Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Показатели цинка сыворотки крови и реактивной хемилюминесценции у детей в норме и при патологии
1.1. Этиология и патогенез бронхитов у детей 10
1.2. Эффекты воздействия цинка в организме человека в норме и при патологических процессах 14
1.3. Показатели реактивной хемилюминесценции при различных патологических состояниях 25
1.4. Коррекция цинкдефицита и нарушений кислородзависимого метаболизма нейтрофилов 31
Глава 2. Объем и методы исследования
2.1. Объем материала и методы исследования 35
2.2. Клиническая характеристика больных с различными вариантами течения бронхита 42
Глава 3. Концентрация цинка в сыворотке крови во взаимосвязи с вариантами течения бронхита у детей 59
Глава 4. Характеристика показателей биоцидного потенциала нейтрофильных гранулоцитов во взаимосвязи с показателями сывороточного цинка 70
4.1 .Показатели реактивной люминолзависимой хемилюминесценции нейтрофильных гранулоцитов при бронхитах у детей 71
4.2.Взаимосвязь показателей реактивной хемилюминесценции нейтрофилов с концентрацией цинка в сыворотке крови у больных с бронхитами 79
Глава 5. Применение калия фумаровокислого для метаболической коррекции у больных с рецидивирующим бронхитом 84
Заключение 94
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы 110
- Эффекты воздействия цинка в организме человека в норме и при патологических процессах
- Коррекция цинкдефицита и нарушений кислородзависимого метаболизма нейтрофилов
- Концентрация цинка в сыворотке крови во взаимосвязи с вариантами течения бронхита у детей
- Применение калия фумаровокислого для метаболической коррекции у больных с рецидивирующим бронхитом
Введение к работе
Актуальность.
В настоящее время поражение дыхательных путей стойко занимает первое место среди причин заболеваемости у детей и взрослых, причем значительная часть ее представлена бронхитами, имеющими как острое, так и рецидивирующее течение. Наиболее подвержены воспалительным поражениям бронхов дети раннего возраста, особенно с аллергически измененной реактивностью, предрасполагающей к развитию синдрома бронхиальной обструкции. Неслучайно, что- в педиатрической практике больные бронхитом являются наиболее частыми пациентами амбулаторной сети и пульмонологического отделения.
Несмотря на то, что проблема бронхитов у детей, казалось бы, хорошо освещена в литературе и разработаны общенациональные программы по лечению различных вариантов их течения, ряд вопросов остается малоизученным. Между тем, наблюдается трансформация отдельных факторов, формирующих бронхиты, и - клинических проявлений на фоне снижения резистентности как взрослого, так и детского населения. В литературе последних лет все более расширяется информация о важной роли микроэлементов в жизнедеятельности организма человека (Авцын А.П., 1991; Жаворонков А.А., 1996; ЩеплягинаЛ.А., 2003; RinkL, Gabriel Р.,2000) и патогенезе значимых заболеваний, в том числе респираторного тракта. Большое внимание уделяется роли цинка в связи с участием его на всех стадиях развития иммунной системы и фазах реализации иммунного ответа. Являясь кофактором более 300 ферментов, он необходим для нормального течения обменных процессов, а также вносит существенный вклад в поддержании генетического гомеостаза. Что касается бронхолегочной патологии, сведения о влиянии цинка на течение инфекционно-воспалительных процессов крайне ограничены (Долгодворов А.Ф., 2001; Закирова А.Ф., 2003). Данных о влиянии цинка на клиническую симптоматику бронхитов нами не обнаружено.
оэ taotjiMi{yf/f
Как известно, первым барьером на пути инфекции являются факторы неспецифической резистентности, среди которых одно из центральных мест занимают нейтрофильные гранулоциты. При этом информативным и доступным способом их функционального зондирования является люминолзависимая хемилюминесценпия нейтрофилов, характеризующая процессы генерации активных форм кислорода. Опубликованные за последние годы в литературе данные об изменениях показателей реактивной хемилюминесценции у детей с патологией органов дыхания немногочисленны и не дают достаточно полной картины. Отсутствует интегральная оценка показателей сывороточного цинка и генерации активных форм кислорода в динамике воспалительного поражения бронхов, на основе которой можно было бы открыть новые подходы к ранней диагностике рецидивирующего бронхита, выделению группы риска по хронизации воспалительного процесса в бронхах и разработки оптимальных способов коррекции возникающих при этом метаболических нарушений. Все вышесказанное и явилось обоснованием к проведению нашего исследования. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить уровень цинка в сыворотке крови у детей во взаимосвязи с клинической симптоматикой и генерацией активных форм кислорода нейтрофильными гранулоцитами при различных вариантах течения бронхита, разработать пути коррекции возникающих метаболических нарушений с использованием неспецифических адаптогенов.
В связи с этим определены следующие задачи исследования: I .Определить особенности клинического течения бронхитов в зависимости от уровня цинка в сыворотке крови.
2.Изучить в сравнительном аспекте процессы генерации активных форм
кислорода по показателям реактивной люминолзависимой
хемилюминесценции при остром, остром обструктивном и рецидивирующем бронхитах.
3.Определить наличие взаимосвязи уровня сывороточного цинка с показателями спонтанной и индуцированной хемилюминесценции
нейтрофильных гранулоиитов и вариантом течения воспалительного процесса в бронхах.
4. Оценить эффективность метаболической коррекции калием
фумаровокислым в терапии рецидивирующих бронхитов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА: впервые изучены особенности клинического течения различных вариантов бронхита в зависимости от концентрации цинка в сыворотке крови. Изменения в количественном содержании микроэлемента носили неоднотипный характер, впервые выявлен факт существенного снижения сывороточного цинка при рецидивирующем течении бронхита к моменту клинического улучшения по отношению к исходным показателям. Нарастающий дефицит цинка в этот период сочетался с существенным снижением резервного потенциала нейтрофильных гранулоцитов, что создало риск развития повторных эпизодов болезни. Впервые установлена прямая корреляционная связь между показателями цинка в сыворотке крови и индуцированной люминолзависимои хемилюминесценции во взаимосвязи с клиническим течением воспалительного поражения бронхов. Получены ранее неизвестные сведения об информативности индекса стимуляции нейтрофилов, отражающего степень реализации резервов адаптации в зависимости от формы бронхитов. Впервые выявлен положительный эффект назначения больным рецидивирующим бронхитом естественного метаболита цикла Кребса - калия фумаровокислого, проявляющийся более быстрым купированием клинической симптоматики на фоне возрастания концентрации цинка в сыворотке крови и резерва биоцидности нейтрофилов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: в работе дана дифференцированная характеристика содержания цинка в зависимости от варианта течения бронхита и фазы заболевания. Определен пограничный уровень цинка в сыворотке крови ( 9,42мкмоль/л), при котором воспалительный процесс в бронхах у всех больных принимал рецидивирующее течение.
У больных рецидивирующим бронхитом по сравнению с детьми других групп в 2 раза чаще зафиксировано наличие неблагоприятных факторов социального и медико-биологического анамнеза, что позволяет прогнозировать течение бронхита и выделить группу детей, нуждающихся в дальнейшем диспансерном наблюдении и проведении профилактических мероприятий в связи с угрозой формирования хронического воспаления в бронхах.
Полученные сведения о сочетанном снижении показателей сывороточного цинка и генерации активных форм кислорода нейтрофильными гранулоцитами у детей с рецидивирующим бронхитом, могут быть использованы для оценки степени метаболических нарушений в организме ребенка и контроля проводимого лечения.
Предложено и апробировано включение в традиционную терапию больных рецидивирующим бронхитом калия фумаровокислого с целью метаболической коррекции возникающих нарушений, подавления процессов пероксидации и профилактики формирования повторных обострений заболевания.
Результаты работы внедрены в клиническую практику пульмонологического отделения детского стационара городской клинической больницы №18 и педиатрического отделения имени проф. В.К.Меньшикова клиники Казанского медицинского университета. Полученные сведения о роли цинка в формировании различных клинических вариантов бронхита у детей и его взаимосвязи с показателями реактивной хемилюминесценции используются в учебном процессе на кафедрах детских болезней №1 и №2 КГМУ.
По материалам диссертационной работы в КГМУ зарегистрировано рационализаторское предложение №1193/7 от 9.01.04г. «Способ прогнозирования формирования рецидивирующего бронхита у детей», содержащее сведения о пограничном уровне сывороточного цинка, при котором бронхит принимает рецидивирующее течение.
Результаты работы доложены и обсуждены: на V, VII, VIII и IX научно-практических конференциях молодых учёных Казанского государственного медицинского университета (2000, 2002, 2003, 2004); на научно-практической конференции, посвященной 40-летию ЦНИЛ КГМУ, г. Казань (2002); Всероссийской научно-практической конференции «Детская больница XXI века», Казань 2002г, на X и XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2003, 2004); на VIII съезде педиатров России: «Современные проблемы профилактической педиатрии», г. Москва 2003г.; на ГХ конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», г. Москва 2004г.
ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.
Установлена тесная взаимосвязь между уровнем сывороточного цинка и вариантом течения воспалительного поражения в бронхах.
У больных рецидивирующим бронхитом выявлено снижение сывороточного цинка и биоцидности нейтрофилов, существенно усугубляющееся к моменту клинического улучшения, что является фактором риска формирования повторных эпизодов бронхита.
Включение в комплексную терапию больных с рецидивирующим бронхитом калия фумаровокислого в качестве средства метаболической коррекции оказывает положительный эффект на динамику клинической симптоматики, показателей сывороточного цинка и индуцированной хемилюминесценции нейтрофильных гранулоцитов.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРАДИССЕРТАЦИИ
Эффекты воздействия цинка в организме человека в норме и при патологических процессах
За последние годы появилось много научных работ, направленных на изучение нарушения обмена микроэлементов в организме человека и связанных с ними патологических состояний. Актуальность данной проблемы представляется на данный момент особенно острой, что подтверждается многочисленными исследованиями, как в нашей стране, так и за рубежом. Распространенность микроэлементозов в мире настолько велика, что, по данным ВОЗ, в развивающихся странах до половины населения испытывает дефицит, как правило, нескольких микроэлементов [35,207]. Так по опубликованным данным до 50% школьников в США имеют регулярный дефицит одного или нескольких микроэлементов [221]. Не радует ситуация и в России - относительно благополучным регионом можно считать только Москву, в большинстве регионов нарушение обмена микроэлементов получили практически повсеместное распространение [34,35,130,158].
В 2002 году ВОЗ выделила 5 микроэлементов, недостаток в организме которых требует проведения широкомасштабных профилактических мероприятий, так как они настолько важны для организма человека, что нехватка их наносит подчас непоправимый вред здоровью. К ним относятся железо, йод, фтор, медь и цинк. В данном обзоре сконцентрировано внимание на роли цинка в организме, как в физиологических условиях, так и при различных патологических состояниях.
Значение цинка для биологических объектов была впервые установлено еще в XIX веке, когда J.Raulin (1869) показал, что данный микроэлемент необходим для роста Aspergillus niger. Следующим этапом в исследовании его роли в жизнедеятельности живого организма стало открытие D.Keillin с соавторами (1940), свидетельствующее о том, что цинк является составной частью карбонатантидразы. Патологические состояния, напрямую связанные с нарушением обмена этого микроэлемента в виде дефицита, были впервые идентифицированы у человека Прасардом в 1961году как синдром гипогонадизма и карликовости у молодых иранцев [4,15 8].
Цинк (Zn24) - элементарный ион, который играет фундаментальную роль в широком диапазоне биологических процессов.
На молекулярном уровне он участвует в стабилизации нуклеиновых кислот, белков и особенно компонентов биологических мембран, что впервые показано в 1975 году Пейве Я.В., Жизневской Г.Я. Взаимодействуя с сульфгидрильными группами, ионы цинка стабилизируют их и защищают от окисления, обеспечивают обратимость процессов денатурации ДНК [4,207].
На клеточном уровне цинк стимулирует образование полисом, тормозит катализируемое железом свободнорадикальное окисление, необходим для перехода из одной фазы клеточного цикла в другую, его недостаток блокирует процесс, что показано Riordan J.R et al. (1976), а также оказывает прямое физиологическое действие на мембраны клеток, изменяя их проницаемость или активность мембранных ферментов [4,172,207,235,237,250]. Незаменим он в нуклеиновом обмене, для стабилизации структуры ДНК, РНК и рибосом, а также на многих этапах экспрессии генов [4,172,192,207].
Ионы цинка играют важную регуляторную роль в процессе апоптоза клетки, являясь мощным его ингибитором. Апоптоз представляет собой физиологический способ смерти клетки, без которого не было бы дальнейшего развития. Экспериментальные исследования показали, что этот процесс регулируется цинком и его соединениями - в среде, вызывающей апоптоз, добавление цинка защищает клетки от него. Это описано для всех факторов индуцирующих апоптоз, включая фактор некроза опухоли а, цитотоксические Т клетки, дексаметозон, выделение IL 2, споридесмин, холодовои шок, гипертермию, у-радиацию и др. [195]. Интересно, что цинк способен ингибировать апоптоз, даже если добавлен через короткое время после введения инициирующего фактора. Механизмы реализации антиапоптозного действия ионов цинка разнообразны и пока малоизученны: это и антагонизм с ионами кальция, и ингибирование Са /Mg эндонуклеазы, каспазы-3, индукция синтеза ДНК и др.[172,187,195,244,245].
Таге как цинк является одним из критических кофакторов, влияющих на рост клеток, особенно в фазу репродукции и дифференцировки, высказывается предположение, что с этим связан опухолевый рост [4,195,244].
Но основная масса эффектов данного микроэлемента в организме реализуется посредством влияния на ферментативную активность, поскольку цинк является кофактором более чем 300 ферментов, участвующих в синтезе и распаде углеводов, белков, жиров и нуклеиновых кислот [192]. Цинксодержащие ферменты, по сведениям Vallee B.L., Galdes А.(1970), относятся ко всем 6 известным ныне классам, но в наибольшем количестве представлены в классе гидролаз, что особенно важно, так как они катализируют 27 различных реакций. В некоторых энзимах ион цинка является основным компонентом их структурной организации, в других -центральным ионом ферментативной активности, в третьих - выполняет и ту, и другую функции (например - алкогольдегидрогеназа). Цинк может также модулировать активность некоторых ферментов [3,4,158,182,192].
Одним из наиболее важных ішнксодержагдих ферментов является карбонатдегидратаза, которая в высокой концентрации содержится в эритроцитах и катализирует реакцию С02+Н20=Н2СОз ,она есть и в других тканях. В отсутствии этого фермента скорость удаления С02 недостаточна для поддержания жизни. Следует подчеркнуть, что в процессах тканевого дыхания этот фермент несет не меньшую функциональную нагрузку, чем гемоглобин, и роль цинка столь же значима, как и роль железа [4,202].
На тканевом уровне ионы цинка участвуют в процессе кальцификации кости, кератогенезе и заживлении ран, оказывая стабилизирующее действие на мембрану фибробластов, препятствует освобождению гидролитических ферментов, ускоряет синтез коллагена [4,158,254], образуя комплексы с гиалуроновой кислотой, нормализует проницаемость кожных покровов и слизистых [4,35,72]. Получены сведения, что дотация цинка существенно улучшает силу и метаболизм в мышечной ткани у физически активных людей [220].
Ионы цинка играют важнейшую роль и на органном уровне, что подтверждается многочисленными исследованиями последних лет. Цинк -необходимый компонент различных белков и один из модуляторов в центральной нервной системе (ЦНС) млекопитающих и человека. Он найден в высоких концентрациях в гиппокампе и корковых нейронах. Эти нейроны обладают механизмами для поглощения и хранения Zn в синаптических окончаниях и при возбуждении испускают Zn2+ ионы наряду с нейромедиаторами, модулируя передачу импульсов возбуждения или торможения по проводящим путям в ЦНС [89,228,247]. По данным некоторых авторов, цинк может быть также ключевым медиатором и модулятором нейронной смерти, связанной с транзиторной общей ишемией [188].
Коррекция цинкдефицита и нарушений кислородзависимого метаболизма нейтрофилов
Как отмечалось выше, дефицит цинка регистрируется при различных патологических состояниях, а причины возникновения его и степень нарушения обмена данного микроэлемента могут быть различны, что требует дифференцированного подхода к терапии данного состояния. Но, исходя из сведений о недостатке цинка в организме, наиболее логично было бы провести заместительную терапию - восполнив дефицит микроэлемента за счет введения извне в дозе, превышающей суточную физиологическую потребность. В качестве действующего вещества в цинксодержащих лекарственных препаратах наиболее часто выступают неорганические соединения цинка (сульфат цинка, окись цинка). До недавнего времени заместительная терапия цинксодержащими препаратами проводилась по довольно ограниченным показаниям: в связи с нарушением всасывания цинка в кищечнике, выраженным дефицитом микроэлемента в биосфере (эндемия) либо использовался физиологический антагонизм его с другими микроэлементами [35,235]. Например, применяются препараты цинка при энтеропатическом акродерматите, при котором наблюдается наследственный дефект всасывания микроэлемента, или при неспецифическом синдроме мальабсорбции [35,65,159,217,219,224,266]. Типичным примером эндемичного дефицита цинка является болезнь Прасарда, а физиологический антагонизм цинка с медью используют при лечении болезни Вильсона Коновалова или острых и хронических отравлениях свинцом и кадмием [35,189,226]. Но за последнее десятилетие все расширяется информация об использовании цинксодержащих препаратов в лечении различной патологии, сопровождающейся дефицитом цинка - заболеваний желудочно-кишечного тракта, поражений кожи, аллергической патологии [35,63,73,141,143,151,199]. Некоторые авторы, учитывая огромную значимость цинка для иммунной системы, и в частности о влиянии его на силу фагоцитарных реакций, предлагают использовать препараты, содержащие данный микроэлемент, в качестве иммунномодуляторов [104,244,249,251]. Во всех этих исследованиях отмечается положительный эффект в виде восстановления уровня цинка и улучшения состояния больного.
Но, не умаляя всех достоинств данных препаратов, следует помнить и о недостатках и возможных побочных явлениях при коррекции цинкдефицита введением извне неорганических соединений этого микроэлемента. Микроэлементарный обмен в организме крайне сложен, и цинк находится как в синергетических, так и конкурентных взаимоотношениях с рядом металлов, которые в свою очередь также являются эссенциальными [4, 214,223,240,244,248]. Так повышение поступления цинка с пищей может привести к железодефицитной анемии, снижению содержания меди и хрома, а его избыток, как и недостаток, повышает всасывание токсичного кадмия [215]. С другой стороны, в физиологических условиях цинк всасывается в кишечнике из пищи в виде сложного комплексного соединения его ионов с органическими соединениями, а для проведения заместительной лекарственной терапии, как правило, используются неорганические, метаболизм которых кардинально отличен. Поэтому, не может быть полной уверенности в том, что цинк будет поступать в необходимых количествах в нужные органы и ткани, а не депонироваться в виде инертного или опасного для организма соединения. Кроме того, учитывая тот факт, что цинк относится ко второй группе токсичности, превышение разработанных терапевтических доз недопустимо [183,189].
Это обусловило поиск новых видов терапии, которая была бы с одной стороны безопасна для организма, нормализуя метаболические процессы, а препараты имели бы хорошую биодоступность. Всем этим требованиям удовлетворяют естественные метаболиты цикла Кребса (соединения фумаровой и янтарной кислот). Их использование в терапевтическом комплексе при ряде заболеваний положило начало так называемой метаболической коррекции [79,90,112]. Интермедианты цикла Кребса (цикла трикарбоновых кислот) являются универсальными клеточными метаболитами, образующимися при взаимопревращениях белков, углеводов, жиров, их превращения связаны в организме с продукцией энергии, необходимой для обеспечения жизнедеятельности. Мощность системы энергопродукции, использующую янтарную и в меньшей степени фумаровую кислоты, в сотни раз превосходит все другие системы энергообразования организма. Именно этим и обеспечивается широкий диапозон неспецифического лечебного действия соединений янтарной и фумаровой кислот (сукцинатов и фумаратов соответственно) [112,117,118]. В основе его лежит модифицирующее влияние на процессы тканевого метаболизма -клеточное дыхание, ионный транспорт, синтез белков. При этом амплитуда и направленность модификаций зависят от исходного функционального состояния тканей, а конечный результат выражается в оптимизации параметров их функционирования. Доказаны антигипоксическое, дезинтоксикационное, антиоксидантное действия сукцинатов и фумаратов. Более длительный и широкий спектр применения в терапии различных патологических состояний имеют соли янтарной кислоты [79,112,118]. Они успешно использовались в интенсивной терапии гипоксии и интоксикации различного генеза, лечении бронхоспастических состояний, сердечнососудистой и эндокринной патологии. В педиатрической практике положительный опыт имеется при использовании сукцинатов в лечении и реабилитации часто болеющих детей, страдающих анемией, новорожденных, перенесших гипоксию [23,112].
Информации об использовании фумаратов в научной литературе гораздо меньше, но она подтверждает аналогичные сукцинатам эффекты воздействия на организм [79]. Так соли фумаровой кислоты использовались для коррекции постгипоксических нарушений, в качестве радиопротекторного средства, для коррекции дислипидемии [15,23,79,106,121,135,148]. Это и обусловило наш выбор проведения в комплексной терапии метаболической коррекции калием фумаровокислым больным с рецидивирующим бронхитом.
Обобщая приведенные литературные сведения о роли цинка в организме человека в норме и при патологических процессах необходимо еще раз акцентировать внимание на многоуровневом воздействии данного микроэлемента в поддержании тшшх гомеостатических систем как иммунная, нервная, эндокринная. Хотя значимость его в каскаде патогенетических механизмов описана при ряде заболеваний сведений о значении цинка в инициации и развитии различных вариантов их течения отсутствуют, не имеется таїсже полных сведений о характере изменений показателей реактивной ХЛ нейтрофильных гранулоцитов и взаимосвязи их с показателями сывороточного цинка. Подчеркивая значительный вклад цинка в интенсивность процессов иммунной защиты, следует заметить, что информации о взаимосвязи показателей его с генерацией активных форм кислорода, тестируемой по реакции люминолзависимой хемилюминесценции, в доступной литературе нами не была найдена. Между тем, эффекты воздействия цинка в организме человека в значительной степени определяют уровень его здоровья и готовность к формированию того, или иного патологического процесса. Все сказанное явилось обоснованием проведения нашего исследования.
Концентрация цинка в сыворотке крови во взаимосвязи с вариантами течения бронхита у детей
Цинк является эссенциальным микроэлементом и участвует во всех видах обмена в организме человека, поэтому он необходим для нормальной деятельности таких систем, обеспечивающих гомеостаз, как нервная, эндокринная и иммунная. Учитывая то, что в своей основной массе бронхиты вызываются инфекционными возбудителями, будь то вирусы, бактерии или их ассоциация, понятен наш интерес к количественному содержанию цинка в сыворотке крови, взаимосвязи его с иммунным статусом и возможной роли в формировании рецидивирующего бронхита у детей. В литературе большинство исследователей отмечают, что при цинкдефиците защитные силы организма в значительной мере депрессируются, что приводит к снижению противоинфекционной защиты, а, следовательно, к частым инфекционным заболеваниям, прежде всего дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Но в то же время практически отсутствуют сведения о роли недостаточности цинка в формировании различных вариантов течения бронхитов у детей.
В нашей работе были изучены показатели концентрации цинка в сыворотке крови у детей с острым (ОБ), острым обструктивным (ООБ) и рецидивирующим бронхитом (РБ). Сывороточный показатель содержания микроэлемента был избран для исследования неслучайно, так как именно он наиболее тонко реагирует на изменения состава внутренней среды организма, задолго до появления первых клинических проявлений дефицита цинка.
Для изучения концентрации цинка в сыворотке крови больных бронхитами было обследовано 154 ребенка в возрасте от 2,5до 16 лет, в том числе 56 детей с ОБ (группа 1), 25 - с ООБ (группа 2) и 73 ребенка - с РБ (группа 3). Группу сравнения составили 20 условно здоровых детей, содержание цинка в сыворотке крови у которых в среднем составило 15,15±0,37 мкмоль/л и варьировало от 12,85 до 19,58 мкмоль/л. Уровень сывороточного цинка 13,62мкмоль/л был принят нами за нижнюю границу нормы, так как у 16 из 20 детей, обследованных в контроле, концентрация сывороточного цинка не опускалась ниже данного значения. Наши данные подтверждают показатели этого микроэлемента, имеющиеся в литературных источниках.
После поступления в стационар в первые 3 дня производилось определение сывороточного цинка у детей с различными вариантами течения бронхита, полученные результаты представлены в таблице 3.1.
Следовательно, у всех детей с бронхитом уровень цинка в сыворотке крови был на более низких величинах и достоверно отличался от группы сравнения. Степень снижения исследуемого показателя была различной и зависела от формы бронхита. Так при ОБ он составил 13,33±0,51мкмоль/л (р 0,05). При ООБ и в большей степени РБ показатели цинка еще более снижались и были 12,59±0,49мкмоль/л и 11,61±0,27мкмоль/л соответственно. Нами был произведен анализ индивидуальных показателей цинка в сыворотке крови, и следует отметить, что при ОБ уровень микроэлемента ниже пограничного отмечен у 48,2%пациентов, у больных ООБ - у 64%, тогда как при РБ - у 87,7%детей, то есть в 1,8 раза и 1,4раза чаще. Этот факт проиллюстрирован на рис.3.1
Как одна из причин снижения содержания цинка в сыворотке крови в острую фазу заболевания в настоящее время считается потребление его в иммунных реакциях и на пролиферацию патогенов, так как цинк необходим для размножения и роста любой іслетки. На наш взгляд, степень изменения исследуемого показателя у наблюдаемых нами больных зависела от формы воспалительного поражения бронхов и была более значимой в тех случаях, когда бронхит принимал рецидивирующее течение. Вместе с тем, мы склонны считать, что к началу болезни у детей с ООБ и РБ, по-видимому, уже имелся латентный дефицит цинка. Подтверждением сказанному может служить проведенный нами анализ показателей сывороточного цинка в динамике воспалительного поражения бронхов.
После окончания курса лечения было произведено повторное определение концентрации цинка в сыворотке крови, полученные результаты представлены таблице 3.2.
Как видно из представленных результатов, отмечалась разнонаправленность изменений показателей сывороточного цинка у больных с ОБ и пациентов с ООБ и РБ. Повышение сывороточного цинка у пациентов с ОБ при выписке из стационара регистрировалось в 85% случаев, у остальных уровень микроэлемента не изменялся. У 60% пациентов второй группы отмечалось снижение сывороточного цинка, а у 40% он практически не изменялся. Что касается детей третьей группы, страдающих РБ, мы отметили, что к моменту выписки из стационара у любого из них показатель сывороточного цинка был ниже исходного. Количество пациентов, у которых при выздоровлении происходило восстановление сывороточного цинка до пороговой величины и выше, показано на рис.3.2. В таблице 3.3. и на рис.3.3. нами представлены в сравнительном аспекте значения концентрации цинка в сыворотке при поступлении и при выписке из стационара.
Приведенные данные четко показывают существенное снижение сывороточного цинка к моменту выписки из стационара у больных с РБ, в то время как при остром течении бронхита подобная ситуация не наблюдалась. Полученные данные можно объяснить тем, что у детей с ОБ после элиминации возбудителя происходило восстановление нормального исходного уровня цинка в сыворотке крови за счет эндогенных запасов и поступления его с пищей. У большинства больных с ООБ и всех с РБ, как мы отмечали выше, такого явления не наблюдалось, а имело место дальнейшее снижение показателя.
Применение калия фумаровокислого для метаболической коррекции у больных с рецидивирующим бронхитом
Бронхиты составляют существенную часть бронхолегочной патологии, как у детей, так и у взрослых. И хотя данная проблема достаточно хорошо изучена, а также разработаны общенациональные программы лечения и реабилитации больных с различными формами воспалительного поражения бронхов, заболеваемость ими остается стабильно высокой. Кроме того, отмечается рост рецидивирующих форм заболевания в структуре патологии респираторного тракта, что обусловлено как неблагоприятными изменениями показателей здоровья детского и взрослого населения, с тенденцией нарастания состояния гипорезистентности, что приводит к трансформации клинической картины заболевания. Причиной этих изменений, по-видимому, является как ухудшения социально-демографической обстановки в стране, так и всевозрастающего антропогенного воздействия на биосферу с катастрофическим ухудшением экологической ситуации в ряде регионов страны. Традиционные схемы лечения не всегда дают полную и стойкую ремиссию, поэтому поиск новых эффективных и безопасных средств представляется крайне актуальным. Одно из новых направлений - это использование естественных метаболитов цикла Кребса для коррекции возникающих обменных нарушений.
Учитывая многофункциональное действие естественных метаболитов цикла Кребса, нами были использован препарат фумаровой кислоты - калий фумаровокислый с целью коррекции метаболических нарушений в группе детей с РБ. Калий фумаровокислый был синтезирован в Центре разработки эластомеров КГТУ, в 2001 году получил статус пищевой добавки на основании экспертизы, проведенной в Головном испытательном центре пищевой продукции при ГУ НИИ Питания РАМН. Под наблюдением находилось 73 пациента, из них - 41 ребенок получал традиционную терапию (группа контроля), а 32 больным дополнительно к лечению назначали калий фумаровокислый.
В традиционный комплекс терапии у всех больных входили антибиотики пенициллинового ряда или макролиды, назначаемые перорально или парентерально. Патогенетическая терапия наиболее часто включала при влажном кашле отхаркивающие (амброксол, бромгексин) и муколитические препараты (ацетилцистеин, мукалтин, калия йодид 1% раствор), при сухом навязчивом кашле - микстуру от кашля, бронхолитин. При наличии синдрома бронхиальной обструкции назначали ингаляционно через небулайзер бронхолитики (беротек, атровент, дитек), либо перорально раствор эуфиллина. По показаниям в терапевтический комплекс включались также антигистаминные препараты (супрастин, тавегил). В терапии больных широко использовались физиотерапевтические методы, такие как общая аэронизация, УВЧ грудной клетки, электрофорез с раствором хлорида кальция и никотиновой кислоты, а больным с ООБ - с адреналином. В комплекс лечения входил также массаж грудной клетки.
Эффективность калия фумаровокислого в терапии РБ оценивалась по клиническим параметрам, динамике количественного содержания цинка в сыворотке крови, изменению показателей реактивной ХЛ нейтрофильных гранулоцитов, суммарной антиокислительной активности (АОА). Исследования указанных показателей проводились нами при поступлении больных в стационар при выписке или после окончания курса препарата.
Калий фумаровокислый применялся в чистом виде, без наполнителей. Доза варьировала в зависимости от возраста и составляла для детей дошкольного возраста - 100 мг/сутки, школьного возраста - 200 мг/сутки. Суточная доза давалась дошкольникам в один прием, в первой половине дня, после еды, школьникам - 2 раза в день утром и в обед после приема пищи. Длительность курса применения - 30 дней, курсовые дозы для детей 3-6 лет составили 3,0 грамма, 7-15 лет - 6,0 грамма. Аллергических реакций и побочных действий при применении его выявлено не было. Нами был произведен сравнительный анализ динамики, клинических показателей и субъективных жалоб у больных с традиционной схемой лечения и больных, получавших дополнительно к ней калий фумаровокислый. Полученные данные представлены на рис.5.1
Таким образом, наиболее существенный эффект калий фумаровокислый оказывал на выраженность синдрома интоксикации: на 2,5 дня раньше прекращались жалобы на плохое самочувствие, не отмечалось повышения температуры тела, значительно улучшался аппетит к 3-4 дню с начала приема препарата, повышалась общая двигательная активность детей. Катаральный синдром также сокращался по сравнению с контрольной группой в среднем на 1,5дня. Менее выражено было действие на респираторный синдром -положительная динамшса физикальных данных отмечалась у больных группы наблюдения на 1,2 дня раньше, чем в контроле. Отмечено более быстрое восстановление до нормы СОЭ по сравнению с контролем, по другим лабораторным показателям достоверных отличий в указанных группах не выявлено. Кроме того, у детей, получавших калий фумаровокислый, наблюдалась прибавка в весе тела после приема курсовой дозы в среднем на 250-400г. по сравнению с исходным, тогда как у больных, получавших традиционную терапию она отсутствовала или была в пределах 100-150г. Астеновегетативный синдром в виде быстрой утомляемости, сниженной работоспособности при выписке из стационара фиксировался у 70% пациентов с РБ и сохранялся 2-4 недели после купирования физикальных данных. В группе детей, которым проводилась метаболическая коррекция, он отмечался при выписке из стационара лишь у 20% детей, причем симптомы выраженность симптомов была умеренная или слабая, а после завершения полного курса они отсутствовали у всех детей. При анализе катамнестических данных в течение 3-6 месяцев после выписки из стационара перенесли ОРЗ 20 (48,8%) больных, получавших традиционную терапию, и б (14,6%)детей были госпитализированы по поводу очередного обострения РБ. В группе детей, получавших калий фумаровокислый, за тот же период перенесли ОРЗ 7 (21,9%) больных, по поводу очередного обострения бронхита было госпитализировано 2 (6,3%)ребенка, которые наблюдались по поводу рецидивирующего обструктивного бронхита и имели поливалентную сенсибилизацию.
Мы проследили также динамику уровня сывороточного цинка на фоне использования калия фумаровокислого и обычной традиционной терапии. Показатели представлены в таблице 5.1 и на рис.5.2
![Клиническое значение показателей функциональной активности нейтрофилов ротовой полости при различных вариантах бронхита у детей старшего школьного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4433/185119.png "Клиническое значение показателей функциональной активности нейтрофилов ротовой полости при различных вариантах бронхита у детей старшего школьного возраста [Электронный ресурс] Королева Ольга Ильгизовна")
![Клинико-функциональная характеристика различных вариантов острого обструктивного бронхита у детей раннего возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4414/201268.png "Клинико-функциональная характеристика различных вариантов острого обструктивного бронхита у детей раннего возраста [Электронный ресурс] Хафизова Елена Евгеньевна")
![Деформирующий бронхит как вариант течения хронической пневмонии у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4317/188575.png "Деформирующий бронхит как вариант течения хронической пневмонии у детей [Электронный ресурс] Щербакова Наталья Юрьевна")
