Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Клинико-патогенетическая характеристика РДС у недоношенных детей 9
1.2. Особенности биосинтеза, метаболизма и функции карнитина в организме плода и новорожденного 15
Глава 2. Общая характеристика обследованных детей и методы их исследования 30
2. 1. Общая характеристика обследованных детей 30
2.1.2. Характеристика анамнеза матерей обследованных детей и состояние детей с РДС при рождении...»..' 32
2.1.3. Характеристика «условно здоровых» недоношенных детей 41
2.2. Методы исследования 43
Глава 3. Содержание карнитина в крови и сыворотке крови, активность дегидрогеназ (сукцинатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы, а глицерофосфатдегидрогеназы) лимфоцитов периферической крови у «условно здоровых» недоношенных и с респираторным дистресс- синдромом 47
3.1. Содержание общего, свободного карнитина и ацилкарнитинов в крови, общего карнитина в сыворотке крови и активность ферментов дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови у «условно здоровых» недоношенных детей (3 группа) 47
3.2. Содержание общего, свободного карнитина и ацилкарнитинов в периферической крови, карнитина в сыворотке крови и активность дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови (СДГ, ЛДГ, а-ГФДГ) у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом 54
Глава 4. Клиническая эффективность L-карнитина (Элькар) в комплексном лечении РДС у недоношенных детей 65
Заключение и обсуждение полученных результатов 75
Выводы 89
Практические рекомендации 91
Список литературы
- Клинико-патогенетическая характеристика РДС у недоношенных детей
- Особенности биосинтеза, метаболизма и функции карнитина в организме плода и новорожденного
- Содержание общего, свободного карнитина и ацилкарнитинов в крови, общего карнитина в сыворотке крови и активность ферментов дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови у «условно здоровых» недоношенных детей (3 группа)
- Содержание общего, свободного карнитина и ацилкарнитинов в периферической крови, карнитина в сыворотке крови и активность дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови (СДГ, ЛДГ, а-ГФДГ) у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Респираторный дистресс-синдром (РДС) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности недоношенных детей [47,61]. Изучению разных аспектов проблемы РДС посвящены многочисленные исследования, в том числе фундаментальные, отечественных и зарубежных ученных. Благодаря разработке и внедрению в практику неонатологии новых технологий по профилактике, диагностике и лечению РДС, а также методов выхаживания недоношенных детей, достигнуты существенные успехи в снижении неонатальнои смертности. Однако по сравнению с другими развитыми странами показатели неонатальнои смертности в нашей стране находятся на более высоком уровне [11].
В последние годы большое внимание клиницисты и ученые обращают на увеличение осложненных форм РДС, в частности, обусловленных развитием "вентилятор-ассоциированной" пневмонии и бронхолегочной дисплазии, которые являются основными причинами смерти таких детей в постнеонатальном периоде, а также нередко ведут к формированию хронической патологии легких в дальнейшем [22,63].
Согласно современным представлениям, в патогенезе этих заболеваний основная роль принадлежит пролонгированной дыхательной недостаточности, одной из проявлений которой у недоношенных детей является выраженное участие дыхательной мускулатуры вследствие мышечной гипотонии после снятия ребенка с искусственной вентиляции легких (ИВЛ), что позволяет предполагать нарушение биоэнергетических процессов в организме ребенка на клеточном уровне. Однако у таких детей эти исследования, в сущности, не проводились.
Заслуживает внимания и вопрос о возможной недостаточности карнитина в этих ситуациях.
Предположение это основывается на том, что недоношенные дети являются группой риска по развитию карнитиновой недостаточности в связи с: недостаточной трансплацентарной передачей карнитина, т.к. она преимущественно осуществляется в 3 триместре беременности [124]; -незрелостью ферментов, участвующих в синтезе карнитина, в частности, у-бутиробетаингидроксилазы [106]; - недостаточным экзогенным поступлением карнитина, особенно у недоношенных, находящихся на парентеральном питании [116]; - сниженной реабсорбцией карнитина и ацилкарнитинов в незрелых почках [192].
Кроме того, в экспериментальных, а затем и клинических работах, было показано участие карнитина в процессах созревания легких и, в частности, сурфактанта [124]. Антенатальное введение карнитина беременным животным вело к более раннему и активному синтезу фосфатидилхолинов и< дипальмитоилфосфатидил холина в легких [131].
Поскольку в благоприятном исходе осложненных форм РДС существенную роль играет адекватное обеспечение энергетических потребностей, особенно после отмены ИВЛ, а такие дети длительно вынуждены находиться на парентеральном питании с ограниченным поступлением карнитина с грудным молоком, то целесообразно определить, может ли дополнительное введение препаратов карнитина восполнить его дефицит. Имеющиеся в литературе исследования по применению карнитина у недоношенных детей в основном касаются гипоксических повреждений мозга, персистирующих апноэ, влияния на рост и увеличение массы тела у глубоконедоношенных детей, а результаты их крайне противоречивы [172, 143, 148].
Цель исследования: повышение эффективности лечения недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом на основе коррекции дефицита карнитина.
Задачи:
Определить содержание общего, свободного и ацилканитинов в крови, а также общего карнитина в сыворотке крови у «условно здоровых» недоношенных детей с учетом гестационного возраста, массы тела, степени зрелости.
Исследовать содержание общего, свободного и ацилканитинов в крови и общего карнитина в сыворотке крови у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом в зависимости от тяжести, наличия осложнения (пневмонии) и периода заболевания.
Исследовать активность ферментов лимфоцитов периферической крови -(лактатадегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы, а-глицерофосфатдегидрогеназы) у «условно здоровых» недоношенных детей
и детей с респираторным дистресс-синдромом.
Сопоставить уровень общего, свободного и ацилкарнитинов в крови у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом с показателями лактата, пирувата и активностью ферментов биоэнергетики лимфоцитов периферической крови.
Провести анализ эффективности применения препарата L-карнитина у недоношенных новорожденных детей с осложненным течением РДС.
Научная новизна
В результате проведенных исследований получены новые научные данные, касающиеся содержания карнитина (общего и свободного) и ацилкарнитинов в крови у «условно здоровых» недоношенных детей в неонатальном периоде.
Установлено, что содержание общего и свободного карнитина в крови у «условно' здоровых» недоношенных детей определяется гестационным возрастом и массой тела при рождении, постнатальным возрастом со 2-ой недели жизни, когда устанавливается энтеральное питание с достаточным калоражем, а также наличием осложненного течения беременности у матери в виде гестоза.
Выявлено, что при респираторном дистресс-синдроме у недоношенных детей ухудшается обеспеченность карнитином и у каждого второго-ребенка наблюдается дефицит карнитина, частота встречаемости которого увеличивается при осложнении респираторного дистресс-синдрома бактериальной пневмонией.
Установлено, что течение респираторного дистресс-синдрома,
осложненного пневмонией, сопровождается выраженным лактатацидозом в
сочетании с гипоксемией и нарушением биоэнергетических процессов на
уровне клетки в виде диссоциации активности клеточных дегидрогеназ
(лактатдегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы, альфа-
глицерофосфатдегидрогеназы) лимфоцитов периферической крови. Зависимости между уровнями карнитина в крови и активностью изучаемых ферментов не выявлено.
Научно обоснована эффективность применения препарата на основе L-карнитина (Элькар) в комплексном лечении детей с респираторным дистресс-синдромом, неосложненным и осложненным пневмонией.
Практическая значимость
Предложены нормативные показатели общего и свободного карнитина в крови у «условно здоровых» недоношенных детей в неонатальном периоде, которые могут быть использованы для выявления дефицита карнитина.
Установлено, что у каждого второго ребенка при респираторном дистресс-синдроме наблюдается дефицит карнитина со снижением содержания
7 общего и свободного карнитина более чем на одно стандартное отклонение от показателей «условно здоровых» недоношенных, преимущественно - у детей с тяжелой формой респираторного дистресс-синдрома, - нуждающихся в искусственной вентиляции легких более 5 дней, - при развитии на фоне респираторного дистресс-синдрома пневмонии и - при использовании препаратов для парентерального питания.
Установлено, что введение препарата на основе L-карнитина (Элькар) в суточной дозе 100мг/кг массы тела в течение 25 дней в комплексном лечении неосложеннного и осложненного пневмонией РДС позволяет ликвидировать дефицит карнитина и ускорить выздоровление ребенка (сократить длительность течения заболевания, оксигенотерапии, антибиотикотерапии, добиться более ранней положительной прибавки массы тела, сократить длительность пребывания в стационаре) по сравнению с детьми, не получавшими препарат.
Апробация работы и публикации
Апробация диссертации была проведена на совместном методическом совещании отделения физиологии и патологии новорожденных, научно-исследовательской лаборатории общей патологии и отдела коррекции развития детей раннего возраста ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007). По материалам диссертации опубликовано 3 работы в отечественной печати, в том числе 1 в центральной печати.
8 Внедрение работы в практику
Результаты исследования и основные рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику детских отделений Городской клинической больницы № 13 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Полученные результаты могут быть использованы в отделениях выхаживания недоношенных детей.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, 2-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 192 источников, в том числе 65 отечественных и 127 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 6 рисунками.
Клинико-патогенетическая характеристика РДС у недоношенных детей
Проблема РДС остается актуальной и в настоящее время. Это определяется тем, что, несмотря на существенные достижения в решении вопросов этиологии и патогенеза данной патологии заболеваемость остается на достаточно высоком уровне, а по мере выхаживания детей с экстремально низкой тела она увеличивается [21]. Так, если в 1991 г она составляла 144,1, то в 2006 г. - 192,7 на Ю.тыс. родившихся живыми, по данным службы охраны здоровья матери и ребенка МЗ и СР. РФ [11].
Респираторный дистресс-синдром новорожденных - это самостоятельная нозологическая форма, клинически проявляющаяся в виде дыхательной недостаточности, в результате развития первичных ателектазов, интерстициального отека легких и гиалиновых мембран, в основе которых лежит нарушение синтеза и структуры сурфактанта, обусловленное дефицитом (или дефектом) его продукции, инактивацией или усиленной деградацией, как внутриутробно, так и в постнатальном периоде, проявляющееся в условиях дисбаланса-кислородного и энергетического гомеостаза. [37].
Факторами риска развития РДС (респираторный дистресс-синдром) являются: недоношенность более 5-6 нед., длительная внутриутробная гипоксия, сахарный диабет и анемия у беременной, кесарево сечение, второй из двойни, мужской пол плода. Риск увеличивается при снижении массы тела ребенка при рождении. Аналогичная зависимость существует и от гестационного возраста [19]. В основе патогенеза РДС лежит количественный дефицит и качественный дефект сурфактанта. Главные компоненты сурфактанта - насыщенный фосфатидилхолин - ДПФХ (дипальмитоилфосфатидилхолин), ненасыщенный фосфатидилхолин, фосфатидилглицерол, белки, нейтральные липиды.
Сурфактант обладает следующими основными функциями: препятствует спадению альвеол на выдохе, защищает альвеолярный эпителий от повреждений и способствует мукоцилиарному клиренсу, обладает бактерицидной активностью против грамположительных бактерий и стимулирует макрофагальную реакцию в легких, участвует в регуляции микроциркуляции в легких и проницаемости стенок альвеол, препятствует развитию отека легких [159, 98]. Данные, полученные in vitro, указывают на то, что сурфактант может влиять на различные компоненты иммунитета [151]. Кроме того, сурфактант увеличивает фагоцитозную активность макрофагов, подавляет пролиферацию лимфоцитов, уменьшает выделение медиаторов воспаления, и обладает антибактерицидными и антивирусными свойствами [104].
Сурфактант синтезируется пневмоцитами И типа, которые развиваются из кубовидного эпителия дистального отдела дыхательных путей-. Єинтез начинается в легких плода. Существуют два пути синтеза основного фосфолипидного компонента фосфатидилхолина (лецитина): 1) метилирование фосфатидилэтаноламина при помощи метилтрансферазы (источник метильной группы метионин), 2) синтезирование из цитидинфосфатидилхолина, в присутствии фосфохолинтрансферазы. Сурфактант появляется на 16 неделе гестации, но его секреция быстро повышается только с 24 недели [190]. Имеются несколько различных путей стимулирования секреции, которые работают через различные рецепторы и механизмы передачи сигналов. In vivo секреция стимулируется гипервентиляцией и даже одиночным глубоким вдохом. Другие агенты, которые стимулируют секрецию, включают простагландин Е2, вазопрессин, эндотелиин, и сывороточные липопротеины. На продукцию, сурфактанта большое влияние оказывают стероидные, тиреоидные гормоны, Р-адренергетики, тормозит синтез его инсулин [37]. Доказано преимущество глюкокортикоидных гормонов в регуляции синтеза сурфактанта.
В то же время можно полагать, что респираторные нарушения при РДС являются результатом не только дефицита сурфактанта, но и незрелости других элементов бронхо-легочной системы: воздухоносных путей, альвеол, клиренса жидкости, функции эпителиального и эндотелиального барьеров [122]. По мнению некоторых авторов, одной из причин развития недостаточного синтеза сурфактанта является функциональная недостаточность или незрелость ферментов, так или иначе связанных с его синтезом. Так, описаны случаи РДС, связанного с недостаточностью лецитинхолестеринацетилтрансферазы, при недостаточности которого обнаружено повышение фосфатидилхолина в амниотической жидкости. Имеются также указания на недостаточность метилтрансферазы - фермента, участвующего в синтезе холиновой группировки лецитина у плода [12]. Так как одним из основных липидных комплексов сурфактанта является дипальмитоиллецитин, предполагается, что его низкое содержание в легочной ткани и аспиратах связано с преобладанием процессов липолиза над липогенезом. Для тканей плода характерна низкая активность карнитинпальмитоилтрансферазы. Ее активация у недоношенных ведет к повышению р-окисления пальмитата (для сохранения энергетического гомеостаза) и уменьшению синтеза пальмитиновых липидов, особенно в условиях ограниченного поступления жирных кислот [173]. Гипотеза о недостаточности ферментов подтверждается и тем, что риск дефицита сурфактанта и развития РДС повышен у детей с сахарным диабетом независимо от гестационного возраста, массы тела и характера родов.
Особенности биосинтеза, метаболизма и функции карнитина в организме плода и новорожденного
Карнитин был открыт в 1905 г. B.C. Гулевичем и Р. Кринбергом. Это вещество было выделено из экстрактов мышц млекопитающих и получило название от латинского carnis - мясо. Карнитин ф-гидрокси-у-триметиламмониум бутират) является короткоцепочечной азотсодержащей карбоксильной кислотой. Однако, биологическая роль этого соединения долго оставалась неясной.
В настоящее время о карнитине известно многое. В 1962 г. была установлена его главная физиологическая роль - обеспечение транспорта длинноцепочечных жирных кислот в митохондрии, где происходит их (3-окисление с последующим
образованием энергии (АТФ) [139, 97]. Жирные кислоты мобилизируются из запасов жировой ткани и транспортируются в циркуляцию, первично соединяясь с альбумином. После их попадания в клетку путем специфического мембранного переносчика жирных кислот присоединяются к СоА с помощью фермента ацил СоА синтазы. Жирные кислоты затем могут присоединиться к карнитину снаружи митохондрии. Карнитин аккумулируется внутри клетки путем высокоафинного мембранного переносчика в сердце, скелетных мышцах и почках. Печень имеет другой низко-аффинный, но высокообъемный транспортер. Карнитин образует высокоэнергетические эстеры, связанные с длинноцепочечными карбоксильными кислотами в их В-гидроксильной позиции с помощью карнитинпальмитоилтрансферазы (СРТ-1), находящиеся на внутренней стороне мембраны, окружающей митохондрию. Ацилкарнитин затем переходит через внутреннюю митохондриальную мембрану путем транслокации с участием фермента СРТ-2. Карнитин выделяется в митохондриальный матрикс и может затем вернуться в цитоплазму для нового цикла, тогда как жирные кислоты снова связываются с коэнзимом А в митохондриальном матриксе и может вступать (в аэробных условиях и в присутствии низкого уровня АТФ) в р-оксидацию с образованием ацетилСоА и дальнейшей его окислительного фосфорилирования или образование кетоновых тел в печени (рис.1) [34]. Рисі. Транспорт жирных кислот с участием L-карнитина из цитозоля в митохондрию для (3-окисления и образования энергии [34].
Кроме того, карнитин принимает участие во многих процессах обмена веществ, в частности, связывает избыток ацильных групп, образующихся при окислении жирных кислот в митохондриях. Показано, что не связанные ацильные остатки могут блокировать активность ферментов и способствовать развитию метаболического ацидоза.
Имеются предположения об участии карнитина в синтезе сурфактанта легких у новорожденных. Это предположение возникло в связи с обнаружением сниженного содержания свободного карнитина в крови у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом по сравнению с недоношенными новорожденными без синдрома. Помимо того было установлено наличие сурфактантоподобных свойств (способность снижать поверхностное натяжение поверхности альвеол) у пальмитоилкарнитина -промежуточной субстанции, образующейся в процессе митохондриального окисления жирных кислот [131]. Существуют две изомерные формы карнитина: D- и L- стереоизомеры. Установлено, что в тканях млекопитающих присутствует только L-стереоизомер, и именно он биологически эффективен.
У человека около 25% запасов карнитина синтезируется в печени, почках и головном мозге из эссенциальных аминокислот лизина и метионина [171, 12]. Для синтеза карнитина требуются следующие кофакторы: пиридоксальфосфат, ниацин, витамин С и железо (рис 2).
Содержание общего, свободного карнитина и ацилкарнитинов в крови, общего карнитина в сыворотке крови и активность ферментов дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови у «условно здоровых» недоношенных детей (3 группа)
Как было представлено в главе 2, в группу «условно здоровых» , недоношенных детей вошли 20 новорожденных, у которых основной патологией была недоношенность. Особенности анте- и интранатальных периодов развития и состояние детей при рождении и в неонатальном периоде представлены в главе 2.
Средние концентрации общего карнитина, свободного и ацилкарнитинов-в цельной крови представлены в таблице 16.
Содержание общего, свободного карнитина и ацилкарнитинов (мкмоль/л) в крови у «условно здоровых» недоношенных детей в сравнении с доношенными,(] М±т) Показатели «Условно здоровые» недоношенные Доношенные новорожденные Р Общий карнитин 32,27±4,02 51,5±14,4 0,155 Ацилкарнитины 4,47±0,77 19,1±4,8 0,004 Свободный карнитин 27,80±3,25 31,б±10,2 0,400 - по данным Meyburg J, et al., 2003 Как видно из таблицы 16, среднее содержание общего карнитина в периферической крови составило 32,27±4,02мкмоль/л, с колебаниями от 18,76 мкмоль/л до 60,98 мкмоль/л. Основную часть составил свободный карнитин, средняя концентрация его была равна 27,80±3,25мкмоль/л, с колебаниями от 16,9 мкмоль/л до 51,7 мкмоль/л. И очень небольшую часть составили аилкарнитиньг 4,47±0,77мкмоль/л, с колебаниями от 1,86 мкмоль/л до 9,28; мкмоль/л.
Полученные нами данные указывают на более низкие концентрации карнитина в крови по сравнению с доношенными новорожденными, у которых исследование проводилось также методом тандемной масс-спектрометрии [137].
Выявлена отрицательная корреляционная связь общего карнитина в крови с наличием гестоза у матерей (г=-0,384), а также умеренная-прямая связь уровня ацилкарнитина с угрозой прерывания- на всем протяжении беременности (г=0,363) и с токсикозом.в 1-м триместре беременности (г=0,420), что указывает на большое значение осложенного течения беременности в снабжении плода карнитином в периоде внутриутробного развития.
Хотя по гестационному возрасту разброс был очень небольшой (33-37 недель),- коэффициент корреляции показал умеренную прямую связь уровней общего и свободного карнитина от гестационного возраста (г=0,43 и r=0j353i, соответсвенно):
Отмечено также наличие умеренной прямой связи между/содержанием, общего карнитина в крови и массой тела при рождении (коэффициент Спирмена р=0,43).
Исследования показали, что уровень общего карнитина в крови не зависит от постнатального возраста в первые 7 дней жизни, тогда как на второй неделе появляется умеренная прямая корреляционная связь с постнатальным возрастом (г=0 35). Это совпадает с. выходом ребенка на долженствующий возрасту калораж питания.
В то же время выявлена прямая связь содержания всех фракций карнитина с ежедневной прибавкой массы тела после 8-го дня жизни, (после раннего неонатального периода), которая составила для общего карнитина г=0,40; свободного г=0,35 и ацилкарнитинов г=0,35.. Однако, зависимости содержания карнитина в крови от первоначальной потери массы тела, суточного калоража ко дню обследования нами не обнаружено.
Индивидуальный анализ показал, что наиболее низкое содержание свободного карнитина в крови в группе «условно здоровых» недоношенных детей наблюдались только у 2 детей (16,9 и 17,1 мкмоль/л). У одного из них были проявления внутриутробной гипотрофии (масса тела 2085г, длина - 45см, при гестационном возрасте 35 недель, снижение отношения масса тела/длина), которая была следствием неблагоприятного течения беременности у матери, страдающей хроническими заболеваниями. Содержание свободного карнитина в крови у него составило на-7 день жизни 16,9 мкмоль/л. Неонатальный период ребенка протекал относительно благоприятно, однако, отмечалась сравнительно низкая ежедневная прибавка массы тела (14,2 г/кг по сравнению с 18,2 г/кг в среднем по группе «условно здоровых»).
Второй-ребенок с показателем свободного карнитина в крови,- 17,1 мкмоль/л, родился путем операции Кесарево сечение (по показаниям со стороны матери) и у него в первые часы жизни наблюдалось тахипноэ в связи с задержкой элиминации легочной жидкости. Нормализация дыхания произошла к концу 1,-х суток, в дальнейшем неонатальный период протекал относительно благоприятно. С учетом данных литературы, отмеченные особенности в содержании карнитина в крови можно объяснить, в первом случае нарушением поступления карнитина трансплацентарно в связи с осложненным течением беременности, а во втором, возможно, с усилением энергетических затрат при развитии транзиторного тахипноэ [195].
Что касается ацилкарнитинов, то у «условно здоровых» недоношенных детей была выявлена зависимость их содержания в крови от наличия угрозы прерывания беременности (г=0,36), т.е состояния, которые сопровождаются нарушениями маточно-плацентарного кровотока и внутриутробной гипокисей плода. В исследованиях J.Meyburg et al. (2001) была выявлена зависимость уровня ацилкарнитинов в крови новорожденных от степени асфиксии при рождении, чем ниже была оценка по шкале Апгар, тем выше был уровень ацилкарнитинов.
Следует отметить, что среди ацилкарнитинов у обследованных нами «условно здоровых» недоношенных детей превалировали короткоцепочечные ацилкарнитины по сравнению со средне- и длинноцепочечными. Наиболее высокий уровень среди ацилкарнитинов выявлен у ацетилкарнитина (С2), который составил в среднем 18,08±2,39мкмоль/л. Однако, его уровень не превышал средних значений у здоровых доношенных детей (37,9мкмоль/л по данным CT.Cavedon et al., 2005). В последние годы изменение уровня ацетилкарнитина (С2) связывают с нарушением функционального состояния ЦНС в связи с возможным нарушением образования ацетилхолина.
Содержание общего, свободного карнитина и ацилкарнитинов в периферической крови, карнитина в сыворотке крови и активность дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови (СДГ, ЛДГ, а-ГФДГ) у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом
Наиболее низкие показатели уровня общего и свободного карнитина выявлены у детей с тяжелой пневмонией, развившейся на фоне РДС: общий карнитин - 16,13±2,83 мкмоль/л, свободный - 13,24±2,24 мкмоль/л и ацилкарнитины - 2,94±0,25мкмоль/л.
Анализ показал также, что чем больше был объем парентерального питания по отношению к общему объему питания, тем меньше было содержание общего и свободного карнитина в крови. Коэффициент корреляции: для общего карнитина г=-0,498; свободного г=-0,43. При объеме парентерального питания, составляющего более 50% от общего объема питания ребенка, содержание общего карнитина в основном за счет свободного карнитина было достоверно меньше (р 0,001) по сравнению с детьми, получавшими парентеральное питание менее 50% от общего объема (общий карнитин 17,48±1,36 мкмоль/л, против 37,2±1,95мкмоль/л; р 0,001; свободный карнитин 14,б±1,24 мкмоль/л, против 32,76±2,02 мкмоль/л; р 0,001).
Динамика содержания ацилкарнитинов в крови у недоношенных с РДС имела те же закономерности, что и свободного карнитина. При неосложненном РДС выявлена тенденция к снижению содержания ацилкарнитинов, тогда как при тяжелой ДН и развитии пневмонии на фоне РДС концентрация ацилкарнитинов была достоверно более низкой по сравнению, как с «условно здоровыми» недоношенными (р 0,04), так и детьми с неосложненным РДС (р 0,05). Что касается отдельных ацилкарнитинов, то обращает на себя внимание достоверное снижение концентрации ацилкарнитина С 18:2, т.е. L-карнитина, связанного с линолевой кислотой, который составил 0,061± 0,017 мкмоль/л против 0,195± 0,06 мкмоль/л у «условно здоровых» недоношенных.;
В то же время-следует сказать, что ни у одного ребенка уровень любого из исследованных ацилкарнитинов не выходил за пределы референсных значений, указывающих на наследственно обусловленные нарушения обмена аминокислот, органических кислот или оксидации жирных кислот, что подтверждает зависимость выявленных изменений у обследованных нами детей с развитием стрессовой ситуации (РДС) и бактериальной инфекции.
Анализ показал, что в целом по всей группе обследованных детей с РДС, из 24 у 11 содержание общего, свободного карнитина было снижено более чем на одно стандартное отклонение от показателей «условно здоровых» недоношенных детей, т.е почти у кждого второго ребенка с РДС наблюдалась недостаточность карнитина, возникшая в связи с тяжелой соматической патологией.
Частота встречаемости детей с низкими концентрациями карнитина в крови в динамике РДС представлена на рис 3. Рис. 3 Частота детей (%) с низким уровнем снижения уровня карнитина при РДСв зависимости от периода и течения заболевания. рдс пневмония выздоровление Икарнитин
Как видно из рис 3, при неосложненном РДС частота детей с низким уровнем карнитина составила 25% (процент от малых чисел дан условно в целях сравнения показателей), при развитии пневмонии на фоне РДС - 56% и в периоде восстановления - 12,5%, т.е. наибольший процент детей со снижением уровня карнитина в крови отмечается в остром периоде пневмонии.
В периоде выздоровления содержание общего и свободного карнитина увеличивалось и средние показатели достоверно отличались от таковых в остром периоде пневмонии (р 0,05-0,01), несколько превышали их значения у «условно здоровых» недоношенных детей (табл. 21), но оставались ниже чем у доношенных. Однако, у 8 из 24 детей в периоде выздоровления содержание общего карнитина и у 9 - свободного достигало среднего уровня доношенных детей. В то же время у 3-х детей показатели общего и свободного карнитина были снижены. Динамика показателей карнитина в крови с учетом введения препарата на основе Ь-карнитина (Элькар) будет представлена в главе 4.
Наличие дефицита карнитина у недоношенных детей с РДС было подтверждено и результатами определения содержания карнитина в сыворотке крови, выполненное у 54 детей. Исследования установили достоверно более низкий уровень карнитина у детей с РДС по сравнению с «условно здоровыми» недоношенными, а именно 38,01±5,1 мкмоль/л, против 51,52±6,01 мкмоль/л (р 0,001).
Низкие уровни (ниже одного стандартного отклонения от нормальных показателей) карнитина в сыворотке крови отмечались у 23 (48%) детей, т.е. частота встречаемости дефицита карнитина у детей с РДС была такой же, как и по содержанию карнитина в крови и наблюдалась почти у каждого второго ребенка.
Исследования показали, что дефицит карнитина у недоношенных детей с РДС сочетается с выраженными нарушениями кислородноготомеостаза, на что указывало снижение р02 крови (54,14±2,8 мм рт. ст.), несмотря на то, что дети находились на дополнительной оксигенации, и повышение рС02 (50,7± 2,37), метаболическими нарушениями с достоверным повышением уровня лактата в сыворотке крови, отношения лактат/пируват (табл.22) и изменениями биоэнергетических процессов на уровне клетки.
