прекращению микобактериовыделения, сокращению сроков закрытия полостей деструкции легочной ткани, уменьшению остаточных посттуберкулезных изменений.
Среди активаторов реактивности первостепенное значение имеют иммуномодуляторы, используемые для коррекции вторичного иммунодефицита, а также - физические факторы иммунотропного действия и адаптогены.
Одним из факторов, сдерживающих целенаправленное использование иммуностимулирующих препаратов во фтизиатрии в процессе коррекции нарушенной реактивности организма больных, является недостаточное изучение и внедрение в клинику оценки адаптивного состояния, отсутствие в лечебных учреждениях экспресс-методов диагностики вторичного иммунодефицита, а также недостаточное количество самих препаратов и их высокие цены. Это диктует необходимость поиска новых повсеместно доступных методик диагностики вторичного иммунодефицита и методов его коррекции [293, 301]. Наиболее
приоритетным из последних является использование адаптогенов. Кроме того, существует необходимость поиска доступных методов мониторинга реактивности и резистентности организма.
Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных восстановлению гомеостаза и реактивности организма у больных туберкулезом легких, остается малоизученной проблема влияния хирургического вмешательства на организм больного туберкулезом и методов коррекции гомеостаза в предоперационном и послеоперационном периодах. Хирургическая операция может рассматриваться как классическая модель стресса у человека, экстремальные факторы которой вызывают общий адаптационный синдром [16, 23, 24, 94].
Разработка этих вопросов может приблизить современные успехи экспериментальной и клинической медицины к нуждам здравоохранения и может оказать существенное влияние на повышение эффективности лечения туберкулеза легких, профилактики его обострений и рецидивов.
Таким образом, контроль уровня реактивности, адаптивной деятельности организма, их направленное изменение и использование в качестве доступного метода мониторинга состояния гомеостаза могут явиться весьма перспективными направлениями в современной патогенетической терапии больных туберкулезом легких, что определяет актуальность настоящей работы.
ЦЕЛЬ:
Целью настоящего исследования явилось совершенствование патогенетической в комплексном лечении больных туберкулезом легких на основе оценки адаптационных реакций и реактивности организма.
ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить методом мониторинга состояние адаптационных реакций у больных туберкулезом легких, в том числе в предоперационном и послеоперационном периодах, для определения типов реактивности организма.
На основе клинико-лабораторных сопоставлений разработать доступные информативные тесты определения типов реактивности организма для выбора способа коррекции ее патологических типов с целью усовершенствования неспецифической патогенетической терапии.
Изучить характер исходов туберкулеза легких у больных терапевтического и хирургического профиля в зависимости от реактивности организма.
Определить зависимость между носительством антигенов главного комплекса гистосовместимости, показателями клеточного иммунитета, адаптивной деятельности организма и способностью влияния на неспецифическую реактивность организма больных туберкулезом легких с целью перевода патологических типов ее в адекватные.
Изучить влияние экстракта элеутерококка на состояние адаптивной деятельности организма больных туберкулезном легких в предоперационном и послеоперационном периоде.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:
Впервые научно обоснована возможность коррекции нарушенного гомеостаза у больных туберкулезом легких на основе определения типов реактивности организма. Доказана возможность коррекции патологических типов реактивности и перевода их в адекватный тип в предоперационном и послеоперационном периодах.
Предложено использовать определение типов реактивности организма в качестве метода мониторинга состояния гомеостаза.
Установлено стрессорное воздействие хирургического вмешательства на адаптационные системы организма больного, что требует проведения корригирующей терапии. Это подтверждается тем, что исход хирургического лечения туберкулеза легких существенным образом зависит от состояния адаптивной деятельности организма в предоперационном периоде.
Проведено исследование антигенов главного комплекса гистосовместимости у больных туберкулезом легких с целью прогнозирования течения заболевания в ближайшем послеоперационном периоде.
Установлено влияние жидкого экстракта элеутерококка на восстановление адаптивной деятельности организма в предоперационном и послеоперационном периодах у больных туберкулезом легких.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ:
В результате исследования разработан и внедрен в практику метод наблюдения за гомеостатическим равновесием организма посредством оценки адаптационных реакций и определения типов реактивности организма у больных туберкулезом легких в предоперационном и послеоперационном периодах. Он рассматривается как экспресс-метод определения нарушения гомеостаза и как критерии для проведения индивидуализированной патогенетической терапии, рекомендуется в качестве доступного метода мониторинга состояния гомеостаза.
Разработана методика восстановления адаптивной деятельности организма у больных туберкулезом легких в предоперационном и послеоперационном периодах при помощи адаптогена элеутерококка.
Результаты диссертационного исследования внедрены в:
учебный процесс кафедры фтизиопульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова;
лечебную работу туберкулезного отделения и отделения торакальной хирургии 358 Окружного военного клинического госпиталя Краснознаменного Приволжского военного округа (г. Самара);
- лечебную работу военного туберкулезного госпиталя Краснознаменного
Приволжского военного округа (г. Вольск-17);
- лечебную работу Хмельницкого областного противотуберкулезного
диспансера (Украина);
научно-исследовательскую работу Центрального научно-
исследовательского испытательного института Министерства обороны Российской Федерации (г. Вольск-18).
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:
Основные результаты проведенных исследований были доложены на:
Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию 354 окружного военного клинического госпиталя Краснознаменного Уральского военного округа (Екатеринбург, 1995);
Итоговой научной конференции слушателей 1 факультета Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1995);
- Конференции врачей 358 окружного военного клинического госпиталя
Краснознаменного Приволжского военного округа (Самара, 1996);
- Конференции врачей военного туберкулезного госпиталя Краснознаменного
Приволжского военного округа (Вольск-17, 1996);
Научной конференции, посвященной 150-летию клинического отдела Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1997);
Всероссийской научной конференции, посвященной 70-летию военного полигона г. Шиханы (Вольск-18, 1998).
Настоящая работа выполнена в соответствии с планом НИР Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова и вошла в Республиканскую программу исследований 2000-2005 годов.
ПУБЛИКАЦИИ:
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав с изложением материалов и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Диссертация содержит 184 страницы текста, 25 таблиц, 19 рисунков. В библиографический указатель включен 321 источник, из них 254 отечественных и 67 зарубежных.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Адаптационные реакции организма, определенные на основе
динамического наблюдения за лейкограммами, являются дополнительным,
объективным, удобным, простым и эффективным методом оценки реактивности
организма у больных туберкулезом легких.
2. Определение типов реактивности организма может использоваться в
качестве экспресс-метода мониторинга состояния гомеостаза, доступного для
интерпретации результатов лечащим врачом.
3. Активационная патогенетическая терапия показана при крайних
патологических типах реактивности организма, определяемых при реакциях низкой
адаптации, напряженных реакциях активации или умеренной адаптации у больных
туберкулезом легких.
Использование HLA-типирования позволяет в определенной степени прогнозировать течение заболевания и его исход.
Исход туберкулезного процесса зависит от уровня адаптивной деятельности организма, сроков проведения и объема хирургического вмешательства, HLA-генотипа, и улучшается при стабильном удержании в процессе лечения адекватного типа реактивности организма.
6. Применение экстракта элеутерококка в предоперационном и
послеоперационном периодах оказывает корригирующее воздействие на
реактивность организма и повышает эффективность лечения.
Патоморфоз туберкулеза в современных условиях
В последние десятилетия отмечены существенные изменения в эпидемиологической ситуации туберкулеза, его морфологии, клинических проявлениях, течении и исходе, что обозначается термином "патоморфоз" [34, 156].
Патоморфоз туберкулеза представляет собой сложное биологическое явление, которое связано не только с комплексом лечебно-оздоровительных мероприятий, но и с изменениями социального характера [1, 265, 275, 276].
Начиная с конца XIX столетия, отмечалось постепенное снижение заболеваемости туберкулезом легких [229, 232, 234, 235, 245, 280, 281]. Однако в 70-х годах XX века это снижение приостановилось, а в 90-х начался рост заболеваемости [50, 116, 222, 223, 246, 279, 314].
Современные проблемы фтизиатрии и сложившиеся трудности в осуществлении противотуберкулезных мероприятий в значительной мере обусловлены стереотипом представлений, сложившихся в 80-х годах XX столетия, о значительном повсеместном снижении заболеваемости туберкулезом и смещении ее возрастно-половой структуры в сторону пожилого и старческого возрастов, а также о патоморфозе туберкулеза и формировании преимущественно ограниченных поражений легких [297, 304]. Неоднократно высказывались мнения о значительных возможностях химиотерапии и полном излечении туберкулеза.
По данным ряда авторов, специфические антибиотики и химиопрепараты весьма эффективны при лечении свежих очаговых, диссеминированных и инфильтративных форм туберкулеза легких, при которых рассасывание или уплотнение фокусов наблюдается примерно у 80% больных [66, ПО, 252]. Продолжительная (6-12 месяцев) антибактериальная терапия больных со свежими кавернами позволяла добиться их ликвидации в 74 - 80% случаев [260, 315, 316]. При лечении хронического ограниченного и распространенного фиброзно-каверзного туберкулеза легких и туберкулем антибактериальные препараты оказывались менее эффективными. Полное клиническое излечение отмечалось всего лишь у 20% больных [85, 113]. Вследствие отсутствия полного клинического успеха увеличилось число больных с множественными и гигантскими кавернами, учащение кровотечений на почве аррозий сосудов каверн, а также летальных исходов из-за недостаточности кровообращения и амилоидоза. Антибактериальная терапия хронического фиброзно-каверзного туберкулеза в ряде случаев купировала острые явления вокруг каверны и снижала интоксикацию, однако не оказывала существенного влияния на заживление каверны. Также плохо поддавались лечению некоторые виды туберкулем. Методом выбора при лечении туберкулем считали резекцию легкого, при которой выздоровление отмечали у 95 - 98% больных [23, 24,75, 104].
Подобные положения легли в основу теории об эрадикации туберкулеза среди населения [64]. Однако, как показала практика, при использовании изолированной консервативной, преимущественно этиотропной терапии, многие из лечившихся продолжали выделять микобактерии туберкулеза. Свыше 45% из них страдали хроническим, чаще всего фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, нередко сочетающимися с устойчивостью микобактерии к лекарственным препаратам, а также с выраженной дыхательной недостаточностью, недостаточностью кровообращения и другими осложнениями. При этом хирургическое лечение становилось затруднительным. После хирургических вмешательств наблюдались худшие госпитальные и отдаленные результаты, а также формировались выраженные остаточные посттуберкулезные изменения [25, 26, 103, 105, 181].
На всех международных конгрессах звучит тревога по поводу повсеместного подъема уровня заболеваемости туберкулезом и утяжеления его клинических форм. По прогнозу экспертов ВОЗ, следует ожидать ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу во всех странах мира [64, 77, 80, 168, 183]. В настоящее время, по данным ВОЗ, 1/3 населения планеты инфицирована туберкулезом. В 1995 году в мире было зарегистрировано около 9 млн. новых случаев заболевания туберкулезом, 75% из которых приходится на наиболее трудоспособную часть населения (15-50 лет). В России за период с 1991 по 1995 год заболеваемость туберкулезом увеличилась на 70% [171, 172]. В 1996 году нашей страной был достигнут самый высокий в Европе показатель смертности от туберкулеза (14,6 на 100 тыс. населения), причем 40% умерших составили люди моложе 40 лет, а рост этого показателя по сравнению с 1991 годом составил 82,5% [230, 233]. Значительное повышение заболеваемости туберкулезом обусловлено не только ростом числа вновь выявленных случаев заболевания, но и увеличением количества его рецидивов [193, 207, 251]. Распространению туберкулеза на территории страны способствует выраженная миграция населения [27, 48, 171, 172].
Туберкулез входит в число ведущих болезней, вызывающих наибольший социальный ущерб. Эксперты Всемирного банка реконструкции и развития определяют этот ущерб, исходя из подсчета потерянных лет жизни в связи с преждевременной смертью или нетрудоспособностью, в 46 миллионов лет. Причем более половины этого ущерба приходится на наиболее продуктивную возрастную группу - 15-44 года [88].
Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в России остается крайне напряженной [19, 77, 158, 183, 208, 224], растет детская заболеваемость [150]. Так, в 2000 году уровень заболеваемости туберкулезом детей возрос на 90% и составил 20 на 100 тыс. детского населения. Заболеваемость туберкулезом в 2000 году достигла 90,7 на 100 тыс. населения, в 2001 году - 88,2 на 100 тыс. населения, в 2002 году - 86,1 на 100 тыс. населения, в 2003 году - 83,2 на 100 тыс. населения, в 2004 году - 83,1 на 100 тыс. населения. Смертность от туберкулеза составила в 2002 году 21,8 на 100 тыс. населения, в 2003 году - 21,9 на 100 тыс. населения.
Происшедшие изменения касаются не только количественных, но и качественных изменений туберкулезного процесса в органах дыхания. В общей структуре туберкулеза за последние годы снизился удельный вес первичного туберкулезного комплекса, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, очагового туберкулеза легких. В то же время повысилась частота туберкулезного плеврита и инфильтративного туберкулеза легких, возросло количество деструктивных форм и микобактериовыделителей [35, 36, 185, 190, 192].
Осуществление комплекса профилактических и лечебных мероприятий привело к существенному изменению клинических проявлений туберкулеза органов дыхания [34, 50, 136, 156]. Это вызвало трудности в его распознавании и дифференциальной диагностике [32]. Частота инаперцептного течения заболевания возросла более чем в два раза [50, 180, 229].
Одной из важнейших черт патоморфоза туберкулеза в современных условиях является увеличение частоты деструкции легочной ткани при диссеминированном и инфильтративном туберкулезе [180, 211, 270, 271].
Распространенность процесса при туберкулезе органов дыхания характеризуется не только объемом поражения легочной ткани, но и вовлечением в специфический воспалительный процесс бронхиального дерева. Бронхоскопическими исследованиями выявлено, что туберкулезные эндобронхиты наиболее часто встречаются при инфильтративном и диссеминированном туберкулезе легких. При этом почти в два раза возросла частота неспецифических эндобронхитов [35, 209, 210]. Изучение туберкулиновой чувствительности у больных при поступлении на лечение и сравнение ее с данными догоспитального этапа выявило увеличение частоты интенсивных реакций более чем в два раза [185, 190,302].
Группы больных и их клиническая характеристика
Настоящее исследование охватывает 236 больных активным туберкулезом легких, проходивших стационарное лечение в клинике фтизиопульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. Все обследованные больные были разделены на 4 группы: 1. Больные впервые выявленными туберкулемами легких, которых лечили консервативно (35 человек); 2. Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, которых лечили консервативно (51 человек); 3. Больные туберкулезом легких, которых лечили хирургически с удалением участка легкого, не превышающего двух сегментов (71 человек); 4. Больные туберкулезом легких, которых лечили хирургически с удалением одной доли легкого и более (79 человек);
Возраст обследованных больных представлен на рис. 1. Возрастная группа до 30 лет представлена 42,8% больных 1-й группы, 5,9% - 2-й группы, 21,1% - 3-й группы и 16,3% - 4-й группы. Больные в возрасте от 31 до 50 лет составили 34,3%) 1-й группы, 58,8% - 2-й группы, 57,8% - 3-й группы и 53,7% - 4-й группы. Больные в возрасте старше 50 лет отмечены у 22,9% 1-й группы, 35,3% - 2-й группы, 21,1% -3-й группы и 30,0% - 4-й группы.
Среди больных туберкулемами легких (1-я группа) превалировали лица - до 30 лет (42,8%о). Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и больные, которых лечили хирургически (2-я, 3-я и 4-я группы) представлены преимущественно лицами среднего возраста (соответственно 58,8%, 57,8% и 53,7%). Все группы примерно в равной мере представлены как лицами молодого и среднего возраста (77,1% больных 1-й группы, 64,7% - 2-й группы, 78,9% - 3-й группы и 70,0% - 4-й группы), так и лицами пожилого возраста (22,9%, 35,3%, 21,1% и 30,0% соответственно), что свидетельствовало о репрезентативности всех групп обследованных больных по возрастной характеристике.
Характер начала заболевания у больных всех групп отражен на рис.2. Острое начало заболевания диагностировано у 9,0% больных 1-й группы, у 19,6% - 2-й группы, у 4,2% - 3 группы и у 11,4% - 4 группы. Подострое начало - у 29,0% больных 1-й группы, у 62,7% - 2-й группы, у 18,3% - 3-й группы и у 48,1% - 4-й группы. Инаперцептное течение наблюдали у 62,0% больных 1-й группы, у 17,7% -2-й группы, у 77,5% - 3-й группы и у 40,5% - 4-й группы.
В 1-й и 3-й группах отмечалось преимущественно инаперцептное начало заболевания, во 2-й группе - подострое, в 4-й группе - подострое либо инаперцептное. Кроме того, среди больных всех групп чаще всего встречалось инаперцептное начало заболевания - у 118 (48,7%) больных, подострое - у 93 (39,5%) больных, а острое - у 25 (11,8%) больных.
На диаграммах (рис. 3) представлены жалобы, которые предъявляли больные при поступлении на лечение. Не предъявляли жалоб 98 (39,1%) больных (37,1% больных 1-й группы, 13,7% - 2-й группы, 67,6% - 3-й группы и 38,1 % - 4-й группы).
Интоксикационный синдром характеризовался жалобами больных на общую слабость, недомогание, плохой аппетит, нарушение сна, повышенную потливость, сердцебиение и наблюдался у 18 (8,8%) больных (20,0% - 1-й группы, 2,0% - 2-й группы, 7,0% - 3-й группы и 6,3% - 4-й группы).
Торакальный синдром, который проявлялся кашлем, часто с выделением слизистой либо слизисто-гнойной мокроты, периодическими болями в грудной клетке, одышкой, прожилками крови в мокроте, выявлен у 55 (24,2%) больных (34,3% - 1-й группы, 17,6% - 2-й группы, 16,9% - 3-й группы и 27,8% - 4-й группы).
Сочетание симптомов туберкулезной интоксикации с торакальными жалобами в дебюте заболевания наблюдали у 65 (27,9%) больных (8,6% - 1-й группы, 66,7% - 2-й группы, 8,5% - 3-й группы и 27,8% - 4-й группы).
Таким образом, количество больных, не предъявлявших жалоб при поступлении на лечение, во 2-й группе значительно меньше, чем в других группах. В данной группе отмечено наибольшее по сравнению с другими группами количество больных с сочетанием интоксикационных и торакальных жалоб.
Продолжительность жалоб иллюстрирует рис. 4. Жалобы продолжительностью до 1 месяца предъявляли 42 (18,9%) больных (11,4% - 1-й группы, 43,1% - 2-й группы, 9,9% - 3-й группы и 11,4% - 4-й группы), от 1 до 3 месяцев-у 32 (15,2%) больных (17,2% -1-й группы, 27,5% - 2-й группы, 8,4% - 3-й группы и 7,6% - 4-й группы), от 3 до 6 месяцев - у 21 (9,1%) больного (14,3%) - 1-й группы, 3,9% - 2-й группы, 4,2% - 3-й группы и 13,9% - 4-й группы). Дольше 6 месяцев сохранялись жалобы у 43 (17,7%) больных (20,0% - 1-й группы, 11,8% - 2-й группы, 9,9% - 3-й группы и 29,0% - 4-й группы).
Наибольшее количество больных, предъявлявших жалобы в течение 1 месяца, относились ко 2-й группе (43,1%). У 27,5% больных 2-й группы наблюдались жалобы в период до 3 месяцев. Это свидетельствует о том, что интоксикационные и торакальные симптомы, а также их сочетание, были настолько интенсивно выражены, что заставляли больных обращаться за медицинской помощью в течение самого ближайшего времени. Наименьшее число больных, у которых длительность жалоб составила 3-6 месяцев, наблюдалось во 2-й и 3-й группах (соответственно 3,9% и 4,2%).
Характер туберкулезного процесса у больных при поступлении на стационарное лечение отражен в таблице 1. У 207 (86,1%) больных при поступлении на лечение рентгенологически обнаружены полости деструкции легочной ткани (у 68,6% больных 1-й группы, у 100% - 2-й группы, у 85,9% - 3-й группы и 89,9% - 4-й группы), у остальных 29 (13,9%) - ее инфильтрация.
Мониторинг адаптации, реактивности организма и эффективности химиотерапии больных туберкулемами легких
Течение туберкулезного процесса, эффективность лечения и исход его тесным образом связаны с реактивностью организма. Адаптационно-приспособительные механизмы, обеспечивающие ее, четко реагируют на все изменения внешней и внутренней среды организма, обеспечивая гомеостаз. Специфическая туберкулезная интоксикация у больных туберкулезом легких оказывает влияние на их состояние, вызывая долговременное и выраженное нарушение деятельности этих механизмов через влияние на ретикулярную формацию, гипоталамический отдел и автономную нервную систему в целом.
Вскрыть адаптационно-приспособительные механизмы, выявить уровень энергетического и пластического обеспечения организма, состояние противовоспалительного потенциала и реактивности организма позволяет целый ряд клинических, лабораторных, иммунологических и функциональных исследований. Проведение сопоставлений этих методик с результатами более простых исследований позволяет в последующем использовать эти простые методики и с их помощью квалифицированно решать вопросы управления РО в целом.
С этой целью было предпринято исследование АР у больных впервые выявленными туберкулемами легких на основе тщательного анализа лейкограмм.
В лейкограммах оценивали прежде всего содержание абсолютного числа лимфоцитов и других форменных элементов белой крови. По их соотношению определяли тип АР по методике, предложенной Л.Х. Гаркави и соавт. (1979), усовершенствованной на кафедре фтизиопульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета. В основе этой разработки лежит открытие типов АР организма. АР были изучены на основе лейкограмм у 35 больных впервые выявленными туберкулемами легких, составивших 1-ю группу, для оценки состояния адаптации иРО. Для оценки адаптации и РО изучены АР на основе лейкограмм у 35 больных туберкулемами легких при поступлении на стационарное лечение, у 34 - через 2 мес, у 34 - через 4 мес, у 32 - через 6 мес, у 31 - после 6 мес проведения непрерывной противотуберкулезной этиопатогенетической терапии. В таблице 6 приведены данные по динамике АР в процессе консервативной этиопатогенетической терапии больных туберкулемами легких. При поступлении на лечение РНА определяли у 5 (14,3%) больных. РУА были напряженными у 5 (14,3%), а гармоничными - у 3 (8,6%) больных. РА были напряженными у 19 (54,2%), а гармоничными - у 3 (8,6%) больных. Через 2 мес после начала лечения РНА обнаружили лишь у 1 (2,9%) больного. РУА были напряженными у 6 (17,6%), а гармоничными - у 4 (11,8%) больных. РА были напряженными у 20 (58,8%) больных, а гармоничными - у 3 (8,8%) больных. Через 4 мес после поступления в стационар РНА не определялись. РУА были напряженными у 2 (5,9%), а гармоничными - у 5 (14,7%) больных. РА были напряженными у 22 (64,7%), а гармоничными - у 5 (14,7%) больных. Через 6 мес после начала терапии РНА не отмечались. РУА были напряженными у 1 (3,1%), а гармоничными - у 7 (21,9%) больных. РА были напряженными у 20 (62,5%), а гармоничными - у 4 (12,5%) больных. После 6 мес от начала лечения РНА и напряженные РУА не определялись. Гармоничные РУА отмечались у 7 (22,6%) больных, напряженные РА - у 20 (64,5%), а гармоничные РА - у 4 (12,9%) больных туберкулемами легких. Обращает на себя внимание тот факт, что при поступлении на лечение у абсолютного большинства больных туберкулемами легких наблюдались РНА, а также напряженные РА и РУА (14,3%, 54,2% и 14,3%» соответственно). РУА без признаков напряженности определялись только в 8,6%, гармоничные РА - также в 8,6%. Противотуберкулезная этиопатогенетическая терапия способствовала значительному снижению частоты РНА, начиная со 2-го мес лечения, а через 4 мес - их исчезновению. Кроме того, наблюдалось снижение количества и исчезновение напряженных РУА. При этом несколько возросла частота гармоничных РУА. К началу 2-го мес лечения противотуберкулезными препаратами отмечен рост количества напряженных РУА и РА, что можно объяснить побочным действием туберкулостатических препаратов.
Частота напряженных РА в этот период лечения увеличилась с 54,2% до 64,5%, а гармоничные - с 8,6% до 12,9%. Значительное преобладание РНА и напряженных РА и РУА, как правило, отражало снижение уровня противовоспалительного потенциала организма, напряженную мобилизацию его защитно-приспособительных механизмов. Малую частоту гармоничных РА и РУА можно связать с влиянием на организм больных туберкулемами легких хронического туберкулезного воспалительного процесса и с приемом туберкулостатических препаратов. Снижение частоты напряженных РУА наблюдалось также и в течение 5-го и 6-го мес лечения противотуберкулезными препаратами. В это же время отмечено снижение количества РА: напряженных - с 64,7% до 62,5%, гармоничных - с 14,7% до 12,5%, что объясняется, на наш взгляд, побочным действием туберкулостатических лекарственных средств.
После 6-ти мес лечения РУА перестали определяться. В это же время выявлено незначительное увеличение частоты РА: напряженных - с 62,5% до 64,5%, гармоничных - с 12,5% до 12,9%.
Таким образом, динамическое наблюдение за АР в процессе этиопатогенетического лечения противотуберкулезными препаратами больных туберкулемами легких выявило постепенное снижение частоты РНА, напряженных РУА при одновременном росте частоты напряженных и гармоничных РА, а также напряженных РУА. По-видимому, это связано с дезинтоксикационным эффектом туберкулостатических препаратов и постепенным рассасыванием зоны специфического воспалительного процесса. Динамическая оценка АР у больных туберкулемами легких дала возможность сгруппировать их, обобщить и определить типы РО у обследованных больных туберкулемами легких на основе лейкограмм по методике, предложенной Н.А. Браженко (1988). При этом оценка АР проводилась нами в течение всего периода пребывания больных в стационаре. На диаграммах (рис. 5) приведены данные по определению типов РО на начальных этапах лечения (первые 2 мес) и в конце основного курса противотуберкулезной химиотерапии.
При поступлении на лечение у больных туберкулемами адекватный тип РО выявлен у 3 (8,6% ) больных. Гиперреактивный тип был у 17 (48,5%), парадоксальный - у 5 (14,3%), гипореактивный - у 5 (14,3%), ареактивный - также у 5 (14,3%) больных туберкулемами легких.
В конце стационарного периода лечения адекватный тип РО определен у 4 (12,9%о) больных. Гиперреактивный тип был у 19 (61,3% ), парадоксальный - у 6 (19,3%о), гипореактивный - у 2 (6,5%). Ареактивный тип не был определен ни у одного больного.
У больных туберкулемами легких при поступлении на лечение преобладающим был гиперреактивный тип (48,5%). Крайние патологические типы РО составили 42,9%.
Перед выпиской из лечебного учреждения у больных туберкулемами легких крайние патологические типы РО составили 25,8%. У подавляющего большинства больных выявлен гиперреактивный тип (61,3%).
Мониторинг адаптации, реактивности организма и эффективности химиотерапии больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких
Реактивность организма оказывает большое влияние на течение туберкулезного процесса, эффективность лечения и, в итоге, на его исход. Реактивность тесно связана с адаптационными механизмами, обеспечивающими гомеостаз посредством реакции на изменения внешней и внутренней среды организма. Течение туберкулезного процесса оказывает непосредственное влияние на механизмы адаптации, вызывая их долговременные и выраженные нарушения.
С целью выяснения возможностей и методов воздействия на адаптационно-приспособительные механизмы был проведен тщательный анализ лейкограмм у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Для динамической оценки адаптивных возможностей организма изучены АР на основе лейкограмм у 51 больного фиброзно-кавернозным туберкулезом легких при поступлении на лечение в противотуберкулезный стационар, у 49 - через 2 мес, у 44 - через 4 мес, у 41 -через 6 мес, у 41 - после 6 мес противотуберкулезного лечения.
При поступлении на лечение у них определяли РИА, а также напряженные РУА и РА. РНА наблюдали у 16 (31,3%) больных этой группы. Напряженные РУА были у 21 (41,2%), а напряженные РА - у 14 (27,5%) больных. Гармоничных РУА и РА не определено ни у одного больного.
Через 2 мес после начала лечения РНА отмечали у 7 (14,3%) больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. РУА были напряженными у 24 (49,0%), а гармоничными - у 2 (4,1%) больных. Напряженные РА определялись у 16 (32,6%) больных. Гармоничных РА не выявлено.
Через 4 мес после поступления в стационар РНА определяли у 6 (13,6%). РУА были напряженными у 17 (38,6%), а гармоничными - у 3 (6,9%) больных. РА были напряженными у 17 (38,6%), а гармоничными - лишь у 1 (2,3%) больного.
Через 6 мес после начала терапии РНА отмечались у 3 (7,4%) больных. РУА были напряженными у 15 (36,6%), а гармоничными - у 6 (14,6%) больных. РА были напряженными у 16 (39,0%), а гармоничными - у 1 (2,4%) больного.
После 6 мес от начала лечения РНА определяли у 2 (4,9%) больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. РУА были напряженными у 16 (39,0%), а гармоничными - у 7 (17,1%) больных. РА были напряженными у 15 (36,6%), а гармоничными - у 1 (2,3%) больного.
Динамика РНА у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких характеризуется резким уменьшением их доли с 31,3% при поступлении на лечение до 14,3% к окончанию 2-го мес лечения. Затем темп этого уменьшения замедляется.
Одновременно с этим выявлено незначительное снижение частоты напряженных РУА (с 41,2% до 39,0% к окончанию курса лечения). Причем, к концу 2-го мес противотуберкулезной терапии отмечается рост частоты напряженных РУА с 41,2% до 49,0%, а затем их снижение до 36,6% к концу 6-го мес лечения. В дальнейшем наблюдали увеличение их частоты до 39,0%. Частота напряженных РА на фоне лечения имеет стойкую тенденцию к росту с 27,5% до 39,0% к концу 6-го мес, а затем наблюдали снижение их частоты до 36,6%.
Гармоничные РУА у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом при поступлении в стационар не обнаружили. Они появляются к концу 2-го лечения, и их количество возрастает к окончанию курса лечения с 4,1% до 17,1%.
Гармоничные РА в начале лечения также не выявляли. Они отмечены только у одного больного после 4-х мес химиотерапии и наблюдались у него до конца стационарного лечения.
При поступлении на лечение частота РА составила только 27,5%. У остальных больных фиброзно-кавернозным туберкулезом адаптивная деятельность характеризовалась умеренной (41,2%) и низкой (31,3%) адаптацией. Через 2 мес от начала химиотерапии в 2,1 раза снизилась частота РНА (с 31,3% до 14,3%). Частота РУА за это же время возросла на 12%, частота РА - на 5%.
Очередное контрольное исследование уровней адаптивной деятельности организма у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, проведенное через 4 мес от начала непрерывной химиотерапии, выявило тенденцию к дальнейшему улучшению гомеостатической регуляции.
В более поздние сроки - через 6 мес и после 6 мес от начала лечения -установлены колебания частоты РНА и РУА. Частота РА при этом несколько снизилась, но продолжала оставаться выше исходного.
После 6-месячного лечения отмечено достоверное снижение частоты РНА (4,9%) по сравнению с данными (31,3%), полученными при поступлении на лечение (t=3,60; р 0,001), одновременно с ростом уровня РА (с 27,5% до 36,6%).
В период лечения на различных этапах у больных определяли реакции низкой адаптации, реакции умеренной адаптации, реакции активации. Реакции умеренной адаптации и реакции активации имели признаки напряженности либо гармоничности. Частота этих реакций в зависимости от времени исследования от начала лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких представлена в таблице 10.
Эти результаты свидетельствуют о позитивном влиянии противотуберкулезной химиотерапии на формирование АР у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом в конце курса лечения за счет ликвидации влияния специфической туберкулезной интоксикации на защитно-приспособительные механизмы организма.
Напряженность РА и РУА проявилась различными сдвигами в лейкограммах: лейкоцитозом, лейкопенией, эозинофилией, анэозинофилией, моноцитозом, палочкоядерным сдвигом нейтрофилов, токсической зернистостью нейтрофилов. При поступлении на лечение частота напряженных АР составила 68,7%. Через 2 мес их количество достигло 81,6%, через 4 мес - 77,2%, через 6 мес -75,6%, после 6 мес - 75,6%. Напряженность АР была обусловлена характером специфического процесса в легких, выраженностью туберкулезной специфической интоксикации.
