Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о патогенезе аллергических и хронических инфекционных риносинуситов . 9
1.1 Хронический риносинусит - актуальная проблема педиатрии и детской ринологии. 9
1.2 Причины и факторы риска, способствующие росту заболеваемости аллергическими риносинуситами . 12
1.3 Причины, способствующие развитию хронических инфекционных риносинуситов. 16
1.4 Сходства и различия патогенетических механизмов аллергического и инфекционного риносинуситов. 19
1.5 Роль липидных медиаторов воспаления в развитии аллергического и инфекционного риносинуситов. 26
1.6 Принципы терапевтической коррекции аллергических риносинуситов. 32
1.7 Принципы лечения больных с хроническими инфекционными риносинуситами . 35
Глава 2. Состав больных и методы исследования. 40
Глава 3. Клиническая характеристика больных с аллергическими и хроническими инфекционными риносинуситами. Результаты функционального, иммунологического и аллергологического обследования .
Глава 4. Спектр липидных медиаторов воспаления в лаважной жид кости носовой и ротовой полости у детей с аллергическими и хрони ческими инфекционными риносинуситами . 61
Глава 5. Клиническая эффективность противовоспалительной терапии в комплексном лечении детей с аллергическими и хроническими инфекционными риносинуситами . 71
5.1 Сравнительное исследование клинической эффективности применения противовоспалительного препарата эреспал и стандартной терапии у детей с аллергическими риносинуситами . 73
5.2 Клиническая эффективность применения противовоспалительного препарата эреспал в комплексном лечении детей с хроническими инфекционными риносинуситами . 85
Заключение. 91
Список литературы. 106
- Причины и факторы риска, способствующие росту заболеваемости аллергическими риносинуситами
- Принципы лечения больных с хроническими инфекционными риносинуситами
- Сравнительное исследование клинической эффективности применения противовоспалительного препарата эреспал и стандартной терапии у детей с аллергическими риносинуситами
- Клиническая эффективность применения противовоспалительного препарата эреспал в комплексном лечении детей с хроническими инфекционными риносинуситами
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние 20-30 лет определяется существенное увеличение распространенности (до 20-40%) хронических воспалительных (аллергических и инфекционных) заболеваний носа и околоно-совых пазух у детей (Богомильский М.Р., 2001; European Allergy White Paper, 1997; ISAAC, 1998). Несмотря на наличие общепринятых критериев дифференциальной диагностики аллергического и инфекционного риноси-нуситов, существуют объективные трудности в установлении генеза заболевания. Это обусловлено стертостью риноскопической картины у детей вследствие бесконтрольного применения местных сосудосуживающих препаратов и неадекватного антибактериального лечения, а также нередким отсутствием анамнестических данных и отрицательными результатами аллергологического обследования, особенно на ранних этапах заболевания.
Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о необходимости ранней диагностики и адекватной терапевтической коррекции заболеваний верхних дыхательных путей у детей с целью предотвращения развития бронхолегочной патологии, в частности бронхиальной астмы, снижения частоты и тяжести обострений (Коровина Н.А., 1996; Жуков С.К., 1998; Фейгина В.М. 1999; Лопатин А.С., 2001; Watson W.T.A., 1993; Foresi А., 1996; Senior В.А, 1996).
В последние 20 лет существенная роль в развитии и поддержании воспаления различного генеза (аллергического и инфекционного) отводится липидным медиаторам, образующимся в ответ на специфическую и неспецифическую стимуляцию (Гусейнов А.Т., 1989; Заболотских Т.В., 1990). 15-ГЭТК является основным эйкозаноидом слизистой и подслизистой оболочек дыхательных путей (Bachert С, 1995; Kumlin М., 1990) и определяется в назальных секретах у взрослых больных с аллергическим ринитом
после провокационной пробы со специфическим аллергеном (Ramis I., 1991). Сульфидопептидные ЛТ - ЛТС4, D4 и Е4 - являются компонентами медленно действующего вещества анафилаксии, вызывают длительное сокращение гладкой мускулатуры бронхов, усиливают секрецию слизи и замедляют ее эвакуацию в дыхательных путях, влияют на сокращение ресничек мерцательного эпителия (Ahmed Т., 1981; Henderson W.R., 1994; Yo-shida К., 1995). Высокие концентрации лейкотриенов С4, D4, Е4 обнаруживаются в лаважной жидкости носовой полости больных в периоде обострения инфекционного риносинусита (Stierna Р., 1990; Georgitis J.W., 1995) и в стадии ремиссии аллергического ринита после проведения провокационной пробы с аллергеном (Naclerio R.M., 1983; Creticos P.S., 1985; Castells М., 1988). Однако сравнительные исследования уровня липидных медиаторов в лаважной жидкости носовой полости у детей в разные периоды хронического риносинусита различного генеза до настоящего времени не проводились. Кроме того, использование назальной провокационной пробы у детей повышает риск развития бронхолегочных осложнений.
Выше изложенное определяет актуальность поиска и разработки новых неинвазивных безопасных методов диагностики аллергического и инфекционного риносинуситов у детей на основе определения клинико-патогенетического значения липидных медиаторов и обоснование выбора методов терапевтической коррекции хронических заболеваний носа и око-лоносовых пазух.
Цель исследования. На основе определения клинико-патогенети-ческого значения липидных медиаторов - 15-гидроксиэйкозатетраеновой кислоты и лейкотриенов, разработать новые методы диагностики аллергического и инфекционного воспаления и обосновать выбор терапевтической коррекции, направленной на снижение патологического действия липидных медиаторов при хронических риносинуситах у детей.
Задачи исследования:
-
Определить уровень 15-ГЭТК в лаважной жидкости полости носа у детей с аллергическими и хроническими инфекционными риносинуситами.
-
Установить взаимосвязь между уровнем 15-ГЭТК в лаважной жидкости полости носа, активностью воспалительного процесса и клинико-лаборагорными показателями (уровнем общего иммуноглобулина Е, эози-нофилией периферической крови) у детей с аллергическими и хроническими инфекционными риносинуситами.
-
Определить уровень лейкотриенов и 15-ГЭТК в лаважной жидкости роговой полости у детей с сезонным аллергическим риносинуситом в периоде ремиссии до и после провокационной пероральной пробы с причинно-значимым аллергеном.
-
Разработать неинвазивные методы дифференциальной диагностики аллергического и хронического инфекционного риносинусита у детей на основе определения уровня 15-ГЭТК в лаважной жидкости носовой полости, определения специфической гиперчувсгвительности на основе исследования уровня лейкотриенов и 15-ГЭТК в лаважной жидкости ротовой полости до и после провокационной пероральной пробы.
-
Установить клиническую эффективность препарата эреспал (фен-спирид) в комплексном лечении детей с аллергическими и хроническими инфекционными риносинуситами.
Научная новизна.
Впервые установлена зависимость уровня 15-ГЭТК в лаважной жидкости носовой полости от характера воспаления (аллергическое или инфекционное) и активности процесса (период обострения или ремиссии) при хронических риносинуситах у детей.
Определено диагностическое значение исследования уровня лейкот-риенов и 15-ГЭТК в лаважной жидкости ротовой полости у детей с сезонным аллергическим риносинуситом.
Продемонстрирована общность звеньев патогенеза аллергического и инфекционного риносинуситов, выражающаяся в повышении уровня 15-ГЭТК в лаважной жидкости носовой полости в периоде обострения заболеваний. Научно обоснована эффективность применения противовоспалительного препарата эреспал (фенспирид) в комплексном лечении детей, как с аллергическими, так и хроническими инфекционными риносинуси-тами.
Практическая значимость.
Предложены новые неинвазивные методы:
дифференциальной диагностики аллергического и инфекционного риносинуситов у детей в периоде обострения заболевания;
диагностики аллергического риносинусита и специфической сенсибилизации у детей в периоде ремиссии болезни.
Предложен метод лечения детей с легкой и среднетяжелой формами аллергических риносинуситов препаратом эреспал. Рекомендовано использование эреспала в комплексной терапии детей со среднетяжелыми и тяжелыми формами хронических инфекционных риносинуситов.
Внедрение в практику. Практические рекомендации, изложенные в диссертации, используются в работе отделения аллергологии и клинической иммунологии и ЛОР-отделения Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ, полевого педиатрического госпиталя Всероссийского Центра Медицины Катастроф "Защита" (г. Гудермес, Чеченская Республика).
Решение поставленных задач осуществлялось в ЛОР-отделении (зав. отделением - канд. мед. наук Маккаев Х.М.), отделе аллергологии и клинической иммунологии (руководитель - докт. мед. наук, профессор Чебур-кин А.А.) и лаборатории клинической мембранологии (руководитель -докт. мед. наук, профессор Святкина О.Б.) Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор - докт. мед. наук, профессор Царегородцев А.Д.).
Апробация работы.
Материалы работы доложены и обсуждены на XIX Конгрессе Европейской Академии Аллергологии и Клинической Иммунологии (Лиссабон, Португалия, 2000), XX Международном симпозиуме "Инфекция и аллергия носа" и IV Конгрессе Российского Общества Ринологов (Ярославль, 2001), совместном методическом совещании научно-исследовательской лаборатории общей патологии, отдела аллергологии и клинической иммунологии и ЛОР-отделения Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 работ в отечественной и зарубежной печати.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 274 источника (55 отечественных, 219 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 7 рисунками.
Причины и факторы риска, способствующие росту заболеваемости аллергическими риносинуситами
Стремительный рост частоты заболеваемости верхних дыхательных путей и вовлечение в воспалительный процесс нижних отделов респираторного тракта, особенно в детском возрасте, заставляет задумываться о причинах развития и поддержания этих заболеваний с целью разработки новых перспективных методов диагностики, профилактики и лечения.
Рост распространенности аллергических заболеваний, в том числе аллергического ринита, объясняют ряд гипотез, основанных на выявлении факторов,способствующих повышению развития специфической сенсибилизации, ИЛИ поиске причин, отрицательно влияющих на механизмы защиты от аллергии. Известно, что атопическую аллергию ассоциируют с дисбалансом активности различных типов Т-клеток, а именно: высокой концентрацией цитокинов Т-хелперов (ТЬ)2-типа, интерлейкинов (ИЛ)-4, ИЛ-5 и ИЛ-13, и снижением продукции цитокинов Thl-типа, интерферона (ИНФ)-у [НО, 184, 222]. Смещение равновесия между ИЛ-4 и ИНФ-у приводит к повышению синтеза иммуноглобулинов класса Е и различных медиаторов, что обусловливает развитие симптомов аллергических заболеваний [242]. Так, например, выявлены сильные корреляционные связи между снижением способности лимфоцитов пуповинной крови продуцировать ИНФ-у в неонатальном периоде и увеличением тенденции к развитию специфической сенсибилизации и атопических заболеваний в дальнейшем [178, 247, 263]. У больных с поллинозом обнаружен дисбаланс цитокинов ИЛ-4 и ИНФ-у в лаважной жидкости полости носа [78, 79].
В формировании аллергии немаловажное значение имеют наследственные факторы, хотя генетические основы атопических заболеваний до сих пор остаются непонятными. Известно, что в развитии атопии участвуют многие гены, однако особый интерес представляют участки 5 и 12 хромосом, кодирующие соответственно ИЛ-4 и ИНФ-у [97, 143, 235]. Существует предположение, что кандидатом на роль гена, отвечающего за развитие атопии и повышение уровня общего сывороточного иммуноглобулина Е, является участок 12 хромосомы, включающий ген ИНФ-у [44, 75]. Надо иметь в виду, что генетическая предрасположенность не обязательно реализуется в заболевание. Трансформация наследственной предрасположенности опосредуется условиями, окружающими человека.
Рост распространенности аллергических заболеваний объясняется изменением характера и силы воздействий факторов окружающей среды, способных смещать цитокиновый баланс в сторону ТЬ2-ответа. Заслуживает внимания, что увеличение распространенности атопии, в частности аллергического ринита, связывают со снижением частоты бактериальных и вирусных инфекций. Большинство вирусных инфекций индуцируют сильный клеточный иммунный ответ, то есть, управляемый ТЫ-клетками и ИНФ-у. Подобную способность имеют и внутриклеточные бактерии, в частности, Micobacteria tuberculosis. В ряде исследований показано, что в семьях с большим количеством детей, где высокая заболеваемость вирусными и бактериальными инфекциями, риск развития ато-пии ниже, чем в семьях с одним ребенком [240, 259]. Кроме того, обнаружено, что частота развития аллергической сенсибилизации положительно коррелирует с возрастом, в котором дети из маленьких семей начали посещать детские дошкольные учреждения [161]. Предполагают, что высокая частота инфекционных заболеваний в раннем возрасте может предотвратить развитие атопии в дальнейшем. Вакцинация, напротив, должна способствовать повышению частоты аллергических заболеваний [62]. Исключение составляет БЦЖ-иммунизация, оказывающая защитное действие [56,61, 241].
Немаловажная роль отводится состоянию окружающей среды, а именно: высокой экспозиции вредных поллютантов и аллергенов, что связывают с "западным стилем жизни" [257]. Содержащиеся в воздухе вредные вещества могут легко связываться с пыльцой и содействовать высвобождению из нее белковых фракций, обладающих аллергенной активностью, что увеличивает сенсибилизирующий потенциал пыльцы. Кроме того, высокие концентрации вредных веществ в воздухе повышают риск развития инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей, особенно у детей [21, 28, 257]. Такие инфекции характеризуются персистирующей дисфункцией слизистых оболочек и могут повышать риск развития аллергии [21, 85, 98, 108]. Замечено, что жители крупных промышленных городов чаще болеют поллинозами, по сравнению с сельскими жителями. В условиях загрязнения окружающей среды, возможно, нарушение баланса им-мунологических механизмов, провоцирующее повышенную способность образования IgE-антител в ответ на антигенные стимулы [3, 24, 35, 114]. Ряд неспецифических факторов окружающей среды, таких как эндотоксины из клеточной стенки бактерий, гликаны, споры и некоторые другие, выступающие в роли биологических поллютантов, наоборот, могут оказывать защитное действие [258]. В связи с этим высокая экспозиция бактерий и их частиц вследствие постоянного контакта с домашними животными обеспечивает низкую частоту развития сенсибилизации к пыльцевым аллергенам у детей, выросших в сельской местности [158, 220, 256].
Среди прочих адъювантных факторов, отвечающих за повышение частоты аллергических заболеваний, особое место отводится табачному дыму. У детей, имевших высокую экспозицию табачного дыма в окружающем воздухе, наряду с повышением частоты респираторных симптомов наблюдали эозинофилию, повышение уровня общего иммуноглобулина Е и ИЛ-4 в сыворотке крови [155, 196, 258]. А пассивное курение в анте- и постнатальном периодах может быть риском развития, как аллергической сенсибилизации, так и обострений атопи-ческих респираторных заболеваний у детей [21, 28,140].
Учитывая возможные причины развития и повышение частоты встречаемости атопических заболеваний, на основании клинических наблюдений были определены некоторые факторы риска развития аллергического ринита: отягощенная наследственность по атопии, повышение уровня иммуноглобулина Е более 100 МЕ/мл до 6 летнего возраста, высокий социально-экономический уровень жизни, экспозиция "внутренних" аллергенов, таких как: антигены животных, клещи домашней пыли, тараканы, и наличие положительных кожных уколочных тестов к специфическим аллергенам [121] Раннее развитие аллергического ринита также может быть ассоциировано с ранним введением прикорма и частым пассивным курением на первом году жизни [21, 28, 269]. Отмечено, что если один из родителей имеет атопическое заболевание, то в 30% случаев у ребенка разовьется аллергический ринит, если оба родителя страдают атопией, то ребенок имеет риск равный 50% [80].
Принципы лечения больных с хроническими инфекционными риносинуситами
Принципы терапии хронических инфекционных риносинуситов включают:
лечение и профилактику инфекций;
устранение факторов, способствующих поддержанию и хронизации воспаления (анатомические дефекты носовой полости, оппортунистические инфекции, иммунодефицитные состояния);
нормализацию дренажной функции околоносовых пазух;
активацию мукоцилиарного клиренса;
подавление воспаления в слизистой оболочке дыхательных путей.
Антибактериальное лечение, зачастую, назначается эмпирическим путем, с учетом спектра действия препаратов, их побочных эффектов и анализа данных исследований микрофлоры, являющейся наиболее частой причиной развития инфекционных риносинуситов, а также с учетом эффективности этиотропной терапии у ранее наблюдаемых больных [9]. Препаратами первого выбора для эмпирической терапии хронических инфекционных риносинуситов и у взрослых больных, и в детской практике являются амоксициллин, амоксицил-лин/клавуланат, полусинтетические пенициллины, устойчивые к пенициллина-зам [5, 9, 18, 30, 47, 51, 185, 229]. Кроме того, наиболее часто используются це-фалоспорины II (цефуроксимакцетил, цефаклор) и III (цефтриаксон, цефотак-сим, цефоперазон) поколения, макролиды (кларитромицин, азитромицин, рок-ситромицин, джозамицин), являющиеся препаратами резерва [5, 9, 18, 30,47, 51, 185, 229]. Антибактериальное лечение хронических форм инфекционных риносинуситов рекомендуется проводить в течение 3-6 недель.
В комплекс контроля за течением хронического инфекционного риносину-сита обязательно включается симптоматическая терапия, представленная нелекарственными и лекарственными средствами. Среди нефармакологических процедур рекомендуются паровые ингаляции с добавлением муколитиков, закапывание в носовые ходы вяжущих средств, промывание полости носа теплым солевым раствором с добавлением антисептиков, употребление острой пищи (чеснок, хрен) [29, 185]. Кроме того, ароматерапия эфирными маслами растений, фитотерапия также могут способствовать уменьшению симптомов инфекционного риносинусита [29, 185].
Фармакологические средства, используемые для лечения больных с хроническими риносинуситами, представлены топическими кортикостероидами, антигистаминными и сосудосуживающими препаратами. Эффективность анти 37 гистаминных средств в терапии риносинуситов до сих пор остается не ясной, хотя их применение обосновано в случае развития инфекционного риносинуси-та на фоне аллергического воспаления [29, 185]. Известно, что антигистамин-ные препараты I поколения обладают антихолинергическим действием, что способствует избыточной сухости и сгущению назального секрета, поэтому их применение оправдано лишь при острых вирусных риносинуситах, одним из симптомов которых является выраженная ринорея [185].
Существенно высокая эффективность назальных кортикостероидов, применяемых наряду с антибактериальной терапией, показана у взрослых и детей с острыми, рецидивирующими или хроническими инфекционными риносинуси-тами[72, 179].
Сосудосуживающие препараты способствуют улучшению вентиляции и дренажной функции околоносовых пазух, уменьшая отек носовых раковин и повышая проходимости соустьев. Однако в связи с опасностью развития "медикаментозного ринита", ведущего к снижению мукоцилиарного клиренса [135] и нарушению дренажа, при продолжительном использовании этих препаратов, рекомендуется ограничить применение местных деконгестантов до 3-5 дней [185].
Контроль за течением хронических инфекционных риносинуситов должен включать лечение сопутствующих заболеваний, таких, как: инфекции верхних и нижних дыхательных путей, кариес зубов, полипоз носа, иммунодефицитные состояния и другие. В случае неэффективности проводимой терапии рекомендуется оперативное лечение заболевания.
Среди противовоспалительных средств, нашедших применение при лечении больных с хроническими риносинуситами особое место принадлежит фен-спириду, обладающему многонаправленным действием. Среди эффектов препарата, установленных в эксперименте на моделях животных [125, 206, 209], отмечается антагонистическое действие на Нггистаминовые рецепторы, агад-ренорецепторы, воздействие на образование факторов хемотаксиса и миграцию клеток в очаг воспаления, влияние на метаболизм арахидоновой кислоты через обмен Са +, являющегося регулятором действия фосфолипазы А2, что ведет к подавлению синтеза медиаторов (простагландинов, лейкотриенов, ГЭТК). В клинических исследованиях показана выраженная эффективность препарата в лечении больных с хроническим гнойным гаймороэтмоидитом и полипозным синуситом [48, 102]. Кроме того, точки приложения действия препарата и положительные результаты исследования эффективности фенспирида в лечении больных с атопической бронхиальной астмой и аллергическим бронхитом позволяют предположить использование препарата в терапии аллергических риносинуситов.
Таким образом, в основе терапевтической коррекции хронического инфекционного риносинусита лежит обязательное использование антибактериального и противовоспалительного лечения, а также устранение факторов, способствующих поддержанию и хронизации воспаления.
Анализ данных отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о преобладании аллергической патологии среди хронических риносинуситов. Огромное значение отводится факторам окружающей среды, способствующим росту атопических заболеваний, в частности аллергического ринита. Однако не меньшее значение в развитии хронической патологии верхних дыхательных путей различного генеза (аллергического и инфекционного) играют и особенности организма (наследственность, анатомическое строение и функциональное состояние органов дыхания, иммунологический статус и др.).
Сравнительное исследование клинической эффективности применения противовоспалительного препарата эреспал и стандартной терапии у детей с аллергическими риносинуситами
В связи с полученными данными об участии липидных медиаторов (ЛТС4, Е4, 15-ГЭТК) в развитии и поддержании аллергического воспаления носовой полости наше внимание привлек противовоспалительный препарат эреспал (фенспирид), обладающий многонаправленным действием. Среди эффектов препарата наряду с действием на Н-гистаминовые рецепторы, арадрено-рецепторы, воздействием на образование факторов хемотаксиса и миграцию клеток в очаг воспаления отмечается, в частности влияние на метаболизм ара-хидоновой кислоты, а именно: на подавление синтеза медиаторов (простаглан 74 динов, лейкотриенов, ГЭТК).
Клиническая эффективность эреспала исследовалась у 19 детей в возрасте до 12 лет с легким и среднетяжелым течением аллергического риносинусита (I группа). Препарат эреспал назначался в суточной дозе 60-90мг (2-3 ст. л. сиропа) на 2-3 приема (таблица 8).
Группу сравнения (II) составили 15 больных в возрасте старше 12 лет с теми же формами аллергического риносинусита, получавшие стандартную терапию антигистаминным препаратом II поколения, кестином (эбастин), в дозе 10мг (1 таблетка) в сутки однократно (таблица 9).
При отборе больных в группы терапевтической коррекции эреспалом и кестином не брались дети с указаниями в анамнезе на функциональные или органические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Всем больным проводился контроль ЭКГ до и после лечения.
Все больные (I и II групп) до начала лечения предъявляли жалобы на уме 75 ренную заложенность носа, "глазные" симптомы, зуд в полости носа, чихание, водную или слизистую ринорею. У детей с легкой степенью тяжести аллергического риносинусита симптомы заболевания не влізли на качество жизни (на учебу в школе, сон) и носили непостоянный характер, то есть появлялись при высокой экспозиции "виновных" аллергенов. У остальных детей симптомы присутствовали постоянно, снижали работоспособность, нарушали ночной сон. Состояние больных в процессе лечения оценивалось по данным опроса, риноскопическому и функциональному исследованиям до и через 3 недели после начала терапии. Результаты определялись как "значительное улучшение", "неполное улучшение" и "без изменений". Помимо клинической эффективности препаратов оценивались показатели уровня 15-ГЭТК в лаважной жидкости полости носа, и проводился цитологический анализ носового секрета до и через 3 недели после лечения.
Полное исчезновение симптомов заболевания отмечалось у всех больных I (7 детей) и II (9 детей) групп с легкой степенью круглогодичного и сезонного аллергического риносинусита уже на второй неделе терапии вне зависимости от выбора препарата. Необходимо отметить, что родители большинства этих детей четко соблюдали рекомендации по элиминации "причинно значимых" аллергенов, что, возможно, способствовало более раннему наступлению положительного эффекта терапии эреспалом и кестином.
Кроме того, "значительное улучшение" по субъективным (ощущения больного) и объективным (нормализация функции носового дыхания, риноло-гической и рентгенологической картины) данным наблюдалось у 4 из 12 детей со среднетяжелым течением заболевания (у 3 с сезонным и 1 с круглогодичным риносинуситом), получавших фенспирид. Во II группе полный контроль за симптомами ринита отмечался лишь у одного ребенка (из 6) со среднетяжелой формой поллиноза (таблица 10).
"Неполное улучшение" наблюдалось у 5 из 12 детей со среднетяжелым сезонным (4) и круглогодичным (1) аллергическим риносинуситом, получавших эреспал, и 2 (из 6) больных с поллинозом, контролируемых кестином (таблица 10). Больные указывали на улучшение состояния в виде нормализации сна, повышении работоспособности и уменьшении частоты симптомов до 2-3 раз в неделю. Однако они периодически пользовались местными сосудосуживающими препаратами, при риноскопии у них сохранялся отек носовых раковин, мозаичный характер слизистой оболочки, а также снижение функции носового дыхания (по ОФВ) на 20%. В комплексную терапию этих больных был добавлен местный (интраназальный) антигистаминныи препарат "гистимет" в дозе по 1г в каждый носовой ход 2 раза в сутки. Через 2 недели после применения комбинированной терапии местными и системными препаратами у этих больных наблюдали полный контроль над симптомами аллергического риносинуси-та, т. е. их исчезновение и нормализацию функции носового дыхания.
У 3 детей со среднетяжелым течением круглогодичного риносинусита, получавших эреспал, и 3 больных, пролеченных кестином, субъективно и объек 77 тивно не выявлено существенных изменений в состоянии (таблица 10). Необходимо отметить, что в группе терапии фенспиридом в отличие от группы сравнения наблюдалась тенденция к уменьшению выраженности симптомов заболевания, хотя без улучшения качества жизни больных. Через 3 недели терапии эреспалом отмечалось снижение некоторых симптомов: зуда в полости носа, приступов чихания и секреции слизи. Однако дети, по-прежнему, плохо спали, были эмоционально лабильны, не активны, жаловались на головные боли. У больных с отсутствием эффекта от проводимой терапии определены особенности клинической картины риносинусита (длительность заболевания более трех лет и преобладание выраженной заложенности носа среди симптомов), а также снижение показателей функции носового дыхания на 35-40% и повышение уровня 15-ГЭТК в лаважной жидкости полости носа более чем в 6-8 раз. В связи с отсутствием контроля аллергического риносинусита и согласно Консенсусу Европейской Академии Аллергологии и Клинической Иммунологии этим детям было рекомендовано применение местного кортикостероидного препарата альдецина в дозе по 50мкг в каждый носовой ход 3 раза в сутки. Улучшение качества жизни больных, полное исчезновение симптомов заболевания, нормализация функции носового дыхания через 2 недели после начала терапии позволили постепенно снизить суточную дозу препарата.
Клиническая эффективность применения противовоспалительного препарата эреспал в комплексном лечении детей с хроническими инфекционными риносинуситами
Поскольку одной из частых причин развития хронических инфекционных риносинуситов является нерациональная терапия острых процессов, когда не достигается полная элиминация возбудителя, формируются резистентные формы микрофлоры, мы проанализировали анамнестические данные проводимой ранее терапии у обследованных детей с хроническим бактериальным воспалением носа и околоносовых пазух. Выявлено, что все дети неоправданно длительно получали терапию местными сосудосуживающими препаратами, что приводило к усугублению симптомов заболевания. Антибактериальная терапия осуществлялась лишь у 23 больных. Отмечено, что дети получали, в основном, неадекватное лечение, т. е. короткими курсами (3-лактамные препараты пени-циллинового ряда. Эффективность проводимой терапии была недостаточной, не наступало полной клинико-рентгенологической ремиссии риносинусита или ремиссия была нестойкой. Таким образом, анализ анамнестических данных о проводимой ранее терапевтической коррекции инфекционных риносинуситов у обследуемых детей определил дополнительную причину, способствующую хронизации воспалительного процесса.
Всем детям, страдающим хроническим инфекционным риносинуситом, проводились: длительное антибактериальное лечение с учетом чувствительности микрофлоры (12 больных получали аугментин, 4 -амоксициллин, 18 - рули д, 3 - вильпрофен), санация очагов хронической инфекции, физиопроцедуры. По показаниям осуществлялись диагностические и лечебные пункции гайморовых пазух.
Клиническая эффективность применения противовоспалительного препарата эреспала в комплексном лечении хронического инфекционного риносинусита исследовалась у 5 больных со среднетяжелой и 3 с тяжелой формами заболевания (I группа). Наряду со стандартной антибактериальной терапией дети получали эреспал в возрастных дозировках в течение 3 недель. Группу сравнения (II) составили 10 больных с теми же формами риносинусита, получавшие ту же антибактериальную терапию.
Опрос детей и данные объективного риноскопического исследования выявили более раннее наступление значительного клинического улучшения у больных I группы, чем у детей из группы сравнения (М ± m - 10,24 ± 2,07 против 18,86 ± 1,69 дней; р 0,01). Изменение количества и характера выделений (от гнойных и слизисто-гнойных до слизистых) из носа у больных, получавших эреспал, наблюдалось уже на 7-8 сутки, а уменьшение заложенности носа - на 8-Ю день. Тогда как в группе детей с монотерапией антибиотиком отмечалась постепенная положительная динамика со значительным улучшением на 3-ей неделе лечения.
Контрольное рентгенологическое исследование придаточных пазух носа у больных обеих групп через 3 недели после начала терапии выявило позитивные изменения. Хотя, у большинства (67%) сохранялся пристеночный отек верхнечелюстных пазух. У 5 детей, получавших эреспал, наблюдали полную рентгенологическую ремиссию.
Сравнительный анализ уровня 15-ГЭТК в лаважной жидкости полости носа до лечения и через 3 дня после отмены препарата у этих детей показал существенное снижение уровня медиатора (М±т соответственно - 1,38 ± 0,09 нг/мл, п = 5 и 0,87 ± 0, 12 нг/мл, п = 4; р 0,01) (рис. 7).
Клинический диагноз: Хронический инфекционный риносинусит, средне-тяжелое течение, период обострения. Хронический компенсированный тонзиллит. Аденоиды II степени.
Из анамнеза жизни известно, что девочка от I беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, I срочных физиологичных родов. Родилась с массой 3650 г, длиной тела 52 см. На грудном вскармливании до 5 месяцев. Ранее психомоторное развитие без особенностей. В первые пять лет жизни отмечали частые затяжные ОРВИ, дважды - сегментарные пневмонии. Наследственность по аллергическим заболеваниям не отягощена, у матери и отца ребенка - хронический гастрит.
С 6-ти летнего возраста у девочки отмечали длительно сохраняющиеся после ОРВИ гнойные выделения из носа, заложенность носа. Симптомы сопровождались длительным повышением температуры тела до субфебрильных цифр и признаками общей интоксикации. При амбулаторном обращении ребенок неоднократно получал курсы антибактериальной терапии и местных сосудосуживающих средств с кратковременным положительным эффектом.
При поступлении в клинику девочка жаловалась на умеренную заложенность носа и затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носовой полости, периодически нарушение сна и головные боли, слабость, вялость, снижение работоспособности.
Состояние ребенка было расценено как среднетяжелое. Кожные покровы обычной окраски, чистые, за исключением кожи над верхней губой и крыльев носа, отмечали ее гиперемию и мацерацию. Увеличение подчелюстных и передне-шейных лимфатических узлов до 1,5-2 см. Перкуторный звук над легочными полями - легочный. Дыхание везикулярное, проводилось во все отделы, хрипы не выслушивались. Число дыхательных движений - 18 в минуту. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Час 89 тота сердечных сокращений - 78 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, доступен для поверхностной и глубокой пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Физиологические отправления в норме.
При оториноларингологическом осмотре обращали на себя внимание отечность и гиперемия слизистой оболочки носа, носо- и ротоглотки, гнойное отделяемое и корки в полости носа, утолщение боковых валиков, гранулы на задней стенке глотки, задняя ринорея, гипертрофия небных миндалин и аденоидных вегетации II степени, втянутость барабанных перепонок.
В периферической крови определялся нейтрофилез со сдвигом формулы влево (палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные - 64%), повышение СОЭ до 25 мм/час. В анализах мочи - без патологических изменений. Биохимическое исследование крови патологии не выявило. Уровни иммуноглобулинов в сыворотке крови имели нормальные значения: иммуноглобулины Е (80 ME), А (1,32 г/л), М (1,26 г/л), G (12,8 г/л). Содержание ЦИК в сыворотке крови составило 0,110 ед. опт. пл. В назальном секрете определялось большое количество клеток во всех полях зрения (++) с преобладанием нейтрофилов. Бактериологическое исследование мазков со слизистой полости носа выявило рост колоний Streptococcus pneumoniae (++). В лаважной жидкости полости носа больной при поступлении определялось повышение уровня 15-ГЭТК - 1,34 нг/мл.
На рентгенограмме придаточных пазух носа отмечалось понижение прозрачности решетчатых, гайморовых и лобных пазух. Ринопневмометрия показала нарушение носового дыхания и снижение показателя ОФВ на 25%. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и ЭКГ патологии не выявлено.
С учетом чувствительности микрофлоры носовой полости больной проводили курс лечения рулидом. А также назначена терапия эреспалом в дозе 80мг (1 табл.) 2 раза в сутки.
