Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лучевая терапия рака лёгкого: современное состояние и перспективы развития (литературный обзор) 9
1.1. Традиционная лучевая терапия рака лёгкого 15
1.2. Применение нетрадиционных методик лучевой терапии рака лёгкого 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1. Клиническая характеристика больных 2 8
2.2. Подготовка больных раком лёгкого к облучению 35
2.3. Методы лучевой терапии 43
2.4. Статистическая обработка результатов 47
Глава 3. Результаты лучевой терапии больных раком лёгкого 48
3.1. Результаты лучевой терапии с применением конвенциального фракционирования дозы (группа ТФ)
3.2. Результаты лучевой терапии с применением методики ускоренного гиперфракционирования с эскалацией дозы (группа УГФЭД)
3.3. Сравнительный анализ результатов лучевой терапии 75
Глава 4. Лучевые реакции и повреждения 85
4.1. Острые лучевые реакции 8 5
4.2. Лучевые повреждения 91
Глава 5. Экономическая эффективность ускоренного режима лучевого лечения рака лёгкого 95
Заключение 97
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы 121
- Традиционная лучевая терапия рака лёгкого
- Клиническая характеристика больных
- Результаты лучевой терапии с применением конвенциального фракционирования дозы (группа ТФ)
- Острые лучевые реакции
Введение к работе
Рак лёгкого (РЛ) - ведущая причина смерти от онкологических заболеваний, как среди мужчин, так и среди женщин. В 2000 году в мире от РЛ погибло 1,3 миллиона человек. В США РЛ ежегодно заболевают примерно 100000 мужчин и 80000 женщин, а в Великобритании - 40000 мужчин и женщин [102].
Абсолютное число больных с впервые установленным диагнозом РЛ в РФ в 2005 году составило 53826 [42]. Заболеваемость на 100000 населения (оба пола) составила в 2004 году 41,4; соответственно на 100 тыс. мужского и женского населения 73,9 (первое место) и 13,2 [41]. Летальность на первом году с момента установления диагноза в 2005 году была 56,1% [42]. Смертность на 100000 населения (оба пола) в 2004 вышла на первое место и составила 37,6 [41]. Только 10% больных живут более 5 лет [10]. Это говорит о скудности арсенала средств лечения РЛ и указывает на острейшую необходимость повышения его эффективности.
Архангельская область входит в зону повышенной заболеваемости раком лёгкого. Заболеваемость на 100 тыс. населения (оба пола) выше общероссийских показателей: 42,6 (соответственно 77,0 у мужчин и 12,0 у женщин). Запущенность (среди взятых на учёт) 28,8%. Высока летальность на первом году с момента установления диагноза- 60,3%. Смертность на 100 тыс. населения (оба пола) 34,4 [41, 42].
Клинически выделяют две патогенетических формы РЛ мелкоклеточный и не мелкоклеточный. Не мелкоклеточный рак, гистологически-представленный плоскоклеточным, железистым и крупноклеточным раком, встречается чаще, до 75-80% случаев.
У каждого третьего больного выявляется местно-распространённая форма РЛ, что ассоциируется с относительно неблагоприятным прогнозом [41,42]. На современном этапе для лечения РЛ применяют хирургический, лучевой, комбинированный (предоперационная лучевая терапия + операция, операция + лучевая терапия) и комплексный (лучевая терапия и/или операция + химиотерапия) методы [20, 35, 39, 110, 133].
Наиболее радикален, особенно- в- начальных стадиях, хирургический метод. 5-летняя выживаемость оперированных больных при I, II, IIIA стадиях составила соответственно 39-65%, 27-33%, 10-17%) [31, 35, 39]. Однако показания к оперативному лечению ограничены ввиду сравнительно поздней диагностики [32", 34, 38].
Лучевая терапия (ЛТ) является основным методом лечения в 50-60% случаев немелкоклеточного рака лёгкого. Этот метод относительно прост и доступен. По сравнению с хирургическим методом, имеет более широкие показания и сопровождается меньшим количеством осложнений и летальности. В России 8,7% больных, взятых на учёт в, 2005 г., получили только лучевой метод лечения и 8,7% химиолучевое лечение. В Архангельской области эти показатели значительно выше: соответственно 21,7 и 27,7% [42].
Причиной смерти 58-86% больных является местное прогрессирование опухолевого процесса [39, 44, 149]. По этой причине логичны попытки усиления локального воздействия на опухоль лёгкого. Увеличение суммарной очаговой дозы на опухоль при традиционном фракционировании (ТФ) предпринималась в нескольких исследованиях, но такой экстенсивный метод выживаемость больных не увеличивает, зато приводит к росту частоты осложнений [6, 35, 55, 118]. 5-летняя выживаемость составляет от 2,5 до 14,5% [1, 7, 20, 22, 25, 26, 27, 29, 33, 43].
Одним из способов усиления локорегионарного контроля опухоли при не мелкоклеточном РЛ может стать ускоренное гиперфракционирования с эскалацией дозы (УГФЭД), то есть неоднократное облучение в день разовой дозой за фракцию меньше конвенциальной с увеличением дозы во второй половине курса облучения. Целью исследования является улучшение непосредственных и ближайших результатов ЛТ больных местно-распространенным неоперабельным не мелкоклеточным РЛ при приемлемом уровне побочных эффектов путем применения режима УГФЭД.
Исходя из вышеизложенного, поставлены задачи:
1. Провести сравнительную оценку непосредственных и ближайших результатов ЛТ больных РЛ при использовании режима УГФЭД и конвенциального фракционирования.
2. Оценить степень влияния на показатели выживаемости больных РЛ установленных факторов прогноза при использовании схем ТФ и УГФЭД.
3. Изучить степень влияния длительности курса ЛТ на продолжительность жизни больных РЛ.
4. Провести сравнительный анализ частоты и степени выраженности лучевых реакций и повреждений в зависимости от использованного режима- фракционирования.
5. Определить экономический эффект от применения нетрадиционного режима УГФЭД.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Клиническая целесообразность применения методики УГФЭД обусловлена достоверным улучшением выживаемости больных не мелкоклеточным РЛ по критериям средней продолжительности жизни и кумулятивной выживаемости.
2. Использование режима УГФЭД в лечении местно-распространенного не мелкоклеточного РЛ не ведет к увеличению частоты тяжелых побочных эффектов ЛТ сравнительно с традиционным облучением, что доказывает ее безопасность. 3. Экономическая эффективность методики УГФЭД при ЛТ местно-распространенного неоперабельного РЛ достигается за счет сокращения времени пребывания больных в стационаре.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА На основе современных данных клинико-экспериментальных и радиобиологических исследований разработан и апробирован клинически новый метод фракционирования в ЛТ не мелкоклеточного местно-распространенного неоперабельного РЛ — УГФЭД. Проведён сравнительный анализ непосредственных и ближайших результатов ЛТ не мелкоклеточного РЛ при применении ТФ и УГФЭД. Доказана клиническая целесообразность и экономическая эффективность применения нетрадиционного режима фракционирования дозы.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Применение УГФЭД приводит к улучшению показателей ближайшей и отдаленной выживаемости больных местно-распространенным неоперабельным не мелкоклеточным РЛ. Повышение локального противоопухолевого эффекта достигается без значительного усиления выраженности лучевых реакций и повреждений. Применение нетрадиционной методики фракционирования позволяет сократить продолжительность курса облучения и приносит значительный экономический эффект.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены:
• на научно-практической конференции «Роль лучевой терапии в развитии органосохраняющих методов лечения злокачественных новообразований» (г. Москва, 22-23 октября 2003 г.);
• на III съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 25-28 мая 2004 г.); • на Всероссийском научном форуме «Радиология 2005» (Москва, 31 мая-Зиюня 2005 г.);
• на XXXTV Ломоносовских чтениях (г. Архангельск, 17 ноября 2005 г.);
• на научной сессии молодых учёных СГМУ (г. Архангельск, 14 апреля 2006 г.);
• на международной российско-норвежской конференции «Пульмонология на Севере: реалии и перспективы» (г. Архангельск, 6-7 мая 2006 г.);
• на международной научной конференции «Оптимизация лечебно-диагностической тактики в онкологии» (г. Архангельск, 7-8 июня 2006 г.);
• на научном симпозиуме по клинической онкологии, лучевой диагностике, лучевой терапии «Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей» (г. Архангельск, 17 ноября 2006 г.).
ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. 3 из них вышли в «Бюллетене СГМУ», 2 в сборнике «Экология Севера». 7 статей напечатаны в материалах различных конференций, посвященных лучевой терапии рака лёгкого.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Результаты исследования внедрены в практику работы Архангельского областного клинического онкологического диспансера. Данные, полученные в результате научной работы, применяются в педагогическом процессе на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Северного государственного медицинского университета.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 138 страницах текста компьютерной верстки (Times new roman Cyrillic, 14 pt, межстрочный интервал 1,5), включает 17 таблиц и 23 иллюстрации. Библиографический указатель содержит ссылки на 44 отечественных и 106 зарубежных работ.
Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Северного государственного медицинского университета и в радиологическом отделении Архангельского областного клинического онкологического диспансера.
Традиционная лучевая терапия рака лёгкого
Лечение РЛ остаётся основной из главных проблем в современной онкологии. С учётом особенностей клиники, биологической активности опухоли, её чувствительности к консервативному лечению и прогноза общепринято различать две формы РЛ - немелкоклеточный (75-80% случаев) и мелкоклеточный (20-25% случаев). Лечебная тактика и методические аспекты её реализации при этих формах принципиально различны. Существуют три основных метода лечения РЛ: хирургический, лучевой и лекарственный.
Выбор метода лечения при немелкоклеточном РЛ определяется местными прогностическими факторами, общим состоянием больного, а также эффективностью избранного метода.
Немелкоклеточный РЛ проявляет невысокую радиочувствительность, особенно в поздних стадиях, в связи с чем с помощью ЛТ удается добиться излечения лишь 7-12% больных. Чувствительность к многокомпонентной химиотерапии также невысока, поэтому хирургический метод общепризнан наиболее эффективным при лечении больных с этой формой РЛ [32]. Однако вследствие недостаточной выраженности и патогномоничности клинических симптомов болезни, ограниченных возможностей ранней диагностики, пожилого возраста больных и других причин радикальное хирургическое лечение оказывается возможным только у 9-20% больных [18] . В настоящее время, несмотря на возросший уровень оперативной техники, применение бронхопластических операций, радикальных расширенных операций с лимфодиссекцией (включая удаление клетчатки средостения, надключичных и нижне-шейных областей), результаты хирургического лечения остаются неудовлетворительными.
5-летняя выживаемость составляет от 25 до 30% [18;35]: Только при4-Ш стадии в случае отсутствия: метастазов в регионарных лимфатических узлах хирургическое лечение обеспечивает 5-летнее выживание 50-85% больных [11;,18]. При III стадии 5 лет живут 15 9-17% больных [818]2
В последнее время активно осваиваются различные комбинации оперативного лечения; с облучением и химиотерапией. ЛТ, как компонент комбинированного лечения; можно применять перед и/или после операции. Теоретически более обоснованным является проведение дистанционного облучения перед операцией, так как при этом может, быть максимально реализован радиобиологический эффект облучения опухоли, находящейся в окружении неповреждённых нормальных тканей. Предоперационная, ЛТ обеспечивает абластичность выполнения оперативного вмешательства, способствует уменьшению диссеминации- опухолевых клетою при хирургических манипуляциях, создаёт предпосылки для расширения показаний к выполнению экономных органосохраняющих операций [18]1
Предоперационная ЛТ может увеличивать процент резектабельности у определённых пациентов, например при раке: верхушки лёгкого (типа Панкоста) [101]. При объединении облучения с химиотерапией в предоперационном периоде наблюдается; более высокая частота полных ответов, но также и увеличивается токсичность [23, 81].
Цель послеоперационной ЛТ - гибель тех опухолевых клеток, которые остались в средостении после операции. При паллиативной операции необходимость дополнительного специального лечения Н№ у кого: не вызывает сомнения,1, так как в, этом; случае имеет место первичная» неизлеченность опухолевого процесса. С помощью критерия продолжительности жизни доказана целесообразность применения-дополнительного лучевого воздействия у больных, которым была произведена эксплоративная торакотомия или другое паллиативное вмешательство [18; 5,147] . . ,,:
Совершенно иная ситуация складывается при проведении дополнительной; послеоперационной ЛТ после выполнения клинически радикальной;операции:, когда лучевой воздействие направлено на1 подавление субклинических метастазов, наличие которых на момент начала лучевого лечения у многих вызывает обоснованное сомнение [77]і
С точки зрения радиобиологических законов- послеоперационная ЛТ находится в невыгодном положении по сравнению с другими видами, облучения: Во; время операции нарушается архитектоника сосудистых и нервных структура грудной) полости. В связи с этим субклинические метастазы могут сохраняться- в рубцах - в условиях гипоксии и даже аноксии. Следовательно; для; повреждения, этих опухолевых клеток, требуются высокие дозы облучения - подводятся дозы изоэффективные 60-70 Fp [18,147];
Послеоперационная ЛТ уменьшает частоту местных рецидивов, особенно при? III стадии болезни, что доказано исследованиями; многих центров. Послеоперационная ЛТ должна планироваться в случае, незавершённой резекции или наличии узлов в средостении, а также при нарушении капсулы узла. В то же время не следует забывать, что положительный эффект послеоперационной ЛТ может нивелироваться отрицательным воздействием на нормальные ткани, которое возникает из-за большого объёма облучения, высоких суммарных доз, особенностей распределения энергии излучения б0Со. Должна использоваться современная радиационная; техника; которая уменьшает риск серьёзных отдалённых последствий. Это; особенно; важно, так как после операцию наблюдается . нарушение функции лёгкого и происходит длительное; восстановление оставшегося лёгкого, особенно при наличии хронических изменений, связанных с курением.
Клиническая характеристика больных
В данной работе представлен анализ результатов ЛТ 174 больным местно-распространённым неоперабельным немелкоклеточным РЛ, получивших лечение на базе радиологического отделения № 1 Архангельского областного клинического онкологического» диспансера в период с февраля 1998 года по июнь 2005 года с применением двух режимов фракционирования дозы ионизирующего излучения: 1. Традиционное (конвенциальное) фракционирование - ТФ. 2. Ускоренное гиперфракционирование с эскалацией дозы - УГФЭД. Критерии включения больных в исследование были следующими: 1. Возраст 30-76 лет. 2. Неоперабельный (по местному распространению, сопутствующим заболеваниям), морфологически подтверждённый немелкоклеточный, местно (локально-регионарно) распространённый РЛ (стадия ТІ-4 N1-3 МО), исключена IV стадия (6 издание Классификации злокачественных опухолей, 2003 год). 3. Индекс Карновского не менее 70. 4. Показатели крови в пределах - лейкоцитов не менее 3,0 109/л, тромбоцитов не менее 100 107л, эритроцитов не менее 3,0 10lzAi. 5. Отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации (инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца ФК III, сахарный диабет и другие), способных оказать самостоятельное влияние на прогноз. 6. Больные ранее не получали специального лечения по поводу рака.
Практически у всех больных РЛ операбельных (1-2) стадий и большинства неоперабельных стадий имелась выраженная сопутствующая патология. Так, хроническая обструктивная болезнь лёгких имелась у 117 больных (67,2%), гипертоническая болезнь І-ІІІ стадий у 113 больных (64,9%), миокардиодистрофия выявлена у 86 (49,4%), у 85 атеросклеротический кардиосклероз (48,9%), хронический гепато-холецистит у 37 (21,3%) 14 больных (8%) страдали сахарным диабетом.
Наше исследование не было рандомизированным, хотя набор больных в обе группы осуществлялся параллельно. Для исключения самостоятельного влияния на прогноз различных установленных факторов мы проанализировали распределение больных в группах в соответствии с ними.
В таблице 2.1. отражено распределение больных по полу и возрасту. Существенных различий по возрастно-половому составу групп не обнаружено. В обеих группах преобладали больные мужского пола (различия недостоверны, %2=1,70, р=0,193): 80 (92%) и 84 (96,6%) соответственно, что соответствует литературным данным о заболеваемости РЛ.
Возраст больных был от 35 до 76 лет. Средний возраст составил 62,9±0,9 года (1 группа) и 61,5±0,9 года (2 группа). В обеих группах преобладали больные в возрасте 60-69 лет: 52,9% в Г группе и 39,1% во 2 группе (%2=3,33, р=0,068).
В таблице 2.2 представлено распределение больных в зависимости от стадии опухолевого процессам
Больным обеих групп в нашем исследовании ЛТ начинали после морфологического подтверждения диагноза злокачественного новообразования. К сожалению, современные методы диагностики не позволяют точно определить гистологический диагноз во всех случаях. Больных без уточненного морфологического варианта опухоли было 22 (25,3%) в группе ТФ и 12 (13,8%) в группе УГФЭД (Р=0,06). Видимо, по этой причине они не сбалансированы по доле плоскоклеточного рака (58,7% в группе ТФ против 72,5%, Р=0,12), а в особенности - плоскоклеточного ороговевающего (41,4% против 62,1%, Р=Ю,001). Полагаем, эти различия случайны, но при анализе выживаемости больных будет проведен факторный анализ! по этому признаку. Доля редко встречающихся железистого и недифференцированного рака была одинаковой в обеих группах.
Центральная форма рака встречалась чаще периферической формы заболевания в обеих группах, что соответствует литературным данным. Она выявлена у 134 (77%) больных: у 68 (78,2%) в группе ТФ и 66,(75,9%) в группе УГФЭД, различий в распределении, по этому признаку не выявлено (Х2=0ДЗр=0,719).
Результаты лучевой терапии с применением 48 конвенциального фракционирования дозы (группа ТФ)
Длительность последующего наблюдения больных в группе УГФЭД составила 12-100 месяцев (в среднем 68,8+2,4 месяца). Анализ эффективности ЛТ проводили с использованием тех же критериев (оценка непосредственных результатов, показатели кумулятивной выживаемости, средняя продолжительность жизни, частота локальных рецидивов, отдаленных метастазов), что и в группе ТФ.
Согласно критериям непосредственной эффективности, рекомендованным ВОЗ, ПР зарегистрирована-у 9- (10,3%), ЧР - у 8 (9,2%) больных; таким образом объективный непосредственный эффект зарегистрирован у 17 (19,5%) больных. Опухоль уменьшилась незначительно, либо осталась прежних размеров у 54 (62,1%) больных. Прогрессирование отмечено у 17 (19,5%) больных анализируемой группы. Характер влияния на непосредственные результаты ЛТ избранных ранее факторов прогноза проанализирован в таблице 3.3. прослеживается тенденция более благоприятного непосредственного исхода для более пожилых пациентов. Так, частота объективного (ПР+ЧР) эффекта закономерно возрастала с 11,1% у больных младше 50 лет до 26,3% у пациентов старше 70. Однако уравнение регрессии с возрастом больных в качестве влияющего на показатель объективной эффективности, фактора, недостоверно - F=2,l, Р=0,29.
Все ПР в группе УГФЭД мы наблюдали только прицентральном РЛ (у 9 (13,6%) больных, и ни в одном из 21 случае периферического рака, %2=ЗД, Р=0,08. Однако сумма ПР и ЧР (т. е. общий объективный ответ) практически одинакова при обеих формах: 18,1% при центральном раке и 19,0% при периферическом (х2=0,01, р=0,815):
Степень выраженности вентиляционных нарушений, в, отличие от группы ТФ, не оказали существенного влияния на непосредственный эффект от проведённого лечения, ПР наблюдали даже у больных с ателектазом сегмента (4,6%) и доли (14,3%).
Полные регрессии встречались, только при наиболее часто встречавшемся плоскоклеточном раке, однако отличия по этому показателю, сравнительно с другими гистологическими вариантами РЛ, несущественны.
Случаи ПР равномерно распределились по частоте при различной исходной распространенности опухоли в группе УГФЭД, что подтверждает довольно высокую противоопухолевую эффективность использованной схемы. С другой стороны, небольшая частота ПР в целом (в том числе,и при малораспространенных стадиях) говорит о возможном наличии других, более существенных факторов, влияющих на непосредственный эффект.
Идеология схемы УГФЭД1, разработанной нами, состоит в увеличении интенсивности, ускорении облучения в первую очередь для предотвращения эффекта ускоренной репопуляции клоногенов опухоли на протяжении! курса. Поэтому все нечастые перерывы в лечении были обусловлены лучевыми реакциями 2 либо 3 степени. Средняя длительность курса облучения в группе УГФЭД составила 33 дня. Чтобы оценить степень влияния длительности курса облучения на непосредственный результат, мы разделили группу на две части по указанному рубежу. Как видно, ПР чаще, но недостоверно чаще, встречалась при большей длительности курса ЛТ, различия частоты достижения объективного эффекта по этому признаку также недостоверны.
Вариации суммарной дозы (58,2-68,6 Гр) в группе УГФЭД были также незначительны, большинство больных получило суммарную дозу 61,4 Гр, как видно из таблицы. Вероятно, по этой причине различий в частоте ПР и объективного эффекта в зависимости от суммарной дозы нами не получено.
К моменту начала анализа выживаемости (в январе 2007 года) были живы 23 пациента группы УГФЭД при сроке последующего наблюдения 12-98 месяцев. Средняя продолжительность жизни составила 22,6±2,6 месяца (доверительный интервал (ДИ) - 27,6-17,5 мес), медиана выживаемости 12,9 месяцев. Более года были живы 52,3% (45 из 86) больных, более 2 лет -29,6% (24 из 81), более 3 лет - 22,8% (18 из 79), более 4 лет - 18,1% (13 из 72) и более 5 лет - 18,5% (12 из 65) пациентов (рис. 3.6).
Острые лучевые реакции
Лучевые реакции в коже возникали у большинства больных анализируемых групп, но не были выраженными. Лучевая-реакция 1 степени была отмечена у одинакового количества больных. Лучевой эпидермит 2 степени, выражавшийся в возникновении выраженной-эритемы, влажной десквамации и умеренного отека, чаще встречался в группе УГФЭД: 20,7% против 4,6% в группе ТФ (различия достоверны, %2=8,0, р=0,005). Для лечения эпидермита 1 степени местно применяли 10% метилурациловую мазь, при 2 степени дополнительно применяли присыпки и воздушные ванны. Ни у одного больного в обеих группах острые лучевые реакции кожи не явились причиной пере-рыва в лучевом лечении.
Острый лучевой эзофагит несколько чаще встречался в группе ТФ: 50,6% против.37,9% в группе УГФЭД (%2=1Д р=0,30). Обычно он возникал во второй половине курса ЛТ и был относительно легко-управляем: При-1 степени выраженности эзофагита облучение, как правило, не прекращали, но дополнительно назначали местная терапия (новокаин, холинолитики, масло облепихи). При лучевой реакции в пищеводе 2 степени ЛТ обычно прерывали, к местному лечению в обязательном порядке подключали инфузионную терапию, а также анальгетики, спазмолитики.
Признаки острого пневмонита чаще наблюдали в группе УГФЭД, при 1 его степени, сопровождавшейся минимальными клиническими проявлениями, достоверно чаще, чем в группе ТФ: 16,1% против 4,6%, %2=б,05, р=0,025). Однако по общей частоте острой реакции в легком и частоте наиболее тяжелой из зарегистрированных реакции 2 степени статистически достоверных различий между группами не обнаружено. Лучевой пневмонит наблюдали в основном к окончанию курса ЛТ и всроки до 3 месяцев после окончанияЛТ. Клинически он проявлялся болезненностью в грудной клетке, сухим кашлем и субфебрильной температурой тела. Рентгенологические признаки, пневмонита заключались в усилении легочного рисунка в зоне и по периферии облучения, реже - инфильтрации легочной ткани. Для купирования пневмонита применяли антибиотики, антигистаминные препараты, гормоны (преднизо-лрн)-противокашлевые средства, ингаляции.
У 57 больных (32 8%) настоящего исследования опухоль локализовалась в нижних отделах лёгких, что явилось причиной попадания в объём облучения от 25% до 40% сердечного объёма в 90% изодозу., У 48;9% больных уже имелись изменения в; ЭКГ, обусловленные; атеросклеротическим; кардиосклерозом, однако в процессе ЛТ степень его выраженности практически не изменилась. При анализе динамики показателей ЭКГ на протяжении ЛТ не обнаружено серьезных, изменений проводимости ни в предсердиях, ню в желудочках (длина Р, PQ и QRS оставалась стабильной на протяжении курса). В то же время закономерно уменьшался интервал RRVOT 0 85 до 0,69 с. и увеличивалась ЧСЄ с 71,6до88;3 в 1 мин., что является признаком лучевого миокардита Г ст. пО Шкале RTOG; Измененийна ЭКГ, связанных с ухудшением коронарного кровотока мы не наблюдалось. У одного больного в группе УГФЭ Д имелись признаки ОСН 2 степени; которые," однако, были? купированы назначением консервативной кардиотропной терапии;и не требовали перерыва в ЛТ.
У 18 больных в группе УГФЭД удалось провести ультразвуковую кардиографию. К. концу курса ЛТ наблюдалось.незначительное, но закономерное снижение сократительной функции сердца: конечный систолический объем увеличивался в среднем с 3;5 до 3,7 см", а ударный объем уменьшался с 89,4 до 82,7 см . Кроме того, это же исследование ПОЗВОЛИЛО выявить нарастание давления в легочной артерии к середине курса облучения у этих больных с 23,8 мм. рт. ст. до 29,6 мм. рт. ст.
Острые лучевые реакции возникающие в процессе облучения;у больных РЛ, как правило, считают безобидными мало влияющими на прогноз выживаемости; Мы провели собственный анализ (табл. 4.3)
