Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Эволюция представлений о течении и отдаленных исходах бронхиальной астмы - 12
1.2 Патоморфологические изменения при бронхиальной астме - 19
1.3 Эволюция лечения бронхиальной астмы - 26
ГЛАВА 2. Общая клиническая характеристика больных и методы исследования
2.1 Краткая характеристика обследованных больных - 41
2.2 Методы исследования - 44
ГЛАВА 3. Клинико-функциональные и морфологические изменения при бронхиальной астме легкого персистирующего течения с учетом катамнес-тических данных
3.1 Исходное состояние детей и подростков, находившихся на лечении в период 1989-2003 гг. - 58
3.1.1. Заболевания родственников детей - 58
3.1.2 Особенности перинатального периода развития и первого года жизни детей - 60
3.1.3. Характеристика и возраст появления первых симптомов респираторных заболеваний нижних дыхательных путей у детей - 62
3.1.4 Особенности функции внешнего дыхания у детей - 65
3.1.5 Аллергический статус детей - 68
3.1.6 Иммунологический статус детей - 72
3.1.7 Характеристика воспаления стенки бронхов у детей
3.1.7. Результаты бронхоскопии - 73
3.1.7.2 Цитология жидкости бронхоалъвеолярного лаважа - 75
3.1.7.3 Морфологические изменения в биоптатах слизистой бронхов - 76
3.2 Изменения в состоянии больных с легкой бронхиальной
астмой после 15-летнего лечения - 77
3.3 Особенности течения и исходы бронхиальной астмы у детей - 79
3.3.1 Особенности динамики функции внешнего дыхания - 82
3.3.2 Изменения в аллергическом статусе - 86
3.3.3 Динамика иммунологического статуса больных - 87
3.3.4 Динамика воспаления стенки бронхов
3.3.4.1 Результаты бронхоскопии - 87
3.3.4.2 Цитология жидкости бронхоальвеолярного лаважа - 89
3.3.4.3 Морфологические изменения в слизистой бронхов - 90
ГЛАВА 4. Клинико-функциональные и морфологические изменения при бронхиальной астме среднетя-желого персистирующего течения с учетом ка-тамнестических данных
4.1 Исходное состояние детей и подростков, находившихся на лечении в период 1989-2003 гг. - 113
4.1.1 Заболевания родственников детей - 114
4.1.2 Особенности перинатального периода развития и первого года жизни детей - 115
4.1.3 Характеристика и возраст появления первых симптомов респираторных заболеваний нижних дыхательных путей у детей - 116
4.1.4 Иммунологический статус больных - 118
4.1.5 Аллергический статус больных - 119
4.1.6 Особенности функции внешнего дыхания у детей - 122
4.1.7 Характеристика воспаления стенки бронхов у больных
4.1.7.1 Результаты бронхоскопии - 125
4.1.7.2 Цитология жидкости бронхоальвеолярного лаважа - 127
4.1.7.3 Морфологические изменения в биоптатах слизистой бронхов -128
4.2 Изменения в состоянии больных со среднетяжелым течением бронхиальной астмы после 15-летнего лечения - 131
4.3 Особенности течения и исходы бронхиальной астмы у детей - 132
4.3.1 Динамика иммунологического статуса - 133
4.3.2 Особенности динамики функции внешнего дыхания - 133
4.3.3 Изменения в аллергическом статусе - 138
4 4.3.4 Динамика воспаления стенки бронхов
4.3.4.1 Результаты бронхоскопии - 139
4.3.4.2 Цитология жидкости бронхоальвеолярного лаважа - 141
4.3.4.3 Морфологические изменения в биоптатах слизистой
бронхов - 142
ГЛАВА 5. Клинико-функциональные и морфологические изменения при бронхиальной астме тяжелого персистирующего течения с учетом катамнес-тических данных
5.1 Исходное состояние детей и подростков, находившихся на лечении в период 1989-2003 гг. - 168
5.1.1 Заболевания родственников детей - 168
5.1.2 Особенности перинатального периода развития и первого года жизни детей - 169
5.1.3 Характеристика и возраст появления первых симптомов респираторных заболеваний нижних дыхательных путей у детей - 171
5.1.4 Иммунологический статус больных - 172
5.1.5 Особенности функции внешнего дыхания у детей - 173
5.1.6 Аллергический статус больных -175
5.1.7 Характеристика воспаления стенки бронхов у детей и подростков
5.1.7.1 Результаты бронхоскопии - 111
5.1.7.2 Цитология жидкости бронхоальвеолярного лаважа - 179
5.1.7.3 Морфологические изменения в биоптатах слизистой бронхов - 181
5.2 Изменения в состоянии больных после 15-летнего лечения - 182
5.3 Особенности течения и исходы бронхиальной астмы у детей -183
5.3.1 Динамика иммунологического статуса - 184
5.3.2 Особенности динамики функции внешнего дыхания -184
5.3.3 Изменения в аллергическом статусе -189
5.3.4 Динамика воспаления стенки бронхов
5.3.4.1 Результаты бронхоскопии - 190
5.3.4.2 Цитология жидкости бронхоальвеолярного лаважа - 192
5.3.4.3 Морфологические изменения в биоптатах слизистой бронхов - 194
ГЛАВА 6. Факторы риска и прогнозирование обострений и неблагоприятных отдаленных исходов бронхиальной астмы легкого, среднетяжелого и тяжелого течения
6.1 Факторы риска и прогнозирования обострений, неблагоприятных отдаленных исходов бронхиальной астмы легкого персистирующего течения - 218
6.2 Факторы риска среднетяжелой бронхиальной астмы - 229
6.3 Факторы риска бронхиальной астмы тяжелого течения - 243
Заключение - 262
Выводы - 272
Практические рекомендации - 274
Список литературы:
- Эволюция представлений о течении и отдаленных исходах бронхиальной астмы
- Характеристика и возраст появления первых симптомов респираторных заболеваний нижних дыхательных путей у детей
- Морфологические изменения в биоптатах слизистой бронхов
- Особенности функции внешнего дыхания у детей
Введение к работе
Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных заболеваний, которым страдают 3-7% детей (Чучалин А.Г. и др.,1995; Геппе Н.А.,1997). Эпидемиологические данные свидетельствуют о повсеместном увеличении распространенности БА как среди взрослого, так и среди детского населения (Огородова Л.М.,1998; Ревякина В.А.,1998). Принятие в 1997 году Национальной программы «Бронхиальная астма у детей: лечение и профилактика» позволило четко определить критерии постановки диагноза, показания к назначению медикаментозной терапии, принципы выбора лекарственных препаратов для долговременного лечения астмы. Внедрение положений Национальной программы в клиническую практику привело к стандартизации подходов врачей различных специальностей к диагностике и лечению этого заболевания у детей (Каганов С.Ю.,1992: Смоленов И.В.,1999).
Вместе с тем, несмотря на очевидный прогресс в понимании основных целей лечения БА у детей, реальная клиническая практика ведения больных с этой патологией врачами-педиатрами остается далекой от идеала. БА - наиболее частая причина инвалидности. При этом увеличивается число тяжелых форм заболевания, снижается качество жизни больных детей. БА, начавшаяся в детском возрасте, является причиной инвалидизации и взрослого населения. У 40-50% взрослых инвалидов вследствие БА заболевание начиналось в детском возрасте (Коростовцев Д.С.,1997). В последние годы определенное внимание уделяется взаимосвязи «детской» и «взрослой» Б А.
Еще в 1982 г. Ф.Фолкнер в своей монографии отмечал, что многие болезни взрослых начинаются в детском возрасте, и это следует иметь в виду для принятия эффективных профилактических мер.
Сведения об исходах БА, начавшейся в детском возрасте, возможности и частоте ее перехода в БА взрослых достаточно противоречивы. В ряде работ (С.Г.Звягинцева, 1958; L.Balfour-Lynn, 1985; D.Novak et al.,1989; E.Cserhati et al.,1991) отмечается, что БА у 60-80% больных детей, заканчивается спонтанным выздоровлением в подростковом периоде. В то же время D.Godden et al. (1994), M.Jenkins et al. (1998),
B.Klellman et al. (1994) сообщают о том, что Б А, начавшись в детском возрасте, в 60-80% случаев продолжается при достижении больными зрелого возраста.
Прогноз БА у детей во многом зависит от адекватной и своевременно начатой противовоспалительной терапии, которая необходима для предотвращения ремоде-лирования бронхов и формирования необратимых изменений в дыхательных путях.
Вместе с тем, единое представление о динамике заболевания, изучение закономерностей клинической эволюции и исходов БА, начавшейся в детском возрасте, а также определяющих их факторов, имеет весьма существенное значение для совершенствования диагностической и лечебной помощи больным БА разного возраста.
Указанные факторы определили цель и задачи настоящего исследования. ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Совершенствование противоастматической терапии с учетом возрастной эволюции бронхиальной астмы. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Установить закономерности возрастной эволюции БА: ребенок-подросток-
взрослый больной.
Выявить и систематизировать факторы, влияющие на исходы БА, начавшейся в детском возрасте, по результатам отдаленных наблюдений детей.
Изучить состояние показателей функции внешнего дыхания в возрастном аспекте в процессе длительного наблюдения детей с БА.
Изучить динамику воспаления бронхов у детей с БА различной степени тяжести по характеру морфологических изменений их стенок с учетом проводимой терапии.
Изучить цитологию бронхиального секрета по результатам исследования количественного и качественного состава жидкости бронхоальвеолярного лаважа в динамике.
Установить региональные закономерности сенсибилизации детей с БА в процессе длительного наблюдения.
Разработать основные принципы совершенствования комплексной терапии детей с БА.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЙ
- Установлены закономерности возрастной эволюции БА. Доказана связь БА детей и взрослых больных: БА, начавшаяся в детстве, как правило, продолжается при достижении больными подросткового и зрелого возраста.
Установлены факторы, влияющие на исходы БА, начавшейся в детстве. Среди них основное значение имеет тяжесть заболевания, неблагоприятное влияние оказывают также отягощенная по аллергическим заболеваниям наследственность и наличие у больных БА других аллергических проявлений.
Выявлено изменение сенсибилизации в динамике у детей, подростков и взрослых. Впервые показано, что, начиная с ранних сроков (первых месяцев и лет) БА у детей, выявляются явные признаки воспаления стенки дыхательных путей. Воспалительные изменения присутствуют у всех больных вне зависимости от длительности и тяжести заболевания. Доказано, что степень повреждения эпителия и лимфоидная инфильтрация ассоциированы с выраженностью вентиляционных нарушений при БА у детей, подростков и взрослых. Адекватная комплексная целенаправленная терапия влияет на течение воспалительного процесса и прогноз заболевания.
Выявлено, что БА у части детей и подростков свойственно наиболее тяжелое течение. Показано, что при систематическом лечении больных БА удается добиться улучшения или стабилизации состояния. Выявлены особенности подходов к комплексной терапии у детей. Установлено, что даже при благоприятном течении заболевания и длительной клинической ремиссии у больных сохраняются функциональные признаки бронхиальной обструкции, недостаточный контроль за заболеванием.
- Установлены критерии тяжести БА, которые необходимо учитывать при выборе
подходов к лечению.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
В работе определена специфика аллергического состояния детей и подростков Южного региона России, что имеет существенное значение в лечебной и профилактической работе врачей педиатров и аллергологов этой территории РФ.
Особенности возрастной эволюции БА, установленные в диссертационной работе, должны непременно учитываться в составлении долговременных комплексных лечебных программ в отношении детей и подростков с этой патологией.
Определены факторы, влияющие на исходы Б А, начавшейся в детском возрасте. Уточненные в работе факторы риска позволяют усовершенствовать методы первичной профилактики БА у детей и предупредить в ряде случаев формирование тяжелых форм БА.
Установлена связь БА детей и взрослых, что свидетельствует о необходимости непрерывного наблюдения и лечения этого контингента больных в рамках педиатрической и терапевтической служб.
Рекомендуется использовать положительный опыт астма-школы и астма-телефона в профилактике и лечении детей и подростков, страдающих БА.
В педагогическом процессе целесообразно использовать данные диссертации по специфике БА в Южном регионе РФ и по возрастной эволюции БА. АПРОБАЦИЯ И ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на конференции «Образовательные программы для больных бронхиальной астмой», Москва, 1999; научной конференции педиатров России «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии», Москва, 2000; областной педиатрической конференции «Аллергические заболевания в педиатрии», Ростов н/Д, 2001; областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы в аллергологии», Ростов н/Д, 2002; Всероссийской научно-практической конференции, Иваново, 2002; региональной научно-практичес-кой конференции «Проблемы аллергологии в клинике внутренних болезней», Ростов н/Д,2003; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний органов дыхания и аллергических нарушений у детей и подростков», Ростов н/Д, 2003.
Основные положения диссертации опубликованы в 28 журнальных статьях, одном авторском свидетельстве на изобретение и одной методической разработке. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. БА, начавшись в детском возрасте, не исчезает у подростков и взрослых: у большинства больных состояние стабилизируется, у части пациентов аллергический процесс трансформируется в риноконъюнктивальный синдром и пыльцевую астму (поллиноз), у 9% больных астма является неконтролируемой с утяжелением клинической картины заболевания.
2. В результате 15-летнего противоастматического лечения аллергический процесс при легкой БА у 44% больных трансформируется в поллиноз (лучший исход заболевания), у 12% больных - переходит в среднетяжелую астму, у остальных 44% пациентов она стабилизируется; среднетяжелая БА у 68% пациентов переходит в
легкую, у 27% состояние больных стабилизируется, у 5% пациентов - переходит в тяжелую астму; тяжелая Б А у 37% больных переходит в Б А со среднетяжелым течением, у 53% - состояние больных остается стабильно тяжелым, у 10% - состояние больных ухудшается, возможны летальные исходы детей в астматическом статусе.
Стабильный терапевтический эффект достигается у 90% больных благодаря комплексной противоастматической терапии, подобранной соответственно степени тяжести БА, с адекватной длительностью лечения.
3. Астма, возникшая в детском возрасте, продолжает оказывать негативное влияние на показатели легочной функции в подростковом и взрослом периодах. Симптомы БА склонны к персистенции, а показатели легочной функции - к снижению.
4. При изучении морфологического состояния слизистой бронхов и ЖБАЛ можно утверждать благоприятный прогноз, если противоастматическое лечение было начато рано, проведено в адекватных дозах и корректно по срокам. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация написана на 308 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (334 отечественных и иностранных источников), приложения. Она содержит 117 таблиц, 6 диаграмм и 26 рисунков.
Эволюция представлений о течении и отдаленных исходах бронхиальной астмы
Было предпринято много попыток для определения бронхиальной астмы в аспекте ее влияния на функцию легких, т.е. наличия бронхиальной обструкции ее обратимости и гиперреактивности дыхательных путей. Однако эти попытки были мало эффективными из-за отсутствия понимания механизмов, вызывающих БА. Признание ключевой роли воспалительного процесса, лежащего в основе БА, привело к более полноценному определению Б А [262].
Основываясь на функциональных последствиях воспаления дыхательных путей, рабочим определением БА является следующее. БА - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения (Глобальная стратегия лечения и профилактики Б А, пересмотр 2002) [20].
БА среди аллергических болезней легких держит первенство по своей распространенности, возможности инвалидизации и опасности для жизни больных. В последние годы значительно увеличилось число детей, больных Б А. Если в 1993 г. число детей до 14 лет, страдавших Б А, составляло в России 116906, то в 2001 г. -239564 человека. Значительно увеличилось в последние годы и число подростков в возрасте 15-17 лет, страдающих БА: с 29279 в 1993 году до 77927 человек- в 2001 г.
В настоящее время число детей и подростков, больных БА, по данным официальной статистики, превышает 300000, хотя и эти данные далеко неполные. Согласно исследованиям сотрудников МНИИПиДХ пульмонологической клиники (Дрожжев М.У. и соавт., 2002) [27], использовавших программу ISAAC с проведением сплошного анкетирования около 6000 детей в возрасте 7-8 и 13- 14 лет, распространенность БА достигает в среднем 8,05% у школьников первого класса и 8,3% - у учеников 8-го класса. В последние десятилетия БА «помолодела», встречается у детей раннего возраста даже на первом году жизни. БА может возникнуть в течение первых нескольких месяцев жизни, но часто бывает очень трудно поставить точный диагноз до того, как ребенок не станет старше. У младенцев состояния с наличием свистящих хрипов в основном рассматриваются как респираторная вирусная инфекция. Заболевания с подобными симптомами у младенцев недавно классифицированы (Martinez F.D., 1999) [253].
БА принадлежит к числу наиболее распространенных болезней детского возраста. Вместе с тем при ее диагностике встречаются трудности, нередко отмечается расхождение диагнозов поликлинического с клиническим, первичного с заключительным, клинического с патологоанатомическим. Ошибки в диагностике БА у взрослых больных достигают 22,4%, число ошибочных диагнозов у детей, по данным различных авторов, колеблется от 20 до 60% (Соколова Л.В., 2002) [75].
Опубликованные А.Е.Богорад (2002) [8] результаты проведенных исследований семей детей, больных БА, свидетельствуют о том, что суммарный вклад генетических факторов в формирование БА составляет 82,2%. При этом значение аддитивной генетической компоненты дисперсии составило 74,2%. На долю же совокупной средовой компоненты приходится 17,8%. Выявлены иммуногенетические маркеры предрасположенности к развитию БА у детей (на основе изучения аллелей II класса HLA).
Следует подчеркнуть, что БА у детей, как и другие аллергические болезни легких, являются экологически обусловленной и провоцируется неблагоприятными внешнесредовыми воздействиями. В перечне причинных факторов важнейшее значение имеют бытовые аллергены и прежде всего клещи домашней пыли, длительный контакт детей с высокими дозами этих аллергенов. Отсюда вытекает необходимость элиминации бытовых аллергенов, что может предупредить развитие БА у детей.
Значение экологических факторов в развитии БА у детей показано в 1998 г. в докторской диссертации Ю.Л.Мизерницкого [53]. У большинства обследованных детей, больных астмой, была обнаружена сенсибилизация к промышленным химическим соединениям (никель, хром, формальдегид), показана ее IgE 14 зависимость. У всех этих больных имела место атопия, которая является необходимым, но еще недостаточным условием для возникновения БА.
В работах многих ученых [4, 39, 60, 82] было отмечено, что мощным аллергеном растительного происхождения является пыльца растений. Содержание пыльцы в воздухе различно в разные периоды года, оно во многом зависит от времени цветения деревьев и различных трав. Пыльца трав имеет более выраженные аллергические свойства по сравнению с пыльцой деревьев [ 4, 82 ]. Интересно, что пыльца родственных растений обладает сходными аллергенными свойствами ( среди деревьев - ольха, орешник, береза; среди злаков - лисохвост, овсяница, тимофеевка и др.) (АдоА.Д.,1972)[1].
А.Д.Адо указывал, что аллергическая заболеваемость зависит от климата и географического профиля в той или иной местности и особенностей видового состава аллергенов. Так, например, на Юге России (Краснодарский и Ставропольский края, Ростовская область) профессором А.И.Остроумовым [59] изучено распространение весьма сильного аллергена - амброзии. С.Ю.Каганов, Н.Н.Розипова [34] обращают внимание на значимость проблемы пульмонологии и аллергологии детского возраста не только для клинической медицины в целом. Особенности течения хронических заболеваний легких, их клинико-функциональная эволюция на различных возрастных этапах (ребенок подросток-взрослый) является предметом интереса и педиатров, и терапевтов. Нельзя в этой связи не заметить, что еще в 1914 г., делясь впечатлениями с московскими педиатрами о V съезде Российских терапевтов, А.А.Кисель [36] подчеркивал, что между терапевтами и педиатрами должна быть как можно более тесная связь. В настоящее время интенсивно изучается прогноз «детской» астмы. Попытки оценить исходы БА у детей при достижении ими зрелого возраста были предприняты еще в ранних работах [33]. Существует мнение [312], согласно которому «детская» астма может исчезнуть при достижении пациентом зрелого возраста. В некоторых работах подчеркивается, что БА детей и взрослых - вообще различные заболевания. Вместе с тем, уже в ранних работах, посвященных проблеме БА, просматривалась взаимосвязь БА детей и взрослых больных [103,303]. Так, в работе Коган Б.Б. [42] указывается, что из 378 наблюдавшихся им больных 18,5% заболели Б А в возрасте до 10 лет, и приступы удушья у них сохранялись в зрелом возрасте. Данные современной литературы, касающиеся исходов БА у детей, весьма разноречивы. Ряд авторов [116,184] отмечает, что 50% детей с БА «перерастают» свое заболевание. Buffum М. et al. [134], наблюдая в течение 10 лет 518 детей, больных БА (средний возраст к началу наблюдения 6 лет), отметили выздоровление у 41% и у 52,4% пациентов с возрастом оставались лишь легкие или эпизодические проявления Б А. Аналогичные данные приводят Cserhati Е. et al. [149], Novak D. et al. [266].
Характеристика и возраст появления первых симптомов респираторных заболеваний нижних дыхательных путей у детей
У большинства детей первые признаки свистящего дыхания отмечаются уже в раннем детском возрасте. У детей со свистящими хрипами на фоне симптомов инфекции нижних дыхательных путей выявлено снижение параметров функции внешнего дыхания еще до появления каких-либо беспокоящих симптомов (B.Tager et al., 1993). Возможно, эти дети имели более узкие дыхательные пути, что способствовало возникновению симптомов обструкции на фоне ОРВИ или воздействия других триггеров.
Возраст появления первых респираторных симптомов поражения нижних дыхательных путей расценивался нами как «старт» заболевания БА.
По результатам настоящего исследования у 242 больных (47,5%) с легким персистирующим течением БА впервые клинические проявления отмечены в возрасте до 3 лет, в группе детей от 3 до 7 лет впервые поражения нижних отделов дыхательных путей как частый кашель, наличие свистящих хрипов на фоне и без симптомов ОРВИ, приступы затруднения дыхания со свистящими хрипами, а также комбинации этих симптомов отмечено у 176 (34,5%) детей. В группе детей от 7 до 10 лет впервые поражения нижних отделов дыхательных путей отмечены в 13,5% случаев (69 детей) и в группе старше 10 лет - в 4,5% (23 ребенка).
Клиническая диагностика БА у детей базируется на выявлении таких симптомов, характерных для данного заболевания, как эпизодическая экспираторная одышка, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди, кашель. Как известно, у детей старшего возраста определяющим патогенетическим фактором в развитии приступа удушья является спазм бронхиальных мышц, а отек слизистой оболочки бронхов и гиперсекреция слизи выражены умеренно. У детей раннего возраста ведущим фактором в период приступов астмы является отек слизистой оболочки бронхов и дискриния. В связи с этим вазосекреторные явления у них выражены сильнее, чем и обусловливается меньшая острота и большая продолжительность приступов. По нашим данным, впервые постановка диагноза БА у детей старше 3 лет не вызывала сомнений, так как имелись характерные симптомы для данного заболевания: типичные пароксизмы удушья (100%), сухие свистящие хрипы (100%), ночной или утренний кашель (100%).
У детей в возрасте от 3 до 7 лет при легком течении БА первое заболевание характеризовалось следующими симптомами: сухие свистящие хрипы (100%), ночной и/или утренний кашель (100%), сухой, навязчивый кашель (94,8%), свистящее дыхание (81,2%), затруднение дыхания (75,5%), экспираторная одышка наблюдалась у 41,4%, приступы удушья отмечались в 68,7% наблюдений (табл. 14).
Таким образом, для детей в возрасте от 3 до 7 лет были более характерны следующие симптомы: физикальные данные - сухие свистящие хрипы , ночной и/или утренний кашель, сухой навязчивый кашель , свистящее дыхание , затруднение дыхания , экспираторная одышка, приступы удушья .
У детей в возрасте от 1 года до 3 лет при легком течении БА первое заболевание характеризовалось такими симптомами как сухие свистящие хрипы (100%),ночной и/или утренний кашель (92,0%), сухой приступообразный навязчивый кашель (81%), одышка смешанного характера (62%), свистящее дыхание (60%), приступы удушья отмечены в 11 % случаев.
У детей этой группы отмечались определенные затруднения в постановке правильного диагноза, т.к. основные симптомы БА (эпизодические свистящие хрипы и кашель) встречаются и при других респираторных заболеваниях детей этого возраста. В этой связи мы существенное значение придавали анамнестическим данным, входящим в сумму признаков для группы риска БА.
В группе детей до 3 лет с эпизодическими симптомами персистирующих свистящих хрипов учитывались следующие факторы риска: наличие частых симптомов на протяжении первого года жизни, атопический дерматит, наличие БА у матери, курение матери.
У большинства пациентов, страдающих БА, заболевание начиналось до 3 лет. Однако существует мнение, что процесс сенсибилизации может начинаться in utero. Наши многолетние наблюдения позволяют признать, что возникновение потенциальной аллергической сенсибилизации и возможность перехода в воспаление с появлением обструкции обусловлено влиянием многих факторов в ранний период жизни, включая вдыхание табачного дыма, вирусные респираторные инфекции (особенно респираторный синцитиальный вирус), диету, прием антибиотиков и сенсибилизацию к домашнему клещу (домашней пыли) в возрасте 1 - 2 лет. При анализе результатов исследования обращает на себя внимание частота сопутствующей патологии аллергического плана у детей БА. Проведенный анализ показал, что при легкой форме БА наиболее часто встречались: атопический дерматит (72,1%) лекарственная аллергия (среди препаратов ведущее место занимают антибиотики пенициллинового ряда, сульфаниламиды, аспирин, витамины группы В и другие нестероидные противовоспалительные препараты) - 41,5%, у третьей части больных (30%) - заболевания желудочно-кишечного тракта и пищевая аллергия. 3.1.5 Особенности функции внешнего дыхания у детей
Не вызывает сомнения тот факт, что комплексная характеристика клинических особенностей группы детей с БА не могла бы считаться полной без исследования функционального состояния органов дыхания. Оценка выраженности респираторных нарушений на момент обострения заболевания с учетом анамнестических данных дает возможность правильно выбрать тактику лечения и проследить эффект от проводимой терапии. Исследование функции внешнего дыхания в период клинического благополучия позволяет достаточно объективно оценить состояние больных, обратимость вентиляционных нарушений или их стабильность на протяжении длительного периода наблюдения.
Всем больным старше 5 лет (184 ребенка) проводилась бодиплетизмография с изучением легочных объемов «поток-объем», исследование проводилось в первые дни обострения заболевания, изучался мониторинг ПСВ (PEF) и вариабельность ПСВ (РЕБ)(табл. 15).
Морфологические изменения в биоптатах слизистой бронхов
На первом году жизни у 89,4% детей со среднетяжелым течением БА наблюдался атопический дерматит, а сохранение проявлений атопического дерматита до 3 лет наблюдалось в 26,5% случаев, старше 3 лет - у 9,3% детей, за весь 15-летний период наблюдения - имел место в 6,4% наблюдений (табл. 40). По результатам настоящего исследования у 73,9% больных (309 детей) со средней тяжестью персистирующего течения БА впервые клинические проявления отмечались в возрасте до 3 лет, в группе детей от 3 до 7 лет впервые поражения нижних дыхательных путей, как частый кашель, наличие свистящих хрипов на фоне и без симптомов ОРВИ, приступы затрудненного дыхания со свистящими хрипами, а также комбинация этих симптомов отмечена в 16,5% (69 человек) наблюдений. В группе детей от 7 до 10 лет впервые поражения нижних отделов дыхательных путей отмечены в 3,6% (15 детей) случаев и в группе детей старше 10 лет - эти симптомы отмечены у 25 человек (6%).
Респираторные инфекции имеют сложную взаимосвязь с БА. Респираторные инфекции, перенесенные в раннем периоде жизни, могут приводить как к возрастанию, так и к снижению риска развития новых случаев БА; респираторные инфекции в любом периоде жизни могут влиять на обострение БА (GINA,2002).
Взаимосвязь между свистящими хрипами, связанными с повторяющимися вирусными инфекциями, и последующим развитием персистирующей БА требует дальнейших исследований. Не только неясность этиологических механизмов БА в детстве препятствует ее диагностике, имеет также значение и нежелание части врачей устанавливать диагноз БА. Ввиду того, что симптомы поражения нижних отделов респираторного тракта у детей, так похожие на симптомы БА, весьма распространены, часто либо не ставится правильный диагноз, либо устанавливается несвоевременно.
При диагностике БА оценивали в первую очередь жалобы больного и данные анамнеза. Клиническая диагностика БА у детей базировалась на выявлении таких симптомов как эпизодическая экспираторная одышка, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди, кашель. У детей в возрасте от 1 года до 3 лет при средней тяжести персистирующего течения БА первое заболевание характеризовалось такими симптомами как сухие свистящие хрипы (100%), ночной и/или утренний кашель (79,9%),сухой приступообразный навязчивый кашель (92,5%) одышка смешанного характера (57,6%), свистящее дыхание (71,5%), затруднение дыхания (60,5%), приступы удушья (20,3%), гипертермия и влажный кашель (9,0%). Наиболее частыми симптомами заболевания были сухие свистящие хрипы, сухой навязчивый кашель, свистящее дыхание , затрудненное дыхание и одышка смешанного характера; приступы удушья наблюдались только у 20,3% больных (табл. 41).
У детей в возрасте от 3 до 7 лет при среднетяжелом течении БА ведущие симптомы (сухие свистящие хрипы, ночной и/или утренний кашель, приступы удушья) зарегистрированы в 73,9% наблюдений.
В группе детей после 7 лет ведущими симптомами были приступы удушья (100%), сухие свистящие хрипы (100%), сухой кашель (100%) и кашель ночной и/или утренний (100%).
При анализе частоты сопутствующих заболеваний у детей со средней тяжестью течения БА было выявлено, что наиболее часто встречались: заболевания желудочно-кишечного тракта (40,7%о), лекарственная аллергия (40,1%), атопический дерматит (39,9%), пищевая аллергия (37,4%), поллиноз (32,4%) и аллергический ринит (31,9%). Наличие у ребенка других аллергических заболеваний прежде всего атопического дерматита и аллергического ринита подразумевает более высокий риск (10-20%) развития астмы в будущем. При этом особое внимание уделяется детям, у которых дерматиты развиваются на первом году жизни, таких детей было 374 (89,4%). Это связано с тем, что атопический дерматит, как правило, является первым аллергическим заболеванием у ребенка, демонстрирующим способность к продукции IgE. Способность к продукции специфических IgE к пищевым продуктам, выявляемая на первом году жизни, свидетельствует о высоком риске развития сенсибилизации к аэроаллергенам в течение ближайших нескольких лет. Вероятность развития астмы у ребенка существенно возрастает при сочетании атопического дерматита с семейным атопическим анамнезом (Prevention of Allergy and Asthma. Interim Report. АСІ International, 12/6, 2000, 288-302).
Наиболее ценным для диагностики является повышенный уровень IgE (IgE - специфический маркер аллергических реакций I типа). У 397 больных детей со среднетя-желым течением БА установлено характерное для атопических заболеваний повыше-нное содержание IgE в зависимости от возраста больных (табл. 42)
Определение общего IgE в сыворотке крови детей с БА показало, что увеличение его лишь свидетельствует об аллергическом характере заболевания. По крайней мере, об этом можно говорить при обсуждении больных до 8-летнего возраста. И только у детей старше 8 лет такое увеличение может быть соотнесено непосредственно с БА.
Наличие аллергических компонентов при БА средней степени тяжести выявлено посредством кожных тестов. Кожные тесты с аллергенами представляют собой основной диагностический инструмент при определении атопического статуса. В диагностических целях наиболее часто применялись прик-тесты (prick-тесты) и скарификационные кожные пробы. Prick-тест (проба уколом) является более информативным вариантом кожного теста, чем скарификационная проба (проба царапиной). В последние годы все чаще аллергологи отдают предпочтение именно этому методу, так как он имеет ряд преимуществ перед другими кожными пробами. Он менее травматичен по сравнению со скарификационными пробами, требует меньшей поверхности кожи, в силу чего больным ставят большее число проб и при этом в организм поступает минимальное количество аллергенов.
Контакт с аллергеном является важным фактором риска для развития атопической сенсибилизации к этому специфическому аллергену, а контакты с аллергенами у сенсибилизированных людей являются факторами риска как для обострения БА, так и для персистенции ее симптомов. Поэтому было сделано предположение, что воздействие аллергенов является причиной БА или, по крайней мере, способствует ее проявлению или сохранению.
Особенности функции внешнего дыхания у детей
Из представленной таблицы видно уменьшение объема форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1), в меньшей степени уменьшен общий объем форсированного выдоха (ФЖЕЛ), так как компенсаторное удлинение выдоха позволяет с бронхообструкцией выдохнуть примерно тот же объем воздуха, как и здоровому человеку. Уменьшение ЖЕЛ отмечается из-за развития острой эмфиземы. Результатом этих процессов является уменьшение индекса Тиффно. Значительно уменьшились показатели скорости форсированного выдоха (ПСВ) и скоростных максимальных объемов: скорости выдоха (МОС 25-75%).
По данным кожных проб с аллергенами у детей от 3 до 7 лет, бытовая сенсибилизация отмечена у 53,8%, эпидермальная - у 46,4%, пищевая - у 28,7%, пыльцевая - у 5,8%пациентов. Сочетание аллергенов домашней пыли и эпидермиса животных наблюдалось у 39,8% больных.
У детей в возрасте от 7 до 10 лет бытовая аллергия выявлена у 58,8%, эпидермальная - у 44,7%, пищевая - у 7,2%, пыльцевая - у 51,2% больных. Сочетание сенсибилизации к аллергенам домашней пыли и эпидермиса животных выявлено у 42,9% пациентов.
У детей старше 10 лет бытовая аллергия была выявлена у 65,3%, эпидермальная - у 48,9%, пищевая - у 4,8%, пыльцевая - у 72,7% больных. Сочетание аллергенов домашней пыли и эпидермиса животных зарегистрировано у 52,1%, а домашней пыли и плесени грибов - у 21% пациентов.
Таким образом, ведущим этиологическим фактором у детей разных возрастных групп с тяжелым персистирующим течением заболевания были аллергены помещений - клещи домашней пыли, соответственно возрастным группам: 53,8%), 58,8% и 65,8%. выявлено также сочетание аллергенов домашней пыли с эпидермисом животных, преимущественно кошек - 39,8%, 42,9% и 48,9%. Также выявлено сочетание аллергенов помещений с пыльцой растений, особенно в группе старше 10 лет - 69,8%. Сенсибилизация к пыльце деревьев была выявлена у 33,3%, к пыльце злаковых - у 39,8% и пыльце сложноцветных (сорных) - у 72,7% больных (табл. 71). Следует отметить также сочетание разных типов аллергенов пыльцы. Среди факторов, вызывающих обострение БА с тяжелым персистирующим течением были следующие триггеры: а) неспецифические - физические нагрузки (43 человека, 59,7%), холодный воздух (11 человек, 15,2%), метеофактор (22 человека, 33,3%), чрезмерная эмоциональная нагрузка (9 человек, 12,5%), респираторные инфекции (51 человек, 70,8%), пища, пищевые добавки, лекарства (11 человек, 15,2%), курение в семье (15 человек, 20,8%), древесные дым (9 человек, 12,5%), выхлопные газы автомобильного транспорта (13 человек, 18%). 5.1.7 Характеристика воспаления стенки бронхов у детей и подростков Комплексное эндоскопическое цитологическое и морфологическое исследование позволило наиболее объективно оценить состояние слизистой оболочки бронхов, выраженность воспалительных процессов и их роль в патогенезе и тяжести течения БА непосредственно на уровне шокового органа. Бронхоскопическое обследование проведено 31 ребенку с тяжелым течением БА в фазу ремиссии. Все исследования осуществлялись с одобрения этического комитета и согласия родителей и пациентов. Непосредственно перед лечебно-диагностической бронхоскопией детям проводилась вентилометрия и пикфлоуметрия. Показатель объема форсированного выдоха за первую секунду (FEV1) перед бронхоскопией и проведением БАЛ был 86,7±4,2, а пиковая скорость выдоха (PEF) 75,5±4,9. Отсутствовали значительные изменения показателей функции дыхания в течение последних 3 недель перед процедурой, отсутствовали признаки бронхоспазма в момент обследования. Таким образом, бронхоскопия и БАЛ проводили пациентам со стабильным течением БА, при стойкой клинической ремиссии заболевания. При оценке эндоскопической картины была использована классификация эндобронхита у детей (Е.В.Климанская, 1972) и критерии J.M. Lemoine (1965). Для учета выраженности бронхоскопических изменений были выделены следующие признаки эндобронхита: отек слизистой оболочки бронхов, ее гиперемия, количество и характер бронхиального секрета, выраженность сосудистого рисунка бронхиальной стенки. Гиперреактивность признаков была оценена по трехбалльной шкале для отражения степени выраженности воспаления бронхов (по J. Lemoine). Данная система представлена в гл.2. Использованная нами трехбалльная система оценки выделенных признаков эндобронхита позволила провести качественно-количественный анализ выраженности эндобронхита для математической обработки полученных результатов бронхоскопического исследования с учетом степени тяжести Б А. В таблице 72 представлен результат качественно-количественного анализа выраженности выделенных признаков эндобронхита при тяжелом персистирующем течении БА. Используя результаты качественно-количественного анализа выраженности эндобронхита, мы можем выяснить большую значимость отдельных признаков. Сопоставляя оценку выраженности признаков, мы имели возможность сделать вывод о преобладании трех в большей степени интенсивности признаков: отек слизистой оболочки (2,4 балла), гиперемия слизистых оболочек бронхов (2,38 балла) и усиление сосудистого рисунка слизистой (2,25 балла).
Помимо учета интенсивности воспалительных изменений бронхов при бронхоскопии непременно принимается во внимание распространенность эндобронхита на протяжении от проксимальных отделов респираторного тракта к дистальным. В нашей работе использовались критерии протяженности воспалительного процесса, рекомендованные Е.В.Климанской для педиатрической практики (см. гл. 2). Проведенный анализ результатов бронхоскопического исследования детей с тяжелым течением БА и распространенности эндобронхита в период ремиссии представлен в табл. 73
