Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Взаимосвязь течения рецидивов туберкулеза легких с уровнем генерации оксида азота в мононуклеарах и нейтрофилах крови 10
1.1. Особенности течения и эффективность лечения рецидивов туберкулеза легких в современных условиях Ю
1.2. Роль оксида азота в нормальной физиологии организма и его изменения при патологических состояниях 18
1.3. Показатели окислительного метаболизма и уровня генерации оксида азота в циркулирующих лейкоцитах крови при туберкулезе 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Характеристика клинических наблюдений 32
2.2. Методы исследования 42
Глава 3. Особенности клинических проявлений ранних и поздних рецидивов туберкулеза легких в период напряженной эпидемической ситуации 47
Глава 4. Эффективность стандартных и индивидуализированного режимов химиотерапии больных с рецидивами туберкулеза легких 58
Глава 5. Особенности течения рецидивов туберкулеза легких у больных с различным уровнем генерации оксида азота и активированных форм кислорода в мононуклеарах и нейтрофилах крови 81
5.1. Взаимосвязь показателей бактерицидного потенциала циркулирующих лейкоцитов крови с клиническими особенностями процесса у больных с рецидивами туберкулеза легких до начала химиотерапии 81
5.2. Изменения показателей бактерицидного потенциала циркулирующих лейкоцитов крови у больных с рецидивами туберкулеза в процессе химиотерапии при различной её эффективности 100
Заключение 111
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список литературы 136
- Роль оксида азота в нормальной физиологии организма и его изменения при патологических состояниях
- Характеристика клинических наблюдений
- Взаимосвязь показателей бактерицидного потенциала циркулирующих лейкоцитов крови с клиническими особенностями процесса у больных с рецидивами туберкулеза легких до начала химиотерапии
- Изменения показателей бактерицидного потенциала циркулирующих лейкоцитов крови у больных с рецидивами туберкулеза в процессе химиотерапии при различной её эффективности
Введение к работе
Актуальность исследования.
Последние годы в связи с ухудшением эпидемической ситуации отмечается рост заболеваемости туберкулезом легких, в том числе, увеличивается число больных с рецидивами туберкулезного процесса.
Эффективность лечения данной категории больных остается довольно низкой как по прекращению бактериовыделения, так и по закрытию каверн в легких [Мишин В.Ю., Жестовских С.Н., 2004; Weis S.E. et al.,1994]. Основной причиной низкой эффективности лечения больных с рецидивами туберкулеза легких является приобретенная (вторичная) лекарственная устойчивость, сформировавшаяся на предыдущих этапах неадекватной химиотерапии [Хоменко А.Г., Мишин В.Ю.,1996; Iseman MD., 1993; Crofton J. et al.; 1997; Bastian I., Portaeis F.,2000].
В период напряженной эпидемической ситуации разработка и внедрение новых режимов химиотерапии является крайне актуальным вопросом фтизиатрии. Применяемый в настоящее время стандартный режим химиотерапии у больных с рецидивами туберкулеза легких состоит из комбинации основных противотуберкулезных препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола и стрептомицина (режим химиотерапии «2а» по Приказу МЗ РФ №109) ориентирован в основном на пациентов с низким уровнем лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам. В настоящее время для больных с рецидивами туберкулеза легких характерен высокий уровень развития лекарственной устойчивости МБТ, а также тяжелые и распространенные процессы в легких [Мишин В.Ю., Жестовских С.Н., 2004; Pablos-Mundez А. et а1.,1998]. Для этой категории больных предусмотрен новый стандартный режим «26» химиотерапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, фторхинолон и канамицин (амикацин)), закрепленный Приказом
МЗ РФ № 109 от 23 марта 2003 г. Изучение эффективности данного режима химиотерапии в контролируемых клинических исследованиях не приводилось. Остается также до конца не изученной эффективность индивидуализированных режимов химиотерапии рецидивов туберкулеза легких, основанных на анамнестических данных о лекарственной устойчивости при первичном заболевании. Подобных работ нам в литературе не встретилось.
Развитие рецидивов туберкулеза легких в значительной степени определяется состоянием неспецифической реактивности организма больного. Среди гуморальных систем, участвующих в формировании неспецифической реактивности организма, важная роль принадлежит функциональному статусу циркулирующих фагоцитов крови, которые способны синтезировать разные биологически активные вещества [Абдуллаев Р.Ю.,1999; Каминская Г.О., Абдуллаев Р.Ю., 2002; Ерохин В.В., Земскова 3.с.,2003; Петрова Л.Ю., 2005].
Последние годы в развитии различных патологий все большее значение придается открытому в 1980 году R.Furchgott et al.. свободнорадикальному соединению — оксиду азота. Интерес к оксиду азота определяется широким спектром его функциональных эффектов, к которым относятся бактерицидный, сосудорасширяющий, иммуномодулирующий и др. [Реутов В.П., 2002; Сахно Л.В., 2001; Agusti A.G.N, et al.,2003]. Экспериментальные данные свидетельствуют, о том, что устойчивость организма к МБТ прямо зависит от уровня экспрессии в макрофагах индуцибельной NO- синтазы [Chan J. etal., 1995; Mac Miking J., 1997].
Работы, посвященные изучению оксида азота при туберкулезе, единичны. Поэтому изучение оксида азота в циркулирующих фагоцитах крови у больных с рецидивами туберкулеза легких представляется весьма актуальным, что явилось основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования.
Изучить клинические проявления, течение болезни и эффективность стандартных и индивидуализированных режимов химиотерапии у больных с рецидивами туберкулеза легких при различном уровне генерации оксида азота в мононуклеарах и нейтрофилах крови.
Задачи исследования:
Изучить особенности клинических проявлений у больных с ранними и поздними рецидивами туберкулеза легких в период напряженной эпидемической ситуации.
Изучить эффективность нового стандартного режима химиотерапии состоящего из изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола, фторхинолона (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин) и канамицина (амикацина) при лечении рецидивов туберкулеза легких.
Оценить взаимосвязь уровня генерации оксида азота и показателей окислительного метаболизма в мононуклеарах и нейтрофилах крови с особенностями течения заболевания у больных с рецидивами туберкулеза легких.
Изучить диагностическое и прогностическое значение определения спонтанного и индуцированного уровней оксида азота в мононуклеарах и нейтрофилах крови у больных рецидивами туберкулеза легких.
Новизна исследования.
Впервые изучены особенности клинических проявлений и течение болезни у больных с ранними и поздними рецидивами туберкулеза легких.
Впервые изучена сравнительная эффективность двух стандартных режимов химиотерапии больных с рецидивами туберкулеза легких: «2а» режима (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин), «26» режима (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, канамицин (амикацин) и фторхинолон), а также эффективность индивидулизированного режима, основанного на анамнестических данных о лекарственной устойчивости МБТ при первичном заболевании.
Впервые изучено содержание оксида азота в мононуклеарах и нейтрофилах крови у больных с рецидивами туберкулеза легких в базальных условиях и после специфической стимуляции и сопоставлено с течением болезни и эффективностью проводимой химиотерапии.
Практическая значимость.
Полученные данные установили высокую эффективность «26» режима химиотерапии, по сравнению с «2а» режимом при лечении больных с рецидивами туберкулеза легких, что позволяет рекомендовать «26» режим, как новый стандартный режим лечения больных с рецидивами туберкулеза легких. Кроме того, результаты исследования позволили сформировать комплекс лабораторных методов для прогнозирования течения туберкулезного процесса.
Положения, вносимые на защиту:
течение туберкулезного процесса у больных с ранними и поздними рецидивами туберкулеза легких носит разный характер. При раннем рецидиве по сравнению с поздним рецидивом чаще наблюдаются распространенные и деструктивные формы туберкулеза легких с наличием выраженной туберкулезной интоксикации и множественной лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам;
режим «26» химиотерапии, включающий изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и 2 резервных препарата (чаще канамицин (амикацин) и фторхинолон (офлоксацин, ципрофлоксацин и левофлоксацин)), является наиболее эффективным режимом лечения больных с рецидивами туберкулеза легких;
сдвиги в показателях оксида азота в мононуклеарах и нейтрофилах крови у больных с рецидивами туберкулеза легких в процессе химиотерапии взаимосвязаны с эффективностью лечения. При сохраненной способности мононуклеаров адекватно наращивать генерацию оксида азота при встрече с МВТ туберкулез легких на фоне лечения протекает благоприятно тогда, как при снижении этой способности лечение оказывается менее эффективным; динамическое определение уровня генерации оксида азота в
мононуклеарах и нейтрофилах крови в процессе химиотерапии позволяет контролировать ее эффективность, оценивать тенденции в течении заболевания и, тем самым, своевременно корректировать проводимое лечение.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы терапевтических отделений ЦНИИТ РАМН, 12 ПТД и 16 ПТД г. Москвы и используются в учебном процессе преподавания студентам и последипломном образовании врачей-фтизиатров на кафедре фтизиатрии МГМСУ.
Апробация работы.
Апробация работы проведена на совместном заседании отдела фтизиатрии, отделения биохимии ЦНИИТ РАМН и кафедры фтизиатрии МГМСУ (2005). Материалы диссертации были доложены на 7-ом Российском съезде фтизиатров (Москва, 2003), на 13-ом национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003), на научно- практической конференции «Туберкулез: проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Санкт-Петербург, 2003), на III конференции молодых ученых России (Москва, 2004), на 12-ом национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,2005).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 159 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав с изложением материалов и результатов проведенных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В диссертации представлено 50 таблиц и 27 рисунков. Библиографический указатель включает 121 наименование отечественных и 120 иностранных источников.
Роль оксида азота в нормальной физиологии организма и его изменения при патологических состояниях
Оксид азота (N0) является одним из важнейших биологических медиаторов в организме человека. Открыт в 1980 г. как эндотелиальный релаксирующий фактор. N0 - свободный радикал, имеющий неспаренный электрон на внешней орбитали. Синтезируется из L-аргинина при участии ферментов NO-синтаз (NOS), которые делятся на 2 группы: конституциональные (Ca - и кальмодулшг — зависимые) NO - синтазы
О 4 (cNOS) и индуцибельная (Ca -независимая) NO-синтаза (iNOS). К cNOS относятся эндотелиальная (eNOS) и нейрональная (nNOS) NO - синтазы, которые присутствуют в клетках эндотелия и нейронах в качестве постоянного компонента. Под их влиянием в вышеуказанных клетках происходит непрерывный, регулируемый, но малоинтенсивный синтез NO [Иванова О.В. и соавт., 1997; Марков Х.М., НадирашвилиС.А., 2003;
Косянкова Т.В., Пузырев К.В., 2003; Moneada S., Higgs A., 1993; Singh S. et al., 1997]. Помимо эндотелия и нейронов, cNOS обнаружены в тромбоцитах, клетках коркового и мозгового вещества надпочечников, клетках эндокарда, кардиомиоцитах, эпителии трахеи и бронхов и некоторых других [Владимиров Ю.А. и соавт., 1991; Брюне Б. и соавт., 1998; Мотавкин П.А., 2000; Ремизова М.И., 2000; Kobzik L. et al., 1993; Shaul P.W. et al., 1994; Gaston В. et al., 1997]. iNOS экспрессируется при воздействии эндогенных и экзогенных прооксидантов, медиаторов воспаления: фактора некроза опухоли-a (ФНО-а), интерферона-у (ИН-у), интерлейкина-ip и интерлейкина-4 (ИЛ-1(3 и ИЛ-4), а также бактериальных эндотоксинов [Ванин А.Ф., 1998, Меньшикова Е.Б., 2000; Осипов А.Н. и соавт., 2000; Asano К. et al., 1994; Kolb J.P. et al., 1994; Mautino G. et al., 1994; Guo F.H. et al., 1997; Kampf C. et al., 1999; Saval L. et al., 2004]. Под влиянием iNOS в макрофагах, нейтрофилах, клетках эндотелия, гладкомышечных клетках, клетках микро- и астроглии синтезируется большое количество NO [Журавлева И.А., и соавт., 1997; Невзорова В.А. и соавт., 1998; Викторов И.В., 2000; Косянкова Т.В., Пузырев К.В., 2003; Alving К. et al., 1993; Flak Т.A.,Goldman W.E., 1996; Robbins R.A. et al., 1997; Paska С. et al., 2002; Cembrzyanska-Nowak M. et al., 2004]. Сейчас известно уже более 20 видов клеток, экпрессирующих iNOS, но основным источником ее являются макрофаги [Манухпна Е.Б. и соавт, 2000; Зотова И.В. и соавт., 2002; Moneada S. et al., 1991; Vallance P. et al., 1994; Geller D.A. et al., 1998; Jimenez A. et al., 2004]. Только iNOS (NOS-II) способна синтезировать цитотоксические уровни NO, т.к. в ее структуре отсутствует аутоингибирующая последовательность [Зотова И.В. и соавт., 2002; Xie O.W. et al, 1992]. Вместе с тем установлено, что ряд цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ- 10, и ИЛ-13; фактор роста фибробластов; тромбоцитарный фактор роста), а также простогландин-Ег, глюкокортикоиды и ретиноиды подавляют экспрессию iNOS и индуцибелный синтез NO [Меньшикова Е.Б., 2000; Becherel Р.А. et al., 1994].
NO, будучи низкомолекулярным соединением с высокой липофильностыо, обладает высокой диффузионной способностью и легко преодолевает тканевые барьеры, проникая из клеток в межклеточную среду и обратно и влияя не только на клетки его продуцирующие, но и на их микроокружение [Гуревич К.Г., Шимановский Н.Л., 2000, Журавлева И.А. и соавт.,1997; Меньшикова Е.Б.,2000; Ремизова М.И.,2000; Каминская Г.О., 2004]. Благодаря наличию одного электрона с неспаренным спином, NO легко входит в реакцию с кислородом, кислородными радикалами (О21, Н2О2, ОН) и соединениями металлов с переменной валентностью [Реутов В.П., 2002; Reid М.В., 1998]. Реакция N0 с супероксиданионом приводит к образованию нового, активного радикала - пероксинитрит-аниона - ONOO [Владимиров Ю.А. и соавт., 1991; Меньшикова Е.Б., 2000; Реутов В.П., 2000; Repine J.E. et al., 1997; Braga P.C. et al., 2004]. Пероксшштрит представляет собой интегральное звено, объединяющее две системы активных н из ко молекулярных агентов, образующихся в клетках и тканях. Скорость реакции между NO и супероксиданионом в 3 раза выше, чем скорость взаимодействия супероксиданиона с супероксиддисмутазой (СОД) [Leeuwenburgh Ch. et al., 1997]. Вместе с тем, СОД через разрушение супероксиданиона тормозит превращения N0 и тем создает предпосылки к его накоплению [Иванова О.В. и соавт., 1997; Ремизова М.И., 2000]. Молекула пероксинитрита относительно устойчива и способна диффундировать на несколько диаметров клеточных тел. Высокая токсичность пероксинитрита определяется его свойством окислять SII- группы цитоплазматических белков, протеолипиды клеточных мембран, ДНК [Меньшикова Е.Б., 2000] При этом, в частности, инактивируются агАТ, Мп-СОД, Fe-СОД [Repine J.E. et al., 1997]. В присутствии пероксинитрита из глутатиона образуются тиильные радикалы (GS) и он из антиоксиданта превращается в прооксидант. Пероксшштрит способен инициировать ПОЛ в липопротеидах мембран [Меньшикова Е.Б., 2000; Голиков П.П. и соавт., 2000; Leeuwenburgh Ch. et al., 1997] и ингибировать митохондриальное дыхание. Другой механизм токсичности пероксинитрита определяется его взаимодействием с СОД. Реагируя с ионами металлов в ее составе, он вызывает образование реактивного и высокотоксичного иона нитрозония (NO+), который связывается с фенольными группами и образует нитрофенолы. Пероксинитрит взаимодействует также с ионами водорода, образуя пероксинитритную кислоту (ONOOH), которая распадается с образованием иона нитрита и гидроксил-радикала. Однако окислительные реакции с участием пероксинитрита значительно превышают по интенсивности реакции с участием гидроксилрадикала [Викторов И.В., 2000].
Соединяясь с большой скоростью с гемовыми белками, N0 участвует в образовании моно- и динитрозильных железо-серных комплексов [Степуро И.И. и соавт., 2000].
Период жизни самого радикала NO составляет 1-10 сек. Конечными стабильными продуктами реакции N0 с кислородом являются нитриты (и нитраты). В биологических системах N0 в значительной мере присутствует в виде промежуточных соединений. В межклеточном пространстве среди таких форм преобладают S-нитрозотиолы. Внутриклеточной формой стабильного существования N0 являются динитрозильные комплексы железа с тиолами. Они обнаружены, в частности, в эндотелии и рассматриваются в качестве резервного пула N0 [Осипов А.Н. и соавт., 2000; Степуро И.И. и соавт., 2000; Ступакова М.В. и соавт., 2000; Манухина Е.Б. и соавт., 2000].
Главным путем инактивации NO является его связывание с гемоглобином (Hb) с образованием нитрозилгемоглобина, который затем при участии О2 окисляется в MetHb [Викторов И.В.,2000; Чучалин А.Г., 2001; Frosteil C.G., 1993].
NO регулирует многие физиологические функции и патологические процессы. В настоящее время проблема N0 является одной из ключевых в современной биологии и медицине. Важный физиологический аспект действия NO - его спазмолитическое действие. Являясь мощным эндогенным вазодилятатором, NO выступает как антагонист адренергической системы [Ремизова М.И., 2000, Манухина Е.Б. и соавт., 2000; Combes X. et al., 1997; Vallance Р. et al., 1994]. Синтезированный в эндотелии NO, связываясь с железом гемовой группы растворимой гуанилатциклазы, активирует ее, что приводит к накоплению циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) и снижением Са2+ в гладкомышечных клетках и, как итог, их расслаблению [Меньшикова Е.Б., 2000; Марков Х.М., Надирашвили С.А., 2003; Stone J.R., 1995].
Характеристика клинических наблюдений
В период с 1999 по 2004 гг. под нашим наблюдением находились 127 больных с различными клиническими формами рецидива туберкулеза легких, лечившихся в терапевтических отделениях ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН.
Среди обследованных больных преобладали мужчины - 91 (71,3%), женщин было 36 (28,3%). Возраст больных варьировал от 18 до 73 лет, но большинство составили лица молодого и среднего возраста (табл.1).
По социальному статусу больные распределились следующим образом: работающие - 62 (48,8%), из них медработники 4(6,4%), неработающие - 39 (30,8%), из них из мест лишения свободы - 11(28,2%), пенсионеры - 15 (11,8%), студенты - 7 (5,5%), военнослужащие - 4 (3,1%).
При распределении по формам заболевания наибольшую группу представляли больные инфильтративным туберкулезом легких - 64 (50,4%) (табл.2). Диссеминированный туберкулез был диагностирован у 13 (10,2%), фиброзно-кавернозный - у 20 (15,8%), кавернозный - у 16 (12,6%), казеозная пневмония - у 8 (6,3%) и туберкулема - у 6 (4,7%) больных.
Давность заболевания у 82 (64,6%) больных составляла 3,5 года, у 16 (12,6%) больных - 4,5 - 5,5 лет, у 14 (11,0%) - 6 -10 лет и у 15 (11,8%) была свыше 10 лет (табл.3).
Ранние рецидивы туберкулеза имели место у 98 (77,2%), а поздние - у 29 (22,8%) больных. Ранним рецидивом мы считали вновь возникшее заболевание через 3,5-5,5 лет от начала туберкулезного процесса, а поздним рецидивом — через 5,5 и более лет.
Анализ клинических проявлений заболевания у обследованных больных при поступлении в стационар показал, что на кашель жаловались 102 (80,3%) больных (табл. 4) . Мокроту выделяли 82 (64,6%) пациента. Одышка отмечалась у 69 (54,3%) больных. Катаральные явления (сухие и разнокалиберные влажные хрипы) обнаруживались у 83 (65,3%) больных. Кровохарканье отмечалось у 6 (4,7%) больных.
Симптомы туберкулезной интоксикации выявлялись у всех больных. Умеренно выраженная туберкулезная интоксикация имела место у 90 (70,9%) и резко выраженная — у 37 (29,1%) пациентов. Для больных с умеренно выраженной туберкулезной интоксикацией были характерны слабость и недомогание, потливость, похудание (до 10 кг), повышение температуры тела до субфебрильных величин. Изменения в гемограмме были минимальными или вообще отсутствовали. Проявлениями резко выраженной интоксикации были сильная слабость и недомогание, значительная потеря веса (10 кг и более), повышение температуры тела до фебрильных величин. Одновременно у этих пациентов в гемограмме отмечались лейкоцитоз выше 9х109/л, лимфопения (менее 20%), ускорение СОЭ более 40 мм/ч, повышение количества палочкоядерных нейтрофилов (выше 10%). Острое течение процесса имело место у 37 (29,1%), инволютивное течение процесса — у 90 (70,9%) больных. Разделение было проведено по критериям, принятым в литературе. Острое течение процесса характеризовалось острым началом, распространенными инфильтративными изменениями в легких с быстрым формированием распада, массивным бактериовыделением, тяжелой интоксикацией, наличием выраженных катаральных явлений в легких и явлениями дыхательной недостаточности. Инволютивный процесс носит противоположный характер [Корнетова Н.В., Вавилин Г.И., 1993; Хоменко А.Г., Мишин В.Ю.,1996; Баласанянц Г.С., 1998; Карачунский М.А.,2001].
При рентгенологическом исследовании у 76 (59,8%) пациентов имело место одностороннее, у 51 (40,2%) - двухстороннее поражение легких (табл.5). У 20 (15,7%) больных протяженность туберкулезного процесса не превышала 1 доли легкого, у 87 (68,6%) составила 1-2 доли и у 20 (15,7%) распространялась на 3-5 долей (см. табл.5).
Каверны в легких были выявлены у 105 (82,7%) больных (табл.6). Среди них сформированные каверны обнаруживались у 67 (63,8%). У 21 (31,3%) больного были обнаружены 2 и более каверны. Каверны размером до 2 см наблюдались у 45 (42,9%), 2 - 4 см - у 39 (37,1%), более 4 см - у 21 (20,0%) пациентов. Множественные каверны чаще наблюдались при распространенных процессах.
Взаимосвязь показателей бактерицидного потенциала циркулирующих лейкоцитов крови с клиническими особенностями процесса у больных с рецидивами туберкулеза легких до начала химиотерапии
В данном разделе работы в динамике трехмесячной ХТ были обследованы 92 больных с рецидивами туберкулеза легких. 20 здоровых добровольцев составили контрольную группу (инфицированные сотрудники института).
Анализ полученных результатов показал, что при рецидивах туберкулеза легких базальный уровень N0 в мононуклеарах достоверно превышал нормальные показатели (табл.29). Индивидуальный разброс показателей был очень велик, составив у обследованных больных от 0,15 до 4,1 мкмоль/106 кл. При инкубации клеток с убитой культурой БЦЖ ответ сравнивали с реакцией клеток здоровых людей - инфицированных туберкулезом (сотрудников института), полагая, что такой ответ в условиях контакта с туберкулезной инфекцией является оптимальным. Оказалось, что у лиц этой контрольной группы при инкубации клеток с убитой культурой БЦЖ в мононуклеарах резко (в 5-6 раз) нарастала продукция N0. У больных с рецидивами туберкулеза легких уровень N0 после стимуляции возрастал примерно до тех же величин, что и в контрольной группе, т.е. в абсолютных значениях (по разнице с базальной концентрацией) ответ был гораздо слабее, чем в норме, и КС оказался достоверно сниженным, отражая уменьшение функциональных резервов клеток.
В нейтрофилах крови базальный уровень N0 у пациентов с рецидивами туберкулеза легких в среднем не отличался от нормы, хотя обнаруживал значительный индивидуальный разброс (см. табл. 29). При этом уровень N0 после стимуляции возрастал примерно до нормальных величин и КС оказался достоверно выше нормы.
Состояние окислительного метаболизма в моноцитах и нейтрофилах крови в базальных условиях и выраженность кислородного взрыва в обоих видах клеток после инкубации со специфическим стимулятором (ВСв) оценивали при помощи НСТ-теста. Суммарные результаты проведенных исследований представлены в табл.30. Как видно из приведенных данных, у больных с рецидивами туберкулеза легких базальный уровень окислительного метаболизма в мононуклеарах находился в пределах нормы. Разброс индивидуальных показателей спонтанного НСТ-теста в моноцитах у обследованных больных был очень велик - от умеренно сниженных величин до вдвое и более превышающих среднее значение нормы. Показатели стимулированного НСТ-теста в моноцитах в среднем были достоверно повышены. При этом анализ разброса свидетельствовал о том, что у ряда больных ответ на стимуляцию по существу отсутствовал.
При повышенных значениях стимулированного НСТ-теста показатели КС моноцитах у больных с рецидивами туберкулеза легких были достоверно выше по сравнению с нормой. Разброс индивидуальных значений КС варьировал от практически полного отсутствия ответа до очень высоких всплесков (см. табл. 30).
В нейтрофилах крови у больных с рецидивами туберкулеза легких имело место повышение базального уровня окислительного метаболизма. Ответ клеток на стимуляцию в отличие от мононуклеаров, не сопровождался повышением уровня АФК, в результате чего КС существенно снижался. При этом у ряда больных ответ нейтрофилов на стимуляцию практически отсутствовал (см. амплитуду КС в табл.30).
Корреляционный анализ показал, что между базальными уровнями генерации N0 в мононуклеарах и нейтрофилах существовала прямая зависимость (г = 0,49). Кроме того, между интенсивностью генерации N0 при контакте с БЦЖ в мононуклеарах и нейтрофилах была обнаружена также прямая зависимость (г = 0,39). Аналогичная зависимость существовала между показателями КС в обоих видах клеток (г = 0,31). Следует отметить, что между показателями КС по НСТ- тесту в моноцитах и нейтрофилах крови также существовала тесная прямая зависимость (г = 0,45). Вместе с тем, корреляционный анализ выявил прямую связь между показателями КС по НСТ- тесту и N0 только в нейтрофилах крови.
Таким образом, полученные данные показали, что в мононуклеарах крови у больных с рецидивами туберкулеза легких повышение уровня генерации оксида азота в базальных условиях приводило к снижению их способности развивать адекватный «нитритоксидный взрыв» при специфической стимуляции. При изучении показателей окислительного метаболизма в моноцитах крови оказалось, что у пациентов с рецидивами туберкулеза легких в клетках отсутствовали явления базалыюго перераздражения. При этом ответ моноцитов на специфическую стимуляцию оказывался увеличенным.
В нейтрофилах крови базальный уровень генерации N0 у обследованных больных находился в пределах нормы, а ответ нейтрофилов на специфическую стимуляцию в виде развития «нитритоксидного взрыва» был адекватным. Сдвиги в показателях окислительного метаболизма нейтрофилов крови у больных с рецидивами туберкулеза легких носил иной характер. Так в нейтрофилах крови, находящихся в состоянии перманентного перераздражения, документированного повышением базального уровня кислородзависимого метаболизма, происходило снижение функциональных резервов клеток в виде угнетения их способности развивать кислородный взрыв при встрече со специфическим объектом фагоцитоза.
Далее мы проанализировали особенности сдвигов в генерации N0 и АФК в циркулирующих лейкоцитах крови у больных с ранними и поздними рецидивами туберкулеза легких.
Изменения показателей бактерицидного потенциала циркулирующих лейкоцитов крови у больных с рецидивами туберкулеза в процессе химиотерапии при различной её эффективности
В динамике через 3 месяца лечения был обследован 51 больной с рецидивами туберкулеза легких. У 40 из них был отмечен положитетельный эффект в интенсивную фазу лечения: прекратилось бактериовыделение, отмечалась отчетливая положительная клинико-рентгенологическая динамика (1-я группа). У 11 больных интенсивная фаза лечения оказалась малоэффективной: сохранялось бактериовыделение, отсутствовала отчетливая положительная клинико-рентгенологическая динамика или даже наблюдалось прогрессирование процесса (2-я группа).
Результаты динамических исследований уровня N0 в мононуклеарах и нейтрофилах крови у больных обеих групп представлены на табл.45.
Как видно из представленных данных, у больных, лечение которых оказалось мало эффективным, до начала ХТ базальный уровень N0 в мононуклеарах оказался в 1,5 раза выше, чем в сравниваемой группе, а КС по N0 практически вдвое ниже по сравнению, как с этой группой, так и с нормой. В нейтрофилах до начала лечения показатели генерации N0 в покое и при стимуляции в обеих группах обнаруживали однотипные отклонения (нормальный базальный уровень N0 при повышении КС). Через 3 месяца эффективного лечения в мононуклеарах у больных 1-й группы полностью нормализовались все показатели спонтанной и индуцированной генерации N0 и КС. В нейтрофилах крови возрастал КС, отражая возросшие функциональные резервы клеток. У больных 2-й
группы (см. табл.45) базальный уровень N0 в мононуклеарах крови оставался высоким, а в нейтрофилах достоверно возрастал. При этом показатели индуцированного N0 и КС в обоих типах клеток за период 3- месячного неэффективного лечения резко снижались, т.е. ответ клеток на специфическую стимуляцию минимизировался.
Результаты повторных исследований показателей окислительного метаболизма моноцитов и нейтрофилов крови до и после завершения первого этапа ХТ у больных с разной эффективностью лечения приведены в табл.46.
Как видно из представленных данных, у пациентов с быстрой положительной динамикой процесса через 3 месяца ХТ в моноцитах достоверно выросли значения стимулированного НСТ-теста и КС.
Увеличение этих двух показателей произошло как по отношению к их исходным величинам, так и к норме, т.е. в целом бактерицидный потенциал клеток вырос, и они находились в состоянии функциональной мобилизации (повышенной готовности к действию). В нейтрофилах снижение спонтанного НСТ-теста носило достоверный, но менее выраженный характер, поскольку данный показатель к концу интенсивной фазы ХТ продолжал достоверно превышать норму. Аналогичным образом КС нейтрофилов достоверно увеличивался, но оставался сниженным по отношению к норме.
У пациентов с малоэффективным лечением через 3 месяца ХТ уровень базального кислородзависимого метаболизма в обоих видах клеток продолжал увеличиваться (см. табл. 46). Одновременно достоверно снижался функциональный потенциал клеток (по показателям стимулированного НСТ-теста и КС).
Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод, что нарастание синтеза N0 и АФК в мононуклеарах и нейтрофилах крови является механизмом эндогенной защиты организма человека от туберкулезной инфекции и, пока сохраняется способность мононуклеаров адекватно наращивать генерацию N0 и АФК при встрече с МБТ, процесс в легких протекает более благоприятно и легче поддается специфическому лечению. Утрата мононуклеарами способности адекватно реагировать на встречу с МБТ, что является следствием перманентного перераздражения клеток, сопутствует прогрессированию туберкулезного процесса в легких и препятствует достижению позитивных результатов при проведении ХТ.
Для иллюстрации представленных материалов приводим клинические наблюдения.
Наблюдение 6.
Больной М-в,24 лет, юрист (ист. бол. №317), находился в терапевтической клинике ЦНИИТ РАМН с 9.03.2004 по 13.09.2004г по поводу кавернозного туберкулеза верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ +.
Заболевание впервые было выявлено в сентябре 1998 года, всвязи с чем находился на лечении в подростковом отделении ЦНИИТ РАМН в течение 9 месяцев. Получал препараты 1 ряда с хорошим эффектом. Далее пациент наблюдался амбулаторно. Получал ежегодные профилактические курсы химиопрепаратов. В январе 2004 года заболел ОРВИ, после чего температура в течение 1,5 месяцев оставалась субфебрильной. Больной консультирован фтизиатром. При рентгенологическом обследовании выявлен рецидив процесса. Для лечения пациент госпитализирован в терапевтическое отделение ЦНИИТ РАМН.
При поступлении состояние удовлетворительное. Жалобы на повышение температуры тела до 37,5С, кашель с серозно - гнойной мокротой, потливость, слабость.
При осмотре: кожные покровы бледные, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. ЧДД- 21 в мин.
При физикальном обследовании: небольшое укорочение перкуторного звука справа в верхних отделах. При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание в верхних отделах справа, в подлопаточной области слева выслушивается небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов.
При рентгенологическом исследовании грудной клетки от 10.03.2004 г. в верхней доле правого легкого определяется кольцевидная тень правильной формы с нечетким наружным контуром размером 2,5 х 2,5 см с небольшим количеством очагов отсева вокруг. В нижней доле левого легкого определяется множество очагов отсева средних размеров, средней интенсивности (рис 20 и 21).
