Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 15
1.1. Гистологические и биохимические аспекты строения соединительной ткани 15
1.2. Дифференцированные и недифференцированные формы соединительнотканных дисплазий: эпидемиологические и клинические особенности, ультраструктурные и молекулярные дефекты. Осложнения, приводящие к тяжелым заболеваниям и инвалиди-зации. Связь НСТД с патологией иммунной системы 25
1.3. Роль нормального кишечного биоценоза и дисбиотических изменений микрофлоры в метаболизме соединительной ткани... 44
1.4. Тактика коррекции соединительнотканного метаболизма при дисплазиях соединительной ткани 66
Глава II. Материалы и методы исследования 70
2.1. Общая характеристика основных этапов работы 70
2.2. Эпидемиологические и клинико-лабораторные методы исследования 71
2.3. Бактериологические методы исследования 80
2.4. Методы статистической обработки полученных результатов.. 99
Глава III. Эпидемиология и факторы риска срединительнотканных дисплазий в детской популяции. Клиническая характеристика детей с НСТД 101
3.1. Эпидемиология СТД 101
3.2. Факторы риска НСТД 106
3.3. Фенотипическая характеристика внешних признаков НСТД у детей и подростков 112
3.4. Клиническая характеристика детей с НСТД (дисплазия органов и систем) 124
Глава IV. Состояние кишечного микробиоценоза у детей с НСТД . 136
4.1. Общая клиническая характеристика выделенных групп детей с НСТД для определения состояния кишечного микробиоценоза.. 136
4.2. Особенности кишечной микрофлоры у детей с различными формами синдрома соединительнотканной дисплазии 139
4.3. Состояние иммунного статуса у детей с дисплазией соединительной ткани 150
4.4. Использование антиинтерферонового теста для ранней диагностики кишечного дисбиоза 157
4.5. Роль грибов рода Candida в патогенезе синдрома НСТД 165
4.6. Значение энтерококков в дизбиотических изменениях кишечной микрофлоры 169
Глава V. Неинфекционные заболевания у детей с диспластическим статусом. Особенности кишечного микробиоценоза 174
5.1. Неинфекционные заболевания у детей и подростков с синдромом недифференцированной соединительнотканной дисплазии. Связь с микробиоценотическими особенностями кишечной микрофлоры 174
5.2. Использование "бактериоциногенного" теста для ранней диагностики воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей 200
Глава VI. Возможные пути коррекции НСТД 212
6.1. Экспериментальное обоснование и клиническая эффективность пробиотика "Энтерол" для коррекции кишечного микробиоценоза 212
6.2. Обоснование использования лекарственных растений для коррекции кишечного дисбиоза у детей с НСТД 221
6.3. Алгоритм профилактического лечения детей с диспластическим статусом 236
Заключение 241
Выводы 256
Практические рекомендации 258
Указатель литературы 260
- Дифференцированные и недифференцированные формы соединительнотканных дисплазий: эпидемиологические и клинические особенности, ультраструктурные и молекулярные дефекты. Осложнения, приводящие к тяжелым заболеваниям и инвалиди-зации. Связь НСТД с патологией иммунной системы
- Эпидемиологические и клинико-лабораторные методы исследования
- Фенотипическая характеристика внешних признаков НСТД у детей и подростков
- Особенности кишечной микрофлоры у детей с различными формами синдрома соединительнотканной дисплазии
Дифференцированные и недифференцированные формы соединительнотканных дисплазий: эпидемиологические и клинические особенности, ультраструктурные и молекулярные дефекты. Осложнения, приводящие к тяжелым заболеваниям и инвалиди-зации. Связь НСТД с патологией иммунной системы
В практической работе терапевта, кардиолога заболевания соединительной ткани встречаются столь часто, а их клинические проявления так разнообразны, что врач зачастую не в состоянии увидеть за частной симптоматикой системную патологию [84]
До настоящего времени большинство авторов определяют синдром дисплазий соединительной ткани (ДСТ) как групп\ наследственных поражений соединительной ткани, связанных с хромосомными дефектами, генной патологией (синдром Элерса-Данлоса, синдром Марфана, несовершенный остеогенез псевдоксантома эластическая, врожденная разболтанность суставов, синдром Ашара, синдром Коффина-Лоури, метафизарная гипоплазия Мак-Кьюсика. псевдоахондроплазия), нарушения метаболизма протеингликанов и глюкозоа-миногликанов (мукополисахаридозы семи типов и др ), а также болезни с наследственным предрасположением (атеросклероз, органосклероз) [51, 11, 9. 136, 137, 158]
Согласно данным Д.Н. Бочковой, ТИ Терновой и др (1985) термином "синдром Элерса-Данлоса" (СЭД) в настоящее время обозначается группа самостоятельных нозологических единиц наследственной патологии соединительной ткани, вызванных мутациями разных генов, ответственных за структуру и функцию коллагена.
Симптомокомлекс, включающий гиперподвижность и частые вывихи суставов, повышенную эластичность кожи, повышенную ранимость кожи и кровеносных сосудов, мышечную гипотонию, известен давно и описывается под разными названиями: синдром Элерса-Данлоса, синдром Микерина-Элерса-Данлоса, синдром Черногубова, мезенхиматоз Leger, эластическая фиб-родисплазия, врожденная мезодермальная дистрофия и др.
Все эти болезни имеют определенный тип наследования, характер поражения соединительной ткани и достаточно четкую клиническую картину [51,И]
Важно отметить, что частота выявления генетически «чистых» синдромов все же невелика Так, синдром Марфана встречается с частотой один случай на 15000 родившихся [97], синдром Элерса-Данлоса - один случай на 100000 [23], синдром Стиклера, хондродисплазия, остеоартрит и семейные аневризмы - с частотой 1 10000, "малые формы" синдрома Элерса-Данлоса - I 10000 -I 25000, "летальные" формы - I случай на 100000 населения [682] Вместе с тем М Kusick (1972) считает, что данный синдром встречается гораздо чаще, так как многие так называемые "стертые" формы болезни остаются нераспознанными В то же время клинический симптомокомплекс у 50% описанных в мировой литературе больных с синдромом Элерса-Данлоса, как правило, не соответствовал полностью известным 11 типам заболевания [23]
Наиболее полная клиническая характеристика дифференцированных ДСТ (синдром Элерса-Данлоса, синдром Марфана) представлена в работах Мс Kusik VA (1988), OB Лисиченко(1973), АН Семячкиной (1989), Ю Е Вельтище-ва, Н П Бочкова (1992), Ю И Барашнева с соавт. (1988). Вышеуказанные авторы публикуют основные клинико-лабораторные признаки и классификации синдрома Элерса-Данлоса и синдрома Марфана, а также дифференциально диагностическую таблицу заболеваний, сопровождающихся повышением подвижности суставов.
В настоящее время хорошо изучены ультраструктурные изменения соединительной ткани и их этиопатогенез при наследственных формах ДСТ. Молекулярной основой клинической гетерогенности СЭД являются разные мутации генов, отвечающих за синтез коллагена и других соединительно-тканных структур [300, 295, 474].
Так, при СЭД I типа выявлены мутации генов (Col 1А1 и Сої 1А2) I типа коллагена, что сопровождается клинически генерализованной ДСТ с гипермобильностью суставов, гиперрастяжимостью кожи [635], а также дефектным дентиногенезом, дисплазией корней зубов и пульпы [557] Фибробласты обладают слабой пролиферативной активностью при СЭД I типа в сравнении с фиб-робластами от здоровых людей [539].
У больных СЭД II типа обнаружены особенности структуры коллагена II типа про-альфа 1 (II), контролируемого геном (Со12 А1) [715], а также мугации структурных генов I типа коллагена (Col 1А1 и Col IA2) и III типа коллагена (Col 3AI) [714, 553] Все классические проявления болезни средней тяжести Частым симптомом является пролапс митрального клапана [10, II]
Fukaoand et al (1989) выявили гипоплазию коллагеновых и эластических волокон при биопсии кожи больных СЭД III типа Молек лярный механизм патологии не известен Клинически отмечаются гиперподвижность крупных суставов, минимальная растяжимость кожи Течение болезни доброкачественное [51]
Одним из наиболее изученных типов является СЭД IV типа, при котором определен дефект (мутация) гена (Col 3AI) III типа проколлагена в виде шмены глицина 1009 на валин [536, 716, 690, 475, 476, 650, 672, 671] Нарушения синтеза III типа коллагена у больных с IV типом СЭД - структурные изменения альфа-1 (III) цепи протеина делают его более чувствительным к действию тканевых протеиназ, в частности, к действию трипсина и хемотрипсина при температурах, когда нормальные протеины не подвергаются перевариванию, что ве дет к расщеплению проколлагена на фрагменты [647, 668]. Отмечается снижение секреции фибробластами кожи проколлагена III типа при нормальной секреции проколлагена I типа. В фибробластах расширенный эндоплазматический ретикулум, наполненный микрофиламентами. Подобных альтераций в коже здоровых пациентов не определялось [692]. Электронная микроскопия выявила изменения размеров и локализации волокон коллагена III типа в сравнении с нормальной кожей [498]. Иятрацеллюлярная аккумуляция проколлагена III типа у больных СЭД IV типа ведет к нарушению синтеза коллагена, а это, в свою очередь, приводит к уменьшению синтеза протеогликанов (вторично) [693]. Выявлено также изменение метаболизма эластина [529].
Клинически СЭД IV типа - один из самых тяжелых по развитию осложнений вариантов характерна тонкая, малорастяжимая кожа, гиперподвижность суставов пальцев, склонность к кровотечениям и кровоизлияниям, экхимозам. Типичны пролапс митрального клапана, расслаивающая аневризма аорты, ко-ротидно-венозные фистулы, аневризмы головного мозга. Часты летальные исходы из-за разрыва крупных артерий и полых внутренних органов [51 ]
Beighton-P и Curtis-D (1989) определили концентрацию меди сыворотки крови и церрулоплазмина у членов семей с СЭД V типа Как у больных, так и у носителя патологического гена уровень меди и церрулоплазмина был нормальным При СЭД V типа обнаружено снижение активности лизилоксидазы фермента, принимающего участие в образовании поперечных связей коллагена [269]
Эпидемиологические и клинико-лабораторные методы исследования
Группа популяционного обследования подбиралась методом стратифицированной случайной 10 % репрезентативной выборки детей и подростков 6-17 лет (мальчики 6-11 лет и девочки 6-Ю лет - младшая возрастная (1-я) группа, а мальчики 12-17 лет и девочки 11-17 лет - старшая возрастная (2-я) группа, проживающих в городе Оренбурге и Оренбургской области общей численностью 2000 человек, по 1000 школьников в каждой возрастной группе. Социально-экономический уровень и этнический состав населения обследуемых территорий является типичным для населённых пунктов Южного Урала.
Выборка школьников формировалась поэтапно в процессе рандомизации. На первом этапе из всех школ исследуемых районов по таблице случайных чисел было отобрано 17. На втором этапе рандомизации отбирались 1-5 и 6-11 классы - всего 80 классов, после чего были составлены поимённые списки учащихся этих классов. Рейспонс составил 97,4%. Различия в возрастном составе детей и подростков генеральной и исследованной выборки не превысил 5%. (табл. 2.1).
Обследование проводилось в три этапа. Первичный скрининг осуществлялся при экспедиционных выездах, который включал, общий осмотр с выявлением наличия внешних признаков СТД, анкетирование родителей и их детей по анкете, разработанной совместно с Центром профилактической медицины МЗ РФ, с регистрацией паспортных данных, подсчетом пульса, трехкратным измерением артериального давления с учетом среднего из трех измерений, антропометрическим обследованием, измерением роста, массы тела, окружности грудной клетки; оценкой полового развития, анкетированием, направленным на выявление курения, низкой физической активности, заболеваний в различные периоды жизни, диетологический опрос; осмотр и опрос 1411 родителей о курении, физической активности, заболеваемости.
Антропометрическое исследование проводили на стандартном, строго выверенном оборудовании. Рост определялся в положении стоя так, чтобы пятки, ягодицы и плечи обследуемого касались измерительного столба, а голова располагалась так, чтобы линия, соединяющая козелок уха и глаза, была горизонтальной.
Рост определялся с точностью до 0,5 см Вес измерялся у детей без обуви. с точностью до 0,1 кг. Оценка физического развития проводилась с помощью центильных таблиц, разработанных для данного региона Половое созревание оценивали по классификации пятибалльной системы Таннера.
Измерение артериального давления проводилось в положении ребенка сидя, на правой руке, трехкратно, ртутным сфигмоманометром Перед определением артериального давления каждый ребенок спокойно сидел не менее 5 минут Между измерениями выдерживался интервал в 30 секунд, во время которого манжетка снималась Размер исполыуемой манжеты 13/26 см При измерении манжетку накачивали до давления на 10-20 мм рт. ст , превышающего то, при котором исчезает пульс на лучевой артерии, после чего ртутный столбик опускали со скоростью 2 мм/сек. За систолическое АД принимался момент появления тонов Короткова, за диастолическое АД - момент исчезновения тонов Короткова. Давление измерялось с точностью до 2-х мм ртутного столба Для анализа использовалось среднее из трех измерений. Для оценки уровня АД использовались центильные таблицы, разработанные Г.Б. Кацовой (1991) [61].
Признаки СТД определялись по следующим критериям: 1) Изменение состава кожи, проявляющееся гиперрастяжимостью, лёгкой ранимостью, тонкостью, хрупкостью и слабой фиксацией с подлежащими тканями (в подключичной области, на локтевых и коленных суставах, шее- кожу можно приподнять на 3 см и более При минимальном травмировании кожи легко возникают «рваные раны», которые медленно заживают с образованием атрофических рубцов с тонкой, лоснящейся, морщинистой поверхностью ("папиросные" рубцы) Наличие "псевдоопухолей", локализующихся в местах наибольшего давления (в области локтевых и коленных суставов), келоидных рубцов, подкожных узелков-сферул на передней поверхности болыпеберцовой кости, невусов, родинок более 6
2) Патология опорно-двигательного аппарата гипермобильность суставов кистей и стоп определялась по стандартным методикам, описанным С Carter, S Wilkinson (1964) в модификации Байтона (9-ти балльная система), проявлялась подвывихами и переразгибанием межфаланговых суставов, пятый палец кисти разгибается на = 90, пальцы кисти параллельны предплечью при разгибании запястья и метакарпально-го сустава, большой палец активно приводится к предплечью дорсальным сгибанием стопы - =45 , генерализованная гипермобильность- переразгибание в коленных и локтевых суставах более чем на 180, сколиоз, кифосколиоз (1, 2, 3 степени), деформации грудной клетки (воронкообразная, килевидная и др формы), безымянный палец кисти больше указательного, второй палец стопы больше первого, между ними «сандалевидная» щель, арахнодактилия кистей и стоп, общая мышечная гипотония, наличие в анамнезе или в настоящее время грыж (паховых, пупочных), расхождение мышц живота, «готическое» небо, плоскостопие (I, 2, 3 ст ) с помощью планто-графа по методике Сидоровой ABB плантограмме на отпечаток стопы наносят две линии первая линия (МН) соединяла середину пятки со вторым межпальцевым промежутком, вторая линия (МК) середину пятки с серединой основания концевой фаланги I пальца
Фенотипическая характеристика внешних признаков НСТД у детей и подростков
В данном разделе представлены наиболее характерные внешние феноти-пические признаки v детей с НСТД, изменчивость признаков в зависимости от возраста На основе факторного и корреляционного анализов фенотипических признаков НСТД определены варианты наиболее часто встречаемых сочетаний
Основные и дополнительные внешние фенотипические признаки у детей и подростков с НСТД представлены в таблице 3 2 Как показал анализ полученных данных, у мальчиков 6-11 лети девочек 6-Ю лет (1-я группа) наиболее часто отмечались: гипермобильность суставов (ГМС) у 65,53% детей, при этом лёгкая ГМС (+) - 25,67%, выраженная (++) -28,54% и генерализованная (+++) - 11,5%; повышенная кровоточивость (ПК) у 53,65% детей, причём ПК из носа у 21,46%, ПК из дёсен - 20,32% и склонность к кожным геморрагиям у 21,23% детей данной группы. Гиперрастяжимость кожи (ГРК) выявлена у 35,16%, причём ГРК лёгкой степени (+) у 26,94%, умеренно выраженной (++) - 5,94% и резко выраженной (+++) у 2,05% детей данной возрастной группы. Из дополнительных признаков достоверно чаще встречались у детей 1-й группы: плоскостопие у 28,54%, расширение венозной сети на грудной клетке, ногах, лице - 26,48%, сколиоз - 25,34%. удлинение 4-го пальца кисти по отношению ко 2-му - 24,89%, множественные родинки 21,46%. готическое нёбо - 19,41%, множественные рубцы - 18,26%, неправильный рост зубов - 20,09%, «крыловидные» лопатки - 15,07%, ДГК - 12.56%, пупочные и паховые грыжи у 11,19% детей. Реже отмечались у детей с НСТД 1-й группы такие признаки как подкожные узелки «сферулы» на передней поверхности голени - 8,22%, арахнодактилия кистей и стоп - 5,48%, удлинение 2-го пшіьца стопы по отношению к 1-му пальцу - 5,70%, сандалевидная щель 5.94%, общая мышечная гипотония - 8,22%, девиация V пальца кисти 4.1 1%. деформация ушных раковин - 3,20%, депигментация кожи 2.05%, пигментация кожи 1,37%, псевдоопухоли - 1,83%.
У детей старшей возрастной группы (2-я группа), которую составили мальчики 12-17 лет и девочки 11-17 лет, внешние фенотипические признаки СТД распределились следующим образом (таблица 3.2.2): из основных диагностических критериев - ГМС встречалась у 57,96% детей, при тгом лёгкая ГМС ( + ) у 26,53%, выраженная (-+-+) у 25,31% и генерализованная ( + + - ) у 5,71% детей данной группы. Повышенная кровоточивость отмечалась у 58,37% детей. причём кровотечения из носа составили - 27,35%, ПК из дёсен 37,55%. кожные геморрагии - 13,47%, ГРК - 37,14%. Из дополнительных признаков наиболее часто встречались множественные родинки - 30,61%, плоскостопие -28,98%, сколиоз - 28,16%, удлинение 4-го пальца кисти по отношению ко 2-му 24,78%, готическое небо - 24,90%, множественные рубцы - 18,37%, «крыловидные» лопатки - 15,51%, неправильный рост зубов - 21,22%, ДГК - 12,24%, пупочные и паховые грыжи - 10,20% подкожные узелки "сферулы" на передней поверхности голени - 11,84%. Реже отмечались такие признаки СТД как расширение венозной сети на грудной клетке, ногах, лице - 8,98%, арахнодактилия кистей и стоп - 7,35%. удлинение 2-го пальца стопы по отношению к 1-му пальцу - 5,71%, сандалевидная іжіь - 6,12%, общая мышечная гипотония -8,57%, девиация V пальца кисти - 4,08%, депигментация кожи - 3,27%, пигментация кожи - 2,04%, деформация ушных раковин - 3,27%, псевдоопухоли 2,04%
Сравнительная фенотипическая характеристика внешних признаков НСТД с учётом возраста демонстрирует, что наиболее часто встречаемыми признаками у детей 1-й группы были ГМС (++) и (+++), кожные геморрагии, расширение венозной сети грудной клетки, нижних конечностей, тогда как во 2-й группе наиболее значимыми были ГМС на (+) и (++), повышенная кровоточивость преимущественно в виде ПК из дёсен, наличие множественных родинок на коже Один из основных признаков СТД - ГРК - определялся приблизительно с одинаковой частотой как в 1-й, так и во 2-й группе детей
Обращает на себя внимание изменение с возрастом степени выраженности сохраняющихся признаков НСТД (рис 3 2 1)
Так ГМС приінак у де і ей 1-й группы был выражен на (++) и (++- ), тогда как у подростков 2-й группы этот же признак был соответственно легкой ( + ) и умеренной степени (++) (р- 0,01
Особенности кишечной микрофлоры у детей с различными формами синдрома соединительнотканной дисплазии
Известно, что нарушения микробиоценоза кишечника наступают іадолго до клинических проявлений патологических процессов в организме человека [53, 217, 228]. Доказана роль кишечной микрофлоры в развитии различных іа-болеваний соединительной ткани [228]. Дисплазии соединительной ткани способствуют развитию ряда хронических соматических заболеваний [24, 84) Учитывая высокую распространенность синдрома недифференцированной соединительнотканной дисплазии (НСТД) среди детского и взрослого населения [160, 26] представлялось целесообразным изучение особенностей количественного и качественного состава анаэробной и аэробной микрофлоры кишечника пациентов с дисплазией соединительной ткани в зависимости от тяжести НСТД.
Под наблюдением находилось 114 пациентов МГКБ №6 г Оренбурга в возрасте от 7 до 17 лет, среди которых 89 имели признаки недифференцированной соединительнотканной дисплазии (51 человек составили 1-ую группу пациентов с низкой экспрессивностью основных клинических симптомов НСТД; 38 человек - 11-ую группу детей с высокой экспрессивностью основных клинических признаков НСТД и 25 здоровых детей, не имеющих признаков НСТД
У детей с НСТД 1-ой группы основные признаки НСТД (гипермобильность суставов, гиперрастяжимость кожи и повышенная кровоточивость соответствовали по экспрессивности не более чем на (+), что соответствовало VIII варианту НСТД или изолированным (безсимптомным) формам дизплазий внутренних органов В то время, как у детей И-ой группы эти признаки были ярко выражены (++) - (+++) Клинически это были дети с манифестными вариантами НСТД (с I по VII)
При проведении бактериологического исследования фекалий у подавляющего большинства пациентов с НСТД выявлен дисбактериоз кишечника, преимущественно П-Ш степени, в то время как в группе условно здоровых детей и подростков диагностировали минимальные изменения микрофлоры кишечника (I-II степени) только у 3 из 25 обследуемых (12,0 %)
Анаэробный спектр кишечной микрофлоры здоровых детей был представлен (табл 4 2 1) бифидобактериями - 92,7% (ПМО - 9,2 lg КОЕ/г), эубакте-риями - 14,3% (ПМО - 8,3 lg КОЕ/г), клостридиями 14,2% (ПМО - 3,4 lg КОЕ/г). фуюбактериями -14,2% (ПМО - 8,6 lg КОЕ/г), превотеллами - 14,2% (ПМО -10,8 lg КОЕ/г), митцуакеллами - 14,2% (ПМО - 5,1 lg КОЕ/г) У всех обследуемых. из фекалий высевались бактероиды (ПМО - 8,4 lg КОЕ/г)
Изменения в составе анаэробной микрофлоры, выделенной и І кишечника детей 1-ой группы (VIII вариант НСТД, изолированные формы ДВО), характери ювались достоверным снижением частоты встречаемости бифидобактерий -62,5% (ПМО - 8,5 lg КОЕ/г) и бактероидов - 50,0% (ПМО - 8,7 lg КОЕ/г), а также увеличением показателя микробной обсемененности клостридиями (ПМО -8,0 lg КОЕ/г) при той же частоте высеваемости, что и у здоровых
В посевах детей с НСТД П-ой группы (манифестные варианты НСТД с I по VII) отмечалось снижение ПМО и частоты высеваемости эубактерий, клост-ридий, фузобактерий и бифидобактерий по сравнению с этими показателями у здоровых и пациентов 1-ой группы Вместе с тем, у детей с высокой экспрессивностью основных признаков НСТД отмечалось увеличение частоты высеваемости превотелл и пропионибактерий по сравнению с другими группами
У всех здоровых детей высевались представители семейства Enterobacteriaceae. В 100 % случаев из кишечника выделяли лактозопозитивные Е. соИ (ПМО - 7,1 lg КОЕ/г); в 8,0% - гемолитические Е. соїі (ПМО - 4,72 lg КОЕ/г); в 4,0% - клебсиеллы (ПМО - 5,0 lg КОЕ/г). Другая грамотрицательная флора семейства энтеробактерий определялась у 8,0% пациентов (ПМО - 7,4 lg КОЕ/г), энтерококки - в 28,0% (ПМО - 7,76 lg КОЕ/г), другие грамположитель-ные кокки в 12,0% случаев (ПМО - 3,85 lg КОЕ/г). У 1,2% здоровых пациентов выделялись также грибы рода Candida (ПМО - 4,0 lg КОЕ/г).
У пациентов 1-ой группы из кишечника высевались микроорганизмы тех же родов, что и у здоровых Однако, в 35,3% посевах обнаруживалась лактозо-негативная Е соїі (ПМО - 8,1 lg КОЕ/г), а также увеличилась частота выделения К pneumoniae и других условно-патогенных энтеробактерий (р 0,001) Несколько увеличилась доля грамположительной микрофлоры - 17,6% (ПМО -7,44 lg КОЕ/г) и в 8,2 раза возросла частота высеваемости грибов рода Candida (9,8% против 1,2%)
У детей И-ой группы изменения в микробиоценозе носили сходный характер Тем не менее, различия в аэробном звене у пациентов 1-ой группы касались в основном клебсиелл и других грамотрицательных микроорганизмов, а во 11-ой группе - грибов рода Candida, энтерококков и других грамположительных кокков
![Некоторые метаболические показатели при синдроме раздраженного кишечника, ассоциированного с дисплазией соединительной ткани у детей и обоснование метода его комплексной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4718/200475.png "Некоторые метаболические показатели при синдроме раздраженного кишечника, ассоциированного с дисплазией соединительной ткани у детей и обоснование метода его комплексной терапии [Электронный ресурс] Городкова Елена Николаевна")
![Клинико-фенотипическая характеристика и состояние системного кровотока у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4235/190736.png "Клинико-фенотипическая характеристика и состояние системного кровотока у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца [Электронный ресурс] Герасимова Татьяна Сергеевна")
