Деформирующий бронхит как вариант течения хронической пневмонии у детей [Электронный ресурс] Щербакова Наталья Юрьевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 10

1.1 . Хроническая пневмония у детей: терминология, патогенез, клиническая и бронхологическая характеристика 10

1.2. Патологическая анатомия 13

1.3. Этиология и патогенез 14

1.4. Клиническая характеристика больных хронической пневмонией 16

1.5.Диагностика хронической пневмонии 24

1.6. Лечение 28

1.7. Микрофлора мокроты и бронхиального секрета при хронических заболеваниях легких у детей 29

Глава 2. Объем и методы проведенных исследований 35

Глава 3. Общая характеристика наблюдавшихся больных 37

3.1. Клиническая характеристика больных с деформирующим бронхитом 38

3.2. Локализация, объем поражения у детей с деформирующим бронхитом 43

3.3. Бактериологическое исследование мокроты у больных с деформирующим бронхитом 44

3.4. Клинические примеры больных с хронической пневмонией с деформирующим бронхитом 44

Глава 4. Клиническая характеристика больных с врожденными пороками развития легких и хронической пневмонией с бронхоэктазами 57

4.1 .Сравнительные анамнестические данные больных в сравниваемых группах 59

4.2. Клиническая симптоматика у больных с врожденными пороками развития бронхов и легких 60

4.3. Сопутствующая патология и заболевания у больных с врожденными пороками развития бронхов и легких 61

4.4. Результаты бактериологического исследования у детей с врожденными пороками развития бронхов и легких 62

4.5. Данные инструментальных методов исследования 63

4.6. Клинические примеры больных с врожденными пороками развития бронхов и легких 64

Глава 5. Сравнительная характеристика детей с хронической пневмонией и деформацией бронхов, хронической пневмонией с бронхоэктазами и врожденными пороками развития бронхов и легких 74

5.1.1. Сравнительные анамнестические данные 74

5.1.2. Течение заболевания 77

5.2. Сравнительная клиническая характеристика наблюдавшихся больных 78

5.2.2.Характер кашля, выявленный в группах сравниваемых больных 79

5.2.3. Деформация концевых фаланг пальцев 80

5.2.4. Данные перкуссии и аускультации у наблюдаемых больных 80

5.2.5. Физическое развитие 82

5.2.6.Сопутствующие заболевания 83

5.3. Сравнительные данные инструментальных методов обследования 84

5.3.1 Функция внешнего дыхания 85

5.3.2. Проявление гипоксемии у наблюдаемых детей 85

5.3.3.Распространенность и характер эндобронхита у изучаемых больных 86

5.3.4.Частота легочной гипертензии у детей с хронической бронхолегочной патологией 87

Глава 6. Клиническая характеристика больных с хроническими заболеваниями легких, инфицированных Moraxella catarrhalis 89

Заключение 101

Выводы 107

Список литературы 108

• Хроническая пневмония у детей: терминология, патогенез, клиническая и бронхологическая характеристика
• Клиническая характеристика больных с деформирующим бронхитом
• Клинические примеры больных с хронической пневмонией с деформирующим бронхитом
• Сравнительные анамнестические данные

Введение к работе

1. Актуальность темы

Болезни органов дыхания занимают первое место в структуре заболеваемости детей и подростков, являясь самой частой причиной обращаемости за медицинской помощью (53). Ежегодно в нашей стране один миллион человек становится инвалидами в результате патологии органов дыхания, из них 40 тыс. детей. Больные с хронической легочной патологией в России живут на 10-15 лет меньше, чем в европейских странах. Ежегодно инфекциями дыхательных путей и сложными формами легочных болезней заболевают каждые 90 тыс. из 100 тыс. детей. Болезни органов дыхания являются одной из главных причин младенческой смертности до 1 года (78).

Наиболее сложной и актуальной проблемой детской пульмонологии являются хронические заболевания легких (ХЗЛ). Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении этих состояний, многие вопросы остаются не решенными. В первую очередь это связано с поздней диагностикой болезней, значительной их распространенностью, тяжестью течения, ранней инвалидизацией больных.

Распространенность ХЗЛ, без бронхиальной астмы, составляет 0,5-2,2 на 1000 детского населения (60). Заболеваемость ХЗЛ мало зависит от климата и степени урбанизации (35).

Многообразие клинических форм, составляющих понятие "хронические заболевания легких ", вынуждает клиницистов проводить тщательное всестороннее обследование больного в каждом конкретном случае для выяснения точного диагноза. Нередко хроническое поражение легких сопровождает другие болезни, например, иммунодефицитные состояния и некоторые наследственные и системные заболевания (60,78).

Одной из наиболее частых форм ХЗЛ, выявляемых в детском возрасте,

является хроническая пневмония. Согласно определению заболевания,

представленному в Национальной классификации болезней органов дыхания у

детей (Классификация), под хронической пневмонией понимают воспалительный

неспецифический процесс, имеющий в своей основе необратимые

морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах, сопровождающийся рецидивами воспаления в бронхах и легочной ткани. Хроническая пневмония чаще всего развивается как результат неполного излечения острой пневмонии, ателектаза, последствия инородного тела бронха (24).

Течение хронической пневмонии и клинические проявления заболевания в значительной степени зависят от характера изменения бронхов и распространенности поражения. Наличие варикозных бронхоэктазов, как правило, сопровождается формированием гнойного эндобронхита с упорным течением и частыми обострениями. В то же время умеренная деформация бронхов приводит к благоприятному течению бронхолегочного процесса. Однако диагностика данной формы заболевания представляет значительные сложности, а особенности течения в значительной степени не изучены.

На течение хронической пневмонии и качество жизни больных также влияют частота обострений. Как правило, обострение связано с присоединением острой респираторной инфекции и активизацией патогенной микрофлоры, колонизирующей бронхиальное дерево. Микробиологические исследования, проводимые у больных с хронической пневмонией, показывают, что наиболее часто выявляются такие микроорганизмы как Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae. В последние годы третьим по частоте микроорганизмом является Moraxella catarrhalis, роль которой в патогенезе обострений хронических заболеваний легких и в частности хронической пневмонии до настоящего времени изучена недостаточно. Не исследовано влияние Moraxella catarrhalis на течение хронического бронхита, сопровождающего хроническую пневмонию, не выяснена связь обострений бронхолегочного процесса с присоединением этой патогенной микрофлоры, а также частота выделения этого микроорганизма в зависимости от возраста больного и тяжести состояния.

2. Целью настоящей работы было:

Изучить особенности хронической пневмонии, протекающей с деформирующим бронхитом и разработать рекомендации по совершенствованию

диагностики, лечения и реабилитации этой формы бронхолегочной патологии у детей.

3. Задачи исследования:

1. Определить клинические, рентгенологические, бронхологические и функциональные особенности ХПДБ у детей.

3. Провести сравнительное исследование клинических симптомов и диагностических тестов у больных с ХПДБ и другими хроническими заболеваниями легких.

4. Изучить роль Moraxella catarrhalis в течение хронического воспалительного процесса у детей с ХПДБ и другими хроническими заболеваниями легких.

5. Изучить варианты течения ХПДБ, оценить прогноз заболевания и разработать рациональные методы лечения.

3. Научная новизна:

Впервые в педиатрии проведено комплексное исследование детей с хронической пневмонией, протекающей с деформирующим бронхитом. Установлено, что ХПДБ протекает значительно благоприятнее, чем другие формы хронической пневмонии. Показано, что более легкое течение, по сравнению с хронической пневмонией с бронхоэктазами, связано с меньшим объемом легочного поражения и меньшей выраженностью анатомических изменений в бронхах. Показано, что первые признаки заболевания проявляются у детей старше 2 лет и связаны с перенесенной пневмонией, принявшей затяжное течение. Особенностью больных с ХПДБ является соответствующее возрасту физическое развитие, задержка физического развития выявлена только у 4% больных, т.е. в 6 раз реже, чем у детей с врожденными пороками развития бронхов. Деформация грудной клетки не выявлена у детей с ХПДБ и выявлена у 55,6% детей с пороками развития бронхов и легких.

Уточнены характерные для ХПДБ рентгено-бронхологические изменения. Выявлено, что гнойный эндобронхит выявляется значительно реже (28,6%) у больных с ХПДБ, чем у больных с ХПБЭ (36,9%) и у больных с врожденными пороками развития бронхов (83,3%).

Благоприятное клиническое течение заболевания подтверждается результатами исследования функции внешнего дыхания. Только у 43% больных ХПДБ выявлены вентиляционные нарушения, причем изменения 3 степени - у 4%. У детей с ХПБЭ эти изменения выявляются значительные чаще: 63% и 15,7% соответственно. Гипоксемия встречалась чаще у детей с ВПРБ и гипоплазией легких. Наиболее часто она наблюдалась у детей с двусторонним поражением легких. У детей с ХПДБ гипоксемия встречалась в 2 раза реже. У больных ХПДБ также не выявлено признаков легочной гипертензии.

Впервые представлены сравнительные данные о частоте выделения Moraxella catarrhalis у детей с хроническими заболеваниями легких и в популяции здоровых детей. Показано, что микроорганизм выявляется у здоровых детей в 2,7% случаев, а у детей с хроническими заболеваниями легких в 3 раза чаще. Выявлена связь высева МС с частотой бронхообструктивного синдрома у детей с ХВЗЛ.

Выявленные особенности ХПДБ позволяют выделить ее в виде особого варианта течения хронической пневмонии у детей.

5. Практическая ценность

На основании комплексного обследования детей с ХПДБ определены клинико-ренгено-бронхологические и функциональные особенности заболевания, которые позволяют проводить своевременную диагностику и назначать адекватную терапию.

Показана эффективность комплексной терапии, включающей антибактериальные, муколитические средства и методы кинезетерапии в лечении обострений ХПДБ у детей. Обоснована необходимость длительного наблюдения за больными и использования методов реабилитации для профилактики обострений заболевания и улучшения прогноза болезни.

Определены методы рациональной антибактериальной терапии больных с хроническими заболеваниями легких, инфицированных Moraxella catarrhalis.

Хроническая пневмония у детей: терминология, патогенез, клиническая и бронхологическая характеристика

Хроническая пневмония является наиболее частой формой среди хронических болезней легких у детей. Изучение этого заболевания продолжается около 180 лет, после описания Лаэннеком бронхоэктазов. Наиболее интенсивные исследования хронической пневмонии проводились в течение последних двадцати лет, когда была определена морфологическая основа заболевания, сформулировано определение, разработаны клинико-рентгенологические и бронхологические критерии диагностики, методы терапии и реабилитации (64).

Термин " хроническая пневмония" появился еще в начале прошлого столетия (Bayle -1910 г.) и до сих пор принят в отечественной литературе. Прогресс в изучении хронической пневмонии, достигнутый за два последних десятилетия, позволил сформулировать четкое определение этой формы, отличить от других клинических форм бронхолегочных заболеваний. Согласно этому определению хроническая пневмония представляет собой хронический неспецифический воспалительный процесс, имеющий в своей основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающееся рецидивами воспаления в бронхах и легочной ткани (46).

В ноябре 1995 г. на базе НИИ Педиатрии Российской академии медицинских наук состоялся симпозиум педиатров-пульмонологов России совместно с проблемной комиссией по детской пульмонологии и наследственно-детерминированным болезням легких секции пульмонологии ученого медицинского совета Минздравмедпрома РФ, посвященный совершенствованию существующей классификации неспецифических болезней органов дыхания. Участники симпозиума подтвердили целесообразность сохранения термина "хроническая пневмония", считая, что он в наибольшей степени соответствует сущности этой клинической формы бронхолегочной патологии. Этому диагнозу присвоен шифр МКБ 10 - J47.0 - таким образом, этот диагноз используется для диагностики и официальной кодировки заболеваний. (Использование Международной статистической классификации 2002) Однако, многообразие проявлений хронической пневмонии требует наиболее полной характеристики каждого случая заболевания. Следует учитывать основные его характеристики.

Среди различных форм бронхолегочных болезней неспецифической этиологии значительное место занимают хронические воспалительные процессы без бронхоэктазов. Впервые понятие «деформирующий бронхит» ввел Н. Schmori в 1925 г. применительно к больным с антракосиликозом легких. В последующем этот термин стал применяться в отношении больных с бронхолегочными поражениями неантракотического происхождения. Большой вклад в изучение морфологии внес Рубель А.Н. в 1925г., который охарактеризовал деформирующий бронхит как перибронхит, поражающий стенку бронха, а не только слизистую оболочку. (78). В последующих работах Давыдовский И.В. указал, что особенно быстро воспаление развивается в мелких и средних бронхах, в результате чего поражается вся стенка бронха и перибронхиальная ткань. Такой инфильтративный бронхит лежит в основе развития склерозирующего процесса. Одновременно в перибронхиальной и легочной ткани идет разрастание соединительной ткани. В результате сморщивания соединительной ткани вокруг бронха и по его длине возникает деформация. Кроме того, деформирующий бронхит- это самостоятельная нозологическая единица, для которой не характерно нагноение и изъязвление. (29).

Процесс поражения при деформирующем бронхите последовательно вовлекает все слои стенки бронха и развиваются перибронхиальные склеротические изменения, ведущие к его деформации. Это в свою очередь приводит к нарушению вентиляционной и дренажной функции бронхов. (33). Некоторыми авторами выделяется 3 формы деформирующего бронхита у детей: 1) Хронический инфильтративный эндобронхит, для которого характерно изменение архитектоники сосудов в зоне поражения, равномерным разрежением капиллярной сети и венозных сосудов; 2) Хронический деформирующий бронхит с цилиндрическим расширением бронхов, при котором характерна значительная деформация стенки бронхиального дерева местами с расширением просвета бронхов по типу бронхоэктазов; 3) Хронический деформирующий бронхит с выраженным ангиобронхосклерозом - результат выраженного перибронхиального и периваскулярного склероза, ведущего к сдавлению просвета бронхов и сосудов. (94). Локализация и объем поражения чрезвычайно важны, они часто определяют тяжесть и особенности течения хронической пневмонии, частоту и выраженность обострений, следовательно, и терапевтическую тактику. Локализация поражения устанавливается на основании физикального исследования, рентгенографии и бронхографии (94). Характер изменения бронхов также является одним из ведущих признаков. Изменение бронхов определяют на основании клинических, бронхографических и бронхоскопических данных. Клиническое обследование позволяет установить количество и характер мокроты, локализацию и особенности хрипов, отражающих воспалительные изменения бронхов. Бронхографию обязательно выполняют у ребенка, страдающего хронической пневмонией, так как она позволяет объективно оценить выраженность и вид бронхиальных деформаций, а также уточнить объем бронхолегочного поражения (44,43,64).

Бронхоскопия дополняет бронхографическое исследование, позволяет оценить состояние слизистой оболочки бронха, секрецию и взять материал для лабораторного исследования. При бронхоскопии определяют вид (гнойный, слизисто-гнойный, катаральный и др.) и распространенность (локальный, диффузный, односторонний, двусторонний) эндобронхита (19).

Клиническая характеристика больных с деформирующим бронхитом

В связи с возрастающей ролью МС в возникновении острых и обострении хронических воспалительных заболеваний легких, следует остановиться на некоторых особенностях этого микроорганизма. Частота высева МС из назофарингиального секрета у здоровых детей колеблется от 36% до 60% (82). МС высевается из секрета верхних дыхательных путей у 20-25% здоровых детей раннего возраста (32). МС выделялась в 80% случаев из секрета больных до 14 лет с синдромами поражения верхних и нижних дыхательных путей (82,90). Comack и Davics в 1986 г. проанализировали частоту выделения МС у взрослых здоровых людей: 25% из них содержали бактерии этого вида. Кроме того, изучалась частота выделения этого микроорганизма у взрослых больных хроническими бронхолегочными заболеваниями. Так, Digiovanni Cristina, Riley Thomas, Hoyne Gerard в 1987 г. при обследовании 20 тыс. больных с заболеваниями дыхательных путей выделили МС в 1,3% случаев у больных старше 60 лет, 73% из которых были хирургическими больными. По данным других авторов МС была выделена у взрослых больных со злокачественными новообразованиями, хроническими пневмониями. Авторы указывают, что не отмечено ни одного случая, где МС была найдена у человека со здоровыми легкими (83). Анализ отечественной и зарубежной литературы представляет доказательства патогенности МС при воспалении среднего уха, обострениях хронических респираторных заболеваний, септицемии, пневмонии, менингитах, бронхиальной астме, астматических бронхитах (86, 84, 89,90). В большинстве случаев заболевания протекали легко, чаще в виде острого фарингита, реже наблюдался гнойный бронхит, гнойный средний отит, пневмония (86,89). МС занимает третье место среди причин, вызывающих отиты у детей (89). Установлено также, что МС является причиной синуситов, как у детей, так и у взрослых. Выделение микроорганизма в чистой культуре при заболевании дыхательных путей, по мнению ряду авторов, свидетельствует о его патогенности (80,83,87). Как правило, микроорганизм проникает в кровяное русло через респираторный тракт и может попадать в отдаленные участки, хотя колонизация респираторного тракта МС обычное явление (87). В большинстве случаев диагноз респираторной инфекции, вызванной МС, устанавливается по клиническим признакам пневмонии и трахеобронхита, данным микробиологического исследования (93,98,96). В норме бронхи являются практически стерильными, и их слизистая не является местом обычной локализации МС. Существует много точек зрения о проникновении МС на слизистую бронхов. По мнению ряда авторов, проникновение и размножение МС на слизистой бронхов свидетельствует о резком снижении естественного иммунитета (45,80). Некоторые авторы указывают на небольшие клинические проявления пневмоний, вызванных МС (82,90). Лихорадка выявлялась у 40% больных, проявления плеврита у 3% (90). Также отмечаются минимальные симптомы кашля, слабости, одышки (82,80). Степень выраженности симптомов коррелировала с лейкоцитозом. Отмечается сезонная частота заболеваний респираторного тракта, вызванных МС, с октября по апрель (88%), с ежегодным увеличением числа заболеваний, начиная с 1982 года (92). Частота выделения МС в летние месяцы была ниже, чем зимой. Кроме того, у больных с хроническими заболеваниями легких МС может вызывать обострение заболевания, а у больных с иммунодефицитными состояниями приводить к развитию сепсиса, эндокардита, менингита, воспалению мочевыводящих путей (7,80,81). Частота выявления МС у детей с респираторными заболеваниями также значительно колеблется в зависимости от формы заболевания и антибактериальной терапии. Наиболее часто МС выявляется при отитах и синуситах, от 30-до 60% (84,85,96). У детей с хроническими заболеваниями легких частота МС составляет от 2 до 6%, и по частоте выявления занимает третье место после гемофильной палочки и пневмококка (7,23,74,88). Сведения о частоте выделения МС у здоровых детей значительно отличаются. Данные, опубликованные в литературе, сообщают о частоте высева МС среди здоровых детей от 10 до 36% (89). Обращает на себя внимание выраженность бронхообструктивного синдрома при выделении МС. В работе Бринстер А.А. он определяется в 46,6% случаях. Также до конца не ясна роль МС в патогенезе аллергического воспаления. Некоторые авторы считают, что МС являются активными сенсибилизаторами тканей бронхиального дерева. Многие штаммы МС обладают аллергенными свойствами. (80). Для определения показаний к антибактериальной терапии важна оценка активности инфекции. Критериями активности воспалительного процесса при бронхолегочных заболеваниях разработаны Ю.Ф.Домбровской 1977 г., С.В.Рачинским, Н.И.Капрановым (1980), В.Г.Румянцевым (1981). Изучение условно-патогенных грамотрицательных микроорганизмов показало ежегодное нарастание приобретенной устойчивости к антибиотикам группы бета-лактамов (86). Чувствительность МС к антибиотикам изучалась многими исследователями. В 1976-1977 годах у МС обнаружили две неизвестные бета-лактамазы (88,93). В многоцентровом исследовании, проведенном в Европе, от 40 до 98% штаммов МС продуцировали бета-лактамазу. Определяются 3 различных типа бета-лактамаз, выявляемых у МС: BRO-1-90%, BRO-2 и BRO-3- 10% (81). Об устойчивости МС к эритромицину и тетрациклину было описано в США (94). В то же самое время многие авторы (89,93,91) отмечают, что если ребенок получал антибактериальную терапию три дня, то микроорганизм не выделялся при последующих исследованиях у 97 больных из 100.

Заключая данные, представленные в обзоре литературы, можно отметить, что локальные пневмосклерозы, протекающие с деформацией бронхов, которые описываются термином «хроническая пневмония» являются актуальной проблемой детской пульмонологии в связи со сложностью диагностики и недостаточной изученностью патологии. Мало исследованы особенности течения заболевания и причины, влияющие на частоту обострений. Одной из таких причин может быть повторное инфицирование больных патогенной микрофлорой. Микробиологические исследования показывают, что основной патогенной флорой являются гемофильная палочка и пневмококк, но наименее изученной является моракселла катарралис, несмотря на то, что она занимает третье место по частоте после вышеуказанных микроорганизмов.

Клинические примеры больных с хронической пневмонией с деформирующим бронхитом

Наталья К. 14 лет, наблюдается в отделении пульмонологии с 11 летнего возраста с диагнозом: хроническая правосторонняя пневмония, деформирующий бронхит базальных сегментов С7,10 правого легкого. Бронхиальная астма, атопическая, средней степени тяжести, период ремиссии.

Из анамнеза известно, что девочка от 3-ей, нормально протекавшей беременности, 2 срочных родов. Вес при рождении 3500 кг, длина 51 см. Развивалась по возрасту. В возрасте 1 год 7 мес. перенесла правостороннюю нижнедолевую бронхопневмонию (тяжелая форма). Амбулаторно на контрольных рентгеновских снимках легких от января, сентября 1989 г (возраст 2 года и 2,5 лет) отмечались последствия перенесенной пневмонии - усиление и деформация легочного рисунка в средней и нижней доле справа. В 1989, 1990 (соответственно возраст ребенка 2 и 3 года) девочка дважды в год переносит бронхит с выраженным обструктивным компонентом. В ноябре 1991 (4г.7 м.), ноябре 1992г (5лет 7 мес.) находилась на стационарном лечении по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии, рентгенологически подтвержденной.

В мае 1993года (6 лет 3 мес.) девочка обследуется в ДКБ № 38 г. Москвы, при обследовании на рентгенограмме у девочки отмечается усиление, и деформация сосудистого рисунка в проекции нижней доли справа. При проведении бронхоскопии выявлен правосторонний катарально-фибринозный эндобронхит. Тогда же была проведена бронхография справа, на которой был выявлен деформирующий бронхит базальных сегментов С 7,10 правого легкого. На пневмосцинтиграфии патологических изменений не выявлено: кровоток в обоих легких практически равен норме.

В ноябре 1994 г, в возрасте 7 лет 7 мес. отмечается обострение пневмонии с обструктивным синдромом. В возрасте 9,5 лет проведено катамнестическое обследование в ДКБ №38, при котором у девочки выявлено при рентгенологическом исследовании усиление и сгущение сосудистого рисунка в проекции нижней доли справа. При проведении бронхоскопии обнаружен двусторонний катаральный эндобронхит. При бронхографии справа выявлены легкие признаки деформации легочного рисунка С7Д0 правого легкого, отмечается положительная динамика по сравнению с 1993 г.

В апреле 1998 г., в возрасте 11 лет впервые обследовалась в НЦЗД РАМН, в отделении пульмонологии. На рентгенограмме органов грудной клетки умеренная деформация легочного рисунка С 7,10 правого легкого, очаговых и плевральных изменений нет. В отделении отмечались приступы затрудненного дыхания, которые были купированы сальбутамолом.

Через год, в возрасте 12 лет, при повторной госпитализации в НЦЗД РАМН, в отделение пульмонологии, при обследовании рентгенологически выявлено справа в нижнемедиальном отделе утолщение стенок бронхов С7-10 с перибронхиальной инфильтрацией. В апреле 2000 г.(13 лет) - на рентгенограмме умеренное вздутие сегментов 8-9 нижней доли правого легкого. У девочки в сырую погоду отмечаются приступы затрудненного дыхания, которые купируются сальбутамолом.

Наследственность не отягощена. При поступлении в клинику в возрасте 14 лет состояние средней тяжести по характеру основного заболевания, самочувствие удовлетворительное. Физическое развитие среднее, гармоничное, пропорциональное. Вес 52 кг, рост 161 см. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Зев не гиперемирован. Кашель редкий, непродуктивный. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, частота дыхания 22 в минуту. В легких дыхание везикулярное, небольшое количество сухих свистящих хрипов справа при форсированном дыхании, единичные среднепузырчатые хрипы справа в нижних отделах. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС 92 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, край печени у края реберной дуги, при пальпации эластичный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул, мочеиспускание в норме.

При обследовании общий анализ мочи-Гемоглобин- 142г/л, эритроциты 4,85x10/12 г/л, лейкоциты 5,7x10/9 г/л, сегментоядерные 55%, лимфоциты 35%, моноциты 3%, эритроциты 7%, тромбоциты 372 тыс., СОЭ 3 мм/ч. Биохимия крови: холестерин 4,76, билирубин 35,5,пр-4,5, АЛТ 10, ACT-18. Иммуноглобулины сыворотки крови- Ig G 1300 мг %, Ig М 120 мг%, Ig А 98 мг%, Ig Е 199 мг%. Общий анализ мочи без патологии.

Флоуметрия - нормальные показатели ФВД. Проба с атровентом отрицательная. ФЖЕЛ 99%, ОФВ1 -110% , ИТ- 113%, ПСВ-136%, МОС 25-128%, МОС 50-101%, МОС 75-102%. Показатели КЩС, газы крови - норма. На рентгенограмме органов грудной клетки отмечается деформация легочного рисунка правой нижней доли сегментов 7,10. Усиление прикорневого легочного рисунка обоих легких. Очаговых и плевральных изменений нет. УЗИ органов брюшной полости - желчный пузырь, поджелудочная железа, печень, селезенка, почки без особенностей. ЭХО КГ- вариант нормы, Фальшхорда. УЗИ придаточных пазух носа без выявленной патологии. В отделении была проведена бронхография, на которой выявлена деформация стенок бронхов субсегментов С7Д0 в виде неровностей контуров зияния бронхов. На фоне проводимой муколитической терапии, массажа, дренажа состояние девочки удовлетворительной, приступов затрудненного дыхания не отмечалось. Таким образом, при анализе историй болезни детей с хронической пневмонией, протекающей с деформирующим бронхитом можно выявить, что дебют заболевания, как правило, отмечается в раннем возрасте, до 2 лет. В анамнезе у ребенка в этом возрасте отмечается затяжная пневмония, после которой сохраняются локальные влажные среднепузырчатые хрипы. В последствии на фоне ОРВИ, бронхитов отмечается обострение процесса, количество хрипов в пораженной зоне увеличивается, появляется продуктивный кашель, иногда обострение сопровождается повышением температуры. У некоторых детей отмечаются повторные пневмонии с локализацией в пораженной зоне. На рентгенограмме определяются характерные изменения для острой пневмонии. Физическое развитие детей, как правило, не страдает. Вне обострения характерных жалоб нет. Во время обострения хронического бронхолегочного процесса у ребенка может быть кашель с небольшим количеством мокроты, иногда подъем температуры, характерные изменения показателей крови при воспалительном процессе. При аускультации выслушиваются локальные, соответственно зоне поражения, среднепузырчатые хрипы, при обострении процесса количество их увеличивается. При исследовании ФВД изменения показателей отмечаются редко, иногда наблюдаются при двустороннем поражении, с вовлечением нескольких сегментов. Существенные изменения наблюдаются при сопутствующем бронхобструктивном синдроме и обусловлены его наличием. При обследовании органов сердечно-сосудистой системы у детей с деформирующим бронхитом патологии не выявлено. Со стороны органов брюшной полости также существенной патологии, обусловленной наличием хронического бронхолегочного процесса, не выявлено. Бактериологическое исследование мокроты больных деформирующим бронхитом, показало, что чаще всего высевалась Haemophilus influenzae (38,7%), у одного ребенка отмечена Moraxella catarrhalis (2%).

Сравнительные анамнестические данные

Хронические заболевания легких остаются одной из самых сложных и актуальных проблем детской пульмонологии. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и лечении этой патологии, многие вопросы остаются дискуссионными.

Прежде всего, это касается сущности отдельных форм хронических бронхолегочных заболеваний, противоречия в определении и трактовке отдельных форм хронических заболеваний легких затрудняют обобщение полученных результатов (32).

В педиатрической практике, начиная с 50- годов, широко ставился диагноз «хроническая пневмония» (33, 34). Этим термином объединялись разнообразные формы бронхолегочных поражений, имеющих рецидивирующее и хроническое течение, при этом, изменения в легких расценивались как стадия единого патологического процесса, развивающегося и прогрессирующего (34). Рецидивирующий и хронический бронхит рассматривали как начальную стадию хронической пневмонии, а бронхоэктатическую болезнь как заключительный этап этих заболеваний (26,41,43, 55).

Уточнение характера морфологических изменений позволило дать четкое определение хронической пневмонии, что в свою очередь дает возможность осуществлять гарантированную диагностику и отличать ее от других форм бронхолегочных заболеваний (51,62).

Хроническая пневмония представляет неспецифический бронхолегочный процесс, имеющий в основе необратимые изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающийся рецидивами воспаления в бронхах и легочной ткани (17,19, 37). Истоками ее формирования служат затяжная пневмония, ателектазы различного генеза, последствия аспирации инородных тел в бронхи, в том числе хронической аспирации пищи, жидкости и желудочного содержимого (51,54,57,60).

Благодаря совершенствованию диагностических методов, широкому использованию современных антибиотиков в абсолютном большинстве случаев удается предупредить затяжное течение пневмонии и переход ее в хроническую форму. Поэтому в настоящее время существует мнение, что термин «хроническая пневмония» следует изъять из употребления (47).

Отражением этих взглядов является «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» 10-го пересмотра, в котором выделение «хронической пневмонии» как самостоятельной нозологической единицей не признается целесообразным. Вместо этого, в ней существует такая нозологическая форма как «бронхоэктатическая» болезнь (47).

Также большого внимания заслуживает проблема хронического бронхита у детей (56). На симпозиуме педиатров-пульмонологов в ноябре 1995 г. хронический бронхит был включен в реестр хронических заболеваний легких у детей (64). Международное определение трактует хронический бронхит как заболевание, проявляющееся длительным, не 3 месяцев в году в течение 2 лет и более продуктивным кашлем, если последний не обусловлен другой причиной (4). Отсутствие четких клинических и морфологических признаков в определении хронического бронхита привело к тому, что как самостоятельное заболевание он диагностируется у детей только после исключения пневмосклероза, муковисцидоза, синдрома цилиарной дискинезии, пороков развития бронхолегочной системы (4 , 23).

Хронический бронхит у детей нельзя отождествлять с хроническим бронхитом у взрослых. Если у взрослых непосредственной причиной хронического бронхита является курение и профессиональная вредность, то у детей основу формирования хронических неспецифических заболеваний легких составляют врожденные пороки развития бронхолегочной системы.

Вопрос об удельном весе приобретенных и врожденных факторов в формировании хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний у детей длительное время оставался дискутабельным, существенно различались данные клиницистов и патоморфологов (15, 27, 33, 52). Благодаря внедрению и использованию за последние 10 лет в педиатрической практике новых рентгенобронхологических, радиоизотопных, и функциональных методов исследования среди детей с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы клинически стали чаще выявляться врожденные аномалии легких, более 50% больных (27).

Среди различных форм бронхолегочных болезней неспецифической этиологии значительное место занимают хронические воспалительные процессы без бронхоэктазов. Выделение данной патологии позволяет на ранних стадиях распознать заболевание (в предбронхоэктатический период).

Объем и локализация поражения чрезвычайно важны, они часто определяют тяжесть и течение хронической пневмонии, частоту и выраженность обострений, следовательно, и терапевтическую тактику. Локализация поражения устанавливается на основании физикального исследования, рентгенографии и бронхографии (27).

Развитию пневмосклероза и бронхиальных деформаций обычно сопутствует хронический воспалительный процесс в пораженном участке легкого. Присутствие всех тех компонентов позволяет говорить о хронической пневмонии как нозологической форме. Развитие хронического воспалительного процесса в бронхах при хронической пневмонии объясняется резким нарушением функции структурно-измененных бронхов. Помимо нарушения основной, вентиляционной функции бронхов, в пневмосклеротическом участке легкого резко нарушается их самоочищение. В деформированных бронхах уменьшается площадь функционирующих реснитчатых полей, что в сочетании с гиперсекрецией слизи, связанную в сою очередь с увеличением бокаловидных клеток и повышением активности желез, приводит к застою бронхиального секрета. Описанные факторы способствуют инфицированию пораженных отделов бронхиального дерева и развитию в них воспалительного процесса, который при стойких бронхических изменениях становится хроническим (17).

В детском возрасте отсутствует прогрессирование бронхолегочного процесса. Бронхиальные деформации не меняются. С возрастом обострения возникают реже, уменьшается выраженность основных симптомом болезни, что свидетельствует о снижении активности воспалительного процесса у детей старшего возраста и подростков по сравнению с таковой у детей младшего возраста.

В пульмонологическом отделении НЦЗД РАМН за период с 1996 по 2003 г. нами было обследовано 109 детей, из них 51 ребенок с врожденными пороками развития легких и бронхов и 68 детей с хронической пневмонией. На основании комплексного обследования, включающего современные методы бронхологической диагностики, исследования функции внешнего дыхания, иммунологического и аллергологического обследования 49 детям был поставлен диагноз хроническая пневмония с деформацией бронхов. При изучении анамнеза было выявлено, что давность заболевания большинства детей более 7 лет (63,4%). Развитию деформирующего бронхита предшествовали острые и затяжные пневмонии, возникшие у большинства детей в раннем возрасте (83,7%).

Тяжесть течения бронхолегочного процесса зависела главным образом от локализации, объема поражения, сопутствующей патологии. Наиболее часто деформация была выявлена в обоих легких, поражение сегментов левого легкого наблюдалось чаще, чем правого, поражение нижних сегментов чаще, чем других. Поражение правого легкого отмечалось редко, в основном с поражением нижней доли.

Похожие диссертации на Деформирующий бронхит как вариант течения хронической пневмонии у детей [Электронный ресурс]

Детерминанты тяжести и течения острой пневмококковой пневмонии у детейНиколаев, Александр Сергеевич

Прогнозирование развития, тяжести течения и исхода внебольничной и внутрибольничной пневмонии у детей раннего возрастаМедведева татьяна Ярославна

Прогнозирование развития, тяжести течения и исхода внебольничной и внутрибольничной пневмонии у детей раннего возрастаМедведева Татьяна Ярославовна

Особенности течения внебольничной пневмонии, уровень носительства и резистентности пневмококков у детейПинегина Юлия Станиславовна

Метаболические нарушения при необструктивных бронхитах и внебольничных пневмониях у детей и возможности их коррекцииВахитов Хаким Муратович

Клинико-иммунологическая характеристика, диагностика бронхита, пневмонии и реабилитация часто болеющих детей дошкольного возрастаАндреев, Андрей Германович

Тактика лечения рецидивирующего обструктивного бронхита у детей раннего возраста, инфицированных микоплазма пневмония и/или микробами рода хламидияНазаренко Наталья Михайловна

Клиническое значение показателей функциональной активности нейтрофилов ротовой полости при различных вариантах бронхита у детей старшего школьного возраста [Электронный ресурс]Королева Ольга Ильгизовна

Показатели сывороточного цинка и биоцидного потенциала нейтрофильных гранулоцитов при различных клинических вариантах бронхитов у детейСамороднова Елена Анатольевна

Клиническое значение показателей функциональной активности моноцитов и антиоксидантной емкости сыворотки крови при различных вариантах бронхитов у детейТамбова Наталья Анатольевна