Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 12
Особенности иммунной системы недоношенных новорожденных и методы иммунокорригирующей терапии при ИВЛ-ассоциированной пневмонии
1.1. Формирование и функции иммунной ситемы в антенатальном периоде и в первые дни после рождения 13
1.2. Особенности иммунной системы у недоношенных новорожденных 14
1.3. Основные факторы риска развития перинатальной инфекции у недоношенных новорожденных 18
1.4. ИВЛ-ассоциированные пневмонии у недоношенных новорожденных: этиология, патогенез, диагностика,
современные подходы к лечению 19
1.5 Иммунокорригирующая терапия при инфекциях дыхательных путей у недоношенных новорожденных детей 24
ГЛАВА 2 Характеристика обследованных детей и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных новорожденных детей 30
2.2. Общие сведения о матерях обследованных новорожденных 32
2.3. Распределение обследованных детей по группам 35
2.4. Методы исследования 39
ГЛАВА 3 Характеристика местного иммунитета дыхательных путей у недоношенных новорожденных детей с синдромом дыхательных расстройств, находящихся на искусственной вентиляции легких, и коррекция нарушений препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения
3.1 Характеристика местного иммунитета дыхательных путей у недоношенных новорожденных детей в остром периоде респираторного дистресс-синдрома 45
3.2. Нарушения местного иммунитета дыхательных путей у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом, осложненным трахеобронхитом, и коррекция препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения 51
3.3. Нарушения местного иммунитета дыхательных путей у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом, осложненным ИВЛ-ассоциированной пневмонией, и коррекция препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения 55
ГЛАВА 4 STRONG Фагоцитарная активность нейтрофилов крови у недоношенных новорожденных с пневмонией при использовании в комплексном лечении иммуноглобулинов для внутривенного
введения STRONG 80
ГЛАВА 5 Клиническая эффективность применения иммуноглобулинов для внутривенного введения у недоношенных новорожденных 93
ГЛАВА 6 Микробиологическая эффективность применения иммуноглобулинов для внутривенного введения у недоношенных новорожденных 131
Заключение 147
Выводы 164
Практические рекомендации 167
Список литературы
- Формирование и функции иммунной ситемы в антенатальном периоде и в первые дни после рождения
- Основные факторы риска развития перинатальной инфекции у недоношенных новорожденных
- Характеристика местного иммунитета дыхательных путей у недоношенных новорожденных детей в остром периоде респираторного дистресс-синдрома
- Нарушения местного иммунитета дыхательных путей у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом, осложненным ИВЛ-ассоциированной
Введение к работе
Эффективное лечение тяжелых инфекционно-воспалительных заболеваний у недоношенных новорожденных детей является актуальной проблемой современной неонатологии. Несмотря на снижение младенческой смертности за последние 5 лет с 14,6 до 11,2 на 1000 родившихся живыми детей, этот показатель продолжает оставаться высоким (Володин Н.Нї, 2006). Вї структуре причин- неонатальной' смертности тяжелая инфекция составляет около 36% (Кешишян Е.С;,1996; Bodmann K.F. et.al., 2003;. Gruson D- et;ah, 2003; Branson R.D-, 2005). В-последние 10 лет среди тяжелых бактериальных инфекцишу недоношенных новорожденных увеличилсяудельный вес пневмонии j. развившейся! у детей; находящихся на продленной искусственной вентиляциишегких (ИВ Л) вотделениях реанимации. Этипневмониишолучи-ли определение: «ИВЛ^ссоциированные» пневмонии (Белобородое*. В!Б:, 2000;:ЕудновіВ*А., 2001; Kollef МД993; 2002;ReIlo -Л, 1993,. 2003;: Lime: С, 1997) И' характеризуются в большинстве- случаев;тяжелым течением: и: высокой летальностью (Кёшишян E.G., 1996; Фадеева' Г.Б., 2001; Мельне- И10ї,. 2001і, Дементьева^Г.Мі с:соавт., 2007;: Edward A.M..et;al., 2002;. Apisarnthana-rak A.,2Q03; Branson R.E>:,2005). Широкое внедрение в неонатологию'высоко-технологичных; методов обследования и лечения, в том числе аппаратной: искусственной! вентиляции легких, обеспечивает возможность- успешного^ выхаживания новорожденных с морфо-функциональной? незрелостью, и глубокими нарушениями: функции дыхания: Однако в условиях незавершенности становления иммунной системы и развития механизмов местной неспецифической' противоинфекционной защиты, у недоношенных новорожденных возможна повышенная микробная колонизация организма ребенка и развитие таких пневмоний.
Совершенствование: методов антибактериальной терапии тяжелых форм инфекционно-воспалительных заболеваний у недоношенных новорожденных детей за счет использования.новых поколений антибиотиков не всегда дает ожидаемый; положительный результат по причине быстрого развития поливалентной устойчивости нозокомиальной микрофлоры и внутрикле-
точных возбудителей инфекции к антибактериальным препаратам, а также значительной распространенности грибковых патогенов. Это диктует необходимость поиска новых подходов к лечению таких больных. В последние годы одним из перспективных методов фармакотерапии является применение стандартных препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения.
Несмотря на накопленный большой материал по применению иммуноглобулинов у недоношенных детей, их назначение при тяжелой инфекции новорожденных, находящихся на ИВЛ, считается не обязательным, а мнения исследователей по их эффективности в раннем неонатальном периоде расходятся: от положительной оценки (Коваль Г.С., 1999; Дементьева Г.М. с соавт., 2000; Коровина Н.А. с соавт., 2003; Hill H.R., 1993; Haque K.N., 1992, 1995) до категорического утверждения отсутствия эффекта при их применении (Baker C.G., 1992; Weisman L.E. et al., 1993; Fanaroff A.A., 1994, Hirata C.H., 1999). Положительный клинический опыт использования иммуноглобулинов у недоношенных детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями не подтвержден научной оценкой их эффективности, в частности на основании исследований локального иммунитета в очаге воспаления. Четко обоснованных показаний к их применению в специальной литературе не приводится. Низкая масса тела при рождении, недоношенность и тяжелые вирусно-бактериальные инфекции у новорожденных рассматриваются только как относительные показания к применению стандартных препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения (ИГВВ), которые при этих состояниях не являются препаратами выбора и назначаются по усмотрению лечащего врача (Заплатников А.Л., 2001; Коровина Н.А. с соавт., 2003; Формуляр по использованию препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения в неонатологии, 2006).
В настоящее время имеются лишь единичные исследования по обоснованию назначения препаратов иммуноглобулинов при бактериальной инфекции у недоношенных детей с учетом периода заболевания, а также особенностей иммунного статуса больного ребенка при рождении (Евтеева. Н.В., 1997; Коваль Г.С., 1999; SandbergK. et. al.. 2000).
Отсутствуют также объективные лабораторные критерии оценки эффективности иммунотерапии, определяющие кратность и продолжительность лечения иммуноглобулинами.
Не проводилось изучение влияния стандартных препаратов ИГВВ на состояние местного иммунитета и патологическую колонизацию микроорганизмами дыхательных путей при пневмониях у недоношенных новорожденных на искусственной вентиляции легких. Особенно важным представляется проведение исследований в этом направлении для предложения патогенетически обоснованного выбора и рационального применения иммуноглобулинов, обеспечивающих эффективное лечение. Не разработаны показания к применению и оптимальные сроки назначения ИГВВ у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на ИВЛ, учитывая высокий риск развития у таких детей бактериальной инфекции.
Учитывая актуальность вопроса профилактики и лечения ИВЛ-ассоциированной пневмонии у недоношенных новорожденных и возможные подходы его решения с применением стандартных препаратов ИГВВ, определены цель и задачи диссертационной работы.
Цель исследования: Снизить риск возникновения пневмонии, тяжесть ее течения и летальность у недоношенных новорожденных детей с респрира-торным дистесс-синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких, на основе применения внутривенных иммуноглобулинов с учетом особенностей состояния местного иммунитета дыхательных путей.
Задачи:
Выявить особенности местного иммунитета дыхательных путей у недоношенных новорожденных с неосложненным респиратрорным дистесс-синдромом и при развитии ИВЛ-ассоциированной пневмонии с учетом периода заболевания.
Исследовать динамику состояния местного иммунитета дыхательных путей при использовании иммуноглобулинов для внутривенного введения^ в зависимости от периода заболевания у недоношен-
ных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких.
Определить фагоцитарную активность нейтрофилов крови у детей с респираторным дистресс-синдромом, осложненном пневмонией, в динамике инфекционно-воспалительного процесса при применении препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения.
Провести анализ клинической и микробиологической эффективности комплексного лечения, включающего иммуноглобулины для внутривенного введения, у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, осложненным ИВЛ-ассоциированной пневмонией и трахеобронхитом при разных сроках начала иммунокорригирующей терапии и предложить рекомендации по их использованию.
Научная новизна.
В остром- периоде РДС у недоношенных детей до развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии и трахеобронхита выявлен дефицит иммуноглобулинов IgG, IgM и IgA как в плазме крови, так и в трахеобронхиальном аспирате. Установлено достоверное снижение активности нейтрофилов в НСТ-тесте и щелочной фосфатазы, соотношения лимфоцитов CD4/CD8, тенденция к увеличению процента макрофагов и снижению доли нейтрофилов в дыхательных путях по>сравнению с детьми с неосложненным течением РДС. В динамике развития пневмонии также отмечалась сниженная активность щелочной фосфатазы и НСТ-теста нейтрофилов дыхательных путей в начале и в периоде развернутых клинических проявлений заболевания. Концентрация лизоцима увеличивалась в остром периоде трахеобронхита как показатель хорошего реактивного ответа организма новорожденного на колонизацию респираторного тракта микроорганизмами.
Выявлена тесная прямая корреляционная взаимосвязь между концентрацией IgG и IgM плазмы крови с одной стороны и показателями фагоцитоза нейтрофилов крови с другой стороны у недоношенных новорожденных детей в остром периоде РДС. Фагоцитарная активность нейтрофилов кровищу
детей с пневмонией, обусловленной ассоциациями бактерий-возбудителей и микоплазм-контаминантов, была существенно ниже, чем у детей с бактериальной пневмонией, что может быть связано с взаимодействием микоплазм с фагоцитами и их угнетающим влиянием на функцию последних. Показана однонаправленность фагоцитарной функции нейтрофилов крови в отношении стандартного штамма S.aureus 209 и штаммов - бактериальных возбудителей ИВЛ-ассоциированной пневмонии.
Назначение стандартных препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения способствует улучшению состояния местного иммунитета дыхательных путей: стимулирует активность ферментов нейтрофилов, повышает содержание иммуноглобулинов и лимфоцитов субпопуляции CD4 в трахеобронхиальном аспирате (ТБА). Выявлено усиление функции фагоцитоза нейтрофилов крови. Показан выраженный санирующий эффект препаратов ИГВВ в отношении возбудителей пневмонии бактериальной, грибковой этиологии, а также при контаминации респираторного тракта микоплазмами и хламидиями. Выявлена прямая тесная корреляционная взаимосвязь между уровнем IgG и IgM в плазме крови и дыхательных путях у новорожденных детей с пневмонией, что указывает на хорошую их проницаемость из системного кровотока в очаг воспаления.
Определена высокая клиническая эффективность препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения у недоношенных новорожденных детей в остром периоде РДС. Показано достоверное снижение риска развития, тяжести течения и продолжительности пневмонии, распространенности инфекционно-воспалительного процесса в дыхательных путях, летальности и частоты осложнений.
Практическая значимость.
На основании оценки микробиоценоза и местного иммунитета дыхательных путей, а также фагоцитарной активности нейтрофилов крови у недоношенных новорожденных детей в остром» периоде РДС, выявлены факторы риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей.
На основании клинических, микробиологических и иммунологических исследований доказана необходимость и определены показания для назначения иммунотерапии препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения у недоношенных новорожденных детей с РДС, находящихся на ИВЛ.
Предложены клинико-лабораторные критерии эффективности препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения у недоношенных новорожденных детей с ИВЛ-ассоциированной пневмонией, включающие снижение титра возбудителей в дыхательных путях, повышение уровня иммуноглобулинов IgG и IgM в крови и ТБА, стимуляцию фагоцитоза нейтрофилов крови.
Формирование и функции иммунной ситемы в антенатальном периоде и в первые дни после рождения
Первые признаки формирования гемопоэза отмечаются у плода начиная с 4 недели гестации в желточном мешке и парааортальной ткани. При этом клетки, формирующиеся в желточном мешке дают начало эритроидно-му ростку и, частично, макрофагам; предполагается также синтез факторов, стимулирующих дифференцировку нейтрофилов и лимфоцитов [15, 16, 31, 80, 83, 169]. Формирование основного спектра иммунокомпетентных клеток происходит в интраэмбриональной ткани [31].
В головном мозге, легких и печени макрофаги появляются, начиная с 5 недели гестации, а к 8-11 неделям внутриутробного развития определяется функция костномозговых макрофагов и нейтрофилов [15, 17, 31]. В это же время в печени и сальнике происходит заселение тимуса предшественниками Т-клеток и В-клеток. [27, 80, 83, 169].
Колонизация селезенки лимфоцитами происходит на 11-22 неделях внутриутробного развития, в тот же период происходит закладка основных групп лимфоузлов, в том числе - пейеровых бляшек [4, 15, 31, 80].
Функциональная активность иммунокомпетентных клеток определяется уже на стадии печеночного гемопоэза - в виде экспрессии Fc-рецепторов и способности к иммунно-опосредованному фагоцитозу [27, 82, 83]. Макрофаги обнаруживают способность к инактивации эндотоксинов и продукции ин-терлейкинов 1 и 6, а также фактора некроза опухолей [27]. Кроме того, макрофаги играют большое значение в мофрогенезе плода, уничтожая дегенерирующие эмбриональные ткани [16,25,27,31,38,78,169].
Признаки функциональной активности нейтрофилов в виде экспрессии миелопероксидазы, CD-I lb и CD-15 рецепторов [27, 38] отмечены на 14 неделе внутриутробного развития, а на 18 неделе - определяется цитотоксиче-ская активность нормальных киллеров [31].
Белки системы комплемента начинают синтезироваться на 8 неделе гестации, а к 18 неделе в крови обнаруживается их полный спектр [27, 31, 42].
До рождения плод, как правило, не обладает гуморальным иммунитетом, хотя, В-клетки способны синтезировать небольшие количества иммуноглобулинов. Все же основу антимикробной защиты плода составляют материнские иммуноглобулины класса G [15, 16, 46, 89, 118].
К моменту рождения Т-клеточный иммунитет плода ослаблен, по сравнению со взрослыми, преимущественно за счет отсутствия контакта с чужеродными антигенами, о чем свидетельствует экспрессия CD45RA антигена [4, 16, 27, 63, 77]. Кроме того, у новорожденных снижена способность к продукции интерлейкинов 4 и 5, а также IFN-y [27, 31].
Состояние В-клеточного звена иммунитета к моменту рождения харак-теризуется недостаточностью секреции иммуноглобулинов классов А, М и G, однако концентрация первых двух может быть значительной при внутриутробном инфицировании плода [3, 20, 27, 31, 38, 45, 90].
Функциональное состояние иммунной системы у недоношенных новорожденных имеет существенные отличие от такового у доношенных детей и взрослых.
В первые дни жизни у недоношенных детей в периферической крови не определяются IgA и IgM, поскольку они не переносятся через фетоплацен тарный барьер [4,15, 27, 31, 46, 76, 119, 139, 168]. Синтез собственного иммуноглобулина начинается на 30-50 сутки жизни, что в значительной мере обуславливает несостоятельность иммунного ответа у недоношенных при респираторных и кишечных инфекциях [14, 38, 53, 54, 77, 114, 155]. В то же время, внутриутробное инфицирование нередко сопровождается достаточным синтезом IgA и IgM [3, 19, 27, 34, 46, 87, 92, 114, 154].
Иммуноглобулины класса G хорошо переносятся от матери к плоду, обеспечивая формирование пассивного иммунитета у новорожденного. Однако при патологическом течении беременности содержание иммуноглобулинов.у плода значительно уменьшается [1, 45, 77, 155]. Более того,.формирование пассивного иммунитета происходит, в-основном, начиная с 32 недели гестации, причем концентрация материнских иммуноглобулинов быстро снижается уже в первые дни жизни [17, 63, 71, 118, 142, 143]. Возможности же синтеза собственных иммуноглобулинов у недоношенных новорожденных в первые 20 дней жизни крайне ограничены [4, 45, 63, 69, 92, 127, 151].
Особенности клеточного иммунитета у новорожденных различного-гестационного возраста являются предметом научной дискуссии. Согласно мнению ряда исследователей,, соотношение Т- и В-лимфоцитов у новорожденных различных сроков вынашивания имеет существенные различия-[12, 27, 32, 45, 152]. Авторы, оценивающие в своих исследованиях степень, диф-ференцировки лимфоцитов, указывают на то, что у недоношенных детей часть Т-клеток имеет фенотип малодифференцированных, что свидетельствует о функциональной неполноценности Т-иммунитета [45, 69, 77].
Для недоношенных новорожденных считается характерным снижение в. субпопуляции Т-лимфоцитов- количества естественных киллеров и- Т-супрессоров пропорционально, гестационному возрасту [152]. В то же время существуют данные о повышенной активности супрессорных клеток по сравнению с доношенными детьми [45, 69, 77]. В отношении Т-хелперов мнения противоречивы: существуют данные как о сниженном, так и о достаточном их содержании у преждевременно родившихся [27,152 ].
Основные факторы риска развития перинатальной инфекции у недоношенных новорожденных
Несмотря на наличие широкого арсенала средств восстановления4 и поддержания репродуктивного- здоровья беременных женщин количество недоношенных и маловесных новорожденных составляет от 4 до 12% вновь рожденных детей и не имеет тенденции к снижению [19, 22, 84, 92].
Ведущей причиной преждевременных родов является возрастающая инфицированность женщин, преимущественно условно-патогенной микрофлорой, что обусловлено широким и, чаще всего, недостаточно обоснованным применением антибактериальных препаратов, иммуносупрессивным действием ряда лекарственных средств и экзогенных токсинов, а также беспорядочной половой жизнью [3, 13 , 19, 26, 38, 41, 67, 79, 84, 87, 117].
Помимо, собственно преждевременных родов, эти обстоятельства обуславливают повышенный риск микробной колонизации околоплодных вод и внутриутробного инфицирования плода. [3, 87, 139,145].
Не менее значимым источником перинатальной инфекции у недоношенных новорожденных является длительное пребывание ребенка в отделении реанимации и интенсивной терапии и проводимые инвазивные лечебные мероприятия. Основными резервуарами инфекции являются увлажнители кувезов, обогреватели воздушной смеси и ингаляторы, дыхательные контуры аппаратов искусственной вентиляции легких, а также ряд растворов, использующихся для; дезинфекции аппаратуры и рук персонала. Преобладающей микрофлорой в .этих условиях становится коагулазонегативный стафилококк, клебсиеллы и синегнойная палочка; Реализации инфекционного процесса в значительной мере способствует нарушение естественных барьеров что имеет место- при длительной интубации трахещ катетеризации магистральных вен, а также мочевого пузыря [29; 32, 33, 45, 56, 57, 81,95, 96;108, 117,.122, 131].
Факторами, обуславливающими повышенную восприимчивость недоношенного новорожденного к инфекционным; агентам и генерализации процесса (помимо;особенностей иммунной системы,.которые.будут рассмот-реныниже) являютсяследующие:; - отсутствие нормальной: микрофлоры на кожных покровах и слизистых верхних дыхательных путей; - повышенная проницаемость кожных покровов и слизистых оболочек, не-достаточная их механическаяпрочность; - несостоятельность сосудистых; реакций; и; как следствие, - отсутствие выраженной местной воспалительной реакции;: - функциональная иморфологическаяшезрелость лимфатических узлов [2, 3,. 4,47,57, 92, 101,122]:.
Дыхательная недостаточность является ведущим синдромом, определяющим тяжесть состояния недоношенного новорожденного; а также основной причиной; неонатальной смертности. Несмотря на значительный прогресс, связанный с внедрением и постоянным . совершенствованием методик искусственной вентиляции легких (ИВЛ) летальность среди недоношенных детей; получавших респираторную поддержку, остается недопустимо высокой [22, 37, 136, 159]; При этом ведущей причиной неблагоприятного исхода-лечения являются-инфекции-дыхательных путей.. [2, 43, 55, 96, 98; 99; 100;.; 106]. Кроме того, у выживших детей, находившихся на ИВ Л, в отдаленном периоде в 15-30 % наблюдений развиваются хронические обструктивные заболевания легких, бронхо-легочные заболевания и дисплазии, тяжелые неврологические расстройства, аллергические заболевания и дизбактериоз кишечника, а также иммунодефицитные состояния [37, 102, ПО, 129, 135, 157].
Основными повреждающими факторами при проведении искусственной вентиляции легких являются общее токсическое воздействие высоких концентраций вводимого кислорода, нарушение функции реснитчатого эпителия трахеи, травматическое воздействие потока дыхательной смеси, вызывающего нередко перерастяжение альвеллярных стуктур, выключение большого участка местной защиты в результате стояния интубационной трубки, а также нейрогуморальный и иммунный стресс на фоне струкурной w функциональной незрелости легочной ткани и центральной нервной системы. [43, 95, 101, 128].
Характерной особенностью начала ИВЛ-ассоциированной пневмонии является инфицирование трахеи и крупных бронхов бактериальными, вирусными и грибковыми патогенами на фоне агрессивного воздействия токсических радикалов, возникающего при повышенной концентрации кислорода и механического воздействия потока во вдыхаемой смеси (в отличие от пневмоний, развивающихся у новорожденных, не получающих респираторной поддержки [10, 11, 43, 52, 56, 146, 147].
Пусковым фактором для патологической активации перекисного окисления липидов является тканевая гипоксия, развивающаяся вследствие дыхательной недостаточности у недоношенного. Вследствие угнетения цикла Кребса изменяются пути окисления глюкозы, что приводит к избыточному образованию гидроперекисей жирных кислот. При этом преимущественно страдают клеточные структуры, существующие за счет анаэробного гликолиза - ретикулоэндотелиальная система, нейроглия и проводящая система миокарда. Помимо перечисленного, в развитии патологических окислительных процессов играет роль поступление в кровоток продуктов распада бактерий и медиаторов воспаления. Основным путем реализации токсического воздействия инсуффлируемого кислорода является избыточная активация, свободно-радикального окисления и патологические изменения клеточных мембран дыхательных путей. [10,43, 100, 103, 133, 165].
Прямое токсическое воздействие кислорода на дыхательные пути реализуется через ингибирование антипротеаз, модификацию сурфактанта и увеличение капиллярной проницаемости эпителия бронхов мелкого калибра и альвеол. Это- обуславливает интенсивную гибель эпителиоцитов с последующим их слущиванием и увеличением концентрации в нижних дыхательных путях за счет нарушения цилиарного клиренса. Результатом вышеперечисленного является высокая предрасположенность новорожденного, находящегося на ИВЛ1 к инфекции и бронхолегочной дисплазии [28, 98, 102, 105, 163, 165].
Характеристика местного иммунитета дыхательных путей у недоношенных новорожденных детей в остром периоде респираторного дистресс-синдрома
Исследование местного иммунитета дыхательных путей проводилось у 132 недоношенных новорожденных детей с РДС, находящихся на искусственной вентиляции легких. Все обследованные дети были подразделены на группы с учетом наличия и тяжести инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей, использования в схеме лечения ИГВВ и сроков их назначения. В 1 группу вошли 20 детей с РДС без инфекционно-воспалительных осложнений, во 2 группу --14 детей с трахеобронхитом бактериальной этиологии, получавшие курс ИГВВ. 3 группа была представлена 16 детьми с ИВЛ-ассоциированной пневмонией, получавших ИГВВ, начиная со 2 суток жизни. В 4 группу вошли 47 новорожденных с ИВЛ-ассоциированной пневмонией, леченных ИГВВ в остром периоде заболевания. 5 группа была представлена 35 новорожденными с ИВЛ-ассоциированной пневмонией, в комплексное лечение которых ИГВВ включены не были. Показатели местного иммунитета дыхательных путей у детей этой группы отражали истинную динамику изменения противоинфекционной защиты в очаге воспаления в процессе развития пневмонии при отсутствии иммунокорригирующей терапии.
В 1 группе исследование местного иммунитета дыхательных путей проводили на 1-2 и 3-5 сутки жизни; во 2 и 3 группах - на 2 сутки жизни до введения ИГВВ, на 3 сутки жизни через 24 часа после первой инфузии ИГВВ и через трое суток после окончания курса ИГВВ на 8 сутки жизни. В 4 группе местный иммунитет исследовали на 1-2 сутки жизни до развития пневмонии и в остром периоде пневмонии до введения ИГВВ на 5-8 сутки заболевания (9-12 сутки жизни), через 24 после первой инфузии иммуноглобулинов и через 3 суток после окончания трехдневного курса иммунотерапии на 14-17 сутки жизни. В 5 группе состояние локального иммунитета определяли на 1-2 сутки жизни, на 4-5 сутки жизни в начале заболевания, на 7-8 сутки жизни в разгар пневмонии, на 13-17 день жизни также в остром периоде пневмонии перед экстубацией при наличии положительной клинической динамики.
В возрасте первых двух дней жизни, на фоне проводимой с рождения ИВЛ, у всех 132 новорожденных отсутствовали иммуноглобулины А, М и G в трахеобронхиальных аспиратах. Клеточный состав трахебронхиальных ас пиратов был представлен нейтрофилами (36+5,54%), лимфоцитами (28+3,21%), макрофагами (35+4,41%) примерно в одинаковом соотношении. Количество эозинофилов было низким (1+0,49%).
Анализ спектра лимфоцитов по CD - маркерам показал наличие всех основных иммунофенотипов субпопуляций Т-лимфоцитов (CD3 - 50+3,3%, CD4 - 25,3+2,0%, CD8 - 21,7+1,67%, соотношение CD4/ CD8 - 1,17+0,16, В-лимфоцитов (CD 16) - 14,2+1,26% и натуральных киллеров (CD22) -17+2,36%, CD25 - 6,75+0,74%, содержание которых достоверно не отличалось по сравнению с результатами исследования периферической крови у аналогичной группы новорожденных, обследованных ранее в-нашей клинике (Коваль Г.С., 1998). Проведенные исследования трахеобронхиального аспирата показали достаточно высокую активность ферментов нейтрофилов: кислой фосфатазы (186+13.2 у.е.), щелочной фосфатазы. (180+14,8 у.е.), миело-пероксидазы (170+15,9 у.е.). Концентрация лизоцима составляла в среднем 1,65+0,23 мг/мл.
В дыхательных путях у недоношенных новорожденных детей с РДС, находящихся на искусственной вентиляции легких, не осложненной инфек-ционно-воспалительными заболеваниями (1 группа), показатели клеточного иммунитета, активность ферментов нейтрофилов и концентрация лизоцима не менялись на протяжении всего периода ИВЛ. В первые двое суток жизни в ТБА не обнаруживались иммуноглобулины. На 3-5 сутки жизни у половины обследованных детей выявлялся IgM, а у 13 из 20 детей (65%)- IgG, появление которых, по-видимому, связано с повышением проницаемости сосудов и слизистой дыхательных путей в условиях искусственной вентиляции легких. IgA на этом этапе обследования не выявлялся ни в одном случае. Обращает на себя внимание высокая активность в ТБА ферментов нейтрофилов и доля нейтрофилов, активных в НСТ-тесте, соответствующих нормальным показателям этих клеток в крови (использованы нормативные показатели, приведенные Цветковой Е.И., 1982).
У новорожденных детей все исследуемых групп в остром периоде РДС средние показатели клеточного иммунитета дыхательных путей в первые двое суток жизни не различались, то есть группы были сопоставимыми (таблица 10). Однако, соотношение CD4/CD8 у всех детей 2-5 групп было ниже 1,5, что указывает на преобладание супрессорной функции лимфоцитов. В то же время у 14 из 20 новорожденных 1 группы это соотношение было равно или выше 1,5. Не было отличия между показателями активности ферментов нейтрофилов в ТБА у детей с последущим развитием инфекцион-но-воспалительных заболеваний дыхательных путей по сравнению с 1 группой за исключением НСТ - теста. Последний был достоверно снижен у детей с 2-5 групп, что указывало на слабую способность нейтрофилов продуцировать активные формы кислорода и участвовать в фагоцитозе. Следует отметить, что у всех детей с последующим развитием трахеобронхита и пневмонии этот показатель был менее 40%, в то время как у детей с неос-ложненным РДС он превышал указанную величину. Концентрация активного лизоцима также не отличалась от показателя у детей без инфекции и была в 2 раза ниже, чем у детей с трахеобронхитом. То есть, у детей с последующим развитием пневмонии не было адекватного
Нарушения местного иммунитета дыхательных путей у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом, осложненным ИВЛ-ассоциированной
Однако показатели IgG не достигали показателей детей с неосложнен-ным РДС и были ниже их в 2,8 - 3,4 раза. Что касается IgM, то его концентрация в остром периоде заболевания незначительно увеличивалась и оставалась ниже, чем у новорожденных 1 группы в 11-12 раз. В разгар пневмонии IgG выявлялся у 16 детей (46%), IgM - у 12 (34%). На этом этапе у 12 детей (34%) стал выявляться IgA в следовых количествах. Показатели гуморального иммунитета практически оставались без изменения до экстубации. Появление иммуноглобулинов и увеличение их концентрации в дыхательных путях в остром периоде пневмонии связано, по-видимому, с усилением их синтеза в ответ на антигенную бактериальную стимуляцию и повышением проницаемости капилляров и слизистой в очаге воспаления. Вместе с тем, отсутствие иммуноглобулинов в ТБА у половины обследованных детей с пневмонией или их невысокий уровень у остальных детей в этой группе не обеспечивают адекватную противоинфекционную защиту, что приводит нередко к смене возбудителя, развитию вторичной инфекции и осложнений. Что касается клеточного иммунитета ТБА, то он практически не менялся в динамике острого периода пневмонии в этой группе детей и не отличался от показателей детей 1 группы. Отмечалось только увеличение в 2 раза процентного содержания эозинофилов, что, возможно, связано с реакцией на лекарственную терапию и сенсибилизирующее действие бактериальных антигенов. Активность кислой фосфатазы и миелопероксидазы не изменялась в динамике заболевания на протяжении всего периода ИВЛ и не отличалась от показателей детей с неосложненным РДС. Активность щелочной фосфатазы в начале пневмонии и в остром периоде была ниже, чем у новорожденных с неослож-ненным РДС, и восстанавливалась до показателей детей 1 группы только перед экстубацией при стабилизации состояния и наличии положительной динамики. Активность нейтрофилов в НСТ-тесте была также ниже, чем показатели у новорожденных 1 группы до конца первой недели жизни и увеличивалась к моменту экстубации, что можно рассматривать как положительную динамику в ферментативной системе нейтрофилов ТБА.
ВЗ группе детей с пневмонией, получавших препараты ИГВВ на второй день жизни, уже через сутки после первой инфузии препарата отмечались существенные положительные сдвиги в состоянии местного иммунитета дыхательных путей (таблицы 17-19). Так, у всех новорожденных в ТБА появлялся IgG, концентрация которого колебалась в широких пределах (от 0,06 до 10,0 мг/мг альбумина), у 6 детей - IgMs(oT 0,07 до 0,83 мг/мг альбумина) и IgA тоже у 6 детей (от 0,024 до 0,45 мг/мг альбумина). Средняя по группе величина IgG была выше показателей 1 группы в 5 раз. Широкий диапазон колебаний концентраций иммуноглобулинов связан, по всей вероятности, с разной степенью их проницаемости из кровяного русла в ткани, от интенсивности расходования иммуноглобулинов в ходе иммунологических реакций при их взаимодействии с антигенами, от скорости выведения иммунных комплексов и интенсивности процессов катаболизма иммуноглобулинов. Возможно, на концентрацию иммуноглобулинов в ткани и в просвете дыхательных путей влияет также наличие отека и частота санирующих мероприятий. Через сутки после первого введения препарата ИГВВ происходило перераспределение клеточного состава в ТБА в сторону увеличения доли нейтрофилов и уменьшения доли макрофагов. При этом активность всех изучаемых ферментов нейтрофилов значительно увеличивалась, что косвенно указывало на усиление поглотительной, киллерной и переваривающей способности клеток. Активность нейтрофилов в НСТ - тесте возрастала до нормальных значений. После окончания курса иммунотерапии через 3 суток практически у всех новорожденных показатели местного иммунитета дыхательных путей соответствовали показателям детей 1 группы или превышали их. В среднем по группе концентрация IgG и лизоцима была достоверно выше, чем у детей с неосложненным РДС. IgM был обнаружен уже у 10 детей (Р=0,63), IgA — у такого же количества, а средний концентрации по группе практически не менялись. Сравнивая с показателями иммуноглобулинов в ТБА у детей с пневмонией, получавших базисную терапию, у детей после курса иммунотерапии концентрации IgG, IgM и IgA были выше в 9,7 раза, в 3,6 раза и в 2,6 раза, соответственно (tIgG=2,45, р 0,05; tigM=2,84, р 0,01; tIgA=l,34, р 0,25). Также сохранялось преобладание нейтрофилов над макрофагами, высокая активность ферментов нейтрофилов, в том числе в НСТ - тесте. Отмечалось лишь незначительное увеличение доли CD4 - лимфоцитов, что по-видимому связано с активацией собственной хелперной функции лимфоцитов. Однако процентное содержание CD4- лимфоцитов оставалось в пределах нормы. При сравнении показателей местного иммунитета у детей с пневмонией, получавших лечение ИГВВ в начале заболевания с детьми на базисной терапии, установлено, что местная противоинфекционная защита дыхательных путей была намного лучше у первых. Так, в начале заболевания у этих детей на фоне иммунотерапии концентрация IgG и IgM была выше в 63 и 4,2 раза (р 0,001), соответственно, а в разгар пневмонии - в 12 и в 3,5 раза, (tIgG=2,35 р 0,02; tigM=2,99, р 0,01 соответственно), чем у детей, не получавших иммуноглобулины. IgA в начале заболевания был только у детей на иммунотерапии, а в разгар пневмонии достоверно не отличался в сравниваемых группах. У детей, получавших препараты ИГВВ, в начале пневмонии отмечалась более высокая активность щелочной фосфатазы нейтрофилов(1=2,99, р 0,01), кислой фосфатазы (t=4,88, р 0,001), миелопероксидазы (t=2,l 1, р 0,05) более высокий процент фагоцитов с положительным НОТ-тестом (t=3,80, р 0,001), уровень лизоцима был в 2 раза выше (t=2,49, р 0,02). В разгар заболевания у этих детей также сохранялась более высокая активность щелочной фосфатазы нейтрофилов (t=2,99, р 0,01) и более высокая концентрация лизоцима (t=2,45, р 0,02).
