Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Современная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу 9
1.2. Современная ситуация по проблемам диагностики инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии 14
1.3. Современные представления об иммунопатогенезе инфильтративного туберкулеза лёгких 18
1.4. Современные представления об иммунопатогенезе внебольничной пневмонии 28
ГЛАВА 2. Характеристика обследованных групп пациентов. методы исследования и статистической обработки .
2.1. Общая характеристика обследованных групп пациентов и методы исследования 35
2.2. Методы статистической обработки полученных результатов 38
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1 . Клинические проявления инфильтративного туберкулёза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста 43
3.2. Характеристика иммунного статуса в изучаемых группах при инфильтративном туберкулезе и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста 69
3.3. Сравнительный анализ иммунологических показателей инфилыративного туберкулёза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста 74
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов и заключение 93
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Литература 114
- Современная ситуация по проблемам диагностики инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии
- Современные представления об иммунопатогенезе внебольничной пневмонии
- Общая характеристика обследованных групп пациентов и методы исследования
- Клинические проявления инфильтративного туберкулёза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста
Введение к работе
Актуальность проблемы.
На современном этапе имеются большие трудности в диагностике и дифференциальной диагностике инфильтративных изменений в легких, инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии (Дворецкий Л.И., 1996; 2002; Чучалин А.Г., 2002; 2005; Хаитов P.M., 2000; Мишин В.Ю., Ромадоновский П.О., Финогеева М.А., 2007; Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Демихова О.В., 2007; Davis S.D., Yankelevitz D.F., Williams Т., Henschke C.I., 1993).
По данным Государственной системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза, при выявлении туберкулеза у 2/3 больных диагностируется инфильтративный туберкулез (Борисов С.Е., Гунтупова Л.Д., Дергачев А.В. и соавт., 2007).
В последние годы отмечается увеличение числа больных туберкулезом, выявленных в соматических стационарах. Более 1/5 от всех впервые выявленных больных туберкулезом были сосредоточены в стационарах общего профиля (Колендо С.Е., Антошина Ю.А., Дворецкий Л.И., 2000; Горбунов А.В., 2007).
Наличие максимумов регистрируемой заболеваемости в молодых, наиболее экономически активных возрастах (25-34 года) отражает эпидемиологическое неблагополучие по туберкулезу в стране и позволяет предполагать сохранение высокого уровня распространения болезни в ближайшее время (Шилова М.В., 2005, 2006; Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А., 2006; Цыбикова Э.Б., Сон И.М., 2007).
В настоящее время заболеваемость пневмонией получила широкое распространение как в России (от пяти до восьми больных на одну тысячу жителей среди взрослого населения и более одного миллиона больных не диагностируется) (Чучалин А.Г., 2002; 2004; Загидуллин Ш.З., Баишева Г.М., Хафизов Н.Х., 2007), так и в других странах (Marston B.J., Plouffe J.F., File
T.M.., et al., 1997; Miashita N., Fukano H., Niki Y. et al., 2001; Mandell L.A., Marrie T.J., Crossman R.E. et al., 2003; Cunha B.A., 2003).
Диагностика современного течения пневмонии и инфильтративного туберкулёза представляет большие трудности и маркёры данных заболеваний требуют дальнейшего изучения (Перельман М.И., 2001; Чучалин А.Г., 2002; 2005; Мишин В.Ю., Борисов С.Е., Соколова Г.Б., 2001; Мишин В.Ю., Стрелис А.К., Чуканов В.И., 2006; Налиткина А.А., Дворецкий Л.И., Борисов С.Е., 2007, Metlay J.P., Fine M.J., 2003).
Таким образом, клинические и иммунологические проявления современного течения туберкулёза лёгких и пневмонии у лиц молодого возраста, их своевременная диагностика и дифференциальная диагностика в настоящее время до конца не изучены. Всё это говорит об актуальности проведения данной работы для решения важных задач современной фтизиатрии и пульмонологии.
Цель исследования.
Целью данной работы является оптимизировать дифференциальную диагностику инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста.
Задачи исследования.
Изучить современные клинические проявления инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста в крупном промышленном центре.
Выявить современные функциональные, биохимические, иммунологические особенности инфильтративного туберкулёза лёгких и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста. Провести сравнительный анализ.
3. Разработать, на основании оценки иммунного статуса пациентов, тесты для дифференциальной диагностики и создать математическую модель инфильтративного туберкулёза лёгких и внебольничной пневмонии на основании выделенных значимых факторов.
Научная новизна исследования.
В работе описаны и сопоставлены современные особенности клинического течения и состояния иммунного статуса инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста. Проведен сравнительный анализ элиминационных механизмов, гуморального и клеточного иммунитета инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста.
Определены диагностические критерии дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста. Предложен алгоритм дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза и пневмонии у лиц молодого возраста на ранних стадиях заболевания.
Практическая значимость работы.
Выявленные клинические и иммунологические особенности современного течения инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста позволяют использовать их в ранней дифференциальной диагностике.
Рекомендуемая методика расчета клинических форм заболевания позволяет проводить дифференциальную диагностику инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста с помощью иммунологических тестов.
Полученные данные могут быть использованы в практической работе центров и отделений пульмонологии, иммунопатологии, фтизиатрии, врачей общей практики.
Положения, выносимые на защиту:
Инфильтративный туберкулез у лиц молодого возраста в 58% диагностируется по обращаемости в общую лечебную сеть, при этом 36% выявляются в условиях стационара. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста представляет большие трудности, сроки дифференциальной диагностики составляют 1,2 месяца.
Снижение показателей клеточного иммунитета на фоне активации гуморального звена иммунитета позволяет на ранних этапах оптимизировать дифференциальную диагностику инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии.
Для оптимизации ранней диагностики инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии наряду с комплексным клиническим обследованием показано иммунологическое исследование сыворотки крови. Созданная модель и применение алгоритма диагностики позволит оптимизировать работу пульмонолога и фтизиатра и сократить сроки диагностики до 2 недель.
Апробация работы.
По теме проведенных исследований опубликовано 15 работ. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на 14, 15-ом Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва 2005, 2006), на VIII российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), на XVII Национальном конгрессе по заболеваниям легких (Казань, 2007).
Основные положения проведенных исследований докладывались и обсуждались на заседаниях научно-практического общества фтизиатров и пульмонологов Самарской области (2005- 2007).
Разработанный комплекс клинико-иммунологических исследований при заболеваниях легких применяется в МСЧ №12, МУМП Самарского района г.Самара, городской больнице № 4 г.Самара, а также включен в программу практических занятий и лекционного курса по фтизиатрии и пульмонологии для студентов и врачей в Самарском государственном медицинском университете.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами, 19 рисунками; приводятся 2 клинических примера. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и' методы исследований", собственных наблюдений, представленных в 4 главах, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 242 наименований, из которых 159 отечественных авторов.
Современная ситуация по проблемам диагностики инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии
Внебольничная пневмония - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очагово-инфильтратйвных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы (Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Чернеховская Н.Е., 2002; Чучалин А.Г., 2005). В настоящее время заболеваемость пневмонией получила широкое распространение как в России (от пяти до восьми больных на одну тысячу жителей среди взрослого населения) (Чучалин А.Г., 1995; 2000; Загидуллин Ш.З., Баишева Г.М., Хафизов Н.Х., 2007), так и в других странах (Vigla М. et al., 1995; Huchon G. et al., 1998; Bartlett J.G. et al, 2000; Bartlett J.G., 2001).
По данным А.Г. Чучалина (1995, 2000) в Российской Федерации в 1998 г. было зарегистрировано 386 случаев пневмонии на 100 000 населения. В патоморфологических исследованиях, проведенных в Москве и Санкт-Петербурге в 1999 г., ошибки при диагностике пневмоний с другими воспалительными заболеваниями легких составляют более 30% случаев. Не последнюю роль в этих диагностических ошибках играет туберкулез легких. Высок также процент поздней диагностики туберкулеза легких в лечебных учреждениях общей лечебной сети. В этих случаях только около 20% больных туберкулезом легких диагностируются в первые 2—3 недели заболевания, а остальные 80% - в сроки от 1 до 3 мес. (Перельман М.И. 2001; Мишин В.Ю. 2003; Чучалин А.Г. 2005).
На современном этапе имеются большие трудности в диагностике и дифференциальной диагностике инфильтративных изменений в легких. Не имеется четких клинических и иммунологических критериев проявления инфильтратов при туберкулезе и пневмонии (Дворецкий Л.И., 1996; 2002; Чучалин А.Г., 2005; Fenton M.J., Vermeulen M.W., 1996).
Дифференциальная диагностика пневмоний и инфильтративных поражений туберкулёзной этиологии имеет актуальное значение. В настоящее время в общей структуре пациентов фтизиопульмонологического профиля возрастает удельный вес больных инфильтративным туберкулезом легких. Отмечается утяжеление течения этой формы заболевания, которая в настоящее время характеризуется острым началом, распространенностью специфического поражения, частым образованием полостей, быстрым приобретением микобактериями лекарственной устойчивости, развитием угрожающих жизни больного осложнений (Ерохин В.В., Земскова З.С., Уварова О.А., 1996; Кибрик Б.С, Абдулраззак Т., Баранов А.А., Абайтова Н.Е., 2007; Мишин В.Ю., 2007; Налиткина А.А., Дворецкий Л.И., Борисов С.Е., 2007).
Микробиологическое исследование мокроты остается на сегодняшний день наиболее важным методом диагностики туберкулеза легких, но не может быть абсолютизировано из-за существования целого ряда объективных и субъективных факторов (Дворецкий Л.И., 2002; Глумная Т.В., 2002; Демихова О.В., Якимова М.А., Михеева Л.П., 2007).
Следует указать на относительно невысокую диагностическую ценность туберкулиновых проб, выраженность которых у взрослых отражает лишь состояние клеточного иммунитета и не может служить критерием диагноза в сомнительных случаях (Хоменко А.Г., 1996; 1998).
В то же время, одной из современных особенностей патоморфоза инфильтративного туберкулеза легких, является увеличение контингента пациентов, у которых на фоне антибактериальной терапии клиническая картина специфического процесса характеризуется стертой симптоматикой и отсутствием тенденции к инволюции специфических изменений (Юкелис Л.И., Садиков П.В., Евфимьевский Л.В., 2000; Борисов С.Е., Гунтупова Л.Д., Дергачев А.В. и др., 2007).
Трудности в дифференциальной диагностике туберкулеза легких и пневмонии возникают в основном при экссудативном и творожистом (казеозном) воспалении легочной ткани. Туберкулез легких в современных условиях нередко начинается остро, с выраженной интоксикации и клинически проявляет себя как пневмония. Вероятно, это обусловлено присоединением неспецифической бактериальной инфекции, способствующей, в сочетании с отстроченной специфической терапией, более быстрому распространению туберкулезной инфекции (Соловьева Т.Н., Соболева Л.Г., Журавлев В.Ю., Комлев А.Д., 2007) Таким образом, анализ литературных данных показывает, что современное течение туберкулезной инфекции по-прежнему не имеет патогмоничных признаков и строго специфических проявлений. Больные могут обращаться к врачу как с неспецифическими проявлениями (слабость, повышение температуры, потеря массы тела), так и с органной симптоматикой (кашель, боли в груди, суставах и другие).
У впервые выявленных больных скудные, неспецифические физикальные данные, лабораторные сдвиги невыраженные, может выявляться анемия и лейкоцитопения, увеличение показателей СОЭ. Скоростные и объемные показатели ФВД остаются без изменений или изменяются незначительно при наличии сопутствующей бронхолегочной патологии. Рентгенологическая симптоматика мало специфична и не может быть ведущим диагностическим критерием.
Проведенные в настоящее время исследования показали, что в патогенезе быстро развивающегося экссудативного и творожистого воспаления легочной ткани при туберкулёзе ведущую роль играет иммунодефицит различной степени выраженности. У больных с преобладанием экссудативного компонента воспаления иммунодефицит характеризуется умеренно сниженными количественными и функциональными нарушениями в системе клеточного иммунитета (Ерохин В.В., Земскова З.С, 1998; Хоменко А.Г. 1998; Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Чернеховская Н.Е., 2002).
Имеются обширные литературные источники о проявлениях клеточного и гуморального иммунитета при туберкулёзе. Рассмотрим установленные закономерности.
Современные представления об иммунопатогенезе внебольничной пневмонии
С первых дней острой пневмонии в крови определяется бактериальный антиген в нарастающих титрах с постепенным снижением к моменту выздоровления при, одновременном интенсивном повышении титра антимикробных антител после 10-14-го дня от начала заболевания. При затяжном течении острой пневмонии отмечено преобладание циркулирующих в крови антигенов над антителами и значительные изменения в системе комплемента, снижение содержания Т- клеток, их функциональной активности и количества IgG (Раков А.Л., Панфилов Д.Н., Гельцер Б.И. 2000; Чучалин А.Г., 2005; Schwander S.K., Sada Е., Torres М. et al. 1996).
При пневмонии, по данным Косарева В.В., Сиротко И.И. (2001), отмечается некоторая несогласованность изменений клеточного и гуморального иммунитета.
Острый воспалительный процесс дистальных отделов легких, характерный для острых пневмоний, происходит в наиболее уязвимой области бронхоальвеолярного дерева. Также в отличие от верхних дыхательных путей, где присутствие иммуноглобулинов, в особенности IgA, обеспечивает их иммунологическую защиту, дистальный отдел бронхиального дерева и альвеол обладает более мощной системой защиты. Эти механизмы включают: 1. Неспецифическую защиту сурфактантом. 2. Опсонизацию комплементом. 3. Опсонизацию или прямой лизис, происходящий после активации системы комплемента. 4. Фагоцитоз или внутриклеточный киллинг альвеолярными макрофагами. 5. Клеточный иммунитет, обусловленный эффекторными функциями Т-клеток. 6. Мобилизацию нейтрофилов, обеспечивающих фагоцитоз и внутриклеточный киллинг (Раков А. Л., Панфилов Д. Н., Гельцер Б. И., 2000; Караулов А. В., 2002; Dlugovitzky D., Luchesi S., Torres-Morales A. et al., 1995).
Характер поражения и иммунный ответ зависят не только от генотипа человека, но и определяются возбудителем внебольничной пневмонии. (Федосеев Г.Б., Лаврова Т.Р., Жихарев С.С., 1980, Караулов А.В., 2002; Moore Т. A., StandifordT. J., 2001).
У больных с тяжелыми внебольничными пневмониями значительно изменяются показатели клеточного и гуморального иммунитета. В целом можно констатировать наличие иммунодефицитного состояния, прежде всего по Т-клеточному типу. В условиях депрессии клеточного звена иммунитета активируется фагоцитоз и гуморальный иммунитет (Левина Е.Г., Мавзютов А.Р., Загидуллин Ш.З., Хафизов Н.Х., 2007; Мусалимова Г.Г., 2007).
Патогенность бактерий и их тропность к ткани легкого определены генетически. Некоторые из них буквально блокируют все этапы фагоцитоза (от миграции до дыхательного взрыва), разрушают иммуноглобулины и одновременно активируют систему комплемента, запускают продукцию провоспалительных цитокинов (Караулов А.В., 2002; Abul Н.Т., Abul А.Т., AtharyE.A., 1998).
Изменение транскрипции соответствующих генов клеток печени, под влиянием провоспалительных цитокинов, приводит к нарастанию содержания С-реактивного белка, сывороточного амилоида, альфа-2-макроглобулина и фибриногена, снижению уровня альбумина и трансферрина. От уровня интерлейкина-6 и С-реактивного белка зависит и показатель СОЭ, фактор некроза опухолей и интерлейкин-1 определяет уровень лейкоцитоза. При действии провоспалительных цитокинов активизируется функция эндотелиальных клеток, которые в свою очередь продуцируют провоспалительные хемокины (интерлейкин-8, медленнореагирующую субстанцию анафилаксии), которые в свою очередь усиливают процессы адгезии и мобилизации лейкоцитов. Значительно повышается проницаемость сосудистого эпителия под влиянием фактора некроза опухолей, интерферона -гамма, что в сочетании с действием простациклина, вырабатываемого эндотелиоцитами венул, приводит к усилению кровотока, появлению повышенного количества лейкоцитов и фибриногена (Peralta F.M., Casale Т.В., 1998).
В функционировании иммунной системы, апоптоз является тем механизмом, который обусловливает элиминацию лимфоцитов с «неправильной» специфичностью рецепторов, составляет основную сущность отрицательной селекции потенциально аутоагрессивных лимфоцитов и элиминации чужеродных для организма клеток цитотоксическими лимфоцитами (Караулов А.В., 2002; Cameron L.A., Taha R., Tsicopoulos А., 1999).
Появление апоптозных клеток в периферическом русле при заболеваниях может быть связано и с ограничением иммунного ответа путем элиминации отвечающих клонов цитотоксическими лимфоцитами. Первый механизм — активационный апоптоз, вызванный взаимодействием с антигенами, возможно, в контексте с МНС I и (или) МНС И, может иметь место в начале заболевания, второй, связанный с ограничением иммунного ответа, - на его более поздних фазах (Караулов А.В., 2002, Cameron L.A., RTahaR., Tsicopoulos А., 1999).
Обнаружена корреляция степени повреждения ДНК лимфоцитов периферической крови с количеством лимфоцитов и гранулоцитов в состоянии апоптоза и/или коммитированных к апоптозу, что свидетельствует о появлении в периферическом русле погибающих, а значит, функционально неполноценных клеток. Следовательно, можно считать, что в такой период у больного наблюдается скрытая лимфо- и (или) лейкопения, что, безусловно, будет приводить к недостаточности иммунологических функций независимо от фенотипической структуры иммунограммы (Караулов А.В., 2002).
Общая характеристика обследованных групп пациентов и методы исследования
Подбор больных проводился в соответствии с поставленными целями и задачами исследования. Все пациенты были в возрасте от 17 до 35 лет и разделены на 2 группы. 1 группа - 50 человек с впервые установленным диагнозом - инфильтративный туберкулез. 2 группа - 70 пациентов с внебольничной пневмонией. В контрольную группу вошли 40 здоровых молодых людей, все они не имели каких-либо хронических заболеваний органов дыхания, других органов и систем, по данным комплексного обследования были признаны здоровыми. Обследованные лица контрольной группы не имели признаков поражения иммунной системы. Все пациенты обследованы на кафедре фтизиатрии и пульмонологии «СамГМУ Росздрава», пульмонологическом отделении МСЧ № 12. Методы исследования. Диагноз заболевания каждому обследованному 1 и 2 группы ставился по международной и отечественной классификации, на основании тщательного клинического, рентгенологического, бронхоскопического, функционального и бактериологического исследований. Клинико-рентгенологическое обследование включало в себя проведение стандартной рентгенографии, томографии органов грудной клетки, исследование крови с лейкоцитограммой, биохимическое исследование крови с определением общего белка, белковых фракций сыворотки и других показателей, определение функции внешнего дыхания. Больным обследовали мокроту на микобактерии туберкулеза методом микроскопии по Цилю-Нильсену и методом посева на стандартную среду Левенштейна - Иенсена. Всем группам ставились туберкулиновые пробы Манту с 2 ТЕ. Изучение вентиляционной функции легких проводили с помощью компьютерного пневмотахографа "Custo Vit" (Австрия). Рентгенологическое исследование всем обследуемым включало в себя рентгенографию в прямой, боковой проекции, томографию в соответствии с требованиями, предъявляемыми к этой процедуре в отечественной литературе (Рубенштейн Г.Р., 1954; Помельцов К.В., 1971; Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев СВ. и др., 2003). Изучение вентиляционной функции легких проводили с помощью компьютерного пневмотахографа "Custo Vit" (Австрия). Исследуемые величины выражались в процентах к должным. Определяли не только объемные показатели, но и параметры кривой "поток-объем": форсированную жизненную емкость легких (FVC), абсолютный (FEV1) и относительный (FEV1%VC) объемы форсированного выдоха в течение одной секунды, максимальный поток при форсированном выдохе (PEF), поток при форсированном выдохе при остатке 25%, 50%, 75% форсированной жизненной емкости легких - MEF25%VC; MEF50%VC; MEF75%VC, вязкостное дыхательное сопротивление как комплексный показатель бронхиальной обструкции. Больным, находившимся на стационарном обследовании, проводилась фибробронхоскопия (ФБС), с одномоментным проведением диагностического бронхоальвеолярного лаважа с последующим исследованием бронхоальвеолярной жидкости на наличие МБТ. Среди всех обследованных групп определялось место выявления заболевания (поликлиника, стационар, противотуберкулезный диспансер; сроки установления диагноза от момента первичного обращения за медицинской помощью. Выяснялся социальный статус заболевших с выявлением факторов риска, оценивалось влияние отягощающих факторов на проявление заболевания. Во всех группах изучены вредные привычки, и проведен сравнительный анализ в изучаемых группах с определением ОШ (OR) и достоверности. Изучены сроки предшествующего флюорографического обследования по годам и выявлены случаи пропуска патологии и особенности туберкулезного процесса относительно способа выявления в первичном звене здравоохранения. При этом выделена группа, выявленных по обращению за медицинской помощью с наличием симптомов легочного заболевания и группа больных, выявленных активно при проведении проверочной флюорографии (ККФ). Все данные вносились в единую стандартизированную анкету. Методы исследования клеточного и гуморального иммунитета Иммунологические исследования выполнены в соответствии с рекомендациями ВОЗ (Ройт А., 1991; Новиков Д.К., Сергеев Ю.В., 1999; Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г., 2000) в ЦНИЛ СамГМУ (директор - профессор Л.Т. Волова).
Иммунологические методы исследования включали определение субпопуляций лимфоцитов с помощью моноклональных антител серии ЛТ (Государственный научный центр - Институт иммунологии МЗ РФ). Вычисляли процент общей популяции клеток, экспрессирующих CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD20+ маркеры, а также HLA-DR+ лимфоцитов. Одновременно проводили клинический анализ крови для определения абсолютного количества клеток. Иммунофлюоресценция клеток оценивалась на проточном цитометре "Epics-Profile" фирмы "Coulter".
Содержание иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке определяли методом Манчини (радиальная иммунодиффузия) (Mancini G., Carbonara А.О., Heremans J.F., 1965). Уровни лизоцима в сыворотке крови изучали турбидиметрическим методом с использованием ацетонированного микрококка. Концентрацию общего IgE в сыворотке пациентов определяли с помощью наборов ДИА-плюс, Швейцария и НПФ Хема, Москва, Россия.
Клинические проявления инфильтративного туберкулёза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста
Диагноз заболевания каждому обследованному (форма патологии, стадия, клинические особенности, степень функциональных расстройств системы дыхания) ставился на основании тщательного клинического, рентгенологического, функционального и бактериологического исследований. Диагноз инфильтративного туберкулеза утвержден ЦВК в противотуберкулезном диспансере. В группах обследованных преобладают мужчины: при инфильтративном туберкулезе - 38 (76%), пневмонии - 51 (72,8%) пациентов. Соотношение мужчин и женщин при инфильтративном туберкулезе 3:1; пневмонии 2,7: 1.
На первом этапе проведен анализ обстоятельств выявления туберкулеза и внебольничной пневмонии по типу лечебного учреждения и метода выявления заболевания (табл.2). Инфильтративный туберкулез был обнаружен в 29 (58%) случаях после обращения к врачу общей практики, при этом, чаще туберкулез диагностировался в стационаре общего профиля 18 (36%), что составило 62% от всех обратившихся с жалобами. У 21(42%) пациента, туберкулез был выявлен активно при профилактическом осмотре или по обращаемости в поликлинику по различным причинам, кроме пульмонологического профиля (профосмотр), при этом чаще выявление происходило в поликлинике 14 (28%), в стационаре выявление происходило в 3 раза реже 5(10%). У всех пациентов, выявленных в стационаре, на момент госпитализации не было проверочной ККФ(Р 0,001). Пневмонии выявлялись по обращаемости в 95,7%, в поликлинике 36 (51,4%), в стационаре 31 (44,3%). При профосмотре в поликлинике, до обращения к врачу, выявлено два случая (2,8%) (Р 0,001). Выявление больных при обследовании очагов туберкулезной инфекции и контактных в противотуберкулезном диспансере незначительное, 2 случая с туберкулезом и 1 больному после обследования поставлена пневмония. Нами были изучены анамнестические данные обследуемых групп пациентов (табл. 3). При инфильтративном туберкулезе в 10% случаев (5 больных) имело место бессимптомное начало заболевания, все они были выявлены при профосмотре, в 67,1% с инфильтративным туберкулезом было подострое начало и у 24% острое с продромой. Надо отметить, что у 6 больных (28,6%), выявленных на флюорографии, были признаки заболевания, но они к врачу не обращались. У пациентов с пневмонией достоверно чаще отмечалось острое начало (62%), бессимптомное начало при пневмонии всего у 2 пациентов (2,9%) (р 0,001). Маска рецидивирующего простудного заболевания в равной степени характерна для обеих групп, при этом в 69% при пневмонии заболевание связано с ОРВИ и клинические проявления оценивались как проявления ОРВИ, при туберкулезе маской заболевания чаще являлись бронхит 48% или пневмония 58%. При обследовании сопутствующие хронические заболевания выявлены в одинаковой степени (33% при туберкулезе и 40% при пневмонии). При выявлении сопутствующей патологии отмечено, что пациенты не наблюдаются и не получают лечения, не стоят на диспансерном наблюдении. Таким образом, для начала заболевания характерна разнообразная клиническая картина, при пневмонии преобладает острое начало, при туберкулезе подострое и бессимптомное. При этом, подострое начало при пневмонии было в 37% случаев, что обусловливает сходство в начале заболевания, особенно, если заболевание связано с предшествующим ОРВИ или первые признаки расценивались как простудное заболевание. Изучены сроки обращения к врачу от начала заболевания (табл.4). Пациенты с пневмонией обращались за медицинской помощью в течение первых двух недель заболевания (93%), при этом, в половине случаев (48,6%) в течение первых дней начала заболевания. Пациенты с туберкулезом в течение первых двух недель обращались только в 16% случаев, при этом в первые дни только 2 человека (4%), остальные в более поздние сроки и 66% заболевших обратились за медицинской помощью только через месяц от появления симптомов заболевания. Для больных туберкулезом характерен более длительный «продромальный» период. Внебольничная пневмония в 84% случаев диагностирована в течение первых 3-х дней, туберкулез чаще верифицировался через месяц и более, и только в 40% установлен до месяца пребывания больного в стационаре, при этом чаще в сроки от 2-х недель до месяца. Сроки обусловлены отсутствием эффекта от проводимой в отделении противовоспалительной терапии. Проведено изучение заболеваемости внебольничной пневмонией и инфильтративным туберкулезом в зависимости от сезона и от месяца года. Заболеваемость туберкулезом и внебольничной пневмонией летом и осенью выявлена в одинаковой степени, в зимний период чаще выявляется пневмония, а весной чаще туберкулез, разница в частоте составила 1,2 раза (рис.1). Также проведено динамическое наблюдение заболеваемости по месяцам.
![Оптимизация методов диагностики диссеминированного туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и особенности его клинического течения в современных эпидемических условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4306/191956.png "Оптимизация методов диагностики диссеминированного туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и особенности его клинического течения в современных эпидемических условиях [Электронный ресурс] Горохова Ирина Валентиновна")
