Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу в России коснулось всех возрастных групп населения. В России лица старших возрастов составляют 20,7% населения. Пожилые люди относятся к группе риска, в которой туберкулез развивается в несколько раз чаще, чем у остальных групп населения (Карачунский М.А., 2001).
Проблема выделения туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста среди других возрастных групп больных продиктована особенностями физиологических и патогенетических процессов у пожилых, снижением диагностической ценности многих симптомов заболевания. В данной возрастной категории бактериовыделителями являются 60% больных туберкулезом легких, микобактерии туберкулеза методом бактериоскопии обнаруживаются в 85% случаев, что свидетельствует о массивности бактериовыделения (Литвин Л.М., 1960; Рейнвальд А.А., 1973; Пунга В.В., 1999).
Среди причин более высокой заболеваемости туберкулезом лиц пожилого и старческого возраста основное значение придается факторам медико-социального характера, влияющим на течение болезни (Урсов И.Г., 1990; Горбач Н.А., 1994; Саин Д.О., 1997; Худушина Т.А., 1999).
Сложность проблемы лечения старческого туберкулеза в значительной степени обусловлена трудностями и несвоевременностью его диагностики (Ахтырский М.П., 1988; Нечаева О.Б., 1991, Корецкая Н.М, 1992); снижением эффективности химиотерапии, обусловленное распространением лекарственно-устойчивых форм микобактерии туберкулеза, высоким удельным весом сопутствующей патологии (Карлова Л.Н., 2003) и деструктивных форм среди вновь выявленных больных (Егоров Е.А., 2003); возникновением побочных реакций на препараты (Борисова М.И, 2003).
г, 3
Изучение особенностей течения туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста способствует определению терапевтической тактики и выбору наиболее оптимальных вариантов лечения туберкулеза и сопутствующих заболеваний в каждом конкретном случае. Российские и зарубежные публикации посвящены в основном аспектам диагностики туберкулеза у пожилых, сопутствующим заболеваниям у больных туберкулезом, но в них не определены медико-социальные факторы, способствующие развитию туберкулеза у пожилых.
Вопросы терапии старческого туберкулеза остаются наименее освященными в современной литературе. По данным одних авторов, основные принципы лечения старческого туберкулеза, сложившиеся за последнее десятилетие, предусматривали исключение приема сразу многих лекарственных препаратов, часто снижение их дозировок и предпочтительное дробное назначение на протяжении многих месяцев (Герман А.К., 1981, Мусикаева М.В, 1990, Борисова А.М, 2002). Другие авторы отмечают, что в настоящее время в связи с изменившейся эпидемической ситуацией необходимо на первом интенсивном этапе лечения назначение не менее четырех противотуберкулезных препаратов (Чуканов В.И., 2001, Карачунский М.А., 2003, Мишин В.Ю., 2004). В опубликованной литературе имеются лишь материалы отдельных исследований, небольших по объему и непродолжительных по срокам наблюдения. Тем не менее, они установили возможность повышения интенсивности химиотерапии туберкулеза у пожилых.
С учетом развития демографической ситуации, проявляющейся динамичным увеличением абсолютного и относительного числа лиц пожилого и старческого возраста в общей структуре населения, ростом заболеваемости туберкулезом в данной возрастной группе, необходимо принятие масштабных комплексных мер социального и медицинского характера. Потребность в госпитализации для лиц старших возрастов в 1,5 - 2 раза превышает аналогичные показатели у трудоспособного населения, при этом необходимо
учитывать длительность пребывания больного на койке. Существующая система организации медицинской помощи практически не учитывает указанных особенностей, что требует осуществления целенаправленных мер по созданию системы гериатрической помощи - открытию специализированных отделений для лечения больных туберкулезом пожилого возраста. В областных клинических противотуберкулезных диспансерах должны быть созданы либо гериатрические отделения, либо специализированные палаты в профильных клинических отделениях.
В литературе отсутствуют данные по обоснованию открытия специализированных отделений для лечения туберкулеза у пожилых. А для врачей этих отделений кроме курсов повышения квалификации по фтизиатрии нужно гериатрическое образование.
Цель работы: повышение эффективности лечения туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста с обоснованием необходимости открытия специализированных гериатрических противотуберкулезных отделений.
Задачи исследования:
1. Выявить основные медико-социальные факторы, оказывающие
влияние на возникновение туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого
возраста.
Изучить характер клинического течения туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста.
Исследовать возможность применения стандартных режимов лечения туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста.
4. Оценить эффективность лечения лиц пожилого и старческого
возраста в специализированных фтизиогериатрических отделениях.
Научная новизна. В данном исследовании впервые во фтизиопульмонологической практике исследовались основные медико-социальные факторы, оказывающие влияние на возникновение и клиническое течение туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста. Выявлена возможность применения стандартных режимов лечения с учетом имеющихся
сопутствующих заболеваний и переносимости химиопрепаратов у лиц пожилого и старческого возраста. Доказана целесообразность открытия специализированных фтизиогериатрических отделений.
Практическая значимость работы. Доказана необходимость определения демографических и медико-социальных факторов заболеваемости туберкулезом легких лиц пожилого и старческого возраста, что позволяет своевременно определять и прогнозировать тенденции эпидемического процесса и разрабатывать мероприятия для ограничения распространения туберкулезной инфекции среди пожилых. Обоснована принадлежность лиц пожилого и старческого возраста к дополнительной группе повышенного риска заболевания туберкулезом.
Установлено, что при назначении стандартных режимов химиотерапии больным пожилого и старческого возраста рекомендуется учитывать особенности клинических проявлений туберкулеза у данной возрастной группы, которые с наибольшей вероятностью могут прогнозировать переносимость противотуберкулезных препаратов. Острое начало заболевания с выраженной интоксикацией, значительная распространенность изменений в легких позволяют предполагать удовлетворительную переносимость стандартных режимов химиотерапии. Незаметное начало, слабая выраженность явлений интоксикации, торпидное течение туберкулеза и сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы могут прогнозировать плохую переносимость стандартных режимов. Лечение больных пожилого и старческого возраста целесообразно проводить в специализированных фтизиогериатрических отделениях областных клинических противотуберкулезных диспансерах.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Основными медико-социальными факторами, определяющими клиническое течение туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста, являются: мужской пол, низкая материальная обеспеченность,
низкое качество питания, проживание в сельской местности, злоупотребление алкоголем, выявление туберкулеза при обращении к врачу.
У лиц пожилого и старческого возраста обосновано проведение интенсивного этапа лечения туберкулеза легких по стандартным режимам химиотерапии с учетом особенностей клинических проявлений туберкулеза и наличием сопутствующей патологии, влияющей на переносимость противотуберкулезных препаратов.
Эффективность лечения лиц пожилого и старческого возраста в условиях специализированных фтизиогериатрических отделений выше, чем в общих терапевтических туберкулезных отделениях, что доказывает целесообразность открытия специализированных фтизиогериатрических отделений в областных противотуберкулезных диспансерах.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в деятельность Оренбургского областного клинического противотуберкулезного диспансера. Опыт работы используется в преподавательской работе кафедры фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «Оренбургской государственной медицинской академии» МЗ РФ, кафедры фтизиатрии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет», на лекциях для клинических ординаторов.
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры фтизиатрии ФПК и ППС и фтизиопульмонологии и Проблемной комиссии по терапии Саратовского государственного медицинского университета; XX научно-практической конференции фтизиатров (Оренбург, 2004); V межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты профилактической медицины на региональном уровне. Успехи. Проблемы. Пути решения» (Оренбург, 2005); XXI научно-практической конференции фтизиатров (Оренбург, 2005); VI межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2005).
Публикации результатов работы. По материалам диссертации опубликовано 8 работ.
Объем и структура работы. Материалы диссертации изложены на 179 страницах машинописного текста, отражены в 41 таблице, 13 рисунках и 5 фотографиях. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя используемой литературы и приложений. Список использованной литературы включает 203 источника, из которых 136 отечественных и 67 иностранных авторов.
