Введение к работе
Актуальность проблемы
Исход многих заболеваний почек - хроническая почечная недостаточность (ХПН), является наиболее трагичным патологическим состоянием, формирующимся уже в детском возрасте Предупреждение неблагоприятного исхода нефропатий у детей является одной из актуальных проблем детской нефрологии, на решение которой направлен поиск механизмов формирования, прогрессирования хронических заболеваний почек и возможностей ренопротекции
Частота тубулоинтерстициальных поражений почек (ТИПП) у детей в структуре терминальной ХПН составляет 4% - 6% (Земченков А Ю , Томилина Н А , 2004, Молчанова Е А , 2004, Игнатова М С , 2005) Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении этих нефропатий, почти у 25% пациентов продолжается их прогрессирование, что приводит к изменению качества жизни Развитие патологического процесса в тубулоинтерстициальной ткани (ТИТ) почек вызывают гетерогенные специфические и неспецифические этиологические факторы Общими гистологическими признаками для ТИПП, независимо от их происхождения, являются лимфоидная или макрофагальная инфильтрация интерстиция с формированием рыхло - или грубоволокнистого склероза, дистрофия и/или атрофия эпителия проксимальных и дистальных канальцев (Jones С L , Eddy А А , 1992, Iturbe В R , Johnson R J , Herrera-Acosta J , 2005, Rossini M , Donnert El, Cheunsuchon В et al, 2005)
Выявление ведущей роли цитокинов в типовых патологических процессах как биологически активных соединений определило целесообразность изучений статуса этих мессенджеров в механизмах повреждения канальцев и интерстиция, в развитии и прогрессировании фибротических процессов в ТИТ Исследования последних лет (Bouts А Н , Krediet R Т, Davin J С et al. 2004, Nairn J. Hodge О , Hennmg P , 2005, Nairn J , Hodge G , Henmng P, 2006) доказали ведущую роль в генезе ТИПП молекул межклеточных взаимодействий Повреждение различными этиологическими агентами эпителиоцитов тубулярных клеток как ключевое событие в формировании тубулоинтерстициальных изменений, приводит к изменению их фенотипа (трансдифференциации) Тубулярные клетки приобретают способность экспрессировать основные провоспалительные цитокины, хемокины и факторы роста, которые выступают в качестве локальных медиаторов, образованных непосредственно в ренальной ТИТ (Eddy А А , 2000, Chion Y -Y, Shien С -С , Cheng Н -L , Tang М -J, 2005, Мак R Н, Kuo Н -Ju, 2006) Следовательно, дисбаланс равновесия про- и противовоспалительной системы цитокинов, про- и антифиброгенных молекул определяют выраженность воспалительных и пролиферативных процессов в почечной ткани, что позволяет рассматривать их в качестве маркеров дисфункции регуляторных механизмов локального иммунного ответа организма (Иванова СМ и др , 2004)
Однако, несмотря на многочисленные исследования, в литературе нет единого подхода к трактовке структуры тубулоинтерстициальных нефропатий Отсутствуют данные о сравнительной клинико-лабораторной оценки отдельных видов ТИПП, патогенетической роли взаимосвязи нарушений тубулярных функций и изменений концентраций цитокинов сыворотки крови и мочи у пациентов с разными формами ТИПП Актуальной остается задача разработки новых патогенетически обоснованных методов комплексного лечения тубулоинтерстициальных нефропатий у детей, направленных на предотвращение их прогрессирования и развитие ХПН
Цель исследования
Разработать новый метод комплексного лечения тубулоинтерстициальных поражений почек у детей с учетом выявленной патогенетической роли молекул межклеточных взаимодействий и нарушений тубулярных функций
Задачи исследования
-
Изучить частоту и особенности ТИПП у детей в зависимости от характера нефропатий
-
Определить функциональное состояние тубулярного отдела нефрона, гломерулярную и суммарную функцию почек у больных с ТИПП
-
Исследовать уровни цитокинов сыворотки крови и мочи у детей с тубулоинтерстициальными поражениями
-
Выявить взаимосвязь нарушений тубулярных функций с изменением цитокинового профиля сыворотки крови и мочи у пациентов с ТИПП
-
Обосновать применение нового метода комплексной терапии (чрескожная лазерная биостимуляция крови и препарат «Хофитол»), изучить ее влияние на показатели тубулярных функций, цитокиновый профиль больных с ТИПП
Научная новизна
Впервые даны оценка состояния ренальных функций и сравнительная клинико-лабораторная характеристика нефропатий, позволяющая включить их в состав ТИПП
Доказаны патогенетическое участие ФНО-а, у - ИНФ, ИЛ-4 в развитии ТИПП и их взаимосвязь с неспецифическими маркерами воспаления, показателями местной активности нефропатий и нарушениями функций канальцевого отдела нефрона
Оптимизирован диагностический подход к оценке состояния тубулоинтерстициальных процессов, основанный на неинвазивном методе определения цитокинового профиля мочи и экскреции Рг - МГ
Впервые доказана целесообразность включения в клинико-диагностический алгоритм, независимо от этиологии ТИПП, исследований цитокинов сыворотки крови и мочи, Рг - МГ и обоснована возможность использования полученных результатов в качестве дополнительных критериев диагностики воспалительных и пролиферативных процессов в ТИТ
Впервые патогенетически обоснован и апробирован в клинической практике новый метод комплексной терапии (чрескожная лазерная биостимуляция крови (ЧЛБК) и препарат «Хофитол») пациентов с различными формами ТИПП и подтверждена его клиническая эффективность
Практическая значимость
Определены клинико - анамнестические особенности ТИПП в зависимости от клинической формы, позволяющие оптимизировать диагностику этого вида нефропатий у детей
Независимо от вида ТИПП, обосновано использование в клинической практике лабораторных тестов (экскреция Рг-МГ, проведение нагрузочных функциональных проб) для контроля за восстановлением нарушенных тубулярных функций Пациентам с обструктивными уропатиями для выявления скрытых нарушений канапьцевых функций необходимо динамическое наблюдение с помощью предложенных методов
Приоритетным в комплексе исследований у пациентов с ТИПП является мониторинг концентраций цитокинов мочи, позволяющий диагностировать, оценить активность иммуновоспалительного процесса в тубулоинтерстициальной ткани и на раннем этапе выявить предпосылки его хронизации
Применение в комплексном лечении ЧЛБК и препарата «Хофитол» дает возможность снизить хронизацию острых и рецидивирование хронических нефропатий Неинвазивность предложенного метода позволяет применять его не только в условиях специализированного нефрологического стационара, но и в амбулатории для достижения ремиссии пиелонефрита (ПН) и тубулоинтерстициального нефрита (ТИН) и профилактики их обострений
Личное участие автора в получении научных результатов
Клиническое обследование и лечение больных, статистическая обработка материала проведены лично М Л Костиной
Положения, выносимые на защиту
1. ТИПП у детей объединяют группу нефропатий, различных по этиологии (инфекционные, иммунные, с нарушением пассажа мочи) Клиническая особенность различных форм ТИПП определяется спецификой этиологических и предрасполагающих факторов заболевания В детском возрасте преобладают хронические формы ТИПП, при этом ПН в большинстве случаев имеет ярко очерченный дебют острым процессом с переходом в хроническьй, а ТИН характеризуется как нефропатия с малосимптомной и неспецифичной клиникой и латентным течением
2 Несмотря на полиэтиологичность и клинический полиморфизм ТИПП, нарушение
ренальной функции-у всех (п=139) пациентов происходит преимущественно за счет: ев
канальцевой составляющей на фоне отсутствия нарушений птомерулярной фильтрации и
суммарной функции При отсутствии клинико-лабораторных данных инфекционного (ПН) и
иммунного (ТИН) воспаления, изолированное нарушение пассажа мочи (ОУ) вызывает
парциальное нарушение тубулярных функций (снижение реабсорбции Рг - МГ и
концентрирования мочи) Тип нефропатии существенно (р<0,01) не влияет на характер изменений
тубулярных функций, но определяет степень выраженности их нарушений
3 Общность патогенетических механизмов ТИПП, независимо от характера этиологического
фактора и полиморфизма клинических проявлений, подтверждается патогенетическим участием в
этом процессе всех исследуемых цитокинов (ФНО-а, у - ИНФ, ИЛ-4) Активное воспаление при
всех формах ТИПП характеризуется однотипным повышением уровней исследуемых цитокинов в
сыворотке крови и моче, взаимосвязанным с неспецифическими признаками системного
воспаления, местными проявлениями активности процесса (лейкоцитурия при ПН, эритроцитурия
при ТИН) и показателями нарушенных тубулярных функций Степень этого повышения и его
динамика зависят от особенности нефропатии, характера течения и периода воспалительного
процесса в тубулоинтерстиции
Изолированное нарушение пассажа мочи инициирует продукцию цитокинов тубулярными клетками, что проявляется достоверным повышением концентраций ФНО-а, у - ИНФ и ИЛ-4 в моче Эти процессы происходят на доклинической стадии и взаимосвязаны с парциально нарушенными тубулярными функциями, что свидетельствует о наличии местного процесса в ТИТ
-
Традиционная терапия ТИПП приводит к снижению активности острого и хронического воспаления Несмотря на отсутствие клинических и стандартных лабораторных показателей активности тубулоинтерстициального процесса на системном и местном уровнях, концентрации исследуемых цитокинов в сыворотке и моче сохраняются высокими, что отражает тенденцию к восстановлению нарушенных в активный период канальцевых функций и свидетельствует о сохранности локальных нарушений на клеточном уровне
-
Новый метод комплексной терапии (ЧЛБК и «Хофитол») характеризуется высокой эффективностью благодаря восстановлению нарушенных тубулярных функций и качественного влияния на цитокиновый профиль Купирование активности острого и обострения хронического процесса достигается выраженным противовоспалительным действием и локальным иммуномодулирующим эффектом
Реализация результатов исследования
По материалам диссертационного исследования опубликованы 3 работы в журналах, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией РФ Разработанные методы диагностики тубулоинтерстициальных изменений при ПН, ТИН, ОУ и комплексная терапия пациентов внедрены в практику здравоохранения и применяются в работе нефрологического отделения ГУЗ «Саратовской областной детской клинической больницы», МУ «Городской детской больницы» г Энгельса, поликлинике № 1 г Энгельса Саратовской области Отдельные фрагменты работы внедрены в учебный процесс на кафедре детских болезней лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета
По материалам работы оформлено 2 рационализаторских предложения «Способ ранней диагностики тубулоинтерстициальных изменений при обструктивных уропатиячу детей» (удостоверение СГМУ № 2684 от 26 06 2006), «Способ прогнозирования течения тубулоинтерстициальных поражений почек (ТИПІ 1) при нефропатияхудетей» (удостоверение СГМУ №2675 от 26 06 2006) Апробация диссертации
Материалы и положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на межкафедральной конференции кафедр пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии, госпитальной педиатрии, поликлинической педиатрии и неонатологии, клинической лабораторной диагностики ФПК ППС, детских болезней лечебного факультета СГМУ, а так же на межрегиональной научно-практической конференции «Реабилитационные технологии XXI века» (Саратов, 2006), XXV международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» (Украина, г Луцк, 2006), 5-м Российском конгрессе по детской нефрологии (Воронеж, 2006), ХХУП
международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» (Харьков, 2007)
Структура и объём диссертации Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Библиография содержит 160 источников (в том числе 95 отечественных и 65 зарубежных) Иллюстрационный материал представлен 58 таблицами и 8 рисунками.
Характеристика материала исследования
В соответствии с поставленными целью и задачами обследованы 139 детей с ТИПП (92 девочки и 47 мальчиков) Большинство пациентов было в возрасте от 4 до 14 лет (117 (84,2%)) Согласно классификации ТИПП, все обследуемые пациенты разделены на группы Первую составили дети с пиелонефритом (п=72), вторую - больные с тубулоинтерстициальным нефритом (п=37), третью - пациенты (п=30) с обструктивной уропатией (ОУ)
Критерии включения больных в клиническое исследование;
информированное согласие родителей больного ребёнка на участие в исследовании и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии,
возраст больных детей от 1 до 15 лет,
наличие клинически и лабораторно подтвержденного ПН с острым и хроническим течением, а также острого и хронического ТИН,
аномалии развития органов мочевой системы при отсутствии в анамнезе у пациентов с ОУ данных о наличии бактериальных или абактериальных заболеваний мочевыделительной системы
Критерии исключения больных из исследования:
отказ родителей от участия в исследовании,
наличие тяжелых сопутствующих соматических заболеваний в стадии декомпенсации патологического процесса, способных повлиять на иммунологический статус организма,
применение иммуноактивных лекарственных препаратов в последние 30 дней до начала исследования,
изменение основного диагноза (ПН, ТИН, ОУ) в кот проведения дифференциальной диагностики
В первой группе пациентов диагноз ПН устанавливался соответственно классификации М Я Студеникина и соавт, 1980, с дополнениями В Г Майданника и соавт, 2002 Констатировано преобладание вторичной формы пиелонефрита (п=71 (98,6%)) Острое течение микробно-воспалительного процесса диагностировано у 24/72 (33,3%) пациентов, хроническое - у 48/72 (66,7%) больных До 3-летнего возраста ПН заболел 31 (43,1%) ребенок из 72 детей 7 (22,6%) мальчиков и 24 (77,4%) девочки При этом острым ПН (ОП) до 3 лет заболели 10 детей (41,7%), хроническим - 21 (43,75%) Длительность хронической формы заболевания составила от 1 года до 13 лет Средняя продолжительность ХП - 3,8±0,5 года (у мальчиков 5,3+1,2 года, у девочек 3,2+0,4 года)
Развитие вторичного обструктивного острого и хронического ПН у подавляющего числа пациентов происходило на фоне нарушения уродинамики органического либо функционального генеза, а сочетание зтих видов имели 6/48 больных только с хроническим ПН (ХП) Вторичная обменная нефропатия явилась причиной острого микробно-воспалительного процесса у 1/24 пациентов
При обследовании детей в активной фазе, степень активности устанавливалась в соответствии с критериями определения активности ПН (Майданник В Г с соавт, 2002) Активная стадия ОП констатирована у 13/54 детей Из них 11 больных имели III степень активности воспалительного процесса, а двое - II степень У 11/24 больных активный воспалительный процесс находился в периоде обратного развития и происходило формирование клинико-лабораторной ремиссии
Период обострения ХП наблюдался у 19/48 пациентов Со стадией неполной - 19/48 больных и полной клинико-лабораторной ремиссией было 10/48 пациентов Активность ХП у 10/19 пациентов соответствовала II степени, у 6 -1 степени, остальные 3 имели III степень
Во второй группе больных диагноз устанавливался соответственно классификации ТИН у детей (Коровина Н А, Захарова И Н , 2003) Острое течение ТИН (ОТИН) диагностировано у 11/37 (29,7%), хроническое - у 26/37 (70,3%) пациентов Пик формирования ТИН приходится преимущественно на возраст с 1 до 6 лет - 17 (45,9%) из 37 детей 6 (35,3%) мальчиков и 11 (64,7%) девочек, реже - на младший (10 (27%)) и старший (9 (24,3%)) школьный возраст При этом у 13/17 (76,5%) детей было хроническое течение ТИН (ХТИН) Длительность хронической формы заболевания колебалась от I года до 10 лет Средняя продолжительность ХТИН составила 4,|±0,6 года (у мальчиков 5,25±1,9 года, у девочек 3,3±0,7 года)
Преобладающими вариантами острого течения во второй группе был токсико- аллергический ТИН (6/11), хронического-дисметаболический(11/26) и циркуляторный (8/26)
При обследовании больных в активной стадии ТИН, степень активности устанавливалась в соответствии с критериями, предложенными Н А Коровиной, О Н Ржевской (1991) 3/11 больных характеризовались минимальной степенью активности, у 5/11 клинические проявления соответствовали II степени активности, у остальных пациентов (3/11) - III степени
Манифестное начало ХТИН выявлено у 10/26 пациентов (38,5%), которое в последующем приняло волнообразный характер Активный период этого варианта течения ХТИН характеризовался отсутствием четко очерченного качала и I степенью активности у 9/10 больных У )/10 пациента клиника соответствовала II степени Латентный вариант ХТИН имел место у 16/26(61,5%)
Третью группу составили пациенты (п=30) с аномалиями мочевыводящей системы по типу ОУ В рассматриваемой группе преобладали мальчики - 25 (83,4%), девочки - 5 (16,4%) Нарушение пассажа мочи у больных 3-й группы вызвали одно- или двустороннее сужение пиелоуретерального сегмента, аберрантные сосуды, пузырно-мочеточниковый рефлюкс с исходом в пиелоэктазии, а у 3/30 - в гидронефротическую трансформацию одной из почек II степени Среди всей группы выделены 13 детей, которые имели только одностороннее нарушение уродинамики различного типа Остальные 17/30 пациентов сочетали двустороннее нарушение пассажа мочи органического генеза
Все пациенты этой группы (п=30) характеризовались отсутствием изменений лабораторных показателей в крови Мочевой осадок характеризовался нормальными показателями клеточного состава У всех обследованных детей бактериурия в одноразовых порциях и трехкратный бактериологический посев мочи были отрицательными
Всем больным третьей группы проводилась проба Фольгарда в модификации, результаты которой считались положительными, если максимальный удельный вес был ниже 1026 единиц Если максимальная плотность была в пределах 1016-1026, снижение концентрационной способности считалось умеренным, в пределах 1014-1016 - значительным, а при значениях 1010-1012 и ниже говорилось о тяжелом поражении канальцев
Контрольную группу составили 20 практически здоровых детей без аномалий развития мочевой системы.
Методы исследования
Обследование всех пациентов проводилось по стандартному протоколу согласно основному заболеванию и включало в себя дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования У всех исследуемых больных проводился анализ анамнестических данных, в том числе по форме №112 Оценка клинических проявлений осуществлялась до и после курса терапии Клинико-анамнестическое обследование верифицировалось комплексом лабораторно-инструментальных методов исследования
Для выявления активности процесса использовались обязательные лабораторные показатели: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, протеинограмма, СРБ), общий анализ мочи, накопительные пробы (по Нечипоренко, Аддису-
Каковскому), посев мочи на флору с количественной оценкой степени бактериурии, нитритный тест, морфология осадка мочи, уролейкограмма
Дополнительные лабораторные исследования: коагулограмма, определение концентрации в крови средних молекулярных пептидов, аминоазота, исследование уровня мочевой кислоты, глюкозы, циркулирующих иммунных комплексов, титра AT к нативной ДНК, титра АСЛ-О, исследование иммунологического статуса (иммунограмма), биохимический генетический скрининг мочи, экспресс-диагностика на бактерии Коха, суточный салурез, антикристаллообразующая способность мочи, ритм и объем спонтанных мочеиспусканий
Для диагностики наряду с клинико-анамнестическим и лабораторным проводилось обязательное инструментальное обследование больных, включающее измерение артериального давления, ультразвуковое исследование органов мочевой системы, рентгеноконтрастные исследования (экскреторная урография, микционная цистоуретрография), ультразвуковая допплерография почечного кровотока, радионуклидные исследования (динамическая сцинтиграфия с тубулотропным препаратом Тс - MAG-3)
Дополнительное инструментальное обследование включало в себя экскреторную урографию (тест с фуросемидом), цистоуретероскопию, урофлоуметрию, статическую нефросцинтиграфию с Тс ""' - DMSA, динамическую с Тс99"1- пентатех, радиоизотопную ренографию, магнитно-резонансную томографию
Специальные методы исследования
Для оценки характера нарушений ренальных функций использовались I - методы, позволяющие выявить состояние" гломерулярного аппарата (проба Реберга), проксимальных канальцев (экскреция с мочой Рг-микроглобулина, аминокислот, глюкозы, суточной протеинурии), дистальных канальцев (способность к осмотическому концентрированию (проба Зимницкого, модификация пробы Фольгарда), определение суточной экскреции титруемых кислот и экскреции аммиака, рН мочи)), 2 - методы, выявляющие нарушения суммарной работы нефрона (определение сывороточных уровней креатинина, мочевины, электролитов, кислотно-основное состояние крови)
Для оценки содержания изучаемых цитокинов - интерлейкина - 4 (ИЛ-4), у- интерферона (у -ИНФ), фактора некроза опухоли - а (ФНО-а) в сыворотке и моче использовали диагностические наборы коммерческих тест-систем ИЛ-4, уИНФ, ФНО-а (фирма ЗАО «Вектор-Бест» г Новосибирск) Исследования проводили на базе ЦНИЛ Саратовского медицинского университета (руководитель докт мед наук, профессор Н Б Захарова)
Для количественного определения Рг-микроглобулина (Рг-МГ) в моче использовался иммуноферментный набор (ЗАО «БиоХимМак», г Москва), выполняемый на базе ЦНИЛ Саратовского медицинского университета
Мочу (10 мл), собранную методом Нечипоренко, центрифугировали при 1600 q в течение 15 минут и выделяли для исследования 100 мкл осадка В этом обьёме проводили определение цитокинов и Р2-МГ в день забора мочи
Сыворотку для исследования получали стандартным методом из локтевой вены Образцы сыворотки и мочи при необходимости хранили при -20 С до проведения исследования не более 3-4 недель
Статистическая обработка материала
Обработка полученных данных выполнялась с помощью статистического пакета прикладных программ «SPSS» (SPSS Inc , USA, версия 12 0) для IBM PC - совместимых компьютеров Анализ вида распределения изучаемых признаков проводился при помощи построения гистограмм, графиков функции распределения и проверкой статистических гипотез о виде распределения В последнем случае применялись критерии Колмогорова-Смирнова (с поправкой значимости Лиллиефоса) и Шапиро-Уилка (для малых выборок) В дальнейшем использовали параметрические (вычисление средних значений (М), средних квадратических отклонений (SD), стандартной ошибки средней, 95% доверительного интервала для средней (ДИ), t-критерий Стъюдента, ANOVA, корреляционный анализ по Пирсону) и непараметрические критерии (вычисление медиан (Me), интерквартильных размахов (25 квартиль - LQ, 75 квартиль - UQ),
минимума (Mm), максимума (Мах), моды (Mo), критерий Манна-Уитни, Вилкоксона, критерий % . ANOVA по Краскелу-Уоллису. корреляционный анализ по Спирмену и Кенделу)
Для оценки коэффициента корреляции была принята следующая градация г < 0,3 - связь отсутствует, 0,3 < г < 0,38 - связь очень слабая, 0,39 < г < 0,49 - связь слабая, 0,5 < г < 0,69 - связь сильная, г > 0,7 - связь очень сильная
Эффективность комплексного лечения больных ПН и ТИН оценивалась по частоте наступления клинического исхода - полной клинико-лабораторной ремиссии Для сравнения групп по этому бинарному признаку использовались таблицы сопряжённости и производился расчёт необходимых параметров с вычислением 95% доверительного интервала (Реброва О Ю , 2003)
