Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Иммунотропные препараты в лечении и реабилитации часто болеющих детей (обзор литературы) 11
1.1. Современные данные о часто болеющих детях 11
1.2. Факторы риска развития частых заболеваний у детей 12
1.3. Клинические и этиологические формы респираторных заболеваний у часто болеющих детей 14
1.4. Особенности иммунного статуса у часто болеющих детей 20
1.5. Иммунокоррекция и иммунореабилитация часто болеющих детей 30
ГЛАВА 2. Объекты и методы исследования 45
2.1. Объекты исследования 45
2.2. Иммунологическое обследование больных 48
2.3. Метод определения уровня сывороточной тимической активности 50
2.4. Методика определение уровня уритима в моче 53
2.5. Люминол-зависимая хемилюминесценция лейкоцитов периферической крови. 54
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика наблюдавшихся детей 58
ГЛАВА 4. Особенности иммунной системы у часто болеющих детей до иммунокоррекции 67
4.1. Иммунный статус у часто болеющих детей с обструктивним бронхитом (1-ая группа) 67
4.1.1. Показатели Т-клеточного звена иммунитета у детей 1 -й группы 67
4.1.2. Показатели В - клеточного звена иммунной системы у детей 1-й группы 70
4.1.3. Показатели фагоцитоза у детей 1 -й группы 71
4.2. Иммунный статус у часто болеющих детей 2 — 6 лет с простым бронхитом (группа 2) 72
4.2.1. Показатели клеточного звена иммунитета у детей 2-й группы 72
4.2.2. Показатели В-клеточного звена иммунной системы у детей 2-й группы 74
4.2.3. Показатели фагоцитоза у детей 2-й группы 74
4.3. Иммунный статус часто болеющих детей 7-14 лет с обструктивным бронхитом (3-я группа) 75
4.3.1. Показатели Т—клеточного звена иммунной системы у детей 3-й группы 75
4.3.2. Показатели гуморального звена иммунной системы у детей 3-й группы 77
4.3.3. Показатели фагоцитоза у детей 3-й группы 77
4.4. Иммунный статус у часто болеющих детей 7—14 лет с простым бронхитом (4-я группа) 78
4.4.1. Показатели Т-клеточного звена у детей 4-й группы 78
4.4.2. Показатели гуморального звена иммунной системы у детей 4-й группы 79
4.4.3. Показатели фагоцитоза у детей 4-й группы 80
4.5. Иммунный статус у часто болеющих детей 2-14 лет (5-я группа) 81
4.5.1. Показатели Т - клеточного звена иммунитета у детей 5-й группы 81
4.5.2. Показатели гуморального звена иммунной системы у детей 5-й группы 82
4.5.3. Показатели фагоцитоза у детей 5-й группы 83
4.6. Функциональное состояние вилочковой железы у часто болеющих детей 83
ГЛАВА 5. Клинико-иммунологическая характеристика часто болеющих детей после лечения тактивином путем ингаляционного введения 87
5.1. Клиническая характеристика часто болеющих детей после лечения тактивином путем ингаляционного введения 87
5.2. Иммунологическая характеристика часто болеющих детей после лечения тактивином путем ингаляционного введения 89
5.2.1. Показатели Т-клеточного звена иммунной системы у детей 1-й группы 89
5.2.2. Показатели гуморального звена иммунной системы у детей 1-й группы 91
5.2.3. Показатели фагоцитоза у детей 1-й группы 92
5.2.4. Показатели Т - клеточного звена иммунной системы у детей 2-й группы 93
5.2.5. Показатели гуморального звена иммунной системы у детей 2-й группы 94
5.2.6. Показатели фагоцитоза у детей 2-й группы 95
5.2.7. Показатели Т - клеточного звена иммунной системы у детей 3-й группы 95
5.2.8. Показатели гуморального звена иммунной системы у детей 3-й группы 97
5.2.9. Показатели фагоцитоза у детей 3-й группы 98
5.2.10. Показатели Т - клеточного звена иммунной системы у детей 4-й группы 99
5.2.11. Показатели гуморального звена иммунной системы у детей 4-й группы 100 5.2.12.Показатели фагоцитоза у детей 4-й группы 101
5.2.13.Показатели Т-клеточного звена иммунной системы у детей 5-й группы 102
5.2.14.Показатели гуморального звена иммунной системы у детей 5-й группы 103
5.2.15.Показатели фагоцитоза у детей 5-й группы 104
5.3. Функциональное состояние вилочковой железы у часто болеющих детей после лечения тактивином путем ингаляционного введения 106
ГЛАВА 6. Сравнительный анализ метаболической активности нейтрофилов и функционального состояния вилочковой железы у часто болеющих детей 112
Заключение 118
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список литературы 130
- Клинические и этиологические формы респираторных заболеваний у часто болеющих детей
- Методика определение уровня уритима в моче
- Показатели В - клеточного звена иммунной системы у детей 1-й группы
- Иммунологическая характеристика часто болеющих детей после лечения тактивином путем ингаляционного введения
Клинические и этиологические формы респираторных заболеваний у часто болеющих детей
За последние годы возрос интерес исследователей к проблеме часто болеющих детей (ЧБД) [5, 31, 77, 78, 92, 139, 161, 172].
К группе «часто болеющих детей» относятся: дети, страдающие повторными заболевания на фоне сформировавшегося патологического процесса; переносящие 4 и более острых заболеваний в течение года; дети с эпизодическим повышением заболеваемости в течение одного года, как правило, на первом году пребывания в детском дошкольном учреждении; дети, страдающие частыми острыми заболеваниями длительный период жизни [5].
Некоторые авторы считают, что нужны разные критерии оценки частоты острых заболеваний в течение года в зависимости от возраста детей. По их мнению, к группе «часто болеющих детей» относятся: дети, у которых на первом году жизни зарегистрировано до 4 и более острых заболеваний, на 2-3 годах - 6 и более, на 4 году - 5 и более, на 5-6 годах - 4 и более, на 7 году жизни и далее — 3 и более заболеваний в течение года [5].
В группу ЧБД принято относить детей, подверженных частым респираторным заболеваниям в основном из-за транзиторных отклонений и возрастных особенностей иммунной системы детского организма.
По данным разных авторов, ЧБД составляют от 20% до 65% детской популяции [92]. По классификации Института Гигиены детей и подростков Министерства здравоохранения РФ, часто болеющие дети относятся ко 2-ой группе здоровья, т.е. дети с риском развития хронического заболевания) [92].
Дети группы ЧБД характеризуются частотой повторных инфекций от 6 до 12 раз в год [92]. Нет единого мнения о целесообразности включения в группу ЧБД детей с обострениями хронических заболеваний дыхательных путей, и ЛОР органов [5, 89, 152, 174]. Однако в структуре заболеваемости органов дыхания у детей дошкольного возраста все больший удельный вес занимают рецидивирующие бронхиты [124, 134, 145, 152]. По-видимому, границы, определяющие группу часто болеющих детей, очерчены недостаточно четко, поскольку учитывают лишь качественные и количественные характеристики рецидивирующих заболеваний, не отражая сущность их патофизиологических процессов.
Факторы риска развития частых заболеваний у детей. У детей посещающих детские дошкольные учреждения установлено 15 экзо и эндогенных факторов, способствующих возникновению частых заболеваний, которые, в свою очередь, подразделены на три основные группы: наследственные факторы, социально-гигиенические и прочие (частые заболевания на первом году жизни, раннее искусственное вскармливание и др.) [126].
Наследственные факторы играют большую роль в возникновении частых заболеваний у детей, поскольку в родословной ЧБД в два раза больше больных родственников, чем у редко болеющих. Это позволяет сделать вывод о том, что реализация риска по наследственному отягощению возможна только при наличии других неблагоприятных факторов. [88]. Непосредственным риском появления часто болеющего ребенка является нарушения здоровья матери, особенно во время данной беременности. На состоянии здоровья ребенка могут в таком случае отразиться как генетически обусловленные факторы, так и прямое токсического влияние на плод [5].
Токсикоз беременности у матерей ЧБД наблюдался в 2 раза чаще, а ревматизм, аллергические реакции и другие заболевания - в 3 раза чаще, чем у матерей здоровых детей [36, 90, 195]. Наиболее выраженное влияние на плод оказывают заболевания, перенесенные в последнем триместре беременности, что может явиться одной из важных причин формирования склонности к частому возникновению у детей острых респираторных заболеваний [25]. Среди ЧБД отмечено более 10% недоношенных и более 40% детей, рожденных с массой тела менее Зкг.
Половина таких детей имеют признаки внутриутробного инфицирования. Часто матерями таких детей были женщины старше 35 лет [36,90,198].
Немалую роль играют социально-гигиенические факторы. Изучение этих факторов позволило показать негативное влияние плохих жилищно-бытовых условий, пассивного курения, низкого уровня образования родителей и материального достатка, проживания в районах с загрязненным атмосферным воздухом, плохих взаимоотношений между родителями, низкой социальной и медицинской активности их [2, 17, 23, 30,32,36,101].
Изучение прочих факторов, например влияния грудного вскармливания, позволяет сделать вывод о том, что ранний перевод на искусственное вскармливание может явиться одним из важных факторов риска в формировании частой заболеваемости у детей [86, 151, 154, 177, 189, 198, 200].
Методика определение уровня уритима в моче
Параллельно проводились исследования уровня уритима в моче. Забор мочи для исследования уровня уритима проводился в утренние часы.
Исследование фагоцитоза включало определение количества фагоцитирующих нейтрофилов, фагоцитарную активность. Помимо этого исследовали спонтанный и индуцированный НСТ-тесты и индекс стимуляции. Результаты исследования иммунного статуса, фагоцитоза, СТА, ЛЗХЛ и уритима пациентов сравнивались с нормативами соответствующих лабораторий, в которых проводились данные исследования.
У 15 детей (14%), у которых острые респираторные заболевания осложнялись обструктивным бронхитом, проведено определение концентрации антител классов М и G к вирусу простого герпеса, микробам рода Chlamidia, Mycoplasma pneumoniae и Mycoplasma hominis, к вирусу Эпштейн-Барра, цитомегаловирусу, Toxoplasma gondii. Методом гетерогенного твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA).
Иммунологическое обследование больных: Состояние иммунной системы больных оценивали с использованием современных стандартных тестов, рекомендованных ВОЗ, в соответствии с разработанной схемой иммунологического обследования, адекватной для диагностики типа и степени вторичной иммунной недостаточности. Определяли количественные и функциональные показатели клеточного и гуморального иммунитета, иммунорегуляторного звена, системы фагоцитов, уровня апоптоза, что позволяло в течение 1 - 2 суток получать необходимую информацию, важную для своевременного проведения иммунокорригирующей терапии.
При оценке клеточного звена иммунитета определяли количество (в % и 1 мкл крови) лейкоцитов, лимфоцитов, Т-лимфоцитов (CD3) их иммунорегуляторных субпопуляций Т-хелперов (CD4) и цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8), иммунорегуляторный индекс (ИРИ- соотношение CD4/CD8), а также содержание натуральных киллеров (CD 16) на проточном цитофлуориметре FACScan фирмы Becton Dickinson (США) с использованием комбинации моноклональных антител (МКАТ) к дифференцировочным и активационным маркёрам (НПЦ «МедБиоСпектр» и «Сорбент»), меченным FITC и фикоэритрином (РЕ). Экспрессию адгезионных молекул, на иммунокомптентных клетках, определяли с помощью МКАТ в лейкоцитарной взвеси к CD54 и CD1 lb, количество преапоптотических клеток - с помощью МКАТ к CD95 (FAS/APO-1 АГ). Функциональную активность клеточного звена иммунитета оценивали по количеству клеток, экспрессирующих на поверхности рецептора к IL-2 (IL-2R - CD3+, CD25+) и HLA DR АГ, а также по числу активированных клеток (CD71+, CD38).
Гуморальное звено иммунитета оценивали по относительному и абсолютному содержанию В-лимфоцитов (CD20+), концентрации иммуноглобулинов классов G, А, М в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле (Manchini G. et al., 1965), а также сывороточному уровню низкомолекулярных (6% ПЭГ) иммунных комплексов (ЦИК) (Федосеева В.Н. 1993г.).
Фагоцитарную активность нейтрофилов крови определяли по фагоцитозу убитой взвеси Staph. Aureus, продукцию активных форм кислорода нейтрофилами с помощью NST-теста. 2.3. Метод определения уровня сывороточной тимической активности (СТА).
СТА определяли с целью оценки функционального состояния вилочковой железы здоровых и больных детей и осуществления контроля за лечением тактивином. В основе метода лежит принцип восстановления чувствительности РОК селезенки тимэктомированных мышей к ингибирующему действию азатиоприна in vitro.
Получение спленоцитов тимэктомированных мышей. Для постановки этого метода используются животные с моделью частичного иммунодефицитного состояния (НДС) по Т звену ИС, создаваемой путем тимэктомии по методу Bach J.F. мышей линии С57В1 весом 14-16 г тимэктомировали под гексеналовым наркозом из расчета 2 мг. гексенала в 0,25 мл физиологического раствора на мышь. Делали разрез по стернальной линии до 2-го ребра. Отсасывали тимус при помощи вакуумного насоса, зашивали кожу. Животных использовали для проведения реакции через 10 дней после операции и на протяжении 2,5 месяцев, всегда проверяя отсутствие тимуса. Выделяли селезенку, измельчали и гомогенизировали ее на холоде (4С). После трехкратного отмывания клеток в среде 199 центрифугированием по 10 мин. при 400 х g содержание лимфоцитов в суспензии доводили до 30 х 106 / мл. Жизнеспособность клеток определяли путем окрашивания в 0,25 % растворе трипанового синего, приготовленном на среде 199. Количество неокрашенных лимфоцитов составляло обычно 95±2 %.
Показатели В - клеточного звена иммунной системы у детей 1-й группы
Иммунный статус до начала лечения препаратом тактивин изучен у 105 детей, часто болеющих острыми заболеваниями органов дыхания с обструктйвным и простым бронхитами: у 27 детей в 1-ой группе (часто болеющих детей с обструктйвным бронхитом в возрасте 2-6 лет), у 22 детей во 2-ой группе (часто болеющих детей с простым бронхитом в возрасте 2-6 лет), у 20 детей в 3-ей группе (часто болеющих детей с обструктйвным бронхитом в возрасте 7-14 лет), у 24 детей в 4-ой группе (часто болеющих детей с простым бронхитом в возрасте 7 - 14). 12 детей 2—14 лет представляли группу сравнения (5-ая группа) все дети группы сравнения также относились к часто болеющим детям.
Для выявления особенностей Т-клеточного иммунитета у ЧБД с обструктйвным бронхитом в возрасте 2-6 лет определялись клетки с фенотипом CD3, CD4, CD8, ИРИ, CD16, CD38, CD71, CD54, CD95, HLA-DR. Результаты исследования приведены в табл. 3.
Результаты исследования, представленные в табл. 3, свидетельствуют о том, что у большинства часто болеющих детей с обструктйвным бронхитом в возрасте 2-6 лет процент содержания CD3 был несколько ниже нормы, однако среднее значение этого показателя приближалось к нижней границе нормы.
У наблюдавшихся детей данной группы оказалось сниженным и абсолютное количество Т- лимфоцитов с фенотипом CD4 и CD8, при этом 68 относительное количество этих Указанное изменение соотношения основных иммуннорегуляторных субпопуляции не могло не отразиться на динамике иммунорегуляторного индекса и выразилось в его существенном увеличении (у отельных пациентов до 17.7), среднее значение иммунорегуляторного индекса у часто болеющих детей, у которых ОРВИ осложнялись обструктивными бронхитами, в целом по группе было повышено (М±т = 3+0,69), при 69 диапазоне колебаний для детей данного возраста 1-1,6. Увеличение среднего значения иммунорегуляторного индекса у пациентов с обструктивным бронхитом в возрасте 2-6 лет дает право считать, что имеются грубые нарушения в соотношении клеточных элементов с маркерами CD4 и CD8 у лиц данной группы.
Учитывая, что наблюдавшиеся дети часто болеют респираторно-вирусными заболеваниями, был проведен анализ содержания CD 16+ лимфоцитов (натуральные киллеры), которые, как известно, играют важную роль в формировании противовирусного иммунитета. Выявлено, что их относительное содержание оказалось увеличенным (15,1 ±1,4%), а по абсолютным значениям соответствовало норме.
Помимо этого выявлено незначительное увеличение HLA-DR-клеткок у детей данной группы.
У детей первой группы отмечена тенденция к незначительному снижению Т-клеток с маркёрами CD38. Среднее количество этих клеток было равно (М±т= 15±3.5) при диапазоне колебании нормальных значений для детей в возрасте 2-6 лет 16-28%.
Та же группа обследованных детей отличается достоверным увеличением процентного содержания активированных Т-лимфоцитов CD71. Количество этих клеток в указанной группе детей составляло 14±1,8 при норме от 0-10 %.
Результаты исследования, приведенные в табл.3, указывают на существенное снижение количества клеток с фенотипом CD54 у ЧБД с обструктивным бронхитом, которые индуцируют адгезию Т-клеток с антигенпредставляющими клетками и включают взаимодействие Т-Т-кл и Т-В-кл. Эти молекулы также привлекают к адгезии моноциты, лимфоциты и нейтрофилы к активированному эндотелию. CD54 экспрессируется эндотелиальными клетками и многими типами клеток при их активации. CD54 является дополнительным лигиндом для антигена CDllb, который 70 идентифицируется как CD36 - рецептор комплемента и участвует в адгезии моноцитов к эндотелию.
Для оценки готовности клеток к апоптозу мы исследовали моноклон CD95.Y пациентов данной группы содержание клеток с фенотипом CD95 оказалось повышенным примерно в 3 раза (М±т=28,5+3,6%) при диапазоне колебания нормальных значений от 0 до 10 %. Это говорит о повышении запрограммированной активационно-индуцированной гибели клеток у часто болеющих детей с обструктивным бронхитом в возрасте 2-6 лет. лет количество фагоцитирующих нейтрофилов снижено до 60±3% (при норме 70-80%). Как известно, одним из показателей активности процесса фагоцитоза является НСТ-тест - тест, основанный на изменении цвета краски нитросиний тетразолий, фагоцитированной клетками фагоцитарной системы, и в частности, нейтрофилами. Изменение цвета этой краски 72 происходит под влиянием активных форм кислорода в клетках. Активные формы кислорода относятся к важнейшим факторам цитотоксичности клеток фагоцитарной системы. Они являются показателями острой фазы воспалениям и свидетельствуют о начавшемся кислородном взрыве. Одной из особенностей системы фагоцитирующих нейтрофилов у часто болеющих детей было повышение показателя спонтанного НСТ-теста, свидетельствующего о повышении поглотительной способности нейтрофилов. Вместе с этим индекс стимуляции оказался сниженным, по сравнению с нормой в 1,4-2 раза. Последнее, возможно, указывает на истощение ресурсов фагоцитирующих нейтрофилов в реакции спонтанного теста редукции нитросинего тетразолия.
Можно полагать, что у часто болеющих детей на фоне сниженного количества фагоцитирующих клеток высокие показатели спонтанного НСТ-теста являются компенсаторными.
Результаты, приведенные в табл. 6, свидетельствуют, что показатели клеточного звена иммунной системы у наблюдавшихся детей, имели некоторые особенности. Выявлено, что в периферической крови абсолютное количество лимфоцитов в среднем было ниже нормальных значений (1893+466). У детей этой группы выявлено уменьшение в/мкл (при несколько увеличенном относительном содержании) количества лимфоцитов экспрессирующих CD3 и субпопуляции лимфоцитов, обладающей хелперно-индуктивными свойствами (CD4).
Иммунологическая характеристика часто болеющих детей после лечения тактивином путем ингаляционного введения
В предыдущей главе показано, что у часто болеющих детей разного возраста в конце первой недели перенесенного ОРЗ, осложненного как простым, так и (особенно) обструктивным бронхитом, имеются нарушения основных этапов иммуногенеза, характеризующиеся дисбалансом системы иммунитета и фагоцитоза. Указанные изменения могут предрасполагать, с нашей точки зрения, с одной стороны, к затяжному течению ОРЗ, а с другой (при условии сохранения указанных изменений в периоде клинического благополучия) - к легкому возникновению очередного ОРЗ. В целях проведения иммунореабилитации нами был использован тактивин, который вводился через компрессорный небулайзер фирмы Бореал.
Препарат назначался из расчета 1-2 мкг на кг массы тела в сутки ежедневно, однократно, стандартный курс лечения - 7 дней. При недостаточной эффективности основного курса лечения тактивином выражавшейся в отсутствии полной нормализации иммунного статуса пациенты получали дополнительный курс иммунокоррекции.
Проведенный стандартный курс лечения тактивином, прежде всего, оказывал влияние на лимфопролифиративный синдром. Пальпация периферических лимфатических узлов (расположенных впереди и позади т. sternocleidomastoideus, подчелюстных, тонзиллярных, подмышечных паховых) после проведения 7-дневного ингаляционного курса тактивина свидетельствовала о существенном уменьшении их величены и изменении плотности.
Из 14 детей, имевших гипертрофию небных миндалин 2-й и 3-й степени, у 10 (71%) наблюдалось отчетливое уменьшение их размеров (до 1-й степени) и уплотнение миндалин. Гипертрофия небных миндалин 2-ой и 3-ей степени сохранилась только у 4 пациентов после стандартного курса лечения тактивином в ингаляционном виде при исходных данных у 14 детей. После повторного ингаляционного курса тактивина проведенного через 1-3 месяца в такой же дозе в течение 7 дней отмечалась гипертрофия 2-ой степени только у 2 детей, а гипертрофия 3-ей степени не была выявлена ни у одного из наблюдавшихся больных при их осмотре через один год.
Гиперплазия аденоидов 2-ой и 3-ей степени сразу после курса лечения тактивином отмечалось у 21 ребенка (20%) против 37 детей (35%) до лечения, а после повторного курса иммунокоррекции определялась только у 6 детей (6%). В дальнейшем на протяжении всего периода наблюдения в состоянии небных миндалин и аденоидных вегетации у обследованных детей отрицательной обратной динамики не наблюдалось.
При анализе камнестических данных выявлено положительное влияние тактивина на дерматореспираторный синдром у 11 детей (10%), у которых до лечения тактивином регистрировались рецидивы.
Особый интерес представляет динамика инфекционного синдрома: у наблюдавшихся детей после ингаляционного введения тактивина частота гнойно-воспалительных заболеваний уменьшилась в 2 раза по сравнению с исходным фоном у 37 детей (35%). После проведения повторного курса лечения тактивином течение ОРЗ осложнялось отитом и бронхитом в течение следующих 9 месяцев только у 2 больных (1,9%).
При клиническом обследовании висцеральных органов была отмечена динамика размеров печени, через 3 месяца после лечения выступала из под края реберной дуги на 2 - 3 см только у 6 детей (6%), через 6 месяцев она сохранялась у 2 детей (1,9%), через один год только у одного ребенка. В катамнезе частота острых респираторных заболеваний у детей разного возраста после основного курса лечения тактивином снизились до 2 - 3 раз в год у 90% наблюдавшихся детей, а у остальных 10% пациентов частота ОРЗ составляла более 4 раз в год.
Таким образом, введение тактивина в виде ингаляции оказало значительное влияние на снижение частоты возникновения повторных заболеваний респираторными инфекциями у всех детей, и позитивное воздействие на аллергический и лимфопролиферативный синдромы.
Характеризуя воздействие ингаляционного способа введения тактивина на частоту, длительность и тяжесть обструктивного бронхита, мы отметили снижение частоты случаев обструкции. Из 53 детей, страдавших обструктивным бронхитом до лечения тактивином, после окончания основного курса он сохранился только у 12. После проведения второго курса лечения тактивином в течение последующего года обструктивный бронхит регистрировался только у 3 детей, при этом у них уменьшилась частота эпизодов бронхообструкции, их длительность и тяжесть.
Проведенный клинический анализ эффективности использования препарата тактивина в виде ингаляции в комплексной терапии ЧБД позволил сделать заключение об его эффективности, и рекомендовать к применению для лечения детей, страдающих частыми ОРЗ.
