Введение к работе
Актуальность исследования
Воспалительные заболевания краниовертебральной области (КВО) являются наиболее сложной и наименее разработанной патологией в вертебрологии, частота туберкулёзной этиологии воспаления составляет от 0,3 до 1,5%, неспецифической от 1 до 2% среди поражений других отделов позвоночника (Лавров В.Н., Киселёв А.М., 2001; Edwards E.J. et al., 2000; Desai S.S., 1994; Lal A.P. et al., 1992). Нередко они остаются нераспознанными или диагностируются в позднем периоде, что обусловлено анатомо-функциональной сложностью этого отдела. Кроме того, рентгенография краниовертебрального отдела требует специальных методик и сложна для интерпретации. Все это приводит к диагностическим ошибкам, которые достигают 54% наблюдений (Лавров В.Н. с соавт., 2000; Moon M.S., 1997; Бабкин А.В., 1997; 1999), увеличению количества запущенных и осложненных случаев (Lal A.P. et al., 1992; Lifeso R.M., 1987).
Частота неврологических осложнений возникших при краниовертебральных воспалительных процессах составляет от 24 до 89% (Arunkumar M.J. et al., 2002; Dhammi I. et al., 2001; Лавров В.Н., Киселёв А.М., 2000, 2004), в результате этого летальность достигает по данным ряда авторов до 16-20% (Lal A.P. et al., 1992; Lifeso R.M., 1987). Это связано с тем, что в патологический процесс вовлекаются спинной мозг и стволовые отделы головного мозга, особенно при атланто-аксиальной дислокации.
До настоящего времени, при воспалительных процессах КВО, распространены оперативные вмешательства, ограничивающиеся пункцией и опорожнением ретрофарингеального абсцесса или некрэктомией пораженного отдела на фоне антибактериальной терапии и внешней иммобилизации (Adiego M.J. et al., 1993; Roche P.H. et al., 1993; Slater R.R. et al., 1991; Wurtz R. et al., 1993; Tuli S.M., 1975). Существенный сдвиг в развитии хирургической тактики лечения спондилитов КВО внесли Fang H., Ong G., (1962), которые впервые применили трансоральный доступ для декомпрессии продолговатого и спинного мозга (пункция и санация ретрофарингеального абсцесса, удаление некротических тканей). Однако хирургические вмешательства состоят из нескольких этапов и далеко не всегда приводят к радикальному удалению очага поражения. Это определяет длительность лечения и высокий процент неудовлетворительных результатов (Harkey HL, Anand VK, Crockard HA, Schenk MP: 1993; James D, Crockard H.A., 1993; Arankumar MJ, Rajshekhar V. 2002; Behari S, Nayak SR, 2003; Лавров В.Н., Киселёв А.М., 2000, 2004).
Хирургическое лечение воспалительных процессов краниовертебральной области связано со значительным количеством послеоперационных осложнений (18-26%). (Crockard H.A., 1991; Behari S, Nayak SR, Bhargava V, Banerji D, Chhabra DK, Jain VK. 2003). С развитием и совершенствованием микрохирургической и эндоскопической техники появились новые возможности трансоральной хирургии основания черепа и верхнешейных позвонков (Masferrer R, et al. 1998). Однако в хирургии воспалительных поражение процессов краниовертебральной области эти методики не развиты. Лишь отдельные авторы отмечают их эффективность, особенно в хирургии вентральных отделов краниовертебрального перехода с увеличением радикальности, повышением эффективности операций, снижением интра- и послеоперационых осложнений (Лавров В.Н., Киселёв А.М., 2007, Регmеzkу А.. Friеs G, 1998).
Одной из сложных и нерешенных проблем, является хирургическое лечение краниовертебральной нестабильности, развивающейся при распространении воспалительного процесса на основание черепа и верхнешейные сегменты позвоночника. Структурная и функциональная важность краниовертебрального отдела обязывает проведение реконструктивных операций, причем одномоментное выполнение пластической реконструкции является необходимым для его стабилизации и купирования воспалительного процесса (Chang H.1997, Dickman CA.,1991, Behari S., 2003, Chadha M., 2007).
В связи с вышеизложенным, до настоящего времени не выработано единого подхода к тактике ведения больных с воспалительными процессами краниовертебральной области. Неоднозначно определяются показания и противопоказания к методикам и объему хирургического лечения, принципам антибактериальной терапии, тактике послеоперационного ведения больных. До настоящего времени не выработана определенная тактика хирургического лечения с учетом патобиомеханических и морфологических проявлений. В связи с этим остается длительная нетрудоспособность, высокая инвалидизация и летальность, что указывает на актуальность темы и необходимость проведения научно-исследовательской работы.
В НИИ фтизиопульмонологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского накоплен опыт хирургического лечения туберкулезных и неспецифических процессов краниоверетебральной области с использованием трансорального доступа, микрохирургической и эндоскопической техники. Это определяет целесообразность проведения специального исследования, которое позволило бы провести комплексную оценку результатов хирургического лечения и определить способы наиболее адекватной хирургической тактики.
Цель работы: повышение эффективности диагностики и хирургического лечения туберкулезных и неспецифических спондилитов краниовертебральной области.
Задачи исследования:
1. Выяснить основные причины поздней диагностики воспалительной патологии краниовертебральной области.
-
Оценить особенности патобиомеханических и морфологичесих проявлений у больных с воспалительными пораждениями верхне-шейных позвонков, разработать патобиомеханическую модель КВО в зависимости от степени костной деструкции и атланто-аксиальной дислокации.
-
Оценить современные диагностические возможности при спондилитах
краниовертебральной области (компьютерная томография, К.Т с 3D реконст-
рукцией, магниторезонансная томография, МРТ с 3D реконструкцией).
-
Разработать тактику антибактериальной терапии в пред-послеоперационном периодах при специфических и неспецифических воспалительных процессах краниовертебральной области, выработать показания к хирургическим методам лечения в зависимости от характера, степени дислокации и нестабильности поражения.
-
Произвести топографо-анатомическое обоснование и исследовать морфометрию (глубина операционной раны, угол операционного действия и зону доступности) к условиям каждого хирургического доступа – трансорального, заднего окципитоцервикального и их сочетаний. Разработать методы декомпрессивно - стабилизирующих операций при воспалительных процессах краниовертебральной области.
-
Оценить эффективность используемых методов лечения на основе анализа ближайших и отдаленных результатов.
Научная новизна:
1. На основании проведенного исследования дано теоретическое обоснование важности ранней диагностики и верификации диагноза. Впервые на клиническом материале выявлены особенности патобиомеханических изменений при туберкулезных и неспецифических воспалительных процессах краниовертебральной области, что позволило разработать трехстолбовую классификацию воспалительных поражений краниовертебральной области на основании морфологических и патобиомеханических нарушений в зависимости от стадии воспалительного процесса и определить формы дислокации, степень нестабильности краниовертебрального перехода.
2. Произведено топографо-анатомнческое обоснование хирургических доступов – окципитоцервикального и трансорального и их сочетаний. Суть исследования заключалась в изучении соотношений анатомических образований полости рта, мышечными и костно-связочными структурами основания черепа, верхнешейными отделами позвоночника и прилежащими отделами ствола головного мозга и спинного мозга, позвоночными артериями и венозными образованиями. Исследована морфометрия (глубина операционной раны. угол операционного действия, зона доступности) при трансоральном доступе. При этом ключевыми анатомическими ориентирами стали: резцы зубов верхней челюсти, линия твердого неба, бугорок передней дуги атланта, передние отделы межпозвонкового диска С2-3.
3. Уточнены показания к хирургическому лечению с использованием определенного доступа или комбинации доступов в зависимости от особенностей локализации, распространения воспалительного процесса, степени нестабильности и атланто-аксиальной дислокации на основе разработанной нами патобиомеханической классификации воспалительных поражений КВО. При воспалительном процессе без разрушения опорных столбов показана консервативная терапия и внешняя иммобилизация шейного отдела позвоночника, при поражении переднего опорного столба необходимо на фоне антибактериальной терапии и опорожнения ретрофарингеального абсцесса формирование заднего опорного комплекса путем окципитоспондилодеза. При поражении двух опорных столбов необходимо трансоральным доступом удалить воспалительный очаг и сформировать два опорных комплекса: передний окципитоаксиальный или атлантоаксиальный спондилодез и задний – окципитоспондилодез.
4. Разработаны хирургические инструменты и устройства, позволяющие оптимизировать хирургическую технику и улучшить результаты хирургического лечения (новизна подтверждена 4 патентами РФ.)
5. Разработаны способы костной пластики, использованием свободных аутотрансплантатов (новизна подтверждена 1 патентом РФ).
6. Проведен анализ результатов хирургического лечения больных с воспалительными процессами КВО, оперированных трансоральным доступом, комбинированным доступом с использованием увеличительной техники, микроинструментария и эдоскопического контроля. Определено, что применение этих методик улучшило результаты во всех группах.
Практическая значимость:
1. Определены основные морфометрические показатели (глубина операционной раны, угол операционного действия, зона доступности) для трансорального доступа, что важно с позиции практической нейрохирургии для выбора оптимального технического обеспечения операции и инструментария при проведении манипуляций в условиях глубокой и узкой раны.
2. Определены и внедрены в практику показания к хирургическому лечению воспалительных процессов КВО с использованием определенного доступа или комбинаций доступов в зависимости от распространения воспалительного процесса.
3. Разработаны, внедрены в практику этапы проведения различных операций с использованием трансорального доступа в зависимости от локализации и распространения процесса.
4. Разработан экземпляр хирургического устройства «Роторасширитель» (патент РФ №2177241).
5. Разработан экземпляр хирургического инструмента «Устройство для резекции ткани позвонка». Инструмент для удаления некротических и секвестрированных костных тканей (патент РФ №2290104).
6. Разработан способ фиксации шейно-затылочной области (патент РФ №2342915).
Реализация результатов работы
Основные положения работы внедрены в хирургическую практику НИИ фтизиопульмонологии им. И.М.Сеченова, Московского областного научно-исследовательского института им. М.Ф.Владимирского, нейрохирургических отделений Московской области.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработана трехстолбовая классификация воспалительных поражений краниовертебральной области на основании морфологических и патобиомеханических нарушений, что позволило разработать показания к объему и оптимальным методам хирургического лечения и стабилизации краниовертебрального отдела в зависимости от стадии заболевания, формы дислокации, степени нестабильности краниовертебрального перехода.
2. Основные морфометрнческие показатели: глубина операционной раны, угол операционного действия, зона доступности определяют «анатомическую доступность» воспалительных процессов КВО и объем хирургической активности при использовании трансорального доступа.
3. Наиболее важной анатомической структурой, определяющей зону доступности при трансоральном доступе является линия твердого неба, которая является верхней границей операционной раны. Показанием для использования трансорального доступа является: локализация процесса в средних и нижних отделах ската черепа, С1- С2- С3 позвонках.
4. Трансоральный доступ является наиболее эффективным в лечении воспалительных процессов краниовертебральной области, особенно при их вентральной локализации.
5. Удаление воспалительного очага целесообразно проводить в следующей последовательности: вначале – опорожнение и удаление ретофарингеального абсцесса, затем с помощью увеличительной техники (лупа с волоконным осветителем или микроскоп) – производится резекция некротических костных тканей КВО, удаление секвестров до границы четкой «непораженной» костной структуры, затем – произвести эндоскопический контроль использованием эндоскопа конструктивные особенности которого позволяют получить оптимально четкое и увеличенное изображение «зоны операционного действия», невидимой при обзоре операционного поля через увеличительную технику.
6. Удалению воспалительного очага КВО вызывающего нестабильность краниовертебрального сочленения или атланто-аксиальную дислокацию, должна предшествовать стабилизация КВО путем формирования дополнительного опорного комплекса, чаще всего окципитоспондилодеза. Проведение одномоментного окцнпитоспонднлодеза и трансорального удаления воспалительного очага с формированием костного переднего опорного комплекса является наиболее адекватной тактикой хирургического лечения данной категории пациентов, которая позволяет значительно улучшить результаты лечения.
7. Разработанные хирургические инструменты позволили увеличить
угол операционного действия и зону доступности, проводить манипуляции в глубокой ране, которые невозможны с ранее известными нейрохирургическими инструментами, что в конечном итоге позволяет оптимизировать хирургическую технику и улучшить результаты лечения.
Апробация работы
Основные материалы диссертации представлены на 2-м Всероссийском съезде нейрохирургов (Нижний Новгород, 1998), 3-мI Всероссийском съезде нейрохирургов (Санкт- Петербург, 2002), Северо-Кавказской региональной научно-практической конференции (2002), 7-м Российском Съезде фтизиатров (2003), Республиканской научно-практической конференции (Белоруссия, Минск, 2004.г), Симпозиуме с международным участием «Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника» (Москва, 2004), Всероссийской научно-практическая конференция «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза» (Санкт-Петербург, 2006), 4-м съезде нейрохирургов (России. Москва. 2006). Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (С.-Петербург, 2007), Конференции ЦИТО «Хирургия позвоночника – полный спектр (Москва, 2007), Московском областном научном обществе травматологов-ортопедов (2007г.), Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование», Москва, 2008г.), 7-ой Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», С.- Петербург, (2008), 10th Dubai Spine Conference “Advances in cervical spine surgery”, United Arab Emirates, Dubai, May 13-14, 2009.
Публикации
По теме исследования опубликовано 50 печатных работ (из них 11 – в рекомендованных ВАК изданиях), включая 4 патента Российской Федерации на изобретение.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 316 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5-и глав, заключения, выводов, списка литературы, приложения. Работа содержит 25 таблиц, 115 рисунков. Список литературы содержит работы, из них 119 отечественных и 255 зарубежных авторов
