Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинические особенности заболеваний кишечника, протекающих с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области у детей (обзор литературы) 10
Глава 1.1 Анатомо-физиологические особенности илеоцекальной области...10
Глава 1.2 Структура заболеваний илеоцекальной области .12
Глава 1.3 Клинические проявления заболеваний кишечника с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области у детей 13
Глава 1.4 Лабораторно-инструментальные методы диагностики заболеваний кишечника с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области у детей 19
Глава 2. Объём и методы исследования .24
Глава 3. Клиническая характеристика заболеваний кишечника с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области у детей 30
Глава 3.1 Клинико-анамнестические особенности невоспалительных заболеваний кишечника с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области у детей .32
Глава 3.2 Клинико-анамнестические особенности воспалительных заболеваний кишечника с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области у детей 39
Глава 4. Эндоскопические и морфологические особенности воспалительных заболеваний кишечника у детей с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области 50
Глава 4.1 Эндоскопические и морфологические особенности язвенного колита у детей 50
Глава 4.2 Эндоскопические и морфологические особенности болезни Крона у детей 64
Глава 4.3 Эндоскопические и морфологические особенности эозинофильных поражений кишечника у детей 71
Глава 4.4 Сравнение эндоскопических и морфологических особенностей воспалительных заболеваний кишечника с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области у детей 76
Глава 5. Дифференциальная диагностика заболеваний кишечника с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области у детей 81
Заключение .104
Выводы .113
Практические рекомендации 115
Список использованной литературы
- Структура заболеваний илеоцекальной области
- Лабораторно-инструментальные методы диагностики заболеваний кишечника с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области у детей
- Клинико-анамнестические особенности воспалительных заболеваний кишечника с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области у детей
- Сравнение эндоскопических и морфологических особенностей воспалительных заболеваний кишечника с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области у детей
Структура заболеваний илеоцекальной области
Болезни органов пищеварения у детей, согласно результатам проводимой в 2002 году Всероссийской диспансеризации детского населения, занимают второе место после заболеваний органов системы дыхания, и составляют более 14 000 на 100 тысяч детского населения. Несмотря на это в отечественной и зарубежной литературе имеются скудные упоминания о структуре, частоте возникновения и распространённости болезней илеоцекальной области, которых известно несколько десятков [28, 59, 62].
В МКБ-10 поражения илеоцекальной области упоминаются в классах: «Инфекционные и паразитарные болезни» (класс I), «Новообразования» (класс II), «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм» (класс III), «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ» (класс IV), «Болезни органов пищеварения» (класс XI), «Врождённые аномалии [пороки развития]» (класс XVII), «Травмы и отравления» (класс XIX). В целом, в них упоминаются более 50 нозологических форм [59].
Заболевания кишечника, в том числе с поражением илеоцекальной области, впервые подробно описаны И.Ф. Лорие в 1957 году, однако этиопатогенетические механизмы многих болезней с тех пор пересмотрены [46]. В своей монографии 2005 года А.И. Парфенов [59], обобщая пятнадцатилетние клинические наблюдения, считает, что болезни илеоцекальной области составляют до 5 – 6 % всех заболеваний кишечника. При этом автор отмечает, что чаще диагностируются более известные болезни (болезнь Крона и опухоли) [123, 127], а аномалии развития толстой кишки и функциональные нарушения илеоцекального клапана составляют не более 5% в структуре этих заболеваний. Нередко причиной болей в правой подвздошной области являлись болезни, не связанные с илеоцекальной областью (правосторонняя паховая грыжа, аднексит, эндометриоз) [59, 62, 113].
Заболевания илеоцекальной области у детей частично освещены в монографии под редакцией А.А. Баранова и Е.В. Климанской, выпущенной в 1999 году, где вновь подчеркивается, что существующие взгляды на многие вопросы физиологии и патологии кишечника не систематизированы, а некоторые устарели. В книге объясняется патогенез абдоминальной боли и подчеркивается необходимость детализировать клинические характеристики (локализацию, характер, интенсивность, длительность болевого синдрома, факторы, усиливающие или ослабляющие его). Указывается, что при болях в правой подвздошной области, прежде всего, необходимо думать о заболевании червеобразного отростка и слепой кишки, а также терминального отдела тонкой кишки и илеоцекального клапана [28].
Клиническая картина при заболеваниях илеоцекальной области помимо болевого синдрома включает в себя и другие органные и организменные проявления, которые зависят от характера заболевания. Однако, даже синдромальная симптоматика при функциональных нарушениях илеоцекальной области, аномалиях развития толстой кишки, сопровождающихся изменением её длины и диаметра просвета, и воспалительных заболеваниях кишечника часто похожа, что неоднократно было отмечено в различных литературных источниках [1, 3, 12, 14, 16, 28, 34, 41, 52, 59, 62, 85, 87, 89, 129].
Главной особенностью сложного спектра болезней кишечника является выраженное преобладание в настоящее время «функциональных» болезней, что создаёт определённые трудности в проведении своевременного активного лечения такого рода больных [18, 28, 47]. Из функциональных нарушений илеоцекальной области у детей в литературе упоминаются дисфункции данной области [18].
Дисфункция илеоцекальной области – клинические состояния, характеризующиеся периодически возникающим абдоминальным болевым синдромом, локализующимся преимущественно в правой подвздошной области. Частота приступов варьирует от 2-3 раз в год до 1 раза в неделю. Причиной страдания является сохраняющаяся после трёхлетнего возраста недостаточность илеоцекального клапана и/или клапана Герлаха. Клинические проявления дисфункции илеоцекальной области могут проявляться в любом возрасте, однако до 3-5 лет, пока ребёнок не может локализовать болевые ощущения, данный диагноз выставляется редко. Боли в правой подвздошной области возникают, как правило, без видимых причин: отсутствует связь со временем суток, предшествующей физической нагрузкой, приёмами пищи, нарушениями дефекации, хотя прослеживается тенденция появления этих дисфункций на фоне задержек стула. Болевой синдром может иметь достаточно выраженную интенсивность и продолжительность, что часто служит причиной направления ребёнка в хирургический стационар для исключения острого аппендицита, а в раннем возрасте и тонкотолстокишечной инвагинации. При объективном обследовании определяется локальная болезненность в правой подвздошной области, точное местоположение которой легче обнаружить при сочетанном пальцевом исследовании прямой кишки. При исследовании других органов и систем часто обнаруживаются дисфункции билиарного тракта, секреторные нарушения поджелудочной железы и различные варианты антиперистальтических движений желудочно-кишечного тракта (гастро-эзофагальный рефлюкс и/или дуодено-гастральный рефлюкс). Главным критерием в анамнезе является наличие трёх и более эпизодов приступообразных болей в правой подвздошной области [18].
Долихоколон – аномалия развития ободочной кишки и её брыжейки, чаще всего возникающая в её сигмовидном отделе (долихосигма), сопровождающаяся удлинением данного отдела толстой кишки без изменений мышечного слоя. Поэтому моторная функция удлинённой ободочной кишки может не отличаться от нормальной. Долихоколон не имеет прямого отношения к илеоцекальной области, но рассматривается здесь в связи с тем, что может быть одной из причин болей в правой подвздошной области. При хорошей пропульсивной функции толстой кишки удлинение её не ведёт к появлению каких-либо симптомов. При нарушении моторики долихоколон проявляется вздутиями живота, запорами различной длительности вплоть до полного отсутствия самостоятельного стула и болями в животе. Боли локализуются преимущественно в правой подвздошной области и стихают или уменьшаются после стула. Эти симптомы могут появляться уже в раннем детском возрасте. При осмотре обращает на себя внимание болезненность при пальпации преимущественно правых отделов ободочной кишки [28, 59]. Среди других клинических проявлений, как следствие задержек дефекации доминируют синдром трофических нарушений, астеновегетативные жалобы, обусловленные явлениями эндогенной толстокишечной интоксикации [84].
Лабораторно-инструментальные методы диагностики заболеваний кишечника с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области у детей
Фиброколоноилеоскопия у детей проводилась ротационным способом с поэтапным присбориванием толстой кишки. Использовались фиброколоноскопы с волоконной оптикой и видеоскопы фирм «Olympus» и «Pentax». Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнялось на аппаратуре «Aloca 680».
С целью уточнения характера и выраженности структурных изменений слизистой оболочки при эндоскопическом исследовании были выполнены биопсийные манипуляции из изменённых и неизменённых участков толстой и терминального отдела подвздошной кишки и проведено гистоморфологическое изучение полученных препаратов. Данные исследования проведены на базе морфологической лаборатории ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Росмедтехнологий» (руководитель – д.м.н. П.П. Потехин).
Для гистологического исследования биопсийный материал фиксировался в 10% растворе нейтрального формалина и заливался в парафин. Морфометрические исследования проводили в срезах 4-5 мкм, окрашенных гематоксилином и эозином. Клеточный состав изучали с помощью окулярной сетки Г.Г. Автандилова (1984) по рекомендациям А.В. Новиковой (1984). Клеточная плотность инфильтрата в 1 мм слизистой оболочки оценивалась в глубоком и поверхностном отделах. Среди клеток инфильтрата подсчитывалось абсолютное и процентное содержание лимфоцитов, плазмоцитов, тканевых макрофагов, молодых и зрелых фибробластов, эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов. При подсчёте клеточных элементов использовалась классификация, предложенная А. Котье и соавторами (1973).
Для постановки диагноза использовались Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) и рабочие классификации ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Росмедтехнологий». Стадии развития лимфофолликулярной гиперплазии слизистой оболочки толстой и терминального отдела подвздошной кишки оценивалась на основании классификации японских специалистов К. Нагасако и Т. Такемото (1972) с дополнениями С.Я. Долецкого с соавторами (1984) [27].
Обработка цифрового материала результатов проведённых исследований производилась на персональном компьютере при помощи стандартных компьютерных программ (Microsoft Office (Excel,Word) 2003). Достоверность различий между сравниваемыми группами рассчитывалась методом (хи-квадрат). Различие считалось достоверным при р 0,05 [25, 26].
При решении задач дифференциальной диагностики был использован метод – последовательная диагностическая процедура – предложенный Гублером Е.В. и Генкиным А.А. (1973) [26]. Эта процедура может быть применена при различном характере распределения признаков в рассматриваемых группах наблюдений. Она соответственно не требует вычисления таких параметров, как среднее арифметическое, дисперсии, ошибки средних. Последовательная процедура распознавания основана на рассмотрении упорядоченных рядов признаков в сравниваемых двух группах наблюдений и на последовательном анализе построенных на их основе пар распределений. Данная методика позволяет объективизировать дифференциальную диагностику между двумя заболеваниями А и В за счёт применения числового эквивалента значимости симптома (признака).
Последовательное накопление информации продолжается до момента достижения порога. Величины порогов для принятия решения с требуемым уровнем надёжности определяют по следующей формуле: где и – ошибки первого и второго рода. Под ошибкой первого рода понимают ложную диагностику заболевания В, когда в действительности у больного заболевание А. ошибкой второго рода называют просмотр заболевания В и ошибочное установление диагноза А, когда в действительности у больного заболевание В.
Для каждого признака заболевания вычисляют его диагностический коэффициент: ДК = 10 х lg(РА:РВ), где РА и РВ – вероятности (частости) признака при заболевании А и В. Они равны отношению числа больных с данным признаком к общему количеству детей в данной группе.
Для принятия решения о наличии у больного заболевания А или В используют следующее правило. Последовательную процедуру определения диагностических признаков, отыскания соответствующих им диагностических коэффициентов и их суммирования продолжают до тех пор, пока не будет достигнут или превышен один из порогов. Если при последовательном использовании всей имеющейся диагностической информации ни один из порогов не достигается, то выносится решение: «имеющейся информации недостаточно для принятия решения с намеченным уровнем ошибок» (неопределённый ответ).
Кроме диагностического коэффициента определяется дифференциальная информативность признака, под которой понимают степень различий его распределений при дифференцируемых состояниях А и В. Чем сильнее различаются эти распределения, тем больше информации, позволяющей различить состояния А и В, несёт рассматриваемый признак. Если его распределения при состояниях А и В не пересекаются (т.е. в одной из групп данный признак отсутствует) его информативность бесконечно велика; он во всех случаях позволяет однозначно определить, относится рассматриваемый объект к классу А или В.
Информативность признака вычисляется по формуле Кульбака: I = ДК:2(РА-РВ). В данной работе нами были созданы таблицы дифференциальной диагностики между двумя группами заболеваний, по которым необходимо последовательно выявлять комплексы клинико-анамнестических, эндоскопических и гистоморфологических признаков патологического процесса, имеющихся у больного и находить по таблице соответствующие им диагностические коэффициенты (ДК), которые суммируются до получения итоговых сумм: +13 и более или –13 и менее, что будет соответствовать заболеванию, для которого указан порог. Информативность признаков, обозначенных нулём (0) крайне незначительна. Данные симптомы позволяют равнозначно отнести патологическое состояние к обеим рассматриваемым группам. Если после суммирования ДК всех найденных признаков, определенного (например, клинического) комплекса, ни один из порогов не достигнут, то ответ неопределенный (имеющейся информации недостаточно для дифференциальной диагностики с вероятностью ошибки 5%), и это требует более углубленного обследования и анализа диагностической значимости следующего комплекса признаков – эндоскопических и гистоморфологических.
Клинико-анамнестические особенности воспалительных заболеваний кишечника с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области у детей
Таким образом, при сравнении клинико-анамнестических особенностей воспалительных заболеваниях кишечника с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области у наблюдавшихся детей были выявлены следующие достоверные различия: - при язвенном колите в анамнезе чаще отмечалась отягощённая наследственность по заболеваниям пищеварительной системы и перенесённые кишечные инфекции, а в клинической картине превалировало учащение стула с примесью крови в разжиженных каловых массах, астенические симптомы, признаки анемии и внекишечные проявления заболевания, в физическом развитии часто выявлялись низкие показатели массы тела; при болезни Крона в клинической картине часто наблюдались симптомы астении и анемии, а также внекишечные признаки заболевания, в физическом развитии часто отмечались низкие показатели массы и роста; при эозинофильном илеите в анамнезе часто присутствовали проявления аллергии и перинатальная патология, в клинике отмечались нарушения дефекации в виде запоров, а в физическом развитии были характерны высокие показатели массы и роста тела.
Наиболее показательным и наглядным методом исследования кишечника является эндоскопия. С широким использованием в клинической практике фиброволоконных эндоскопов связана возможность визуального осмотра не только всей толстой кишки, но и терминального отдела подвздошной, ещё несколько десятилетий назад недоступного подобному исследованию [14, 27, 43]. Колоноскопия с илеоскопией имеет ряд неоспоримых преимуществ, так как имеется возможность получения биопсионного материала. Гистологическому методу исследования принадлежит решающая роль в диагностике большинства заболеваний с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области [14, 59].
Диагностика язвенного колита основывалась кроме клинико-анамнестических данных на результатах эндоскопии слизистой оболочки (СО) толстой кишки с визуальным осмотром анальной области. А также оценивалось состояние слизистой оболочки (СО) терминального отдела подвздошной кишки.
Признаки толстокишечной колонизации в подвздошной кишке 3 16, Также надо отметить, что при визуальном осмотре ануса у 16,7% детей были выявлены анальные трещины.
На основании приведённых в таблице 4.1.1 эндоскопических характеристик можно определить степень активности воспалительного процесса в разных отделах толстой кишки при язвенном колите.
Первая степень активности (минимальная) характеризуется следующими изменениями слизистой оболочки толстой кишки: незначительные гиперемия и отёк, единичные подслизистые геморрагии и микроабсцессы.
Вторая степень активности (умеренная) характеризуется более выраженными отёком и гиперемией слизистой оболочки, которая приобретает пёстрый вид из-за большого количества микроабсцессов (рисунок 4.1.1) и подслизистых геморрагий, а также эрозивно-язвенных дефектов (рисунки 4.1.3 – 4.1.4). При этом определяется контактная кровоточивость, снижение высоты гаустр.
Третья степень активности (выраженная) определяется при следующих эндоскопических показателях: максимальная выраженность всех перечисленных выше воспалительных изменений слизистой оболочки, гаустры отсутствуют, физиологические изгибы толстой кишки сглаживаются, её просвет приобретает вид трубы, присутствует большое количество псевдополипов разных размеров (рисунок 4.1.2).
В таблице 4.1.2 показаны степени активности воспалительного процесса в разных отделах толстой кишки у обследованных детей с язвенным колитом. Из этой таблицы видно, что I степень воспалительной активности наблюдалась преимущественно в дистальных и средних отделах толстой кишки, наибольшее количество наблюдений II степени было в проксимальных отделах – в слепой кишке (55,6%) и нисходящем отделе ободочной кишки (44,4%), а III степень чаще всего наблюдалась в нисходящем и поперечном отделах ободочной кишки. У одного пациента могли определяться различные степени воспалительной активности в разных отделах толстой кишки и их переход из одной в другую был постепенным.
Что касается такой эндоскопической характеристики как лимфофолликулярная гиперплазия слизистой оболочки толстой и терминального отдела подвздошной кишки, то она оценивалась на основании классификации японских специалистов К. Нагасако и Т. Такемото (1972) с дополнениями С.Я. Долецкого с соавторами (1984) [27].
В таблицах 4.1.3 и 4.1.4 показано как распределились стадии развития лимфофолликулярной гиперплазии слизистой оболочки толстой и терминального отдела подвздошной кишки у наблюдаемых детей с язвенным колитом. Из этих данных видно, что ЛФГ более развита в терминальном отделе подвздошной кишки по сравнению с толстой кишкой. При этом 3 и 4 стадии развития ЛФГ слизистой оболочки терминального отдела подвздошной кишки вместе определяются в 38,9%.
Сравнение эндоскопических и морфологических особенностей воспалительных заболеваний кишечника с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области у детей
Таким образом, при сравнении эндоскопической картины и морфологических данных воспалительных заболеваний кишечника с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области у наблюдавшихся детей были определены следующие достоверные отличия: при язвенном колите эндоскопическая картина характеризовалась гиперемией, отёком, подслизистыми геморрагиями и эрозивно-язвенными дефектами слизистой оболочки толстой кишки, морфологически достоверно чаще определялась инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки преимущественно нейтрофильными и эозинофильными гранулоцитами; для болезни Крона эндоскопически было характерно отёк и подслизистые геморрагии слизистой оболочки толстой кишки, а также отёк и гиперемия слизистой оболочки терминального отдела подвздошной кишки с лимфофолликулярной гиперплазией 4 стадии этого отдела кишечника, а морфологически определялось диффузное воспаление слизистой оболочки подвздошной кишки с преимущественной инфильтрацией слизистой оболочки кишечника лимфоцитами и плазмоцитами; для эозинофильного илеита были выявлены достоверные отличия только в морфологической картине – это поверхностное воспаление слизистой оболочки кишечника с преимущественной эозинофильной инфильтрацией.
Процесс дифференциального диагноза начинается с критической оценки выявленных при обследовании больного симптомов. Эти симптомы группируются по степени их важности и по принадлежности к определённому синдрому. Данный процесс заканчивается установлением предварительного диагноза, который может быть признан окончательным, если объясняет причину появления всех симптомов, обнаруженных у больного.
За исходный пункт диагностического процесса взято клиническое исследование больного ребёнка.
В вышеизложенных главах были описаны клинические, эндоскопические и морфологические особенности заболеваний кишечника с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области. Главная трудность диагностики этих патологических состояний, особенно на ранних этапах, заключается в том, что все они схожи по локализации и характеру боли, а другие симптомы (кратность стула, консистенция каловых масс, патологические примеси в кале, внекишечные проявления и др.) могут быть непостоянны и также быть свойственны многим из этих заболеваний.
Поэтому важно выстроить последовательность диагностического процесса, основанную на очерёдности появления и значимости (информативности) выявленных симптомов. Для решения этой задачи были разработаны схема алгоритма диагностики и вспомогательные дифференциально-диагностические таблицы. Таблицы были созданы с помощью метода последовательной диагностической процедуры Е.В. Гублера и А.А. Генкина [27], и в них были включены наиболее информативные клинико-анамнестические, эндоскопические и морфологические показатели.
На первом этапе дифференциальной диагностики заболеваний кишечника у детей, протекающих с рецидивирующей болью в правой подвздошной области, необходимо исключить у ребёнка наличие кишечной инфекции и острой хирургической патологии. Поэтому сразу назначается консультация детского хирурга и проводиться анализ каловых масс на наличие инфекционных агентов и паразитов. Если детский хирург высказывает подозрение на острую хирургическую патологию у ребёнка, то дальнейший диагностический процесс проходит в условиях хирургического стационара. Если выявляется возбудитель кишечной инфекции, то ребёнок переводится в инфекционный стационар на обследование и лечение.
Также надо помнить, что при обследовании девочек, предъявляющих жалобы на рецидивирующие боли в правой подвздошной области, необходимо также исключать гинекологическую патологию. Поэтому имеет смысл назначить им консультацию детского гинеколога.
На следующем этапе диагностики, при подозрении на патологию кишечника, рекомендуется использовать схему последовательности диагностических мероприятий, отображённую на рисунке 5.1, включающую дифференциально-диагностические таблицы.
Алгоритм дифференциальной диагностики начинается с таблицы 5.1, которая позволяет по наиболее информативным клиническим признакам отнести заболевание к воспалительным или невоспалительным. Как видно из этой таблицы наличие у ребёнка такого симптома, как примесь крови перемешанной с каловыми массами, является достаточным для постановки предварительного диагноза воспалительного заболевания. В других случаях необходимо суммировать баллы, характеризующие значимость симптома, и при достижении порога в 13 баллов в ту или иную сторону, с вероятностью 95% можно отнести оцениваемое состояние к воспалительным или невоспалительным заболеваниям кишечника. После этого продолжаем проводить дифференцировку внутри этих групп.
![Особенности течения острых бронхолегочных заболеваний у детей первых трух лет жизни из социопатических семей [Электронный ресурс]](/i/i/4586/202578.png "Особенности течения острых бронхолегочных заболеваний у детей первых трух лет жизни из социопатических семей [Электронный ресурс] Бойченко Татьяна Евгеньевна")