Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хронические заболевания гастродуоденальнои зоны у детей и подростков (обзор литературы) 13
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 38
2.2. Характеристика методов клинического, лабораторного и инструментального обследования детей 44
2.2.1. Функциональные методы исследования 46 .
2.2.2. Эндоскопические методы исследования 47
2.2.3. Морфологические методы исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки 49
2.2.4. Методы диагностики HP-инфекции 52
2.2.4.1. Уреазные дыхательные тесты-urease breath-test (UBT) 53
2.2.4.2. Гистологический метод 59
2.2.4.3. Уреазныйтест 60
2.2.4.4. Бактериологический метод 60
2.3. Гуморальные трансферные факторы сыворотки крови 60
Глава 3. Результаты собственных исследований. возрастные особенности формирования хронических заболеваний гастродуоденальнои зоны у детей и подростков 61
3.1. Клиническая характеристика больных первой группы с синдромом рвоты и срыгиваний (дети 1 года жизни) 61
3.2. Особенности течения хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей вторай группы наблюдения 77
3.3. Особенности течения хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей младшего школьного возраста (третья возрастная группа) 91
3.4. Особенности течения хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей четвертой группы (средний и старший школьный возраст) 102
3.5. Особенности течения эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны у детей и подростков (пятая группа) 114
Глава 4. Влияние сопутствующей патологии на характер течения и исходы хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей и подростков 132
4.1. Функционально-морфологическая характеристика поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при гломерулонефрите у детей 133
4.2. Клинико-эндоскопическая характеристика состояния верхнего отдела пищеварительного тракта у детей, больных сахарным диабетом 144
4.3. Роль аллергии в формировании и прогрессировании хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей и подростков 152
Глава 5. Информативность лабораторно-инструментальных методов исследования в прогнозировании течения и исходов гастродуоденальной патологии у детей и подростков 168
5.1. Диагностическое значение модифицированного отечественного Urease breath test (UBT) — уреазного дыхательного теста в выявлении инфекции Helicobacter pylori и прогнозировании течения и исходов заболеваний гастродуоденальной зоны 168
5.2. Прогнозирование течения и исходов хронических гастродуоденальных заболеваний по биотестируемым факторам крови 176
Глава 6. Влияние различных схем терапии на течение и исходы хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей и подростков 187
6.1. Оценка эффективности эрадикационных схем терапии при HP-ассоциированных заболеваниях гастродуоденальной зоны 191
6.2. Альтернативные схемы терапии хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей и подростков 201
6.2.1. Теоретические предпосылки, практические рекомендации и отдаленные результаты терапии хронических гастродуоденальных заболеваний у детей и подростков пробиотиком витафлор 201
6.2.2. Отдаленные результаты терапии эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки низкоэнергетическим лазерным излучением 221
6.3. Принципы терапии хронических заболеваний гастродуоденальной зоны, не ассоциированные с пилорическим хеликобактериозом 235
Глава 7. Заключение 240
Выводы 266
Практические рекомендации 268
Список литературы 269
Приложения 303
- Морфологические методы исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
- Клиническая характеристика больных первой группы с синдромом рвоты и срыгиваний (дети 1 года жизни)
- Функционально-морфологическая характеристика поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при гломерулонефрите у детей
- Прогнозирование течения и исходов хронических гастродуоденальных заболеваний по биотестируемым факторам крови
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
За последние 20 лет распространенность гастроэнтерологических заболеваний у детей выросла более чем на 30% и достигла— 140 на 1000 детского населения [9]. Среди них хронические заболевания гастродуоденальной зоны занимают одно из ведущих мест. Исследования, посвященные проблеме хронизации воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) позволили расширить представления о ней-рогуморальных и местных механизмах развития патологического процесса, участвующих в хронизации воспаления. Использование клинической диагностики в сочетании с эндоскопическими и морфологическими методами позволило проводить прижизненные исследования слизистой оболочки желудка и ДПК не только в финале патологического процесса, но и на различных этапах его развития. Однако использование этих методов в педиатрической практике ограничено из-за отсутствия унифицированной схемы описания патологического процесса. В развитии детской гастроэнтерологии возникает необходимость совместить опыт работы врачей различных специальностей: клиницистов, эндоскопистов, морфологов, биохимиков, направленный на решение вопросов диагностики, лечения и профилактики. Внимание ученых по-прежнему привлекает изучение механизмов неблагоприятного действия Helicobacter pylori (HP), возможной взаимосвязи этой инфекции с различными заболеваниями. Большое значение приобретают исследования, позволяющие прогнозировать исходы хронических заболеваний гастродуоденальной зоны. Однако до настоящего времени отсутствуют исследования, направленные на изучение формирования, прогрессиирования хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта в зависимости от возраста ребенка и времени начала клинических проявлений первых. Не описа-
ны варианты исходов этих заболеваний в зависимости от длительности заболеваний и возраста больного.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Выявить особенности клинического течения и варианты исходов хронических заболеваниях гастродуоденальной зоны у детей и подростков для совершенствования критериев диагностики, разработки адекватных методов терапии и принципов диспансерного наблюдения-на основе клинико-эндоскопических и морфологических сопоставлений.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Определить наиболее значимые этиологические факторы, определяющие формирование и прогрессирование хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей и подростков.
Выявить роль сопутствующих заболеваний в генезе хронизации воспалительного процесса у детей с заболеваниями гастродуоденальной зоны.
Проанализировать динамику формирования и развития эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны на основе клинико-эндоскопических и морфологических сопоставлений в катамнезе.
Разработать критерии диагностики HP-ассоциированных заболеваний на основе ингибирования микробной уреазы in vivo.
Оценить диагностические возможности используемых и модифицированных лабораторно-инструментальных методов диагностики хеликобак-териоза и HP-ассоциированных хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей и подростков.
Изучить причинно-следственные факторы гастродуоденальных заболеваний и их взаимосвязь с болезнями других органов организма с целью обоснования «синдрома взаимного отягощения» как механизма хронизации гастродуоденальных заболеваний у детей и подростков.
Разработать оптимальные схемы комплексной терапии для разных клинических форм хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у де-
тей и подростков с учетом груза сопутствующих заболеваний, их взаимообусловленных причинно-следственных факторов и отдаленных исходов.
Разработать и обосновать алгоритм диагностики и прогнозирования развития эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны с использованием биохимических методов определения уреазной активности Helicobacter pylori.
Сформулировать положения, регламентирующие диспансеризацию лечебно-профилактические мероприятия для детей и подростков с гастродуоденальной патологией с учетом новой концепции эволюции болезни.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Расширены представления об эволюции заболеваний гастродуоденальной зоны у детей, с момента возникновения первых симптомов до подросткового периода, с учетом причинно-следственных взаимосвязей с заболеваниями других органов и систем организма. Прослежены отдаленные исходы хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей и подростков на основе их динамического комплексного клинико-функционального изучения с оценкой морфологического состояния слизистой оболочки желудка и ДНК. Предложены новые критерии диагностики и прогноза течения эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и ДНК, ассоциированных с HP с помощью ингибирования микробной уреазы in vivo. Обоснован и предложен новый дифференцированный подход к проведению гистоморфологического исследования слизистой оболочки желудка и ДПК у детей и подростков по оценке ингибирования микробной уреазы in vivo, включающий критерии дифференциальной диагностики HP-ассоциированных заболеваний. Впервые апробирована и внедрена методика эрадикационной терапии хронических заболеваний гастродуоденальной зоны на основе лактосодержащего пробиотика витафлор.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.
1. Апробирован и внедрен в практическое здравоохранение алгоритм диагностики и прогнозирования течения эрозивно-язвенного состояния, ос-
нованный на использовании уреазного дыхательного теста-urease breath-test — метода.
Вовлечение в патологический процесс органов пищеварения у детей больных сахарным диабетом обусловливает необходимость включения их в группу риска по формированию у них болезней пищеварительного тракта и в силу этого обстоятельства такие дети должны находиться на диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога.
Больные сахарным диабетом нуждаются в гастроэнтерологическом обследовании с последующей медикаментозной коррекцией выявленных нарушений.
С целью профилактики осложнений от применения препаратов, входящих в общепринятые эрадикационные схемы, лечение НР-ассоцииро-ванных заболеваний следует начинать с проведения курса лактосодержащих пробиотиков (типа препарата витафлор).
Лечение хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей и подростков должно включать несколько этапов: HP—эрадикацию, коррекцию биоценоза кишечника и ,лечение сопутствующих заболеваний.
С целью раннего выявления эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта в план диспансерного наблюдения детей и подростков, страдающих хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны, необходимо включать уреазный дыхательный тест-urease breath-test. Лечение и профилактику обострений необходимо проводить с учетом биоценоза кишечника и с назначением лактосодержащих пробиотиков (типа препарата витафлор).
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. У всех обследуемых пациентов с хронической гастродуоденальной патологией в периоде обострения заболевания показатели трансферного пептидного биотестируемого фактора сыворотки крови (правый и левый варианты) превышали таковые у здоровых детей, что само по себе, давало основа-
ние рассматривать эти показатели в качестве маркеров гастродуоденальной патологии.
Повышение показателей базального уровня уреазного дыхательного теста свидетельствует об активности воспалительного процесса, независимо от Helicobacter pylori-инфицированности, и может рассматриваться в качестве неспецифического маркера выраженности воспалительного процесса — как ответная реакция целостного организма на патологические изменения.
Клиническая картина хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей и подростков не коррелирует со степенью морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Диагностика и прогноз эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной слизистой должны базироваться на комплексном обследовании пациента с помощью UBT-методов.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Автором лично выполнено: клинико-анамнестическое обследование . всех детей; эндоскопическое обследование пациентов: фиброгастродуодено-скопия с проведением прицельной биопсии, идентификации Helicobacter pylori с помощью Хелпил-теста, Хелик-теста; ректороманоскопия, колоно-скопия; у ряда больных проведен уреазный дыхательный тест (urease breath-test) в различных модификациях; статистическая обработка и анализ полученных данных.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.
Результаты исследования внедрены в практику лечебных учреждений СПб: ДГБ №19 им доктора К.А.Раухфуса, ДГБ №2 святой Магдалины, Ленинградского областного государственного учреждения здравоохранения Детская Клиническая больница, Детского консультативно-диагностического центра со стационаром дневного пребывания Центрального района, ДГБ № 3, Детского городского гастроэнтерологического центра, ДТП № 8, ДТП № 44.
Результаты исследования применяются в учебном процессе при подготовке студентов и врачей на кафедре педиатрии с курсом детских инфекций СПбГМА им. И.И. Мечникова, на кафедре педиатрии №1 СПбМАПО.
Изданы методические пособия для врачей: «Гастрит, язвенная болезнь и хеликобактериоз» 1996 г., «Теоретические предпосылки и практика клинического применения пробиотика витафлор в педиатрии» 2004 г., «Диспансеризация больных с хроническими заболеваниями пищеварительной системы в детской поликлинике» 2004 г.
Зарегистрирована заявка на изобретение «Способ лечения НР-ассоции-рованных заболеваний гастро дуоденальной зоны» (заявка №2004112589 от 24.04.2004).
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях VII Российской Гастроэнтерологической Неделе, Москва 2001; Seventh International Symposium on Hyphenated Technigues in Chromatography and Hyphenated Chromatographic Analysers. The Saint John's Conference Center Bruges Febrery 6-8th, 2002; на 4 Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро-2002; X Юбилейного конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» Москва, 2003, на Международной конференции «Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания. Современное состояние и перспективы», Москва, 2004, на научно-практической конференции «100-летие развития педиатрии в МАПО» 24 ноября 2004 г.
ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 303 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения, заключения и выводов. Указатель литературы содержит 122 отечественных и 164 иностранных источников. Работа содержит 8 фото, 23 рисунка и 64 таблицы.
Морфологические методы исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
Согласно протоколу исследования, всем детям проводили следующий комплекс диагностических методов: клинико-анамнестическое и генеалогическое обследование на основании специально разработанной анкеты из 165 вопросов, антропометрия с оценкой физического развития, рутинные лабораторные и биохимические методы исследования (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, копрограмма, бактериологическое исследование кала), гельминто-паразитологическое обследование, радиоиммунологические, ультразвуковые, рентгенологические, эндоскопические, морфологические, генетические исследования. У 19 детей проведено изучение дипептидазной активности слизистой оболочки ДПК методом A.M. Уголова и Н.М. Тимофеевой (1969), пепсиногена-А сыворотки крови и мочи радиоиммунологическим методом с помощью набора фирмы «Sea-Ire-Sorin», активности уропепсиногена методом Anson, Mirsky в модификации Rosen,ach (1960), количества в слизистой оболочке ДПК молодых, юных, зрелых и стареющих клеток Панета (КП), методом Гомори в модификации В.И. Утехина и Вереша (1979), а также лимфоцитов, тканевых макрофагов, молодых и зрелых фибробластов (окраска срезов гематоксилином и эозином). Количество КП выражали в процентах к общему числу эпителиоцитов на крипту, количество иммунокомпетентных клеток и фибробластов — в процентах к общему числу клеток, входящих в состав клеточного инфильтрата слизистой оболочки проксимального отдела тонкой кишки. Эталонными методами диагностики лямблиоза являются методы паразитарной концентрации, которые, несмотря на свою простоту и доступность, редко используются в практическом здравоохранении. В нашей работе введено трехкратное ко-прологическое исследование унифицированным методом формалин-эфирного обогащения. Этот метод, по мнению ряда авторов [49, 200, 68], признан «золотым стандартом» в диагностике простейших. Чувствительность трехкратного исследования составляет 90-95%, в то время как однократное исследование кала концентрационным методом позволяет выявить лямблиоз всего лишь в 50-70% случаев [49, 242].
При выборе функциональных методов исследования мы ориентировались на их информативность, физиологичность и возможность использования в педиатрической практике. Исследование секреторной, кислотообразующей и ферментообразующей функции желудка проводилось методом непрерывного фракционного желудочного зондирования с использованием в качестве парентерального раздражителя — дигидрохлоридной соли гистамина по результатам субмаксимальной нагрузки последним в дозе 0,008 мкг/кг массы тела. Всего проведено 1257 исследований. Фракционное желудочное зондирование позволяет достоверно оценить секреторную, кислотообразующую и ферментообразующую функции желудка, но не позволяет оценить рН в реальном масштабе времени, а также изучить рН изолированно в том или ином отделе желудка, в пищеводе или двенадцатиперстной кишке [8]. В связи с этим, у большинства больных в процессе проспективного наблюдения применен метод интрагастральной рН-метрии с использованием прибора «Гаст-раскан-5» ГНПП «Исток-Система» и рН-зондов с накожным электродом сравнения вместо желудочного фракционного зондирования. Проведено 1425 исследований. У 185 детей использован алгоритм подбора антацидного препарата по базальной рН (30-минутный мониторинг) по В.А. Таболину (1999). У 278 детей использован алгоритм подбора Н2-гистаминоблокаторов и у 30 детей — блокаторов протонной помпы (ЛОСЕК-МАПС и нексиум).
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) была проведена всем обследованным детям с целью подтверждения клинического диагноза. У 351 ребенка (91,1%) ФГДС была проведена пятнадцать и более раз. Эндоскопическое исследование проводилось с помощью эндоскопа GEF-XP-20 (фирма «Olympus»), натощак, при умеренной инсуффляции воздуха в положении больного на левом боку. Фиброгастродуоденоскопия позволила современно подойти к постановке диагноза хронического гастрита и дуоденита, оценить выраженность, распространенность и локализацию воспалительной реакции гастродуоденальной слизистой оболочки, уточнить число, размеры и локали -48 зацию эрозивно-язвенных дефектов, состояние функции привратника и интенсивность дуоденогастрального рефлюкса. Кроме того, очень важно уже во время проведения ФГДС получить максимально полную информацию о характере секреции и изменениях слизистой оболочки желудка, это возможно с помощью метода хромогастроскопии. Метод хромогастроскопии основан на свойстве конго красного: изменять цвет от красного до темно-фиолетового в зависимости от рН среды. Индикатор меняет свой цвет на темно-фиолетовый при рН среды ниже 3,0, поэтому зоны слизистой оболочки, продуцирующие соляную кислоту, приобретают темную окраску. В зонах, где секреция соляной кислоты снижена, слизистая окрашивается в ярко-красный цвет, т.к. среда щелочная. Метод является информативным и позволяет установить наличие кислотообразующих зон непосредственно в момент эндоскопии при минимальной затрате времени на исследование и без предварительной подготовки больного [4, 7]. Наряду с оценкой кислотообразующей функции, хро-могастроскопическое исследование позволило визуально определить участки атрофии слизистой оболочки желудка. В норме в зоне кислотообразования окрашивание слизистой оболочки имело равномерный темно-фиолетовый цвет, при наличии атрофии окраска слизистой оболочки приобретала мозаичный характер с участками розового или ярко красного цвета. Всего проведено 139 ФГДС с одновременной хромогастроскопией.
Клиническая характеристика больных первой группы с синдромом рвоты и срыгиваний (дети 1 года жизни)
Обследование 49 детей от периода новорожденности до 1 года жизни с синдромом рвоты и срыгиваний проводилось с целью изучения генеза верхней диспепсии, а дальнейшее катамнестическое наблюдение за ними в течение 9 лет позволило определить факторы, значимые в формировании и про-грессировании хронической гастродуоденальной патологии. Обследование детей первых месяцев жизни проводилось во время их пребывания в отделении новорожденных ДГИБ № 3 (глав, врач — Г.А. Тюленева). У всех пациентов имелся синдром упорной рвоты и срыгиваний, приведший к гипотрофии, что в основном и послужило причиной их госпитализации. Всем детям проводили комплексное обследование, включавшее изучение анкетных данных акушерско-гинекологического анамнеза, клинического статуса при рождении, клинических проявлений поражения ЦНС, комплексное лабораторное исследование с применением общепринятых методов. Для исключения острой кишечной инфекции всем детям проводили трехкратное бактериологическое исследование кала и серологическое исследование со стафилококковым и клебсиеллезным антигенами. По показаниям проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоде-носкопия (ФГДС), рентгенологическое исследование желудка с барием. ФГДС выполнена у 49 детей при наличии длительно сохраняющихся симптомов верхней диспепсии. Во время ФГДС выполняли прицельную биопсию антрального отдела желудка с последующим бактериологическим и биохимическим исследованием биоптата на наличие НР-обсемененности. Для оценки кислотообразующей функции желудка и ощелачивающей способности антрального отдела желудка у 24 пациентов проведена хромогаст-роскопия с 0,3% водным раствором конго-красного. Для уточнения значимости HP в генезе верхней диспепсии у новорожденных проведено комплексное обследование детей на HP-инфекцию, включавшее серологическое обследование: иммуноферментный анализ с определением специфических IgG к HP; бактериологическое, биохимическое исследование биоптатов на наличие НР-обсемененности.
Распределение детей первой группы по возрасту и полу представлено в таблице 4. Как видно из таблицы 4, из 49 обследованных детей первой группы в периоде новорожденности обследовано 39 детей (79,6%). Распределение детей по полу равномерное. Клиническая симптоматика наблюдавшихся детей во многом была сходной и отличалась лишь полиморфизмом симптома срыгиваний и рвот, а именно: характером рвоты — от едва заметных срыгиваний и подтеканий молока до рвот фонтаном; сроками появления, упорством и прогрессирова-нием срыгиваний. В четкой зависимости от выраженности симптома рвот и срыгиваний находилась масса тела детей. Наибольшая степень (II) гипотрофии отмечена у троих детей с врожденными пороками развития (пилоросте-ноз и незавершенный поворот развития кишечника). Клиническая симптоматика наблюдавшихся детей с синдромом рвот и срыгиваний представлена в таблице 5. Как видно из таблицы 5, у большинства детей срыгивания появились еще в роддоме; характер рвот, в основном — свернувшимся молоком, реже — желчью; объем рвотных масс — умеренный или обильный, что привело к развитию гипотрофии 1 степени в 91,8% случаев. При комплексном клиническом обследовании у 40 детей (81,6%) из 49 выявлены клинические проявления перинатального поражения ЦНС гипоксически-ишемического и травматического генеза, разной степени выраженности, подтвержденные специальными неврологическими методами обследования (Эхо-ЭЭГ головного мозга, допплеровское обследование сосудов шеи и мозга, ЭЭГ). В зависимости от перинатального поражения ЦНС больные распределены на 2 подгруппы: 1 подгруппа — дети с легкой степенью перинатальной энцефалопатии — 28 человек, 2 подгруппа — дети со средней степенью перинатальной энцефалопатии —12 ребенка. Уточнение генеза симптома верхней диспепсии (рвот и срыгиваний) потребовало углубленного гастроэнтерологического обследования представленной группы детей. Объем выполненного у них гастроэнтерологического обследования представлен в таблице 6. При углубленном гастроэнтерологическом обследовании у 7 детей (14,3%) зарегистрирован острый энтероколит инфекционной природы, из них у 4 детей (8,2%) стафилококковой этиологии, у 2 пациентов (4,%) клебсие-лезной и у 1 ребенка (2%) энтероколит сочетанной стафилококковой и клеб-сиелезной этиологии. У этих 7 детей, помимо симптомов верхней диспепсии, отмечался еще диарейный синдром. Проведение специфической антибактериальной терапии купировало диареиный синдром, однако синдром рвот и срыгиваний сохранялся. Данное обстоятельство побудило врачей выполнить у больных этой группы еще и фиброгастродуоденоскопию. Эндоскопическое исследование выявило три типа поражений верхнего отдела пищеварительного тракта: 1) пороки развития, 2) воспалительные поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, 3) моторные нарушения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Эндоскопическая характеристика патологии верхнего отдела пищеварительного тракта (ВОПТ) у детей первой группы (первого года жизни) с синдромом упорных срыгиваний и рвот представлена в таблице 7.
Функционально-морфологическая характеристика поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при гломерулонефрите у детей
Неблагоприятными прогностическими признаками (факторами риска по ЯБДПК) явились наследственная отягощенность по ЯБДПК со стороны матери и отца, интенсивные продолжительные боли в пилородуоденальной зоне, упорные запоры, локализация эрозий в желудке и 12-перстной кишке, сопутствующий катарально-фолликулярный проктосигмоидит, инфицирован-ность HP, вредные привычки (курение, наркотики).
Необходимо подчеркнуть, что частота развития деформации луковицы ДПК не зависела от длительности течения заболевания (г = 0,03; р = 0,8), что указывает на важность ранней диагностики, своевременного лечения, диспансерного наблюдения и реабилитации детей и подростков с язвенной болезнью с самого начала заболевания.
Таким образом, проведенные исследования показали: 1. Существующие сегодня критерии предъязвенного состояния формируют гетерогенную группу больных с ЭГД, среди которых есть пациенты с высоким риском ЯБДГЖ, так и пациенты с «острой» патологией и благоприятным прогнозом полного выздоровления. 2. Необходима разработка новых критериев ПС, включающих такие факторы, как наследственность, распространенность и локализация эрозивного процесса, характер и интенсивность болей в пилородуоденальной зоне, наличие сопутствующей патологии толстой кишки, вредных привычек (курение, наркомания), неэффективная эрадикация HP. В последнее время внимание исследователей привлекает проблема так называемой мульти- и коморбитности [401]. В то время как нарастание множественности заболеваний с возрастом отражает, прежде всего, инволюционные процессы в макроорганизме, то понятие коморбитности — детерминированную возможность их сочетания, причем последнее изучено значительно меньше. Наряду с такими общеизвестными сочетаниями, как ишеми-ческая болезнь сердца (ИБС) и сахарный диабет, артериальная гипертония (АГ) и ИБС, ожирение и АГ, язвенная болезнь (ЯБ) и эрозии гастродуоде-нальной зоны, все чаще появляются указания на кажущиеся более редкими комбинации, например, ИБС и ЯБ, эрозивно-язвенные поражения гастродуо-денальной зоны и АГ. Последнее сочетание в силу различий вегетативной регуляции долго считалось случайным и достаточно редким [402]. В настоящее время возникло понимание того, что проблема сочетанно-сти болезней имеет трудно переоценимое значение [401], являясь одной из наиболее сложных, с которой сталкиваются врачи [403]. При этом нозологическая синтропия остается очень важной для научной и практической медицины [404]. Это положение особенно актуально по отношению к таким широко встречающимся и социально значимым заболеваниям как АГ и ЯБ, ИБС и ЯБ, аллергические заболевания и поражения гастродуоденальной зоны, заболевания почек и хронические гастродуодениты. . Функционально-морфологическая характеристика поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при гломерулонефрите у детей (шестая группа) Органы пищеварения и мочевыделения функционально связаны между собой, что клинически проявляется частым поражением желудочно-кишечного тракта у больных с почечной патологией. Установлено, что активная экскреция азотистых шлаков через слизистую оболочку желудка и, в основном через антральный отдел желудка, наблюдается при заболеваниях почек даже в случаях отсутствия нарушений их функции. Известно, что у больных с хроническим гломерулонефритом слизистая оболочка желудка становится органом, осуществляющим азотовыде-ление и как, следствие, наблюдается повышение содержания в желудочном соке мочевины и аммония. Характерный для антрального отдела желудка диапазон рН от 4,0 до 3,0 обеспечивает условия для выживания HP, но не его размножение. Ситуация меняется при наличии мочевины в регионе обитания Helicobacter pylori. За счет уреазной активности HP происходит расщепление мочевины с образованием ОН" и NH4+ и подщелачивание среды. Это дает возможность Helicobacter pylori распространиться в область тела желудка, так как именно здесь оптимальные условия для его размножения. Все вышеизложенное дает основание предположить, что гломерулонефрит является заболеванием, при котором создаются благоприятные условия для размножения Helicobacter pylori. Остаются спорными вопросы патогенеза, клинической и эндоскопической диагностики эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны при заболеваниях почек у детей. Проведенные терапевтами исследования морфологической картины слизистой оболочки желудка у больных в начальной стадии гломерулонефрита выявили изменения, преимущественно антрального отдела, от поверхностно-воспалительных до дегенеративно-дистрофических, с последующим развитием атрофии по мере прогрессирования почечной патологии [Mitchell С. et al., 1979]. У детей с гломерулонефритом О.Б. Лыковой (1990) отмечены аналогичные изменения со стороны слизистой оболочки желудка при сохранности железистого аппарата. Немногочисленные данные педиатров-нефрологов о морфологическом состоянии желудка при гломерулонефрите у детей характеризуются малым числом наблюдений, противоречивостью, отсутствием сравнительной по формам гломерулонефрита информации, неясностью роли преднизолонотерапии в генезе выявленных изменений. Не менее противоречивы и данные о функциональном состоянии желудка у детей по такому показателю, как кислотообразующая функция. Противоречивость сведений касается не только характера нарушения кислотообразования (повышенная, пониженная, нормальная), но и его причин, связи с морфологическими нарушениями, гормонотерапией, зависимости от формы гломерулонефрита, давности заболевания, роли НР-инфекции. Уточнение этих вопросов имеет практическое значение, ибо определяет характер терапии и прогноз, как основного заболевания, так и нефрогенной гастропатии. Все изложенное обуславливает актуальность проблемы дальнейшего изучения морфофункционального состояния гастродуоденальной зоны у детей с различными формами гломерулонефрита.
Прогнозирование течения и исходов хронических гастродуоденальных заболеваний по биотестируемым факторам крови
Изучение особенностей течения приспособительных реакций при развитии в организме воспалительных процессов является актуальной проблемой. После воздействия неблагоприятных факторов на организм ребенка развиваются приспособительные реакции [ДавьщовскийИ.В., 1962; Галанкин В.Н., Токмаков A.M., 1991]. Однотипное клиническое течение заболевания может иметь различные патогенетические и этиологические механизмы и приводить к различным исходам, от выздоровления до язвообразования или канцерогенеза [Сарки-сов Д.С., Пальцин А.А., ВтюринБ.В., 1975; Саркисов Д.С., 1993]. Для педиатрической гастроэнтерологии остается актуальной проблема диагностики ранних стадий язвообразования [Саркисов Д.С., Гельфанд В.Б., Туманов В.П., 1983; Саркисов Д.С. 1984]. Для выявления признаков, являющихся прогностическими в развитии и прогрессировании хронического гастрита, хронического гастродуо-денита, язвенной болезни, целесообразно выделять не только клинические, но и биохимические критерии заболевания [Фролькис А.В., 1988; Mielants Н., et al., 1991; Maki М. et al., 1993]. По данным В.Н. Таланкина и A.M. Токмакова (1991), при развитии патологического процесса в организме запускаются компенсаторные реакции, которые не всегда полностью выполняют функцию защитных механизмов. Одной из особенностей компенсаторных реакций, развивающихся при воспалении, является наличие функциональной исходной недостаточности системы. Это является причиной стереотипности клинико— морфологических проявлений компенсаторных реакций вне зависимости от того, какие причины явились толчком для развития патологического процесса. Большую роль в формировании ответных реакций детского организма играет наследственная предрасположенность к развитию дефектов ферментативных систем организма, а также стресс, хронические заболевания других органов и систем [Axon А.Т., Dixon M.F., 1990; Reifen R. et al., 1994]. Компенсаторные реакции могут развиваться не только в результате повреждения самой системы, но и при вовлечении в патологический процесс других систем организма. Чаще всего при развитии хронического воспаления в организме ребенка, рано и быстро реагирует система крови. Это связано не только с особенностями функционирования кровеносной системы, но и с наличием в ней нескольких плазменно-клеточных систем. Полисистемная реакция крови на развитие процесса известна под названием гематологического стресс-синдрома [Горизонтов П.Д., Белосова О.И., Федотова М.М., 1983]. Синдром определяется как гематологический ответ на тканевую недостаточность любой этиологии инфекционной, воспалительной, опухолевой [Давыдовский И.В., 1962; Захаров Ю.М., Мельникова И.Ю., 1984; Галанкин В.Н., Токмаков A.M., 1991; Галанкин В.Н., Токмаков A.M., 1991]. Начальные проявления компенсаторных процессов и переход их в состояние дезадаптации сложно уловить при анализе общего количества форменных элементов крови. Наиболее эффективным является изучение физико-химических и биохимических изменений в крови.
Повреждение центральных механизмов регуляции отдельных систем и органов плода и будущего ребенка в пренатальном периоде воздействия различных патогенных факторов является ведущим в генезе многих заболеваний детского возраста. Основными причинами нарушения центральной регуляции являются врожденные и наследственные заболевания, внутриутробные инфекции, гипоксия мозга, иммунологические нарушения. Клинические проявления патологического процесса у ребенка возможны при этом в различные периоды постнатального онтогенеза. Данный факт существенно затрудняет раннюю диагностику целого ряда заболеваний, приводящих в конечном итоге к грубым изменениям со стороны различных систем организма человека (двигательной, пищеварительной, дыхательной и т.д.), и задерживает своевременное проведение профилактических и лечебных мероприятий. Все это привело к необходимости поиска объективных диагностических маркеров различных видов расстройств в доклинический период проявления патологического процесса.
Сотрудники лаборатории нейроонтогенеза НИИЭМ РАМН [Авалиа-ни Т.В., 1986] показали, что в сыворотке крови больных детским церебральным параличом присутствуют биологически активные вещества, введение которых животным модифицирует двигательную систему реципиента по донорскому типу. Результаты проведенных исследований показали сходство клинических проявлений патологии у детей с детским церебральным параличом и наблюдаемых реакций у животных в эксперименте.
Проведенные в дальнейшем обследования детей, страдающих другими патологическими состояниями, в частности бронхиальной астмой [Богданов О.В., Авалиани Т.В., 1991], позволили выявить на основании результатов биотестирования наличие в сыворотке крови пептидов, уровень которых коррелировал с характером и выраженностью клинических проявлений указанных форм патологии. Было установлено в связи с этим, что метод биотестирования может использоваться как неспецифический маркер различных патологических состояний, в том числе на ранних этапах их формирования, а также как один из критериев эффективности проводимой терапии [Авалиани Т.В., 1986].
В соответствии с поставленной целью нашего исследования проводилось изучение наличия трансферного пептидного фактора сыворотки крови у детей с хронической гастродуоденальной патологией в «дебюте» заболевания, в периоде клинической и клинико-эндоскопической ремиссии.
Нами проведено исследование наличия данного биотестируемого фактора (БФ) у 58 детей с хронической гастродуоденальной патологией, в том числе у 39 больных с хроническим гастродуоденитом и у 19 — с эрозивно-язвенным состоянием в возрасте от 10 до 15 лет. Больные обследовались дважды, в периоде обострения заболевания и в периоде клинико-эндоскопической ремиссии. У 34 пациентов проведено обследование в катам-незе через 2 года.
Для определения трансферного пептида в крови исследуемых использовался метод биологического тестирования, предложенный сотрудниками НИИ экспериментальной медицины РАМН [Авалиани Т.В., 1986]. Суть метода состоит в оценке функциональных возможностей центральных регулирующих систем организма в зависимости от присутствия и уровня особых пептидных компонентов сыворотки крови. Для проведения биотестирования использовалась экспериментальная модель (взрослые спинальные крысы), которая являлась реципиентом при введении специально обработанной сыворотки крови больного ребенка. В дальнейшем проводился анализ результатов электромиографической активности мышц задних конечностей в модели позной асимметрии на взрослых спинальных крысах (перерезка в грудном отделе), в поясничный отдел спинного мозга которых вводили сыворотку крови детей (0,2-0,3 мл). У крыс анализировались как амплитуда электромиографического фона, так и выраженность вызванных реакций.
