Содержание к диссертации
Введение
Глава I. CLASS Обзор литератур CLASS ы 11
1.1.Эпидемиология, фармакоэпидемиология атопического дерматита у детей 11
I.2.Механизмы развития атопического дерматита у детей 15
1.2.1. Анатомо-физиологическая характеристика микроциркуляторного русла у здоровых и у детей, страдающих атопическим дерматитом . 15
1.2.2 Иммунологические нарушение при атопическом дерматите у детей 20
1.2.3 Клиника, диагностика, современные принципы лечения атопического дерматита у детей 28
Глава II. Материалы и методы исследования 34
II.1 Общая характеристика обследуемых больных 34
II. 1. 2 Общеклинические методы исследования 42
II. 2. Специальные методы исследования 42
Глава III. Результаты собственных исследований 55
111.1 Достоверность выбранных точек при изучении микроциркуляции у детей, больных атопическим дерматитом, методом лазерной допплеровской флоуметрии 55
111.2 Оценка перфузии кожи детей, больных атопическим дерматитом, по статистическим средним ее величинам- 5 8
III.3. Амплитудно-частотный анализ ритмов кровотока 7 9
III.4.Динамика показателей микроциркуляции кожи в процессе комплексного лечения атопического дерматита у детей 104
III.4.1.Динамика показателей микроциркуляции кожи детей, больных атопическим дерматитом, на фоне терапии Дезлоратадином (Эриусом)по средним величинам 105
III.4.2 Динамика показателей микроциркуляции кожи детей, больных атопическим дерматитом, на фоне терапии -Дезлоратадином (Эриусом) по показателям амплитудно-частотного спектра 108
III.5 Динамика показателей микроциркуляции кожи детей, больных атопическим дерматитом, на фоне терапии Мометазоном (Элокомом) по средним величинам 119
III.5.1 Динамика показателей микроциркуляции кожи детей, больных атопическим дерматитом, на фоне терапии Мометазоном(Элокомом)по показателям амплитудно-частотного спектра 122
III.б. Дополнительные критерии эффективности проводимой фармакотерапии 132
II1.7. Состояние кожной микроциркуляции по данным ЛДФ у детей, больных атопическим дерматитом, в сопоставлениях 134
111.8 Фармакоэпидемиология атопического дерматита у детей 136
111.9 Исследование фармакометаболизирующей функции печени по восстановленному глутатиону крови у детей, больных атопическим дерматитом 137
Общее заключение 142
Выводы 163
Практические рекомендации 164
Список литературы 165
- Анатомо-физиологическая характеристика микроциркуляторного русла у здоровых и у детей, страдающих атопическим дерматитом
- Общая характеристика обследуемых больных
- Амплитудно-частотный анализ ритмов кровотока
- Дополнительные критерии эффективности проводимой фармакотерапии
Введение к работе
Актуальность темы: Заболеваемость атопическим дерматитом (АтД) занимает главенствующее место в структуре всей аллергической патологии у детей(12,13,19,20,21).В настоящее время отмечается рост атопического дерматита во всем мире.
Наблюдается тенденция к формированию тяжелых, резистентных к терапии форм заболевания, к снижению социальной адаптации и развитию инвалидизации ребенка (20, 41, 42, 56, 72, 79, 94, 130). АтД значительно нарушает привычный для детей образ жизни, гармоничное и духовное развитие. Заболевание приводит к психопатологическому формированию личности, трудностям в выборе профессии и создании семьи (23,101, 131, 145, 153, 158, 175). При этом увеличиваются трудопотери родителей детей, больных АтД.
Дети с АтД не только страдают от наличия высыпаний на коже, зуда, экскориаций, но и имеют ограничения в повседневной активности (социальной, физической, профессиональной). У них имеются проблемы, связанные с необходимостью избегать воздействия триггеров обострений (пищевые продукты, жаркий или холодный воздух, контакт с различными химическими веществами и др.), эмоциональные нарушения(тревога, раздражительность, нарушения сна) . Все это приводит к снижению качества жизни (КЖ) больных (12,18,19,20,101, 129, 137, 154, 163, 169, 180) .
Несмотря на многочисленные исследования по проблеме лечения и реабилитациии детей, страдающих атопическим дерматитом, на сегодняшний день остается ряд нерешенных вопросов. Так, несовершенным является контроль за эффективностью прово- димого лечения и течением самого заболевания. Следует признать, что традиционные методы визуального контроля за эффективностью проводимой терапии, наряду с неоспоримыми достоинствами, имеют ряд недостатков, поскольку клиническое самочувствие пациентов не всегда отражает степень дисфункции иммунной системы, системы микроциркуляторного русла кожных покровов, что зачастую приводит к непрерывно-рецидивирующему течению атопического дерматита у детей. В связи с этим, использование достоверных критериев эффективности медикаментозного лечения позволит сократить число малоинформативных диагностических исследований, внести коррективы в организацию лечебного процесса, сократить сроки пребывания ребенка в стационаре.
Важное место в лечении детей, страдающих атопическим дерматитом, отводится средствам, улучшающим микроциркуляцию кожи, поскольку кожа является органом- мишенью аллергической реакции(12,13,15,17,20,21,26). Это связано с анатомо-гистологическими особенностями, а также с характером иммунного ответа кожи в ответ на действие антигенов. В дерме имеется множество клеток: фиброцитов, гистиоцитов, лимфоцитов, плазматических, эндотелиальных клеток. Особенно важное значение придается наличию в коже большого количества тучных клеток(34,38,5б,57, 63, 97, 112) .
Система микроциркуляции, обладающая у детей огромными компенсаторными возможностями, со временем имеет тенденцию к восстановлению своего исходного уровня. Поскольку медикаментозная терапия положительно влияет на регресс кожных проявлений, то важным и обоснованным может стать изучение микроциркуляции кожи в динамике. Однако типы нарушения микроциркуля-
7 ции кожи при атопическом дерматите у детей в зависимости от формы заболевания, степени тяжести, давности течения процесса практически не освещены. Основной причиной недостаточной информации о микроциркуляторном русле, является некоторая сложность исследования микрососудов и их функций методами визуального наблюдения в условиях клиники. Применяемые методы капилляроскопии, термометрии, термографии, артериолосфигмогра-фии зачастую трудоемки, дорогостоящи, инвазивны(2, 66, 67, 86, 88, 90,103,124). Все это делает актуальным поиск неинва-зивных методов контроля, позволяющих осуществлять длительный мониторинг перфузии кожи.
Изучение состояния микроциркуляторного кровотока в коже, может способствовать определению выраженности нарушений в зависимости от тяжести заболевания, целенаправленному при этом назначению медикаментозной терапии, способствовать оценке эффективности проводимого лечения. Таким требованиям отвечает сравнительно новый метод изучения периферической перфузии -лазерная допплеровская флоуметрия.
Цель исследования: Оценить показатели микроциркуляции кожи в процессе комплексного лечения атопического дерматита у детей по результатам кластерного анализа иммунограммы. Задачи исследования:
Изучить микроциркуляцию кожи у детей, больных атопи-ческим дерматитом, с помощью лазерной допплеровской флоумет-рии.
Оценить иммунограммы детей, больных атопическим дерматитом, методом кластерного анализа, для последующего избирательного подбора патогенетической терапии.
З.На основании оценки в динамике микроциркуляции кожи, уровня интерлейкина-8 и индекса SCORAD определить эффективность базисного лечения атопического дерматита у детей с использованием современных лекарственных средств: дезлоратадина (Эриуса), мометазон фуроата (Элокома).
4 . Изучить фармакометаболизирующую функцию печени у детей, страдающих атопическим дерматитом, на основании определения восстановленного глутатиона крови.
5.Изучить фармакоэпидемиологию атопического дерматита у детей в Астраханском регионе.
Научная новизна: Впервые предлагается использовать неинва-зивный метод - лазерную допплеровскую флоуметрию для изучения микроциркуляторных расстройств при атопическом дерматите у детей, с целью подбора патогенетической терапии и контроля за ее эффективностью. Впервые методом ЛДФ обнаружены два типа микроциркуляторных расстройств при атопическом дерматите у детей. Впервые патогенетическая терапия базировалась на результатах кластерного анализа иммунограммы и оказалась более эффективной, чем традиционные схемы лечения. Впервые по восстановленному глутатиону крови обнаружено нарушение фармако-метаболизирующей функции печени у детей, больных атопическим дерматитом.
Практическая значимость. Оценка состояния микроциркуляторного кровотока в коже методом ЛДФ у детей, больных атопическим дерматитом, дает возможность определить типы микроциркуляторных нарушений, что способствует оптимизации патогенетической терапии, оценке эффективности проводимого лечения и, как следствие, более быстрому регрессу кожных проявлений. При этом сократятся сроки пребывания ребенка в стационаре и уменьшатся трудопотери родителей пациентов. Основные положения, выносимые на защиту. І.Для оценки микроциркуляторных изменений у детей, больных атопическим дерматитом, предлагается использовать лазерную допплеровскую флоуметрию.
2.Методом лазерной допплеровской флоуметрии определились два типа микроциркуляторных изменений в очагах поражения при ато-пическом дерматите у детей.
З.Для подбора патогенетической терапии атопического дерматита у детей предлагается кластерный анализ иммунограммы, что позволяет избирательно назначать лекарственные препараты. 4.Динамика показателей микроциркуляции кожи в процессе комплексного лечения атопического дерматита у детей была наиболее позитивной при использовании дезлоратадина и мометазон фуроата по результатам кластерного анализа иммунограммы. 5.Изучение фармакоэпидемиологии атопического дерматита у детей выявило доминирование использования антигистаминных средств первого поколения. б.Исследование фармакометаболизирующей функции печени по восстановленному глутатиону крови у детей с атопическим дерматитом показало нарушение функции в 8 9% случаев, что требует дифференцированного назначения лекарственных препаратов, мета болизирующихся в печени.
Апробация работы: основные положения диссертации обсуждены, представлены и доложены на научно-практических конференциях: «Актуальные проблемы детской аллергологии» г.Астрахань 2002г., ежегодной Астраханской Региональной конференции «Ле-
10 карство и здоровье человека»(2002-2005г) , конференции практических врачей III ОКБ г.Астрахани 2003г., конференции молодых ученых АГМА 2004, Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» г.Москва 2004г., Конгрессе «Клиническая фармакология.Новые перспективы и достижения» г.Москва 2004г., III Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» г.Москва 2004г.,V Всероссийском симпозиуме в г.Ярославле «Гемореология в микро- и макроциркуляции» 2005г. Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 196 страницах компьютерного текста. Полученные результаты документированы в 17 таблицах, 21 рисунке, использовано 181 отечественных и 90 иностранных отреферированных автором научных источников.По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ. Подана заявка на изобретение «Способ прогнозирования иммунологических нарушений при атопическом дерматите у детей» Получена приоритетная справка №2004 121727(023367).Оформлены два рационализаторских предложения и акта внедрения: «Способ определения детоксицирующей функции печени по восстановленному глутатиону крови» № 1287, «Способ диагностики микроциркуляторных нарушений при атопическом дерматите у детей» №1288.
Анатомо-физиологическая характеристика микроциркуляторного русла у здоровых и у детей, страдающих атопическим дерматитом
Атопический дерматит является, как правило, самым ранним клиническим проявлением атопии и наиболее часто встречающимся атопическим заболеванием у детей первых лет жизни(12,13, 34,38,56,57,74 и др.). Кожные покровы ребенка раннего возраста неслучайно становятся «органом-мишенью» аллергической реакции. Это связано с анатомо-гистологическими особенностями, а также характером иммунного ответа кожи на воздействие антигенов внешней среды. (12,34,38,56,57,63,97,112). Особенностью кровеносной системы кожи является ее поверхностное распо-ложенние на большой площади(38,67,97,103,102). По мнению Зверьковой Ф.А (57,58) кожа (дерма) и подкожная жировая клетчатка детей раннего возраста представляют собой «средоточие» клеток, участвующих в распознавании, представлении антигенов и эффективном ответе на них. Подкожную жировую клетчатку детей раннего возраста считают ретикуло-гистиоцитарным органом, напоминающим по гистогенезу и функции костный мозг. В дерме имеется множество фиброцитов, гистиоцитов, лимфоцитов, плазматических, эндо-телиальных клеток. Особенно важное значение придается факту наличия в коже и подкожной клетчатке множества тучных клеток ( 12, 13, 14 , 17 , 34 , 38, 56, 57 , 63, 97 , 115 ) . У детей раннего возраста коэффициент соотношения между площадью поверхности кожи и массой тела значительно выше, поэтому у них отмечается относительно большее число лимфоидных и тучных клеток в коже в сравнении с их количеством в других органах и тканях (12, 19, 34 . )
Микроциркуляторная единица как элементарный источник тканевого питания состоит из артериол, капилляров, венул, лимфатических сосудов, соединительно-тканных элементов, снабженных нервными окончаниями(2,40,58,61,66,67,68,86). По мнению ряда авторов(2, 67,68,86,95,103,176,177) из таких единиц формируются системы первого, второго порядка. Стенки прека-пиллярных артериол лишены эластических элементов. В местах ветвления артериол миоциты образуют скопления -предкапиллярный сжиматель (2,86,95,103,176,177).
Сокращение и расслабление предкапиллярного сжимателя дает возможность выключать или заполнять капиллярный регион. Изменение режима гемодинамики в ряде органов приводит к перестройке капилляров, что выражается в увеличении их рабочего просвета и изменении площади эндотелиальной выстилки(27, 66, 67,68, 86,95,103,107,176,177). Артериоло-венулярные анастомозы представляют собой непосредственные соединения между артериальными и венозными сосудами, минуя капиллярную сеть(27, 66, 67, 86, 87,107) .
Эндотелиальные клетки в виде монослоя выстилают внутреннюю поверхность сосудов и камер сердца. За последние два десятилетия было установлено, что эндотелиальные клетки высвобождают целый ряд вазоактивных веществ. Первым идентифицирован был простагландин 12, который обладает мощным вазодилати-рующим и ингибирующим агрегацию тромбоцитов действием(Moncada S.,Gryglewski R., Bunting S.-1976). В 1980г. Furchgott и J. Zawadzki открыли второй вазодилататор-эндотелиальный релакси-рующий фактор(в последствии идентифицированный как оксид азота) . В 1988 М. Yanagisawa и соавт. открыли вазоконстриктор -эндотелии. Многие авторы склонны считать эндотелины разновидностью провоспалительных цитокинов(43,86,122).
Проблема микроциркуляции охватывает множество взаимосвязанных и взаимообусловленных процессов, среди которых следует указать на следующие закономерности: циркуляция крови и лимфы в сосудах разного диаметра (от 2 до 200мкм), поведение клеток крови (деформация, агрегация, адгезия и др), свертывание крови (коагуляция, фибринолизис, роль тромбоцитов), транскапиллярный обмен, нейро-вегетативная регуляция сосудистого тонуса (2,27,33,61,63,66,67,68,86,105,107). Многочисленные экспериментальные и морфологические данные свидетельствуют, что как в физиологических условиях, так и при патологии все звенья микроциркуляторной системы функционируют согласованно и сопряженно. Степень выраженности обнаруживаемых нарушений мик 18 роциркуляции коррелирует с тяжестью патологического процес-са(66, 67, 86, 87,95,103,176).
Изучение микроциркуляции при аллергодерматозах проведено недостаточно. Существующие до сегодняшнего времени методы исследования (капилляроскопия, микрофотографирование сосудов коньюнктивы, электронная микроскопия биоптатов кожи, сканирующая электронная микроскопия и др.), зачастую трудоемки, дорогостоящи и имеют целый ряд противопоказаний для применения в детской практике(2, 66, 67, 86, 88, 90,103,124).
Результаты исследований нарушений микроциркуляции при аллергодерматозах немногочисленны и противоречивы. В своей книге «Микроциркуляция при дерматозах»(1985г.), Мавров И.И., Каруна Б. И. приводят результаты исследований отечественных ученых по проблеме изучения микроциркуляции при экземе. Так, по мнению одних авторов (Шапошникова O.K.), для экземы не характерна повышенная ломкость сосудов, по мнению других(М.Д. Дралова-1968г) у таких больных резистентность сосудов снижена. Существует параллелизм между тяжестью течения, распространенностью процесса и осциллографическими изменениями. После снятия остроты процесса осциллографические изменения нормализуются (С.А.Альперович-196бг). Вместе с тем, при распространенных мокнущих поверхностях трофические изменения эпителия и сосудов отмечаются и на участках внешне нормальной кожи (A.M. Милявский, 1963г.)
Общая характеристика обследуемых больных
Под наблюдением было 104 ребенка, больных атопическим дерматитом в период обострения кожного процесса, которые наблюдались и лечились на базе педиатрического и отделения пульмонологии и аллергологии II Городской детской клинической больницы в период с 2003 по 2005 год, а также дети, которые наблюдались в аллергологическом кабинете Областной детской клинической больницы им.Н.Н.Силищевои и в поликлинике №1.В группу исследования вошли 74 ребенка, в контрольную группу (30 человек) вошли дети в период обострения атопического дерматита, но получающие лечение по стандартным схемам без учета результатов кластерного анализа иммунограммы.
Возраст детей от 2-х до 16 лет. Детей до трех лет было 15 человек(20%),от трех до 14 лет -53(72%), от 14 до 16 лет-6 человек(8%).Детей мужского пола 27 человек(36%), женского 47(64%).Начало заболевания у всех детей на первом году жизни. Диагноз заболевания был установлен с раннего возраста по общепринятым критериям (Национальный Согласительный Документ по Атопическому Дерматиту, Национальная программа лечения и диагностики атопического дерматита у детей) и составил:
Атопический дерматит, период обострения младенческая форма -20%
Атопический дерматит, период обострения детская форма-72%
Атопический дерматит, период обострения подростковая форма-8%
В 90% случаев дети имели сопутствующую патологию, среди которой на первый план выступала патология ЖКТ(94%), что совпадает с данными литературы(12,37,47,48,49,52,54,73,74,137 ) . В структуре патологии ЖКТ хронический гастродуоденит составил 38%, дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу 27%, дисбактериоз кишечника - 20%, энтеробиоз 7%, реактивный панкреатит - 3%.
Результаты исследования кала на микробный пейзаж были проведены лишь у 4 9 детей(66%).В 34% случаев исследование кала на микробный пейзаж, несмотря на относительную давность заболевания (5 и более лет), никогда не проводилось. При анализе результатов микробного «пейзажа» золотистый стафилококк обнаруживался в 37% случаев, клебсиеллы в 22%, клостридии в 23%, грибковая контаминация в 18%,протей в 19% случаев, цитробак-тер в 8%, гемолизирующая кишечная палочка в б% случаев. У 4% детей возбудителей патогенной флоры не выявлено, однако имело место снижение лакто - и бифидобактерий. Примечательно, что результаты исследования крови на антитела к лямблиям имели 52 ребенка. Положительный диагноз наблюдался у 77% обследованных на лямблии детей, у 16 % детей он был отрицателен. У 22 детей из группы наблюдения (30%) данное исследование нико 36 гда не проводилось. Примерно такие же результаты получили в своих исследованиях ряд авторов(91,47,48,49) .
Диагноз вегетососудистои дистонии по ваготоническому типу был установлен у 19% детей(14 человек). Из них периода пубертата - 8 детей, препубертата - 6. По данным ЭКГ, лишь у 28(38%) детей не отмечалось никаких изменений. У 4 6 детей (62%) по результатам ЭКГ определялись такие изменения, как: дыхательная аритмия у 22 детей(47%), тахикардия у 11(24%) , брадикардия у 7 (15%), нарушение A-V проводимости у 3 детей(7%), синусовая аритмия у 7% детей. Данные изменения свидетельствуют о необходимости осторожного назначения антигистаминных средств первого поколения, способных вызвать кардиотоксический побочный эффект.
Из сопутствующей аллергопатологии бронхиальная астма наблюдалась у 12 детей(16%),аллергический ринит у 13 детей (18%). Дерматореспираторный синдром наблюдался у девяти детей(8%), аллергическая триада у 14(19%),тетрада у 5(7%), что, в целом, отражает литературные данные(112). У одного ребенка был эутиреоидныи зоб I степени, и также у одного ребенка был установлен диагноз детский церебральный паралич, микроцефалия.
Амплитудно-частотный анализ ритмов кровотока
На следующем этапе обработки ЛДФ-граммы нами проведен анализ колебаний кровотока, зарегистрированных в ЛДФ-грамме детей, больных АтД, в зависимости от результатов кластерного анализа, клинических форм, характера кожных проявлений, степени тяжести, пола детей. Согласно представленным в таблице 8, рис.8 данным, нами выявлены существенные различия в амплитудно-частотном спектре ЛДФ-граммы у детей с нарушением дифференцировки Т-лимфоцитов (первая подгруппа) и со снижением функции Т-супрессоров(вторая подгруппа).
В первой точке max амплитуда медленных волн(АЬГ), отражающая активный механизм регуляции сосудистого тонуса у детей первой и второй подгруппы, существенно между собой не отличалась, что, по нашему мнению, свидетельствовало о сохранности деятельности пейсмеккеров прекапилляров в обеих подгруппах(66, 67, 86, 87,90) . Однако, амплитуды дыхательных и кардиоколебаний в обеих подгруппах существенно между собой разнились. Так, амплитуда дыхательных колебаний в очаге поражения у детей с нарушением дифференцировки Т-лимфоцитов (AHF) была гораздо выше 10,43±0,69 амплитуды дыхательных колебаний детей со сниженной функцией Т-супрессоров 1,45±0,07 в очаге поражения (р 0,001).Амплитуды кардиоколебаний в очаге поражения первой и второй подгруппы также существенно между собой отличались: 7,31 ±0,50 против 1,13±0,02 (р 0,001).
Показатель миогенной активности вазомоторов, определяемый как ALF/M, в первой подгруппе был ниже, чем во второй 1,31±0,13 против 4,2±0,02 (р 0,001).
В очаге поражения у детей со сниженной функцией Т-супрессоров определялся более высокий, чем у детей с нарушением дифференци-ровки Т-лимфоцитов, уровень показателя нейрогенной активности, отражающий состояние сосудистого тонуса (5/ALF) 0,85+0,05 по сравнению с 0,1±0,01 (р 0,001).Таким образом, приведенные выше данные свидетельствуют о высоком тонусе микрососудов в очаге поражения у детей с снижением функции Т-супрессоров по сравнению с детьми с нарушением дифференцировки Т-лимфоцитов. Низкий уровень амплитуды пульсовых и респираторных колебаний второй подгруппы, по сравнению с первой, можно объяснить увеличением «демпфирующей» роли приносящих спазмированных микрососудов (27 , 66, 67 , 68, 69, 70, 86, 107 ) . В первой подгруппе в очаге поражения наблюдается более низкий тонус микрососудов, чем во второй подгруппе, в пользу чего свидетельствует более низкий показатель нейрогенной активности (5/ALF) 0,1±0,01 против 0,85±0,05 (р 0,001), более высокий уровень амплитуды дыхательных и кар-диоколебаний, что по видимому связано с уменьшением «демпфирующей» роли приносящих расширенных микрососудов. В пользу наших выводов свидетельствует и показатель внутрисосудистого сопротивления в очаге поражения, определяемый как ACF/M. Так, в очаге поражения у детей с нарушением дифференцировки Т-лимфоцитов он оказался ниже, чем у детей с сниженной функцией Т-супрессоров 0,04±0,03 против 0,14±0,01 (р 0,01).
Индекс флаксмоций ИФМ, определяющий соотношение между активным и пассивным механизмом регуляции кровотока, в очаге поражения был выше во второй подгруппе, чем в первой(4,8 против 1,08).
Во второй точке также отмечалось увеличение амплитуды медленных и быстрых волн в первой подгруппе по сравнению с таковыми во второй подгруппе р 0,001.Различия в показателях миогенной активности (ALF/M) в зоне перифокального воспаления обеих подгрупп было недостоверным. Однако показатель нейрогенных влияний во второй подгруппе оставался выше, чем таковой на границе очага первой подгруппы 0,79+0,08 по сравнению с 0,37+0,01 (р 0,001).Во второй точке у детей со сниженной функцией Т-супрессоров показатель внутрисосудистого сопротивления был также выше чем в соответствующей точке первой подгруппы 0,9+0,01 против 0,16+0,04
(р 0,001).Индекс флаксмоций также отличался более высоким уровнем в перифокальной зоне у детей со сниженной функцией Т-супрессоров по сравнению с детьми с нарушением дифференцировки Т-лимфоцитов(3,02 и 0,5 9 соответственно). Выше изложенные изменения свидетельствуют о сохраняющейся на границе очага (точка 2) вазодилатации в первой подгруппе и вазоконстрикции во второй подгруппе детей.
В третье точке показатели медленных волн первой и второй подгруппы существенно между собой не отличались 11,85±1,10 и 12,47±0,33.Показатель дыхательных волн также был выше в первой подгруппе 11,34±0,90 против 5,7б±0,21 (р 0,001).Это касалось и показателя кардиоритма 6,27±0,40 против 3,34±0,08 (р 0,001). Показатель нейрогенной активности в видимо здоровой близлежащей коже у детей со сниженной функцией Т-супрессоров по-прежнему оставался на более высоком уровне, чем соответствующий показатель в первой подгруппе 0,77±0,05 по сравнению с 0,58±0,01
(р 0,001).Показатель, внутрисосудистого сопротивления в видимо здоровой близлежащей коже был также выше во второй подгруппе, чем у детей с нарушением дифференцировки Т-лимфоцитов 0,8+0,01 по сравнению с 0,6+0,011 (р 0,01).Таким образом, можно сделать вывод, что ми кроциркуляция детей, больных атопическим дерматитом, с нарушением дифференцировки Т-лимфоцитов существенно отличается от микроциркуляции детей со сниженной функцией Т-супрессоров не только в очагах поражения, но и в видимо здоровой коже(р 0,001), что требует дифференцированного подхода к назначению медикаментозных средств и средств ухода за видимо здоровой кожей. При сравнении показателей амплитудно-частотного спектра (АЧС) в пределах каждой подгруппы в зависимости от зоны лазерного зондирования выяснилось, что показатели в очагах первой подгруппы отличались от показателей АЧС в зоне перифокального воспаления и в видимо здоровой близлежащей коже. Показатели медленных волн и респираторных колебаний первой подгруппы в первой и второй точкой отличались между собой не очень достоверно
(р 0,05).Показатели кардиоколебаний отличались между собой более существенно 7,31±0,50 по сравнению с 5,68+0,35 (р 0,01).
Дополнительные критерии эффективности проводимой фармакотерапии
По современным принципам "доказательной медицины" клинические исследования, касающиеся сравнительной оценки терапевтической эффективности лекарственных препаратов, требуют обязательной стандартизации обследуемых групп больных по основным клинико-статистическим параметрам (51,24). В частности, при определении степени тяжести и эффективности терапии АтД рекомендуется пользоваться международным стандартом — индексом SCORAD(Severity scoring of atopic dermatatis). Исходя из этих требований, для объективной оценки тяжести клинических проявлений АтД и оценки эффективности медикаментозной терапии использовали международную систему SCORAD. При определении индекса SCORAD учитывали объективные признаки болезни (эритема, отек или папулообразование, мокнутие, эско-риации, лихенификация, сухость кожи) по 3-балльноЙ шкале (от О до 3), площадь пораженной кожи в процентах, которую устанавливали по "правилу ладони" (поверхность ладони составляет 1% всей площади кожи) и субъективные симптомы (зуд, нарушение сна) по 10-балльной шкале. Индекс SCORAD рассчитывали по формуле:
Индекс SCORAD = S/5 + 7А/2 + В, где S— площадь вовлеченной в патологический процесс кожнії - сумма баллов объективных признаков; В— сумма баллов субъективных симптомов. Индекс SCORAD определяли при поступлении и на 5 день терапии. При числовом значении SCORAD до 4 0 баллов клинические проявления АтД считали легкими, до 60 баллов среднетяжелыми, свыше 60 баллов тяжелыми (Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту -2002г.).
Данная оценка проводилась дважды: перед и после медикаментозной терапией.
Кроме того, в динамике определяли интерлейкин -8. Выбор исследуемого цитокина (хемокина, интерлеикина) связан с влиянием обоих препаратов: Эриуса и Элокома на его синтез (44 , 72, 75, 76) , а также с недостаточной освещенностью по изменению уровня IL-8 при атопическом дерматите у детей в литературе .
Согласно результатам, представленным в таблице 17, индекс SCORAD достоверно уменьшался в каждой группе наблюдения р 0,001 .Однако, несмотря на статистически достоверную разницу индекса SCORAD в контрольной группе, все же визуально после лечения он был выше, чем индекс SCORAD после лечения в группе с нарушением дифференцировки Т-лимфоцитов и у детей с снижением функции Т-супрессоров(14,03±2, 98 в сравнении с 7,15±1,49 и 6,53±0,59).
Что касается уровня интерлейкина-8, то он под воздействием терапии Эриусом и Элокомом достоверно снижался в группе с нарушением дифференцировки Т-лимфоцитов и у детей с снижением функции Т-супрессоров р 0,001(уменьшение уровня интерлейкина-8 у детей, получающих Эриус, наблюдалось в среднем в шесть раз, у детей, получающих Элоком, в 14 раз).
В то время как в контрольной группе разница между показателями уровня интерлейкина-8 на фоне проводимой терапии была менее существенна, хотя и оставалась статистически достоверной р 0,01( наблюдалось уменьшение уровня IL-8 на фоне терапии в среднем в 1,6 раза).
Проведенный выше анализ позволяет утверждать, что терапия с использованием Эриуса и Элокома по результатам кластерного анализа иммунограммы является более эффективной, чем традиционные схемы назначения лекарственных средств при ато-пическом дерматите у детей.
III.7 Состояние кожной микроциркуляции по данным лдф у детей больных атопическим дерматитом в сопоставлениях.
В своем исследовании мы предприняли попытку выявить связи между наиболее значимыми параметрами кожной перфузии и результатами ряда клинико-лабораторных методов исследования.
При сопоставлении результатов ЛДФ-тестирования и степени тяжести кожного процесса выявлена прямая корреляционная зависимость средней степени выраженности между показателем микроциркуляции в очаге поражения и индексом SCORAD(г=0,32, р 0,01) .В то же время не было установлено зависимости между показателем микроциркуляции и давностью кожного процесса. Не было выявлено зависимости показателей микроциркуляции от уровней эозинофилов, интерлейкина -8, тромбоцитов крови. Была обнаружена обратная корреляционная зависимость слабой степени выраженности между показателем микроциркуляции и уровнем восстановленного глутатиона(г=-0,30, р 0,05).
Отмечена выраженная прямая корреляционная зависимость между показателем миогенной активности и величиной внутрисосудистого сопротивления во всех трех точках лазерного зондирования (г=0,51, г=0,50, г=0,84 р 0,001), что подтверждает превалирование миогенного компонента в формировании сосудистого тонуса у детей, больных атопическим дерматитом. В пользу этого говорит и выявленная обратная корреляционная связь средней степени выраженности между показателем нейрогенной активности и величиной внутрисосудистого сопротивления в зоне перифокального воспаления( г=-0,35, р 0,01) и в видимо здоровой близлежащей коже(г=-0,30, р 0,05). Примечательно, что индекс эффективности микроциркуляции также находился в обратной корреляционной зависимости с величиной внутрисосудистого сопротивления (г=-0,34, р 0,01).
