Клинико-диагностическое значение активности матриксных металлопротеиназ и лизосомальных ферментов при артритах у детей [Электронный ресурс] Ярыгина Екатерина Сергеевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Обзор литературы 10

1.1. История изучения ЮРА. Эволюция терминов 10

1.2. Эпидемиология 12

1.3. Этиология 14

1.4. Патогенез 22

1.5. Некоторые биохимические аспекты патогенеза 31

1.5.1. Хитотриозидаза как показатель активации макрофагов 32

1.5.2. Протеиназы, участвующие в суставной деструкции при ЮРА 36

1.5.3. Регуляция активности протеиназ, участвующих в суставной деструкции при ЮРА 47

Глава II. Материалы и методы 53

2.1. Пациенты 53

2.2. Образцы материала 55

2.3. Методы исследования 56

2.4. Статистическая обработка материала 62

Глава III. Результаты 63

3.1. Клиническая характеристика исследуемых групп 63

3.1.1. Клинические особенности больных ЮРА 63

3.1.2. Клинические особенности больных ЮИА 71

3.1.3. Клинические особенности больных РеА 72

3.2. Активность хитотриозидазы у исследуемых больных 77

3.3. Активность ММП у исследуемых больных 88

3.4. Содержание ММП-9 у исследуемых больных 98

3.5. Активность катепсина L у исследуемых больных 105

3.6. Активность аг-макроглобулина у исследуемых больных 113

Глава IV. Заключение 124

Выводы: 133

Практические рекомендации 135

Литература: 137

• История изучения ЮРА. Эволюция терминов
• Хитотриозидаза как показатель активации макрофагов
• Клинические особенности больных ЮРА
• Клинические особенности больных ЮИА

Введение к работе

Актуальность темы: В последние годы во всем мире отмечается рост ревматических болезней, как у взрослых, так и у детей [Насонова В.А. и соавт., 2000, 2001, 2003, Кузьмина Н.Н., 2001, Petty R.E. et al. 1998, Burdtland G.H., 2001]. К 2004 году распространенность этих заболеваний в России в популяции детей до 18 лет составила 170,7 на 100 тыс. [Алексеева Л.И., Шахбазян И.Е., 2004]. В структуре ревматических болезней у детей лидирующие позиции занимают реактивные артриты, имеющие, как правило, доброкачественное течение. Худший прогноз и ранняя инвалидизация пациентов ассоциированы с ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА), вследствие его склонности неуклонно прогрессировать и приводить к деструктивным анатомическим изменениям суставов [Шахбазян И.Е., 2002, Gylys-Morin V.M. et al., 2001, Lahdenne P. et al., 2003, Wilkinson N. et al., 2003]. Однако сходство и неспецифичность начальных клинических проявлений различных типов артритов создают значительные трудности в дифференциальной диагностике, оценке предрасположенности к разрушению суставов и прогнозировании исхода артрита. В результате чего часто упускается возможность своевременного проведения специфического патогенетического лечения, либо оно используется неоправданно у больных, не нуждающихся в нем [Шайков А.В., 1997].

К настоящему времени накоплено множество морфологических и экспериментальных данных, свидетельствующих о том, что процессы суставной деструкции запускают активированные макрофаги [Yanni G. et al., 1994, Wenblatt M.E., Gravallese E.M., 1997, Blass S. et al., 1999, Bresnihan В., 1999, Smith M.D. et al., 2001]. До настоящего времени оценка функционального состояния макрофагов у больных с артритами проводилась лишь путем цитогистохимического исследования биоптатов суставных тканей. Нам представлялось перспективным определение уровня активации макрофагов по активности хитотриозидазы - лизосомального фермента, секретирующегося активированными макрофагами внеклеточно [Короленко Т.А. и соавт., 2000, Hollak C.E.M. et al., 1994] в сыворотке крови и синовиальной жидкости пациентов с артритами. Структурное сходство хитотриозидазы с гликопротеином человеческого хряща массой 39 kDa (НС gp39) [Renkema G.H. et al., 1998], расценивающегося как один из возможных пусковых факторов ревматодного поражения суставов [Johansen J.S. et al., 1993, Hakala B.E. et al., 1993, Verheijden G.F. et al., 1997, Vos K. et al., 2000, Tsark E.C. et al., 2002, Steenbakkers P.G.A., et al., 2003], подтверждало целесообразность этого исследования.

Непосредственными агентами, разрушающими суставные ткани, современные исследователи считают матриксные металлопротеиназы и лизосомальные катепсины, избыточные количества которых секретируются синовиоцитами, хондроцитами, фибробластами и остеокластами, активированными макрофагами [Maciewicz R.A. et al., 1990, Kominami E. et al., 1991, Gay S. et al., 1993, Lemaire R. et al., 1997, Mort J.S. et 2001, Mohammed F.F. et al., 2003]. Данные об активности и содержании этих ферментов в сыворотке крови, синовиальной жидкости и биоптатах суставных тканей, полученные преимущественно у взрослых больных ревматоидным артритом и остеоартрозом, неоднозначны и противоречивы, поскольку исследования проводились без учета особенностей клинической картины и течения заболевания [Trabandt A. et al, 1990, Huet G. et al., 1992, Holliday L.S. et al. 1997, Keyszer G. et al., 1998, Cunnane G. et al., 1999, Yoshihara Y. et al., 2000, Hashimoto Y. et al., 2001].

Таким образом, исследовательский интерес к активности матриксных металлопротеиназ и лизосомальных ферментов при артритах велик и не угасает на протяжении двух последних десятилетий, но их конкретная роль в патогенезе патологии суставов и диагностическая ценность определения их активности в клинике остаются неясными, особенно у детей.

Цель исследования:

У детей с различными типами артритов изучить, в сопоставлении с клинической картиной и особенностями ответа на терапию, активность матриксных металлопротеиназ и лизосомальных ферментов и, на основе полученных данных, определить их клинико-диагностическое значение.

Задачи исследования:

1. Исследовать активность хитотриозидазы в сыворотке крови и синовиальной жидкости и на основании результатов оценить уровень общей и внутрисуставной макрофагальной активации при различных типах артритов.

2. Изучить общую активность матриксных протеиназ, содержание матриксной металлопротеиназы 9 и активность катепсина L в сыворотке крови и синовиальной жидкости детей при различных типах артритов.

3. Определить активность основного универсального ингибитора протеиназ аг-макроглобулина в сыворотке крови и синовиальной жидкости и выявить ее отличия при различных типах артритов.

4. Сопоставить полученные данные изучения особенностей клинической, рентгенологической картины и определяемых биохимических показателей в сыворотке крови и синовиальной жидкости у пациентов с артритами и определить их значение для дифференциальной диагностики и прогнозирования особенностей течения и ответа на терапию.

Научная новизна

Впервые при изучении активности хитотриозидазы в сыворотке крови у пациентов в дебюте или во время обострения ювенильного ревматоидного, ювенильного идиопатического и реактивного артритов обнаружено увеличение ее активности, что свидетельствует об увеличении общей макрофагальной активации независимо от природы артрита в период его активности.

Впервые показано, что при хронических идиопатических артритах (ювенильном ревматоидном и ювенильном идиопатическом) активность хитотриозидазы в суставной жидкости существенно превышает таковую в сыворотке крови, и напротив, отмечается высокая активность а2-макроглобулина в сыворотке крови и ее снижение в синовиальной жидкости. Выявление этих закономерностей полезно как для дифференциации реактивных и хронических идиопатических артритов, так и для решения вопроса о назначении иммуносупрессантов.

Впервые получены доказательства «суставного» происхождения хитотриозидазы, определяемой в сыворотке крови, при хронических идиопатических артритах, основанные на увеличении ее активности при олигоартритах со значительным количеством выпота в полость сустава и при полиартритах.

В период обострения или в дебюте ювенильного ревматоидного, ювенильного идиопатического и реактивного артритов обнаружено повышение общей активности матриксных металлопротеиназ, содержания матриксной металлопротеиназы 9 и активности катепсина L в сыворотке крови. Определение этих параметров (особенно катепсина L) важно для выявления пациентов, склонных к экссудативному компоненту воспаления, у которых пульс-терапия глюкокортикостероидами и их локальное введение дают быстрый, отчетливый, однако не всегда стойкий, положительный эффект, а системное использование даже низких доз преднизолона сопровождается формированием стероидной зависимости.

У пациентов с наиболее неблагоприятным вариантом ювенильного ревматоидного артрита, имеющим торпидное течение, неуклонное прогрессирование, избыточное фиброзирование суставных тканей и раннюю инвалидизацию, выявлено отсутствие повышения общей активности матриксных металлопротеиназ при активном суставном процессе. Этим больным, как правило, недостаточно стандартной «базисной терапии» и оправдана комбинация иммуносупрессантов (метотрексат + циклоспорин А).

Практическая значимость работы

Предложены клинико-биохимические критерии диагностики хронических идиопатических артритов (ювенильного ревматоидного и ювенильного идиопатического артритов), позволяющие отдифференцировать их от реактивных артритов и своевременно назначить адекватную цитостатическую терапию (большая активность хитотриозидазы в синовиальной жидкости по сравнению с сывороткой крови, отражающая преобладание внутрисуставной макрофагальной активации над общей; увеличение активности аг-макроглобулина в сыворотке крови по сравнению со здоровыми детьми при низкой активности а2-макроглобулина в синовиальной жидкости).

Выявлены признаки снижения контроля над фиброзированием суставных тканей у больных ювенильным ревматоидным артритом, служащие показанием к назначению агрессивной комбинированной цитостатической терапии (отсутствие повышения общей активности матриксных металлопротеиназ в сыворотке крови по сравнению со здоровыми детьми при наличии признаков активности артрита).

Определены показатели, отражающие выраженность экссудативного компонента воспаления у больных ювенильным ревматоидным артритом, являющиеся показанием к использованию препаратов с выраженной противовоспалительной активностью, таких как кортико стероиды (увеличение активности катепсина L в сыворотке крови по сравнению со средней активностью у больных ювенильным ревматоидным артритом).

Положения, выносимые на защиту:

1. В острый период артритов наблюдается увеличение активности хитотриозидазы в сыворотке крови, уровень которой и соотношение с активностью в синовиальной жидкости зависит от типа артрита, отражает степень макрофагальной активации при данной патологии и может быть использовано для дифференциации типов артритов, назначения и оценки эффективности иммуносупрессивной терапии.

2. В острый период артритов наблюдается увеличение общей активности матриксных металлопротеиназ в сыворотке крови. При клиническом варианте ювенильного ревматоидного артрита с превалированием фиброзных изменений в тканях суставов активность матриксных протеиназ не повышается, что указывает на снижение контроля над пролиферативными процессами и может быть полезным ориентиром для использования в терапии комбинаций иммуносупрессантов.

3. В острый период артритов наблюдается повышение активности катепсина L в сыворотке крови. При ювенильном ревматоидном артрите с превалированием экссудативных проявлений и потребностью в аспирации синовиальной жидкости наблюдается чрезмерное повышение активности катепсина L в сыворотке крови, что можно использовать как показание для проведения «пульс»- и локальной противовоспалительной терапии кортикостероидами.

4. В дебюте и при обострении хронических идиопатических артритов активность а2-макроглобулина сыворотке крови увеличивается и превышает таковую в синовиальной жидкости, что полезно как для дифференциации артритов, так и обоснования целесообразности назначения иммуносупрессантов.

История изучения ЮРА. Эволюция терминов

История изучения ревматоидного артрита ведет свой отсчет с середины прошлого столетия, когда французский врач Corlin M.V. в 1864 г. представил клиническое описание болезни у взрослой женщины, страдавшей хроническим воспалением суставов с 12-летнего возраста [21]. В 1982 г. Garrod А.В. ввел термин ревматоидный артрит (РА), четко отграничив его от ревматизма и подагры. В 1922 г. Министерство здравоохранения Великобритании, а в 1941 г. и Американская коллегия ревматологов (ACR) включили РА в классификацию в качестве официального диагноза [4].

Первое описание ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) относится к концу позапрошлого столетия, когда в 1897 г. английский педиатр Still G.F. описал системный вариант этого заболевания, названный по его имени -болезнь Стилла [10]. Примерно в то же время французский педиатр Shaffar дал описание того же заболевания, ставшего именоваться в литературе как болезнь Стилла-Шаффара [1].

В последующем было выявлено большое сходство болезни Стилла-Шаффара с РА у взрослых, и в течение длительного времени РА у взрослых и ЮРА рассматривались как единая нозологическая форма, встречающаяся у пациентов в различные периоды жизни. Однако вариабельность клинических проявлений болезни в детском возрасте, а также их существенное отличие в значительном числе наблюдений от симптоматики, имеющейся у взрослых пациентов с РА, дали основание американским исследователям Coss J.A.H Boots R.H. в 1946 г. предложить новый термин - ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) [21].

В конце 70-х годов группой восточно-европейских стран, в их разработке принимали участие и Российские педиатры, в том числе Исаева Л.А., Шахбазян И.Е., Долгополова А.В., Кузьмина Н.Н. и др. были приняты первые диагностические критерии ЮРА [22]. В 1986 г. диагностические критерии ЮРА были приняты ACR [47]. По мере углубления знаний о ревматических болезнях у детей педиатры стали отмечать большое сходство клинической картины ЮРА и других заболеваний, протекающих с поражением суставов, до того как проявляются четкие патогномоничные признаки того или иного заболевания. В связи с этим в 1977 г. в г. Осло Европейской противоревматической лигой (EULAR) был принят термин ювенилъный хронический артрит (ЮХА) для обозначения любых артритов, включая спорндилоартриты, длительностью более трех месяцев [187]. Этот термин объединил серонегативные по ревматоидному фактору (РФ) ЮРА, анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит и энтеропатический артрит у детей на этапе их формирования. Серопозитивный по РФ артрит расценивался как РА с ранним началом [10].

В 1994 г. г. Дурбан (Durban) Международной противоревматической лигой (ILAR) был принят новый термин - ювенилъный идиопатический артрит (ЮИА), для обозначения любых артритов, развившихся в возрасте до 16 лет, длительностью более 6 недель, специфическая причина которых не может быть найдена. В 1997 г. его критерии были несколько модифицированы [142].

Такой постоянный терминологический поиск в педиатрической ревматологии отражает отсутствие возможности проведения четкой дифференциации артритов на этапе их формирования, вследствие схожести клинической картины суставного синдрома. Период эволюции основных клинических признаков ревматических болезней от момента дебютирования до стадии их достоверного распознания может исчисляться годами, завершаясь у отдельных пациентов лишь во взрослом возрасте [21]. Поэтому часто упускается возможность своевременного проведения специфического агрессивного лечения, либо оно используется неоправданно у больных, не нуждающихся в нем.

Трудность, а зачастую и невозможность правильной интерпретации суставного синдрома в период становления ревматических болезней у детей, а также стремление свести до минимума риск диагностических погрешностей будут источником постоянного поиска оптимальной терминологии в педиатрической ревматологии до того момента, пока не будут разработаны четкие критерии дифференциальной диагностики этих заболеваний.

В нашей стране в настоящее время, согласно МКБ X, ЮРА у детей относится к группе ювенильных артритов, выделяемых под шифром М08. При этом термин «ювенильныи артрит» используется, когда суставное заболевание находится на этапе формирования, и не проявило своего истинного лица, термин ЮРА применяется, когда лечащий врач полностью исключает вероятность развития в катамнезе любого другого заболевания ревматологического профиля [1, 21]. У подростков используется термин ревматоидный артрит подростков под шифром М05-М06.

Хитотриозидаза как показатель активации макрофагов

Каждая клетка в процессе жизнедеятельности вырабатывает характерный для нее набор ферментов, появление которых в больших количествах или, наоборот, их исчезновение из биологических жидкостей служит характерным признаком повреждения данного типа клеток. На этом основано использование ферментов в клинической лабораторной диагностике. Исследование активности ферментов, характеризующих функциональную активность макрофагов центральных клеток в патогенезе ЮРА, а также протеиназ, участвующих в суставной деструкции, выделяемых различными активированными макрофагами клетками (рис. 8), и их ингибиторов, представляется весьма перспективным в мониторировании ЮРА.

Одним из биологических показателей активности макрофагов является синтез и секреция ими фермента хитотриозидазы. В экспериментах на крысах показано резкое нарастание активности хитотриозидазы при стимуляции макрофагов зимозаном или карбокиметилированным (1— 3) P-D-глюканом, и снижение при депрессии хлористым гадолинием [7, 115]. Ген хитотриозидазы является шестым по частоте встречаемости транскриптом в ДНК активированных макрофагов, уступающим лишь тяжелым и легким цепям ферритина, коллагеназе, [З-актину и аннексину II, служащим для поддержания гомеостаза, ремоделирования тканей и репарации, что указывает на важную роль этого фермента в жизнедеятельности макрофагов [55]. Под воздействием ГМ-КСФ транскрипция гена хитотриозидазы нарастает в 71 раз [90]. Однако ген хитотриозидазы не является эссенциальным, поскольку 35% человеческой популяции гетерозиготны и 6% гомозиготны по неактивным формам этого гена [149].

Впервые хитотриозидаза была описана Hollak et el. (1994) при глюкоцереброзидозе Гоше, где она синтезируется перегруженными глюкозилкерамидами макрофагами в огромных количествах, в сотни раз больше, чем у здоровых людей [97]. Впоследствии было выяснено, что умеренное повышение хитотриозидазы наблюдается при других лизосомальных болезнях накопления: болезни Ниммана Пика, GM1-ганглиозидозе, болезни Краббе [86], а также при атеросклерозе, где имеет место перегрузка макрофагов липидами в атеросклеротических бляшках [44]. При исследовании здоровых доноров было показано, что активность хитотриозидазы в сыворотке крови нарастает с возрастом [86].

Хитотриозидаза имеет высокую гомологию аминокислотных последовательностей и кристаллической структуры с членами семейства 18 гликозидгидролаз (эндо-(3-1,4-К-ацетилгликозаминидаз или хитиназ), куда входят хитиназы и хитин-связывающие лектины бактерий, грибов, растений, вирусов и простейших, а также gp39 человеческого хряща (HCgp39), объединенные сходством молекулярной структуры.

Активированные макрофаги синтезируют хитотриозидазу в 50 kDa форме. Такая форма состоит из N-терминального баррель-домена, содержащего каталитическое углубление, и соединенного через короткий шарнирный регион с С-терминальным доменом, содержащим сиаловую кислоту, включающую соединенный через О-гликозидную связь гликан (в отличие от остальных N-гликозилированных лизосомальных протеназ). Примерно ]/з 50 kDa форм направляется непосредственно в лизосомы, где подвергается посттрансляционному процессингу лизосомальными протеиназами с отщеплением С-терминального домена и образованием 39 kDa формы. 50 kDa формы хитотриозидазы присутствуют преимущественно в кровотоке, а 39 kDa -в тканях [150].

39 kDa форма хитотриозидазы {рис. 9) состоит из двух доменов: центрального домена, включающего (о/р)8 баррель, как и у других членов семейства хитиназ, и домен, состоящий из 6 антипараллельных р-цепочек и одного а-завитка, вставленных в петлю между р7-цепочкой и а7-завитком, что придает активному сайту характер углубления. Как и другие истинные хитиназы, содержит DXDXE мотив на конце р4-цепочки с каталитической кислотой Glu-340 [73]. HCgp39, построенный весьма сходно с 39 kDa формой хитотриозидазы, имеет пару замен ключевых остатков в активном сайте (Asp-136 на Asn и Glu-140 на Gin) (рис. 1), что лишает его хитинолитической активности и позволяет функционировать лишь как хитин-связывающий лектин [73].

Остов показан серой лентой, а/р-домен окрашен голубым. Остатки 344-372, отсутствующие при врожденных мутантных формах энзима окрашены зеленым. Asp-136, Asp-138 и Glu-140, показанные палочной углеродной моделью, окрашены желтым. Подвергающиеся растворению ароматические боковые цепи, лежащие в углублении активного центра показаны пурпурными палочками. Имеются два дисульфидных мостика: Cys-26 - Cys51 и Cys-307 - Cys-370. К-АГ2, представленный в комплексе, показан папочным комплексом с оранжевыми атомами углерода.

Обе формы хитотриозидазы являются истинными хитиназами и способны гидролизовать хитин - полимер N-ацетил-О-глюкозамина (N-АГД соединенный р-1,4 гликозидной связью [148, 149], и синтетические субстраты на основе P-D-хитоолигосахаридов (4MUF-N-Arn) - 4-метилумбелиферил - Р-D-хитобиозид (4MUF-NAG2) и 4 МУФ- p-D-хитотриозид (4MUF-NAG3) [149].

В последнее время на основе синтетических флуоресцентных субстратов было показано, что помимо гликозидазной активности, хитотриозидаза может осуществлять перенос олигомеров хитина (преимущественно хитобиоз (N-Ar)2) с одной на другую молекулу, содержащую хитоолигосахариды, т.е. обладать трансгликозидазной (гликозилтрансферазной) активностью [26] (рис. 10).

Показаны на примере взаимодействия хитотриозидазы с 4-Ми-хитобиозой (4-MU-(N-Ar)2), в результате которого в присутствии воды может восстанавливаться хитобиоза (N-Ar)2 и 4-MU, а в присутствии других олигомеров хитина - образовываться 4-Ми-хитотетраоза. Е - энзим (хитотриозидаза), N-АГ - N-ацетилгликозамин (мономер хитина), 4-MU - 4-метилумбелиферил (флуоресцентная метка).

Несмотря на интенсивные исследования, субстрат воздействия хитотриозидазы в человеческом организме до настоящего времени не найден. Известно, что субстрат-связывающий домен хитотриозидазы обладает высокой субстратной специфичностью по отношению к хитину - in vitro ни деацетилированный хитин, хитозан, ни другие полисахариды с Р-1,4 гликозидной связью, целлюлоза и ксилан, ни Р-1,3 или Р-1,3 - 1,4 гликаны, ни маннан не способны связываться с ним [173]. Поэтому субстратом хитотриозидазы может быть либо сам хитин (например, экзогенного происхождения - грибов или простейших [173]), либо вещество очень с ним сходное. Как уже упоминалось ранее, единственной молекулой, включающей мономер хитина N-ацетилглюкозамин, у человека является гиалуроновая кислота (гиалуронан) (рис. 2). Олигомеры N-ацетилглюкозамина (хито-олигосахариды) используются ее для синтеза как праймеры и сохраняются на редуцированных концах [74]. Возможно, хитотриозидаза как трансгликозидаза участвует в переносе этих олигомеров и тем самым участвует в регуляции синтеза гиалуронана или длины его цепочек, во многом определяющей биологические свойства гиалуронана, в том числе про- или противовоспалительные, как указывалось выше.

Таким образом, хотя субстрат воздействия и биологическая роль хитотриозидазы в организме человека точно не известны, определение ее активности как показателя уровня активации макрофагов уже используется для мониторирования заболеваний, в патогенезе которых участвуют макрофаги (например, болезнь Гоше). Поскольку активация макрофагов является центральным патогенетическим звеном ЮРА, определение активности хитотриозидазы при данной патологии представляется целесообразным. При этом активность хитотриозидазы в сыворотке крови может отражать общую макрофагалъную активацию, а в синовиальной жидкости - внутрисуставную макрофагалъную активацию. Структурное сходство хитотриозидазы с HCgp39, одним из предполагаемых эндогенных инициирующих факторов ЮРА, и их способность связываться с идентичными субстратами делает определение активности хитотриозидазы при ЮРА еще более интересным с научно-практической точки зрения.

Клинические особенности больных ЮРА

Половые различия выявлены только для системных вариантов: субсепсисом Висслера-Фанкони страдали исключительно мальчики, а Стилловским вариантом - преимущественно девочки.

В раннем возрасте развивались либо системные артриты, либо олигоартрит типа А с высоким риском поражения глаз. У старших детей -олигоартрит типа В. Дебют ЮРА в виде полиартрита был более типичен для младшего школьного и дошкольного возрастов.

Частота поражения различных суставов у больных ЮРА приведена на рис, 20, демонстрирующем, что в этой группе наблюдалось поражение любых периферических суставов, с обязательным включением коленных суставов, частым - голеностопных и мелких суставов кистей рук, и более редким -суставов стоп, лучезапястных, локтевых и других суставов. Поражение осевого скелета ограничивалось шейным отделом позвоночника, Системный вариант типа А (системный вариант с олигоартритом, субсепсис Висслера-Фанкони, аллергосепсис) дебютировал до 5 лет, исключительно у мальчиков, остро, как правило, после перенесенной инфекции (1 - инфекционный мононуклеоз, 1 - острый пиелонефрит) олигоартритом с доминированием в клинической картине системных проявлений в виде лихорадки до 40С, гепатоспленомегалии, полилимфаденопатии у всех больных, реже - поражения сердца в виде миокардита (у 2 из 3 детей), сыпи (у 1 из 3 детей). Суставной синдром ограничивался поражением коленных и голеностопных суставов с умеренно выраженными экссудативными проявлениями, без пролиферативных изменений. За время наблюдения (1-3 года) ни у кого из больных, а все они находятся на поддерживающей терапии болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами (БМАРП), не отмечено заметного прогрессирования заболевания.

Системный вариант типа В (системный вариант с полиартритом, вариант Стилла) дебютировал до 3 лет, остро (3 из 4 детей), преимущественно у девочек, после перенесенной инфекции (1 - сальмонеллез, 1 - дизентерия, 1 -фолликулярная ангина) и в одном случае, без явного пускового фактора, -исподволь, суставным синдромом и системными проявлениями. Системные проявления включали лихорадку, полилимфаденопатию, гепатоспленомегалию, анемию у всех больных; при остром начале - висцериты, с обязательным поражением сердца (3 из 4 детей) в виде перикардита и/или миокардита, печени (2 из 4 детей) и легких (1 из 4). В одном случае с острым началом наблюдалась пятнисто-папулезная сыпь. Суставной синдром, начавшись с 1-2 суставов, разворачивался до генерализованного полиартрита с вовлечением височно-нижнечелюстных суставов, шейного отдела позвоночника и илео-сакрального сочленения (у 3 из 4 детей) с преимущественно пролиферативными изменениями и быстрым развитием деформаций и тугоподвижности суставов, без выраженной экссудации в полость суставов. Только одной девочке, на втором и четвертом году болезни, перед локальным ведением стероидов понадобилась однократная эвакуация синовиальной жидкости из полости коленного сустава.

В ходе болезни (3-10 лет), не смотря на активное лечение БМАРП (проводимое всем, кроме одной больной), все больные приобрели выраженные деформации с контрактурами практически всех периферических суставов, атрофию мышц конечностей и задержку линейного роста ниже 3 перцентиля. У всех больных после двух лет болезни наблюдалась рентгенологически регистрируемая деструкция суставных поверхностей не ниже II стадии по O.Steinbrocker (1949). У больной с выпотом в полость коленных суставов сформировались подвывихов мелких суставов кистей и стоп, достаточно редкие для детского возраста, в котором более типичны вывихи в коленных суставах, приводящие к вальгусной деформации, отмечавшейся у всех исследованных нами больных болезнью Стилла. У девочки, длительно не получавшей терапии БМАРП, наблюдалось удлинение более пораженной конечности, и на 10-м году болезни стал определяться ревматоидный фактор в титре 1:40 (N до 1:20) в реакции Валер-Роузе.

Полиартрит типа А (серопозитивный по ревматоидному фактору (РФ+-)) с положительным тестом на РФ (титр в реакции Ваалер-Розе выше 1:20) в сыворотке крови у двух детей (мальчика 10 лет и девочки 2 лет) и в синовиальной жидкости у одного мальчика (12 лет) дебютировал полиартритом с обязательным поражением мелких суставов кистей рук и/или запястий. Наиболее тяжелое, плохо управляемое течение с частыми обострениями с высокой степенью активности отмечалось у мальчика с РФ+ в синовиальной жидкости с дебютом заболевания после перенесенной иерсиниозной инфекции. За период наблюдения (1-7 лет) ни у кого из детей, а все они получают в полном объеме терапию БМАРП, не развилось рентгенологически регистрируемой деструкции суставных поверхностей, не смотря на высокий риск ее развития по данным литературы - до 50% случаев.

Полиартрит типа В (серонегативный по РФ) - наиболее многочисленный вариант, дебютировавший в возрасте от 2 до 15 лет с равной частотой у девочек и мальчиков полиартритом с поражением суставов нижних конечностей, включая мелкие суставы стоп, и мелких суставов кистей. Именно в этой группе наиболее часто наблюдалась выраженная экссудация в полость коленных суставов, требовавшая эвакуации синовиальной жидкости перед локальным введением стероидов (7 из 17). За период наблюдения (от полугода до 14 лет) ни у кого из детей, получавших терапию БМАРП, не развилось рентгенологически регистрируемой деструкции суставных поверхностей. У двух детей имело место прерывание терапии БМАРП на фоне выраженного улучшения самочувствия. В одном случае, с изначально высокой гуморальной активностью (СОЭ до 65 мм/час) - на 1 год, после чего болезнь стала практически неуправляемой, и только пульс-терапия метилпреднизолоном и внутривенными иммунолобулинами, синхронизированная с плазмаферезом смогла подавить активность заболевания. В другом случае, с менее выраженной активностью, - на два года. В обоих случаях через 2 года после прекращения лечения (даже на фоне его возобновления) сформировалась рентгенологически регистрируемые узуры суставных поверхностей коленных суставов и кистозные изменения головок пястных костей. В целом, плохая управляемость заболеванием с частыми рецидивами и упорным выпотом в полость коленных суставов отмечалась в 5 случаях из 17 и сопровождалась погрешностями приема препаратов.

Олигоартрит типа А («болезнь маленьких девочек», вариант с наличием антинуклеарного фактора, вариант с высоким риском развития иридоциклита и слепоты) дебютировал до б лет с одинаковой частотой у девочек и мальчиков как олигоартрит с поражением одного или обоих коленных и голеностопных суставов (в 5 случаях из 7). У двух мальчиков — с поражения глаз в возрасте 4-5 лет: у одного - иридоциклит левого глаза (справа - амблиопия), у другого -иридоциклит и двусторонняя катаракта, потребовавшая оперативного двустороннего удаления хрусталиков. Поражение суставов у этих детей присоединялось позже - через 5 и через 7 лет после глазной симптоматики. Суставной синдром при данном варианте носил доброкачественное течение. За период наблюдения (от полугода до 3 лет) признаков рентгенологически регистрируемой деструкции суставных поверхностей ни у кого из детей выявлено не было. Выраженная экссудация в полость коленных суставов, требовавшая эвакуации синовиальной жидкости перед локальным введением стероидов, наблюдалась у 4 детей из 7.

Олигоартрит типа В (олигоартрит с поздним началом, наличием HLA-В27+, без РФ и повышенным риском развития иридоциклита) - второй по численности вариант, дебютировал в возрасте старше 6 лет с небольшим преобладанием девочек как олигоартрит с поражением одного или обоих коленных и голеностопных суставов. В 6 случаях из 12 имелся выпот в полость коленных суставов, требовавший эвакуации синовиальной жидкости. Признаков рентгенологически регистрируемой деструкции суставных поверхностей за период наблюдения (от полугода до 6 лет) ни у кого из детей выявлено не было.

Клинические особенности больных ЮИА

У больных этой группы заболевание протекало с невысокой гуморальной активностью, но упорным периферическим суставным синдромом неясной этиологии, длительностью более 6 недель. В клинической картине этих больных присутствовали черты как ЮРА, так и других ревматических заболеваний, протекающих с периферическим суставным синдромом. Возможность четко прогнозировать, что данное состояние в процессе эволюции примет характерные черты РА, а не эволюционирует в другую ревматологическую нозологию, отсутствовала. Заболевание протекало преимущественно в виде олигоартрита с поражением коленных суставов, реже - голеностопных, тазобедренных и плечевых (рис. 21). Поражение мелких суставов стоп не наблюдалось. В одном случае страдали мелкие суставы кистей, в сочетании с коленными и голеностопными, что характерно для ЮРА, но наличие гиперурикемии не позволяло исключить микрокристаллическую артропатию. В одном случае страдали запястья, но сочетание с поражением тазобедренных суставов, мужской пол и возраст 12 лет, не позволяли исключить вероятность развития анкилозирующего спондилоартрита.

В течение заболевания ни у кого из больных не развилось выраженных фиброзных деформаций или рентгенологически регистрируемой деструкции суставов.

Лечение больных ЮИА проводили с использованием тех же принципов, что и ЮРА, но в качестве БМАРП использовали преимущественно делагил или плаквенил вследствие невысокой гуморальной активности заболевания. Метотрексат использовали в единичных случаях.

РеА чаще всего развивался через 2-4 недели после перенесенной носоглоточной инфекции, в т.ч., в двух случаях после лакунарной ангины; несколько реже - после урогенитальной инфекции. В одном случае РеА развился после перенесенной кишечной инфекции. У восьми детей отсутствовали явные признаки связи артрита с инфекцией, но асептический характер поражения, длительность заболевания менее 6 недель, а также положительная динамика на фоне лечения НПВС не оставляли возможности альтернативного диагноза.

Заболевание, как правило, протекало в виде олигоартрита с преимущественным поражением средних и крупных суставов нижних конечностей (рис. 22). Вовлечение в патологический процесс мелких суставов наблюдалось редко: у одного ребенка в виде изолированного поражения суставов стоп, у троих - в сочетании с поражением кистей рук. Малая длительность заболевания, связь с перенесенной инфекцией и хороший ответ на НПВС не позволяли расценивать эти случаи как дебют ЮРА.

Для лечения больных РеА использовали НПВС, дезагреганты и десенсибилизирующие средства по той же схеме, что и для больных ЮРА. Купирование проявлений заболевания проходило в течение 1-5 недель. У одного подростка с синдромом Рейтера, HLA-B27+, дефигурация коленных суставов сохранялась и после 6 недель заболевания, что подозрительно в плане развития болезни Бехтерева. Как известно, диагноз ЮРА, как и других артритов, ставится преимущественно на основании клинических проявлений болезни [33]. В клинической картине всех исследованных нами артритов доминировало поражение коленных суставов, часто симметричное, после перенесенного инфекционного заболевания. Особенностью суставного синдрома при ЮРА являлась склонность к формированию фиброзных изменений периартикулярных тканей и разрушению суставных поверхностей. У больных ЮИА, несмотря на хронический процесс, подобных изменений не наблюдалось. У больных РеА весь цикл болезни оканчивался через 1-6 недель без каких-либо остаточных изменений.

Рентгенологические признаки суставной деструкции, являющиеся золотым стандартом диагностики ЮРА и отраженные в классификации O.Steinbrocker (1949), использующейся и по сей день, появляются через 2-5 лет заболевания [184] и не могут быть использованы на ранних этапах развития ЮРА. Это совпадает с данными нашего исследования, где первые ренгенологические признаки разрушения суставов у больных наименее курабельным вариантом Стилла развились через 2 года болезни.

В ренгено-негативный период могло бы быть использовано магнито-резонансное исследование, позволяющее визуализировать воспаленную синовиальную оболочку, начальную деструкцию хряща и ранние костные эрозии [152]. Обнаружение этих признаков служило бы показанием к усилению терапии, что, возможно, позволило бы предотвратить, или хотя бы отсрочить появление рентгенологически регистрируемой суставной деструкции.

Лабораторные данные, полученные при общеклиническом исследовании крови и характеризующие гуморальную активность заболевания (СОЭ и сывороточные белки острой фазы) (табл. 6), при исследованных типах артритов весьма схожи и не позволяют достоверно дифференцировать эти состояния [184].

В небольшом проценте случаев возможно серологическое подтверждение диагноза посредством теста на ревматоидый фактор, который чаще обнаруживается при полиартикулярном варианте ЮРА, и на антинуклеарные антитела, появляющиеся при раннем начале олигоартикулярного варианта ЮРА с увеитом [33, 120]. Многочисленные клинические исследования показали, что сыворотка пациентов с ЮРА может содержать другие антитела: к кардиолипину [32, 80, 156], фосфолипидам [32, 75, 78, 138], кератину [33, 75, 101], а также антиперинуклеарные антитела [75, 78, 138]. Все они отражают напряженность аутоиммунного процесса и не являются специфичными для ЮРА. Обнаружение антител к циклическим цитруллиннированным пептидам (anti-CCP антитела) признано специфичным для ЮРА и РА [33, 40]. Таким образом, в настоящее время у врача-ревматолога отсутствуют четкие критерии данных дополнительных методов исследования, позволяющие подтвердить клиническое предположение о типе имеющегося у ребенка артрита и, следовательно, терапевтической тактике в отношении него. Постоянный научный поиск в этой области свидетельствует об актуальности этой проблемы. В связи с вышеизложенным, исследование роли ферментов, участвующих в патогенезе ЮРА, в дифференциальной диагностике различных типов артритов и контроля над эффективностью проводимых лечебных манипуляций, предпринятое в нашем исследовании, имеет научно-практический интерес. 3.2. Активность хитотриозидазы у исследуемых больных

Активность хитотриозидазы в сыворотке крови у больных артритами была выше, чем у здоровых детей (табл. 12). На основании чего можно заключить, что у всех больных с артритами уровень общей макрофагальной активации, о котором можно судить по активности хитотриозидазы в сыворотке крови, выше, чем у здоровых детей. Это согласуется с представлениями о патогенезе артритов, где макрофагальная стимуляция является одним из ключевых моментов.

Активность хитотриозидазы в сыворотке крови у больных ЮРА была ниже, чем у больных РеА и не отличалась от больных ЮИА (табл. 12). Этот факт может объясняться тем, что при РеА преобладает генерализованная макрофагальная активация, и поражение суставов является вторичным, а при хронических идиопатических артритах (ЮРА и ЮИА), где первичный патологический процесс располагается в синовиальной оболочке, превалирует стимуляция макрофагов in situ. Это подтверждается выявленной тенденцией к преобладанию внутрисуставной макрофагальной активации, определяемой по активности хитотриозидазы в синовиальной жидкости, у больных ЮРА по сравнению с другими артритами (табл. 12).

Похожие диссертации на Клинико-диагностическое значение активности матриксных металлопротеиназ и лизосомальных ферментов при артритах у детей [Электронный ресурс]

Клинико-патогенетическое значение активности ферментов трансмембранного транспорта и вегетативной регуляции при рецидивирующих обструктивных бронхитах у детейЗахарова, Галина Яковлевна

Диагноз, лечение и прогноз хронических артритов у детей (клинико-иммунологическое исследование)Пуринь, Владимир Иванович

Клинико-эпидемиологическая характеристика ювенильных артритов у детей в Республике БашкортостанВалеева Рита Наильевна

Клинико-генетический анализ ревматоидного артрита у детей в высокоимбредной популяции УзбекистанаРахимов, Сайдалим Анварович

Клинико-иммунологическая характеристика детей с ювенильным ревматоидным артритом при применении физических факторов: магнитотерапии и электрофореза димексида.Дмитриева Лариса Тихоновна

Клинико-диагностическая значимость дисфункции нейтрофилов у детей с ювенильным ревматоидным артритомАли Салман Фархан

Клинико-иммунологические особенности, функциональное состояние щитовидной железы и иммуногенетические параметры у детей с ревматоидным артритомРусских, Анна Геннадьевна

Клинико-иммунологическая оценка эффективности метотрексата и сульфасалазина при лечении различных вариантов ювенильного идиопатического артрита у детей и подростковБродерзон Юлия Владимировна

Клинико-патогенетическое значение свободнорадикальных процессов у детей, больных менингококковой инфекцией [Электронный ресурс]Новик Елена Станиславовна

Клинико-патогенетическое значение эндогенной интоксикации у детей с хроническим гастродуоденитом на фоне пищевой аллергии, коррекция терапииПрудовская, Ирина Феликсовна