Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. О роли пневмококка и других микробных агентов в этиологии пневмонии 11
1.2. Дискуссионные вопросы клинической и лабораторной диагностики пневмонии, риск неблагоприятного исхода 22
1.3. Дискуссионные вопросы антибактериальной терапии и профилактики внебольничной пневмонии 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы 46
2.1. Клиническая характеристика детей с внебольничной пневмонией, госпитализированных в 2004 году 47
2.2. Клиническая характеристика детей с внебольничной пневмонией, госпитализированных в 2006 году 53
2.3. Характеристика детей из организованных коллективов, обследованных на носительство пневмококка 59
2.4. Методы идентификации пневмококка и определения его чувствительности к различным АМП 64
2.5. Методы статистической обработки результатов 66
ГЛАВА 3. Результаты клинического обследования детей с внебольничой пневмонией 67
3.1. Анализ заболеваемости пневмонией в районах Новосибирской области за период 2004 - 2007 гг 67
3.2. Динамика клинических симптомов внебольничной пневмонии за период 2004-2006 гг 72
3.3. Результаты ретроспективного анализа историй болезни детей с внебольничной пневмонией из районов области за 2004 год 86
3.4. Результаты ретроспективного анализа историй болезни детей с внебольничной пневмонией из районов области за 2006 год 94
ГЛАВА 4. Исследование уровня носительства S. pneumoniae у детей из открытых и закрытых коллективов и микробиологическая характеристика S. pneumoniae 102
4.1. Характеристика резистентности пневмококка, выделенного из носоглотки здоровых детей 102
4.2. Факторы, влияющие на формирование носительства и резистентности пневмококков у детей 115
4.3. Характеристика уровня резистентности пневмококков у детей в зависимости от места проживания (сельские районы, г. Новосибирск) 126
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования 135
Выводы 155
Практические рекомендации 156
Список литературы 157
- О роли пневмококка и других микробных агентов в этиологии пневмонии
- Клиническая характеристика детей с внебольничной пневмонией, госпитализированных в 2004 году
- Анализ заболеваемости пневмонией в районах Новосибирской области за период 2004 - 2007 гг
- Характеристика резистентности пневмококка, выделенного из носоглотки здоровых детей
Введение к работе
Актуальность. Пневмония относится к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям, возникает в любом возрасте и имеет особенности течения в различные возрастные периоды. Распространенность пневмоний среди взрослого населения России составляет 5-8 на 1000 человек [148, 149]. Заболеваемость пневмонией в России колеблется в пределах от 4 до 17 на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет и имеет тенденцию к устойчивому росту, так же наблюдается рост тяжелых и осложненных форм пневмоний [5]. По данным ряда авторов заболеваемость пневмонией в отдельных регионах РФ достигает 10-30 случаев на 1000 [67]. В Новосибирской области показатели заболеваемости пневмонией не превышают 3%о, вместе с тем смертность от пневмонии в регионе многие годы оставалась на высоком уровне [148, 149].
Внебольничная пневмония является наиболее распространенной формой пневмонии и остается одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней [21, 205, 237]. По данным ВОЗ, летальность детей первых 5 лет жизни, обусловленная пневмонией составляет до 20 - 25 % [56, 69]. Все это определяет значимость проблемы пневмонии у детей не только для педиатрии, но и для клинической медицины в целом [2, 77, 124, 191].
Учитывая высокую скорость эволюции микробных возбудителей, внедрение в клиническую практику новых антимикробных препаратов, быстрое формирование резистентности к ним, внебольничная пневмония, как и все инфекционные заболевания, претерпевает значительные изменения. Несмотря на совершенствование системы медицинской помощи детям, заболеваемость и летальность от пневмонии в последние годы остается стабильно высокой и занимает лидирующее положение по частоте неблагоприятных исходов среди болезней органов дыхания во всех возрастных группах [78, 99, 127].
Основным возбудителем ВП по-прежнему остается Streptococcus pneumoniae во всех возрастных группах [58, 64, 66, 123, 126, 144, 194].
Важную роль в патогенезе воспалительного процесса при ВП имеет носительство носоглоточного пневмококка [141, 144], уровень его резистентности к антимикробным препаратам [10, 121, 139, 169, 184, 210].
Высокая вариабельность признаков внебольничной пневмонии создает риск как гипо-, так и гипердиагностики заболевания [22, 26, 58, 101, 215], приводит к необоснованному назначению АБТ, что, в свою очередь, способствует формированию резистентной флоры в популяции [220, 236]. В этой связи изучение региональных особенностей уровня носительства и резистентности пневмококков, а также динамики ВП у детей, оптимизация алгоритмов диагностики и лечения данного заболевания является актуальным направлением педиатрии.
Цель работы. Установить региональные особенности течения внебольничной пневмонии, уровень носительства и резистентности пневмококков у детей с формулировкой на этой основе методов диагностики и терапии больных.
Задачи исследования:
Изучить динамику заболеваемости и летальности от пневмонии у детей на территории Новосибирской области за период с 2004 по 2007 гг.
Оценить особенности клинического течения внебольничной пневмонии на современном этапе у детей, проживающих в сельской местности в зависимости от возраста.
Выявить основные лечебно-диагностические ошибки при внебольничной пневмонии у детей.на амбулаторном и стационарном этапах.
Определить уровень и факторы формирования носительства Streptococcus pneumoniae среди детей в организованных коллективах отрытого и закрытого типа в сельских районах Новосибирской области.
Проанализировать уровень и причины формирования антибиотикорезистентности S. pneumoniae у детей, проживающих в сельских районах Новосибирской области с оптимизацией протокола стартовой антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей.
Научная новизна.
Впервые изучены особенности течения внебольничной пневмонии у детей, проживающих в сельских районах, на примере Новосибирской области. Установлено, что течение внебольничной пневмонии у детей на современном этапе характеризуется длительной одышкой и упорным сухим кашлем, полисегментарной инфильтрацией, и реже проявляется высокой фебрильной лихорадкой, обструкцией бронхов, локальным бронхитом, токсико-гипоксической энцефалопатией.
Определена встречаемость симптомов внебольничной пневмонии на современном этапе, влияющих на построение клинического диагноза.
На основании анализа ошибок оказания помощи детям с внебольничной пневмонией доказано, что значимые ошибки в лечении связаны с неверным выбором стартового антибактериального препарата, неадекватными дозами, необоснованной сменой АБТ, нерациональными сочетаниями антимикробных средств, полипрагмазией, а также поздним началом лечения.
Исследован уровень носительства и резистентности S. pneumoniae у детей в организованных детских коллективах сельских районов Новосибирской области. Установлены факторы, влияющие на формирование носительства, резистентности и полирезистентности S. pneumoniae у детей в сельских районах. На основании полученных данных оптимизирован протокол рациональной антибактериальной терапии для амбулаторного и стационарного этапов оказания помощи детям с внебольничной пневмонией, проживающим в условиях сельской местности.
Практическая значимость.
Выявлены региональные особенности течения и возрастные характеристики внебольничной пневмонии у детей в сельских районах области, что позволяет оптимизировать построение клинического диагноза, предполагает минимизацию ошибок в диагностике и стартовой терапии
пневмонии с учетом региональных особенностей уровня резистентности пневмококка.
Данные об уровне носительства и резистентности пневмококка, а также факторах их формирования, необходимо использовать для определения группы высокого риска по формированию резистентных штаммов, для повышения качества диспансеризации детей, посещающих детские коллективы.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.Течение внебольничной пневмонии у детей, проживающих в
сельской местности, характеризуются ростом заболеваемости и клинико-
лабораторным симптомокомплексом (снижением частоты развития высокой
фебрильной лихорадки, токсико-гипоксической энцефалопатии,
бронхообструктивного синдрома, локального бронхита, нарастанием синдрома дыхательной недостаточности, сухого кашля, а также полисегментарных форм пневмонии), что свидетельствует о необходимости оптимизации алгоритма построения клинического диагноза и протокола стартовой антибактериальной терапии с учетом выявленных факторов риска формирования антибиотикорезистентности S. pneumoniae.
2. Уровень носительства S. pneumoniae у практически здоровых детей в
организованных коллективах определяется местом проживания ребенка,
типом коллектива (открытый, закрытый), длительностью пребывания
ребенка в коллективе, наличием фоновой хронической инфекционной
патологии, отставанием от графика профилактических прививок, наличием
перенесенных ранее заболеваний пневмонией и детскими инфекциями, а
также антибактериальной терапией в последние 3 месяца.
3. Формирование резистентности и полирезистентности штаммов
пневмококка у практически здоровых детей в организованных коллективах
определяется местом проживания ребенка, типом коллектива, ранним
возрастом ребенка, наличием фоновой хронической инфекционной
патологии, пассивным курением, перенесенными ранее пневмониями и
бронхитами, длительностью пребывания в организованном коллективе, а также инфекционными заболеваниями, применением антимикробных препаратов и госпитализацией в последние 3 месяца.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования применяются в лекционном цикле и практических занятиях на кафедре факультетской педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО «НГМУ Росздрава», внедрены на этапах оказания помощи детям с ВП: ЦРБ Новосибирской области, в отделениях ОГУЗ «ГНОКБ» (поликлиническом, детском пульмонологическом, детской реанимации, отделении экстренной и плановой консультативной помощи). Практические рекомендации, разработанные в ходе исследования, отражены в информационных письмах «Стандарты диагностики и терапии внебольничной пневмонии в районах области», «Ошибки ведения острой бронхолегочной патологии в районах области» и размещены на сайте ОГУЗ «ГНОКБ».
Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на школах педиатра в 2005, 2006, 2007 гг.; при проведении выездных районных и кустовых конференций в ЦРБ г. Искитима, г. Барабинска, г. Ордынска, г. Карасука, г. Болотного, г. Куйбышева, г. Бердска; штаба по младенческой смертности в 2007 г.; на конференциях студентов и молодых ученых «Авиценна» в 2004, 2005, 2007 гг.; на 10 съезде педиатров России, 2005 г., 12 национальном Конгрессе «Человек и лекарство», 2005 г., а также на межрегиональной конференции «Современное здравоохранение: проблемы и перспективы» 15-16.11.07.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 в ведущих рецензируемых изданиях.
О роли пневмококка и других микробных агентов в этиологии пневмонии
Учитывая высокую скорость эволюции микробных возбудителей, внедрение в клиническую практику новых антимикробных препаратов, быстрое формирование резистентности к ним, на современном этапе ВП, как собственно и все инфекционные заболевания, претерпевает значительные изменение. Несмотря на все эти факторы, основным возбудителем ВП на протяжении всех лет остается Streptococcus pneumoniae во всех возрастных группах [58, 65, 67, 123, 126, 144, 194].
Возбудитель представляет собой грамположительный кокк, по своим свойствам являющийся факультативным анаэробом [27]. Существует более 90 серотипов пневмококка, из которых наибольшую опасность представляют - 23. В детском возрасте наиболее актуальны 1, 3, 6, 9, 10, 12, 14, 19 и 23 серотипы, у здоровых носителей чаще выделяют 6 и 19 [93, 141].
По данным ВОЗ, ежегодно от пневмококковых инфекций погибают около 1 млн. детей. У взрослых пациентов с пневмококковой пневмонией в 20-30% случаев наблюдается транзиторная бактериемия, а в структуре пневмококковых бактериемии пневмония является источником инфекции в 60-87% [3, 28, 29, 212, 226, 227].
S. pneumoniae обладает способностью колонизировать носоглотку, таким образом, формируя носительство [117]. Уровень носительства пневмококка в носоглотке определяется возрастом пациента: максимального распространения носительство достигает в возрасте 4,5 лет (до 90% детей в возрасте 4,5 лет являются носителями пневмококка), а во взрослом возрасте носительство, как правило, не превышает 5-10% [29, 183]. По длительности носительство может быть достаточно продолжительным, до 6 месяцев [29], возможна смена серотипа каждые 1-2 месяца, что способствует естественной иммунизации ребенка [141]. Уровень носительства пневмококка определяется также количеством контактов ребенка с окружающими: в грудном и раннем возрасте у неорганизованных детей оно документируется сравнительно редко, как правило, не превышает 4-6%, тогда как у организованных детей того же возраста оно достигает уровня 16-20% [28, 93, 231]. В процессе бытового контакта возбудитель легко переносится от одного ребенка к другому и к взрослым. Многоцентровые исследования носительства пневмококков в носоглотке предпринимались в НИИ антимикробной химиотерапии г. Смоленска: за период 2001-2002 гг. было обследовано 3540 детей из детских коллективов открытого типа и 613 детей из детских коллективов закрытого типа, находящихся в 19 крупных городах России. Согласно результатам исследования, уровень носительства пневмококка в открытых коллективах составил в среднем 49,3% (колебания в пределах 25-72,2%), в закрытых - 50,7% (колебания 11,1-86,7%) [29, 225]. В г. Новосибирске под руководством проф. Чупровой А.В. проведено исследование уровня носительства пневмококка в детских коллективах открытого типа. При обследовании приняли участие 284 детей из 6 детских садов, расположенных в четырех районах г. Новосибирска, уровень носительства составил 60,6% (колебания 46,9-80,0%) [147].
Из носоглотки пневмококк может восходящим путем распространяться в околоносовые пазухи и полость среднего уха, приводя к развитию колонизации и воспалительного процесса (синусит, отит) [30]. Данный путь распространения возбудителя значительно облегчается при кашле, нарушении мукоцилиарного транспорта в ВДП, отека на фоне первичного вирусного поражения. При нисходящем пути распространения возбудителя возможно развитие колонизации нижних отделов респираторного тракта с развитием пневмонии. Развитие нисходящего пути инфицирования может происходить в результате многократных микроаспираций, в таком случае пневмония развивается как первичное заболевание с поражением преимущественно легочной паренхимы, либо как суперинфекция при нарушении мукоцилиарного клиренса, мукостазе, кашле при ОРВИ, бронхитах [83]. Микроаспирации секрета носоглотки рассматриваются как физиологический феномен, присутствующий у практически здоровых лиц, преимущественно во время сна [127]. Учитывая преимущественно микроаспирационный механизм развития внебольничной пневмонии, особую роль приобретает распространенность носительства носоглоточного пневмококка, а также региональные данные об уровне его резистентности. Другие патогенетические механизмы развития ВП (гематогенный, лимфогенный) не относятся к категории ведущих у детей [99, 107, 141, 144].
Вероятность развития заболевания пневмококковой этиологии определяется также уровнем концентрации специфических антител в организме ребенка: в первом полугодии жизни в организме ребенка присутствуют материнские антитела [141], в дальнейшем их уровень определяется только собственным «иммунным опытом» ребенка, то есть зависит от перенесенных инфекций, естественной иммунизации и вакцинации. В возрасте от 6 месяцев до трех лет отмечается наиболее высокая заболеваемость инфекциями, вызванными S. pneumoniae.
Другим аспектом данной проблемы на современном этапе является изменение свойств Streptococcus pneumoniae вследствие появления антибиотикорезистентных штаммов. Первые сообщения о способности бактериальной клетки (штамм Е. coli) разрушать молекулу антибиотика датируется 1940 годом [128], а информация о выделении пенициллинрезистентных пневмококков появились в 1965-1967 гг. в США и Австралии [27]. В последние годы отмечается появление и распространение в ряде стран не только пенициллинрезистентных пневмококков, а также штаммов, устойчивых к макролидам, хлорамфениколу, тетрациклину и ко-тримоксазолу. При этом в некоторых регионах резистентность к макролидам превалирует над устойчивостью к пенициллину [195].
Основным резервуаром генов резистентности являются свободно живущие бактерии. Так в недавнем исследовании почвенных актиномицетов, среди полученных 480 штаммов многие имели множественную устойчивость к 7 - 8 препаратам, в том числе, к тем антимикробным препаратам, которые были внедрены в практику в последние годы [236]. Таким образом, если в природе сосуществуют чувствительные к АМП и резистентные штаммы, то под воздействием применения антибактериальных препаратов, чувствительные будут гибнуть, а резистентные выживать, размножаться, передавать детерминанты резистентности, формируя антибиотикотолерантные популяции [114, 121]. Следовательно, имеющий место на современном этапе рост антибиотикорезистентности частично связан с увеличением частоты назначения антибиотиков, полипрагмазией, назначением терапевтически низких доз препаратов, самолечением и появлением антимикробных препаратов как средств помощи в домашней аптечке [10, 82, 221]. До 80% всех назначений антибиотиков в педиатрической практике приходится на амбулаторное лечение инфекций дыхательных путей, при этом удельный вес необоснованных назначений по поводу неосложненных ОРВИ очень велик [102]. Уровень резистентности определяется также частотой применения АМП отдельных классов, согласно региональным стандартам, отличающимся для разных стран, либо, напротив, отсутствием управляемой системы применения антибактериальных препаратов. Кроме того, на уровень резистентности влияют частота обмена микробными штаммами в пределах человеческой популяции, передача плазмид резистентности внутри сообщества микроорганизмов. В этом плане представляет определенный интерес теория микробных пленок, получившая в последние годы довольно широкое развитие.
Клиническая характеристика детей с внебольничной пневмонией, госпитализированных в 2004 году
Представленные в таблице данные свидетельствуют о том, что частота пневмоний в различных районах области существенно отличается. В частности, с наибольшей частотой она регистрировалась в Тогучинском (составила 12,6% от всех проанализированных историй болезни) и Усть-Таркском (10,2%) районе, в то время как в Кыштовском (0,4%), Баганском (0,7% ) районах число детей, заболевших пневмонией было невелико.
Фоновая патология у детей, перенесших внебольничную пневмонию, была представлена следующим образом: перинатальное поражение ЦНС имели 36 детей (12,6%) в возрасте до года, атопические заболевания (атопический дерматит, аллергический ринит, бронхиальную астму) - 23 ребенка (8,1%), железодефицитная анемия в анамнезе отмечена у 79 детей (27,7%о), хронические расстройства питания в виде гипотрофии I-II степени имели 11 детей в раннем возрасте (3,9%), рахит зарегистрирован у 14 детей в возрасте до года (4,9%), тубинфицирование и вираж туберкулиновых проб -у 4 детей, сколиоз имели 4 ребенка. В социально неблагополучных семьях проживали 28 детей, что составило 9,8%.
Средний срок обращения пациентов к врачу педиатру от момента появления первых признаков заболевания респираторного тракта составил 5,5±4,8 дней, средний срок госпитализации в стационар - 6,4+5,9 дней от начала заболевания респираторной инфекцией.
Диагноз пневмонии основывался на общепринятых критериях: синдром токсикоза, дыхательная недостаточность, локальные физикальные данные, инфильтративные изменения на рентгенограмме. Признаки инфекционного токсикоза имелись у всех детей, включенных в исследование, и характеризовались: 1. Повышением температуры тела до высоких фебрильных цифр (более 40,0С) у 27 детей (9,4%), до фебрильных (38,0-39,9С) - у 192 (61,1%), до субфебрильных (37,1-37,9С) - у 50 (17,5%), у 17 (5,9%) лихорадка не регистрировалась. Средняя длительность лихорадочного периода составила 5,46±3,7 дней. 2. У всех обследованных детей отмечены жалобы на вялость, слабость, сонливость, адинамию, нарушение аппетита, изменение поведения. 3. Клинические проявления токсико-гипоксических проявлений со стороны центральной нервной системы зарегистрированы у 21 ребенка (7,4%) раннего возраста, при этом все пациенты данной группы имели проявления перинатального поражения ЦНС в форме различных неврологических синдромов. 4. Недостаточность кровообращения ПА—ПБ степени отмечена у 8 детей (2,8%) до трех лет. 5. Пневмония осложнилась развитием ДВС-синдрома и инфекционно-токсического шока у 1 ребенка. Признаки дыхательной недостаточности были зарегистрированы у 107 детей (37,5%). Сочетание одышки с цианозом отмечено у 61 пациента раннего возраста (21,4%), то есть у 57% всех больных с проявлениями синдрома ДН. Продолжительность симптома одышки была от 1 до 22 дней, в то время как, средний срок ее продолжительности составил 1,4±2,7 дней. Симптом кашля установлен у 97,5% детей. Средняя продолжительность периода кашля колебалась в пределах 16,51 ±7,1 дней. По характеру кашель в дебюте заболевания был малопродуктивным у 125 детей (43,9%о), сухой кашель отмечен у 109 детей (38,2%). Влажный продуктивный характер кашля, как правило, появлялся в период разрешения процесса и был зарегистрирован у 218 детей (76,5%). Локальные физикальные изменения зарегистрированы у 235 детей (82,5%), что вероятно, связано с трудностью фиксации данных симптомов при малых размерах очага. При этом притупление перкуторного звука над очагом поражения отмечено у 141 ребенка (49,5%). Изменение характера дыхания над очагом поражения в виде ослабления имели 146 детей (51,2%), жесткое дыхание зарегистрировано у 26 детей (9,1%). Локальные влажные хрипы и крепитация выявлены у 200 детей (70,2%). У 159 детей (55,8%) пневмония развилась на фоне (или как осложнение) диффузного бронхита. Сочетание пневмонии и бронхообструктивного синдрома отмечено у 69 детей (24,2%). По объему поражения легочной ткани все пациенты распределились следующим образом: - очаговые процессы отмечены в 87 случаях наблюдений (30,4%), в данной группе находились преимущественно пациенты раннего возраста; -сегментарные процессы - в 132 случая наблюдений (46,2%), причем преимущественно у детей школьного возраста; - долевые процессы имели 65 больных (22,7%). По локализации долевого поражения верхняя доля справа была вовлечена в воспалительный процесс у 11 детей (16,9% всех случаев долевого процесса), верхняя доля слева у 6 детей (9,2%), средняя доля - в 13 случаях наблюдений (20%), нижняя доля справа у 16 детей (24,6%), нижняя доля слева у 19 детей (29,2%). При выписке ребенка из стационара контрольное рентгенологическое исследование не проводилось 27 пациентам (9,4%) в связи с отчетливой клинической динамикой при среднетяжелом течении заболевания, положительная рентгенологическая динамика отмечена у 238 (92,2% от всех пациентов, которым осуществлялся рентгенконтроль) детей, отсутствие динамики отмечено у 13 детей (5%). У 2 пациентов на контрольной рентгенограмме выявлена отрицательная динамика. Всем детям с ВП проводилось микроскопическое исследование мокроты. В 16 случаях (5,6%) исследование проводилось с окраской по Грамму, в 49 (17,2%) - с окраской гематоксилин-эозином, в 220 {11,2%) — без специальной окраски препарата. Во всех случаях при микроскопическом исследование мокроты была получена «кокковая» флора, что позволило предположить вероятную пневмококковую природу ВП.
Анализ заболеваемости пневмонией в районах Новосибирской области за период 2004 - 2007 гг
Новосибирская область занимает большую территорию и разделена на 32 сельских района, граничит с Казахстаном, Алтайским краем, Омской, Томской и Тюменской областями. Это определяет разные климатические и социальные условия проживания детей, что, в свою очередь, влияет на заболеваемость пневмонией, особенности ее течения и исходы.
Население территории в целом составляет (по данным ОГУЗ «Медицинского информационно-аналитического центра» за 2007 год) 2640656, в том числе, в районах области проживают 1 248 738 человек. Дети до 14 лет и подростки 15-17 лет составляют соответственно: на территории в целом — 370 710 детей (14,0% от населения территории), 110346 подростков (4,2%); в районах области проживают - 198 345 детей (15,9% от населения районов области), 58 604 подростков (4,7%).
Проведен анализ статистических данных по заболеваемости пневмонией среди детей и подростков за период 2004 - 2007 гг. на территории Новосибирской области. Указанные данные отражают заболеваемость по различным формам пневмоний (в том числе внебольничной, нозокомиальной, аспирационной пневмонии и других). Отдельного статистического учета по внебольничной форме заболевания не ведется, однако, известно, что она составляет традиционно более 95% всех случаев пневмонии, возникших во внебольничных условиях. При анализе полученных данных установлены следующие тенденции: заболеваемость детей и подростков на территории области, в целом, и в сельских районах имеет тенденцию к росту: на территории области с 2004 по 2007 год она возросла среди детей в 2,3 раза, среди подростков - в 2,6 раза; в сельских районах среди детей - в 2,2, среди подростков - в 2,1 раза. Темпы роста заболеваемости пневмонией у детей в г. Новосибирске несколько выше, чем у детей из сельских районов (рис. 1,2); наиболее высокие темпы роста заболеваемости пневмонией зарегистрированы в 2007г.: в г. Новосибирске среди детей в 1,8 раза, среди подростков - в 2,4 раза. В районах области у соответствующих категорий, рост заболеваемости составил соответственно 1,7 и 1,2 раза; темпы роста заболеваемости в отдельных сельских районах различные: наиболее угрожающие тенденции роста заболеваемости зарегистрированы в Доволенском районе, где в последние годы отмечены случаи эпидемии птичьего гриппа (заболеваемость среди детей возросла в 17,9 раза, среди подростков в 3,7 раза); в крупном промышленном центре г. Бердске (в 8,6 раза у детей, в 6,36 раз среди подростков), в Убинском районе (в 12,51 раз среди детей, в 3,2 раза среди подростков), в Черепановском районе (в 5 раз среди детей, в 12,1 раза среди подростков); в ряде сельских районов заболеваемость детей пневмонией имеет тенденцию к снижению: в Карасукском районе (за представленный период заболеваемость пневмонией среди детей снизилась 1,9 раза), в Куйбышевском районе (среди детей - в 1,5, среди подростков - в 1,4), в Северном районе (в 3 раза среди детей, в 7,8 - среди подростков), в Усть-Таркском (среди детей в 3,4 раза), в Сузунском (в 1,3 раза среди детей). Примечание: по оси абсцисс указаны годы, по оси ординат представлена первичная заболеваемость на 1000 подросткового населения Вероятные причины, влияющие на заболеваемость пневмонией у детей и подростков, можно условно разделить на факторы окружающей среды (неуправляемые) и медико-социальные (управляемые) факторы. К факторам окружающей среды, влияющим на заболеваемость пневмонией, относятся эволюционные изменения микроорганизмов — возбудителей пневмонии: увеличение агрессивных свойств основных возбудителей пневмонии; возрастание роли микробных ассоциаций, роли вирусов и внутриклеточных патогенов в этих ассоциациях; рост антибиотикорезиснтности основных возбудителей и прежде всего Streptococcus pneumoniae; климатические изменения, повышающие основные адаптивно-приспособительные свойства возбудителей. К медико-соцальным факторам, оказывающим влияние на заболеваемость пневмонией, относятся: комплекс проводимых организационно-методических мероприятий на территории области, направленный на улучшение диагностики и лечения пневмонии у детей и подростков; стандартизация оказания помощи детям с бронхолегочными заболеваниями; комплекс образовательных мероприятий для врачей, включающий проведение школ педиатра, выездных кустовых конференций, в том числе патологоанатомических, циклы усовершенствования; улучшение материальной базы первичного звена в районах области; проведение лечебно-диагностических мероприятий в рамках диспансеризации детского населения, для снижения частоты распространенности фоновых заболеваний, отягощающих течение инфекционных процессов. Несмотря на неуклонный рост заболеваемости пневмонией как на территории области в целом, так и в сельских районах, в последние годы наметилась отчетливая динамика снижения летальности. Так, если в 2004 -2005 гг. регистрировались смертельные исходы заболевания во всех возрастных группах на территории районов области и г. Новосибирска, то в 2007 году летальность от пневмонии в сельских районах снизилась до 0,23%, а в г. Новосибирске - до 0,08%. Показатели летальности от пневмонии по области за 2004 - 2007 гг. представлены на рис. 3.
Характеристика резистентности пневмококка, выделенного из носоглотки здоровых детей
В течение последнего года получали различные антимикробные препараты по поводу хронической инфекции носоглотки, аденоидита — 7 детей (5,8%), инфекции мочевой системы - 3 детей (2,5%), тубинфицирования — 10 детей (8,3%). При проведении бактериологического исследования смывов носоглотки, 9 детей не являлись носителями пневмококка, в то время как у 11 — было выявлено носите л ьство. В целом, в группе детей «носителей» пневмококка частота фоновой хронической инфекционной патологии составила 24,4% от всех детей, посещавших открытые коллективы. В то же время у детей с отсутствием носительства, она регистрировалась с достоверно меньшей частотой и составила 17%. Частота фоновой хронической инфекционной патологии среди детей из открытых коллективов, имевших резистентные и полирезистентные штаммы S. pneumoniae была еще выше: 38,5% и 33,3% соответственно. Была установлена статистическая закономерность по критерию Мак-Нимара между наличием фоновой хронической патологии, инфекцией и носительством S. pneumoniae в носоглотке {% = 14,027, р 0,0001). Полученные данные отражены в таблице 27.
По отдельным структурным группам хронических инфекционных фоновых заболеваний среди детей из открытых коллективов был установлен ряд закономерностей по критерию Мак-Нимара. Так, уровень носительства и резистентности был достоверно выше среди детей, имевших хронические заболевания носоглотки, и составил, соответственно х2= 33,750, р 0,0001 и %2 = 14,769, р 0,0001. Среди тубинфицированных детей из открытых коллективов, уровень носительства и резистентности также был достоверно выше: х2= 28,000, р 0,0001 и %2 = 10,500, р 0,0001, соответственно. Среди детей, имеющих инфекцию мочевой системы, уровень резистентности выделенного носоглоточного пневмококка достоверно отличался от группы сравнения: %2 = 22,400, р 0,0001. Данные представлены в таблице 27.
Среди обследованных детей из дома ребенка г. Черепаново, не было выявлено хронической фоновой инфекционной патологии (хронические заболевания носоглотки, тубинфицирования, инфекции мочевой системы). Таким образом, разница между группой детей из открытых и закрытых коллективов по уровню носительства, резистентности и полирезистентности выделенных в ходе обследования пневмококков, по фоновой хронической инфекционной патологии очевидна и статистически достоверна: %2 = 10,164, р=0,022.
Распространенность носительства в коллективах открытого типа была выше, чем в закрытых коллективах: среди воспитанников дома ребенка носителями были 8 (40%)) детей, в детских садах - 45 человек (45,9%), что подтверждается достоверной разницей по критерию Мак-Нимара %2= 12,821, р 0,0001. Данный факт, вероятно, связан с большим количеством контактов детей из открытых коллективов. Данные отражены в таблице 28. Среди воспитанников дома ребенка чаще встречались резистентные (до 75% от всех выделенных) и полирезистентные (до 50% от всех выделенных) штаммы S. pneumoniae, что вероятно, обусловлено более частым применением антимикробных средств в этой группе. Однако статистически достоверной разницы по критерию %" получено не было, из-за малого количества обследованных детей в доме ребенка. Данные отражены в таблице 28. При проведении корреляционного анализа, была выявлена слабая значимая положительная корреляционная связь уровня полирезистентности выделенных у детей штаммов пневмококка с пребыванием ребенка в коллективе закрытого типа: согг=0,38, є =0,0423. При проведении корреляционного анализа, была выявлена связь возраста ребенка и уровня полирезистентности, выделяемых им штаммов S. pneumoniae: слабая отрицательная корреляционная связь соответствовала согг=-0,38, достигнутый уровень значимости составил є =0,0422. Данный факт говорит о том, что полирезистеные штаммы регистрируются тем чаще, чем меньше возраст ребенка. Выявлена слабая отрицательная корреляционная связь вакцинации и уровня носительства S. pneumoniae у детей в исследуемых группах: согг=-0,38, є =0,0391. Таким образом, дети, имевшие отставание от графика прививок в связи с наличием медицинских противопоказаний, имели более высокий уровень носительства. При анализе факторов, влияющих на формирование полирезистентности штаммов пневмококка, выделяемых из носоглотки практически здоровых детей, была выявлена слабая положительная корреляционная связь этого признака и наличия у родителей вредных привычек (курение): corr=0,40, s =0,0328. У 42 детей, находившихся в периоде адаптации (срок пребывания в детском учреждении до 1 года, в среднем составил 0,8 года) выявлено носительство пневмококков в 19 случаях (45,2%). У 76 детей, адаптированных к коллективу (срок пребывания в детском учреждении более 1 года, в среднем составил 2,6 года), имелось носительство пневмококков в 37 случаях (48,68%). При проведении корреляционного анализа, была выявлена связь уровня носительства с длительностью пребывания ребенка в коллективе: слабая корреляционная связь соответствовала согг=0,50, достигнутый уровень значимости составил є =0,0066. Частота резистентных штаммов была равной в обеих группах (є 0,05). Частота встречаемости полирезистентных штаммов была обратно пропорциональна длительности пребывания ребенка в коллективе, что доказывается наличием значимой слабой отрицательной корреляционной связи: согг=-0,38, є =0,0347. Связи уровня носительства, резистентности и полирезистентности со сменой коллектива за последние 6 месяцев не установлено.
Структура заболеваемости обследованных детей представлена преимущественно патологией дыхательной системы (пневмонии, бронхиты), ЛОР-органов (отиты, синуситы, ларингиты со стенозом гортани, ангины, фарингиты), детскими инфекциями (ветряная оспа, краснуха) (табл. 29).
