Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Пневмонии у детей раннего возраста (аналитический обзор литературы) 12
Глава 2. Методы и объект исследований 31
Глава 3. Клинико-лабораторная и иммуно-биохимическая характеристика внебольничнои и внутрибольничнои пневмонии у детей раннего возраста 38
Глава 4. Факторы риска развития, тяжести течения и летальности от пневмонии у детей раннего возраста 58
Глава 5. Критерии прогноза тяжести течения и неблагоприятного исхода внебольничнои и внутрибольничнои пневмонии у детей раннего возраста 62
Обсуждение полученных результатов 73
Выводы 83
Практические рекомендации 85
Список использованной литературы 86
- Пневмонии у детей раннего возраста (аналитический обзор литературы)
- Клинико-лабораторная и иммуно-биохимическая характеристика внебольничнои и внутрибольничнои пневмонии у детей раннего возраста
- Факторы риска развития, тяжести течения и летальности от пневмонии у детей раннего возраста
- Критерии прогноза тяжести течения и неблагоприятного исхода внебольничнои и внутрибольничнои пневмонии у детей раннего возраста
Пневмонии у детей раннего возраста (аналитический обзор литературы)
Охрана здоровья населения России основывается на социально-экономических и медицинских мероприятиях, осуществляемых государственными и общественными организациями. Одной из главных задач здравоохранения остается дальнейшее развертывание борьбы, направленной на профилактику здоровья детского населения, и борьбы с наиболее опасными болезнями [1-5, 13, 22, 62, 76, 111]
Известно, что проблемы детства являются зеркальным отражением социальных, экономических и нравственных процессов, происходящих в обществе. В результате издержек научно-технического прогресса человечество оказалось заложником искусственно им же созданной биологической системы, которая, в свою очередь, отрицательно влияет на здоровье человека [2, 5, 22, 62, 76]. Решение вопросов оздоровления детских контингентов будет зависеть от согласованной работы специалистов разного профиля: акушеров-гинекологов, педиатров, генетиков, гигиенистов, врачей функционально-диагностической службы и др., объединенных единой государственной программой по проблеме здоровья детей [5, 50, 76, 77].
В настоящее время уже мало кто отрицает, что основы здоровья каждого поколения закладываются в детском возрасте. Процессы формирования морфофункционального статуса ребенка, дифференцировки и созревания его организма во многом зависят от состояния здоровья родителей, стойкости полученного от них состава генофонда наследуемого иммунитета к разнообразным вредоносным факторам среды, а также условий жизни, обеспечиваемых семьей, обществом, средой обитания [2, 15, 62, 73, 76-78,85, 154, 171,231].
В последние годы отмечается высокий интерес врачей различных стран мира и врачей многих специальностей к проблеме роста остро развивающихся заболеваний органов дыхания, и особенно, таких как тяжелая пневмония [2, 5, 12, 13, 29, 82, 156, 170-178, 210, 247]. Ежегодно в нашей стране 1 млн. человек становится инвалидами в результате патологии органов дыхания, из них 40 тыс. - дети.
Больные с хронической легочной патологией в России живут на 10-15 лет меньше, чем в европейских странах. Болезни органов дыхания являются одной из главных причин младенческой смертности до 1 года [2, 5, 6]. В настоящее время болезни органов дыхания стабильно занимают в нашей стране и во всем мире наибольший удельный вес в структуре заболеваемости детей, составляя, по данным разных авторов, от 65 до 90%. Чаще болеют мальчики (1,25:1-2:1). Заболеваемость повышается в периоды эпидемии гриппа [6-12, 44-46, 77, 78, 96-98, 183, 231].
Различия в критериях диагностики влияют на показатель заболеваемости [11]. Заболеваемость пневмонией в России, согласно исследованиям, проведенным с должным рентгенологическим контролем, находится в пределах 4-17 на 1000 детей в возрасте 1 мес-15 лет с максимумом в возрасте 1-3 лет [7, 11, 16, 44-46, 77, 82, 96-98, 100, 101].
Зарубежные источники, при использовании более широких критериев диагностики, приводят показатели на порядок выше — 20-80 на 1000 детей [И, 217], чем для пневмоний с рентгенологическим подтверждением: от 4,3 [11, 132, 133] до 5,0-9,7 [11, 188] на 1000 детей. Максимальная заболеваемость приходится на ранний возраст, сокращаясь в 2-3 раза у подростков [11]. Доля пневмоний в общей массе острых респираторных заболеваний составляет 1,8% у детей до года, 1% - в возрасте 1-9 лет и 0,4% -у более старших [11, 101].
Пневмония - одна из ведущих причин заболеваемости и смертности среди детей во многих развивающихся странах. Причиной смерти детей в возрасте моложе 1 года пневмонии занимают лидирующее место. Причем у доношенных детей заболеваемость пневмонией составляет 1%, у недоношенных- 10% [7, 11, 15, 151, 171]. Частота внутрибольничной пневмонии зависит от контингента госпитализированных, условий госпитализации и ряда других факторов [2, 5, 10, 14,41,60,145,181,184, 151,226].
Проведенные исследования свидетельствуют, что высокий процент детской смертности от пневмонии, несмотря на применение современных химиотерапевтических средств, продолжает сохраняться во всем мире и России. Что связывают как с социально-экономическими и психосоциальными факторами, так и с недостаточными профилактическими мерами [2, 5, 10, 12, 14, 22, 41, 60, 73, 92-96, 131, 142, 236].
Если проследить летальность при пневмониях в раннем детском возрасте за период до и после введения антибиотиков в клиническую практику, то можно заметить, что в первые годы она резко снизилась. А затем ее снижение заметно сбавило темпы, несмотря на то, что за последние j годы арсенал современных антибактериальных и химиотерапевтических средств значительно пополняется как в отношении активности, так и по широте спектра действия [10, 14, 21-26, 82-86, 90, 117, 120, 126, 127, 134, 144 147-149, 157, 159-161, 168, 169, 176, 191, 193, 239].
Показатели смертности зависят от критериев установления роли пневмонии в танатогенезе. Из всех детей с выявленной на аутопсии пневмонии она выступала как основная причина смерти в 9-23 % случаев, в 23-33% она являлась конкурирующей причиной смерти у детей с другой тяжелой патологией, в 50-60% пневмония - сопутствующее (или терминальное) заболевание, не имевшее значение в танатогенезе [11, 101, 183]. В зарубежной литературе сообщается, что 12,9 млн. детей в возрасте младше 5 лет умерли во всем мире в 1990г, и одна треть этих смертельных случаев (4,3 млн. ежегодно) происходит от пневмонии [131, 146, 171, 236].
По данным ряда исследовательских работ в нашей стране, частота смертности от пневмоний на протяжении последних 10 лет колеблется от 12-13% до 40-50% у тяжелых больных [24, 82, 95-97]. Наибольшей проблемой в педиатрии является внутрибольничная, или нозокомиальная пневмония, которая является частой в отделениях интенсивной терапии и хирургии и сопряжена с высокой летальностью. В основе этих грозных состояний лежат многочисленные факторы, приводящие к снижению резистентных возможностей организма [9, 95-101, 118].
По данным отечественных авторов, основной причиной смерти новорожденных в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) является инфекционная патология, на долю которой приходится 37,4% случаев, причем ведущее место в ее структуре занимают пневмонии (38,6%); следующими по частоте являются генерализованные формы инфекции (22%) [40-46, 95-97].
Госпитальные пневмонии по-прежнему остаются одной из ведущих причин смертности больных в условиях стационара. Так по данным ГУЗ МДГКБ в 1990-1999 гг. смертность от госпитальных пневмоний колебалась от 12,7 до 40% всех случаев летальности, и не имела тенденции к снижению, а в 1996-1999гг. наметилось даже повышение этого показателя. В 1992г. летальность не превышала 1-2% всех случаев смерти и представлена исключительно досуточными случаями. Характерно, что смертельный исход наблюдался, в основном, среди детей первых Зх лет жизни и, особенно, в первые 6 мес. жизни [82-87].
Пневмония - это острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме. Последнее условие, являющееся, по мнению ВОЗ, «золотым стандартом» диагностики, позволяет сузить круг состояний, трактуемых как пневмония [7, 246]. Однако, по мнению группы авторов [192, 241, 246, 247] из медицинского университета Калифорнии США, рентгенограмма органов грудной клетки хотя и является самым популярным методом диагностики пациентов с подозрением на наличие пневмонии, однако имеет низкий диагностический уровень во многих случаях. По их мнению, важным диагностическим признаком пневмонии у детей является наличие лихорадки и тахипноэ, и только в этих случаях они рекомендуют проведение рентгенограммы органов грудной клетки, избегая ее рутинного назначения всем детям.
Клинико-лабораторная и иммуно-биохимическая характеристика внебольничнои и внутрибольничнои пневмонии у детей раннего возраста
Наша работа основана на архивных материалах (анализ историй болезни) (п=130) и данных собственных наблюдений (п=35). Временной интервал проводимого исследования (в том числе архивного материала) составил 7 лет - с 1996 по 2003 гг.
В возрасте от 17 дней жизни до 3 лет в небольничная пневмония (ВП) была диагностирована у 144 детей (87,3%), внутрибольничная пневмония (ВбП) - у 21 детей (12,7%). Среди больных пневмонией детей до 11мес.29дн. было ПО человек (66,7%), из них в возрасте до 5мес.29дн. было 63,6% (п=70); в возрасте от 1 года до 3 лет - 55 человек (33,3%).
Среди детей с ВП распределение по возрасту было следующим: детей до 11мес.29дн. - 92 человека (63,9%), от 1 года до 3 лет - 52 (36,1%). (
При ВбП детей до 11мес.29дн. было - 18 человек (85,7%), от 1 года до 3 лет - 3 человека (14,3%).
Структура заболеваемости пневмонией в зависимости от условий инфицирования и возраста ребенка представлена на рис. 3.1.
Нами было выявлено, что у детей больных пневмонией, максимальная заболеваемость отмечается на первом году жизни в 66,7% случаев (р 0,001).
Необходимо отметить, что среди всех детей первого года жизни (п=110) преобладали дети в возрасте до 5мес.29дн. - 70 человек (63,6%; р 0,001).
Таким образом, мы выявили влияние возраста больного пневмонией ребенка как фактора, оказывающего статистически значимое влияние на заболеваемость пневмонией, не зависящего от условий инфицирования (дома или в стационаре).
При изучении влияния пола ребенка на частоту пневмонии, как ВП, так и ВбП нами установлено, что заболевание чаще (р 0,002) регистрируются у мальчиков (100 детей, 60,6%), чем у девочек (65 детей, 39,4%).
Выявлено, что среди ВП было 86 мальчиков (59,7%) и 58 девочек (40,3%) (табл. 3.1).
Как видно из представленных данных, мальчики заболевают чаще девочек с достоверностью р 0,002. В возрасте до года мальчики заболевают достоверно чаще девочек (р 0,02). В группе детей от года до 3 лет при преобладании количества мальчиков статистически достоверных различий в заболеваемости мальчиков и девочек не выявлено (р 0,2). При ВП наибольшее количество заболевших детей отмечалось в возрасте от 17дн. жизни до 11мес.29дн. (р 0,001).
Анализируя такие же показатели в группе детей с ВбП (табл. 3.2), нами было выявлено, что также мальчики (п=14) заболевают чаще девочек (п=7) (р 0,05).
В возрасте от 17дн. жизни до 11мес.29дн. мальчики заболевают ВбП чаще девочек с достоверностью (р 0,05), а в группе детей от года до 3 лет достоверных различий не выявлено (р 0,5). При ВбП количество больных до-, 11мес.29дн. было достоверно больше, чем в группе от 1 года до 3 лет (р 0,001).
Таким образом, по результатам исследования частота развития ВП и ВбП с возрастом уменьшается, как у мальчиков, так и у девочек. Более высокая заболеваемость пневмонией отмечается на первом году жизни, по сравнению с детьми от 1 года до 3 лет. Причем необходимо отметить, что на возраст до 5мес.29дн. приходится пик заболеваемости, как в группе детей больных ВП, так и ВбП (в 3-4 и 1,5 раза соответственно), чем в группе детей второго полугодия жизни. По-видимому, это связано с морфо-функциональными особенностями и несовершенством иммунной системы детей первого полугодия жизни. Нами выявлено статистически значимое увеличение заболеваемости пневмонией среди лиц мужского пола и в большей степени в возрасте до года, как с ВП, так и с ВбП, это совпадает с данными, полученными другими авторами [30, 44-46, 96-98].
По тяжести течения ВП и ВбП были распределены следующим образом (рис. 3.2).
Факторы риска развития, тяжести течения и летальности от пневмонии у детей раннего возраста
В связи с высокими показателями смертности от пневмонии у детей раннего возраста выделение факторов риска и разработка критериев прогноза тяжести течения и исхода заболевания у данной группы детей имеют большую практическую ценность.
Для расчета прогноза тяжести течения и исхода пневмонии у детей раннего возраста нами был рассмотрен ряд факторов и оценен каждый фактор в отдельности и суммарный (глобальный) риск неблагоприятного исхода ВП и ВбП (табл. 4.1).
Из представленных в табл.4 Л данных нами определены следующие факторы достоверно влияющие на тяжесть и исход пневмонии: при наличии у матерей неблагоприятного акушерско-гинекологического анамнеза, патологии беременности и родов возрастает вероятность тяжелого течения и неблагоприятного исхода пневмонии у детей (ВП - х2=4,25; р 0,05; v=l; ВбП -X2=4,95;p 0,05;v=l).
В то же время такой фактор, как количество повторных беременностей, на основании наших данных, не является достоверным фактором риска тяжелого течения и неблагоприятного исхода пневмонии в обеих группах пневмонии (ВП-х2=1,7; р 0,50; v=2; ВбП-х2=0,51; р 0,50; v=2).
При изучении- роли преждевременного рождения нами выявлено, что среди выздоровевших детей достоверно больше детей доношенных к моменту рождения, а среди погибших детей было больше детей недоношенных, независимо от условий инфицирования (ВП - х2==6,10; р 0,05; v=l; ВбП-х2=6,31; р 0,05; v=l).
Вес при рождении ребенка является также статистически значимым фактором риска: чем ниже вес при рождении ребенка, тем большая вероятность тяжелого течения пневмонии и неблагоприятного прогноза, что наиболее значимо у детей с ВП (ВП - х2=22,10; р 0,001; v=3; ВбП - х2=6,99; p 0,05;v=3).
Нами выявлено; что, чем ниже оценка по шкале Апгар у ребёнка при рождении (6 и менее баллов), тем чаще эти дети имеют тяжелое течение и неблагоприятный исход, в большей степени при ВП (ВП - х2=26,61; р 0,001; v=5; ВбП х2=11,29; р 0,05; v=5).
Дети, которые при рождении и в первые сутки после рождения нуждаются в проведении РМ и ИВЛ чаще имеют более тяжелое течение и неблагоприятный исход пневмонии, причем более значимо в группе детей с ВП (ВП - х2=20,09; р 0,001; v=l; ВбП-х2=6,21; р 0,025; v=l).
Нами выявлено, что чем выше степень гипотрофии у детей первого года жизни и последующих двух лет жизни, тем чаще пневмония протекает тяжело и имеет неблагоприятный исход, вне зависимости от условий инфицирования (ВП х2=7,41; р 0,025; v=2; ВбП х2=6,35; р 0,05; v=2).
Чем раньше ребенок на первом году жизни переводится на искусственное вскармливание, тем выше риск тяжелого и неблагоприятного исхода пневмонии в обеих группах пневмонии (ВП - х2=7,26; р 0,05, v=2; B6n-x2=7,99;p 0,05;v=2).
По результатам нашего исследования, наличие у ребенка рахита оказывает влияние на тяжесть течения и прогноз в группе детей с ВП, тогда как в группе детей с ВбП достоверных данных не получено (ВП - /2=16,57; р 0,001; v=2; ВбП х2=0,64; р 0,50; v=2).
Достоверно установлено влияние на тяжесть течения и прогноз пневмонии следующих модифицируемых факторов: наличие у ребенка анемии (ВП - х2=4,64; р 0,05; v=l; ВбП - х2=3,94; р 0,05; v=l); патологии ЦНС (ВП - х2=4,56; р 0,05; v=2; ВбП - /2=4,96; р 0,05; v=l) вне зависимости от условий инфицирования. Наличие ВНР наибольшее значение оказывает при ВбП (ВП - х2=6,83; р 0,001; v=l; ВбП - х2= 12,65; р 0,001; v=l); отягощенного аллергоанамнеза - в обеих группах пневмоний (ВП - /2=6,23; р 0,025; v=l; ВбП-х2=4,40; р 0505; v=l).
При анализе влияния пассивного табакокурения на исход ВП, нами выявлено, что среди погибших детей достоверно больше детей, подвергавшихся пассивному табакокурению —х2=3,98 (р 0,05; v=l). В группе ВбП также преобладали дети, подвергавшиеся пассивному табакокурению, включая всех погибших детей, однако статистически достоверных данных о влиянии пассивного табакокурения на исход ВбП получено не было (х2=2,32; р 0,25; v=l).
Результаты нашего исследования подтверждают значение частоты заболеваемости ОРВИ у детей до настоящего заболевания, на тяжесть течения и исход пневмонии, причем более значимо для детей с ВП (ВП — Х2=28,91; р 0,001; v=3; ВбП-х2=Ю,33; р 0,025; v=l).
Нами установлено, что независимо от условий инфицирования являются значимыми следующие выявленные факторы риска неблагоприятного прогноза и тяжелого течения пневмонии: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери, патология беременности и родов, преждевременное рождение, степень гипотрофии, раннее искусственное вскармливание, наличие у ребенка анемии и патологии ЦНС, отягощенный аллергоанамнез.
Для группы ВП статистически более значимы, по сравнению с ВбП, являются следующие факторы: низкий вес при рождении ребенка, оценка по шкале Апгар и баллов, проведении РМ и ИВЛ при рождении и в первые сутки жизни, наличие рахита, пассивного табакокурения, частота заболеваемости ОРВИ, органов дыхания в год.
Для группы с ВбП статистически значимым является наличие у ребенка врожденных пороков развития.
При ВбП не было выявлено статистически значимого влияния на тяжесть течения и исход таких модифицируемых факторов рахит, пассивное табакокурение, в связи с чем, эти факторы не учитывались в критериях для ВбП.
В обеих группах пневмоний не оказывают влияние на тяжесть течения и исход пневмонии — количество повторных беременностей у матери.
Критерии прогноза тяжести течения и неблагоприятного исхода внебольничнои и внутрибольничнои пневмонии у детей раннего возраста
В результате проведенного анализа были выявлены модифицируемые и немодифицируемые факторы, достоверно влияющие на развитие, тяжесть течения и прогноз пневмонии в зависимости от условий инфицирования, которые были положены в разработку критериев прогноза развития, тяжести течения и исхода ВП и ВбП. Остальные рассмотренные факторы в виду их статистически незначимого влияния в разработку данных критериев не были взяты.
В табл.5.1, 5.2 критериев мы отразили степень выраженности признаков у детей с ВП и ВбП. Для этого были выделены основные наиболее значимые анамнестичесіше, клинические, инструментально-лабораторные показатели, каждый из которых был оценен определенным баллом в зависимости от степени проявления патологической симптоматики и достоверности влияния факторов на прогноз.
Критерии прогноза течения и исхода ВП и ВбП отличаются друг от друга в связи с разной степенью статистической зависимости влияния выявленных модифицируемых и немодифицируемых факторов при разных условиях инфицирования.
С помощью методов математической статистики, нами был вычислен коэффициент К, который был положен в основу данных критериев. У детей с ВП и ВбП было выведено средне-балльное значение по таблице критериев, которое разделили на количество оцениваемых параметров, и таким образом, вывели коэффициент К=1,5.
В результате этого исход ВП и ВбП по данным критериям оценивается как благоприятный при К 1,0; возможный неблагоприятный исход при 1 К 1,6, а неблагоприятный исход при К 1,6.
Нами был предложен метод скриннингового прогнозирования развития, тяжести течения и исхода пневмонии у детей раннего возраста. На основании разработанных критериев для испытания эффективности данного метода прогнозирования нами были протестированы группы детей с ВП (п=52) и ВбП (п=16), проведенный анализ показал эффективность разработанной нами системы прогнозирования.
Приводим результаты тестирования детей с ВП:
Ребенок Н. (табл.5.3) Девочка, 1 год 4 мес. (1 балл), основной клинический диагноз: Двусторонняя полисегментарная пневмония, осложнение основного диагноза: правосторонний плеврит, ДН III ст. Сопутствующий диагноз: ОРВИ, дисбактериоз кишечника, сердечно-легочная недостаточность, состояние после проведения реанимации и ИВЛ.
Из анамнеза известно, что ребенок от П-ой беременности (1-роды, ребенок здоров), протекавшей на фоне токсикоза в І-ІІ триместре, угрозой прерывания (лечилась амбулаторно), в Ш-триместре - гестоз; от II срочных родов. Родилась доношенная девочка (0 баллов), с родовой травмой и асфиксией (3 балла). Оценка по шкале Апгар - 4 балла (3 балла), проводилась кратковременно ИВЛ (3 балла). Вес при рождении 2250г (2 балла), рост 49см. В семье ребенка курит отец (ребенок подвергался пассивному табакокурению) (3 балла).
Ребенок часто болеет ОРЗ - до года перенесла 4 раза без осложнений (2 балла).
Наблюдалась невропатологом с диагнозом: перинатальная энцефалопатия, синдром мышечной дистонии (лечилась амбулаторно) (1 балл). Врожденных пороков развития нет (0 баллов). У ребенка проявления рахита I ст. (2 балла).
В сознании (0 баллов), Т- 38,3 (2 балла), токсикоз III ст. (3 балла), ЧСС-164 в мин. (1 балл), пастозность (1 балл), ДН - III ст. (3 балла).
По тяжести состояния проводилась реанимация, ИТ и ИВ Л (3 балла). На рентгенограмме органов грудной клетки - воспалительная инфильтрация более двух долей (2 балла), правосторонний плеврит (3 балла).
В общем анализе крови: анемия - НЬ-105 г/л (3 балла), количество лейкоцитов - 3,8x10 л (3 балла), абсолютное количество нейтрофилов 2,54x109л (3 балла), общий белок - 61 г/л (2 балла), серомукоид - 0,598 (2 балла), CRP - 0,672 (2 балла). Группа крови В(Ш) (3 балла).
Всего сумма баллов — 56. Полученное количество баллов делим на 27 оцененных параметров, вынесенных в критерии, получили К=2,1.
Так, К 1,6 - что говорит о неблагоприятном прогнозе. В данном клиническом примере ребенок умер.
Приводим данные истории болезни ребенка В. Девочка, IIмес. (2 балла) основной клинический диагноз: ОРВИ. Двусторонняя полисегментарная пневмония с множественными ателектазами, ДН II ст. Сопутствующим: Органическое поражение ЦНС. Эпилепсия локализованная симптоматическая форма. Задержка темпов психомоторного развития. Врожденный порок сердца: ДМЖП, ООО, НК 0 ст.
Девочка от II беременности (I-роды, ребенок часто болеет ОРВИ), протекавшей на фоне ОРЗ в 4,5 мес. (лечилась симптоматически), акушерско-гинекологический анамнез отягощен эндометритом. Роды II на 32 неделе (3 балла) самостоятельные, в головном предлежании, длительный безводный промежуток (3 балла). Родилась с весом 1890г (2 балла), ростом 44см, оценка по шкале Апгар 5/6 баллов (2 балла), при рождении и впервые сутки ИВЛ не проводилась (0 баллов), на 8-е сутки переведена в отделение патологии новорожденных с диагнозом: внутриутробная гипотрофия; ВПС: ДМЖП, ООО (1 балл); омфалит; нарушение мозгового кровообращения; синдром дыхательных расстройств, ДНI ст.
Наблюдалась невропатологом с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС, последствиями нарушения мозгового кровообращения, эпилепсия локализованная симптоматическая форма (3 балла).
Родители не курят (0 баллов). ОРЗ болела 2 раз (на 10 сут. жизни и в 7 мес.) (1 балл).
