Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о клинико-иммунологических особенностях современного ювенильного ревматоидного артрита и методах его терапии 12
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
Глава 3. Клиническая характеристика ЮРА в зависимости от провоцирующих факторов 63
Глава 4. Современные подходы к терапии больных ЮРА в зависимости от провоцирующих факторов
Глава 5. Клинико-цитохимические особенности течения ювенильного ревматоидного артрита в зависимости от провоцирующих факторов и проводимой терапии 117
Глава 6. Обсуждение результатов 135
Выводы 146
Список использованной литературы 148
Приложения 174
- Современные представления о клинико-иммунологических особенностях современного ювенильного ревматоидного артрита и методах его терапии
- Клиническая характеристика ЮРА в зависимости от провоцирующих факторов
- Современные подходы к терапии больных ЮРА в зависимости от провоцирующих факторов
- Клинико-цитохимические особенности течения ювенильного ревматоидного артрита в зависимости от провоцирующих факторов и проводимой терапии
Введение к работе
Одной из актуальных проблем современной ревматологии являются хронические воспалительные заболевания суставов у детей, объединённые под общим термином «ювенильный артрит» или, в соответствии с Международной классификацией 1997 года — «ювенильный идиопатический артрит». В отечественной ревматологии широко используется термин «ювенильный ревматоидный артрит» (ЮРА). Этиология и патогенез ЮРА остаются до сих пор неизвестными [R.E. Petty, T.R. Southwood, J. Baum et al., 1998].
Это заболевание отличается выраженным клиническим полиморфизмом и генетической неоднородностью, в связи, с чем он объединяет самостоятельные воспалительные заболевания суставов у детей, разные по течению и прогнозу, и, возможно, имеющие определённые эквиваленты у взрослых [Е.Ю. Логинова и соавт., 2003].
ЮРА - это хроническое воспалительное заболевание суставов, характеризующееся сложным аутоиммунным патогенезом, неуклонно прогрессирующим течением, возможным вовлечением в процесс внутренних органов и частым развитием инвалидности у детей [И.Е. Шахбазян, Е.И. Алексеева, 2005]. Одним из вариантов ЮРА без системных проявлений является полиартикулярный ЮРА серонегативного (без ревматоидного фактора) и серопозитивного (с наличием РФ) подтипов. Наряду с этим можно выделить варианты течения ЮРА связанные с провоцирующими инфекционными агентами. Исследованиями А.Г. Лыскина показано [2004год], что у детей раннего возраста (до 5 лет) страдающих ЮРА, последний часто (до 74%) ассоциируются с бактериальной вирусной и смешанной инфекцией, отягощающей течение основного заболевания. Так наряду с бактериальной и вирусной природой таковых известно высокая частота инфицированности больных суставной формой ЮРА оппортунистической флорой: хламидиями (у 83%), бактериями кишечной группы (у 33%), Helicobacter pylori (У 90%).
По результатам различных исследований распространённость ЮРА в разных странах составляет от 0,05% до 0,6%, а заболеваемость от 2 до 19 случаев в год на 100 000 детского населения [А.В. Шайков, 1997 год; G.B. Anderson, 1999; P.G. Manners at al., 2002]. Распространённость ЮРА на территории Российской Федерации - 62,3 на 100 000, первичная заболеваемость 16,2 на 100000 [А.А. Баранов, Е.И. Алексеева, 2006]. У подростков распространённость ЮРА составляет 116,4 на 100 000. [Н.Н. Кузьмина и др. 1996; А.А. Баранов и др. 2004; О.В. Шарапова и др. 2004]. Частота заболевания варьирует в различных этнических группах, в связи с чем, в его этиологии предполагается роль генетической предрасположенности [P. Woo at al., 1998].
Известно, что при ЮРА чаще всего отмечаются сочетанные и генетически обусловленные нарушения в основных звеньях специфического иммунитета (клеточном и гуморальном) [И.Е. Шахбазян, Е.С. Жолобова, 1998; G.S. Firestein, 2003].
Следует заметить, что в отличие от количественных и качественных показателей, специфического лимфоцитарного иммунитета, в определённой степени изученных при ЮРА, в современной научной литературе недостаточно сведений о функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов крови при данном заболевании. Между тем целесообразность исследования нейтрофилов при ЮРА обусловлена тем, что показатели функционального состояния данных клеток характеризуют активность патологического процесса и отражают его динамику. [В.В. Базарный и соавт., 2001]. Данные из литературных источников последних лет свидетельствует о сложном характере влияния ЮРА с провоцирующим вирусом и бактериальным провоцирующим агентом на активность и количественный состав активных компонентов цитоплазмы нейтрофилов [Н.Г. Соболева и соавт., 2005]. В связи с этим, возникает потребность поиска более чувствительных и информативных методов диагностики, оценки степени активности патологического процесса и эффективности проводимых мероприятий. Всё вышесказанное определило необходимость данного исследования. РА в зависимости от провоцирующих зависимых факторов.
Цель исследования:
Изучить клинико-цитохимические особенности ЮРА в зависимости от провоцирующих факторов.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту выявления инфекций, предшествующих ювенильному ревматоидному артриту у детей.
2. Изучить состояние микробицидной функции нейтрофилов у детей с ЮРА с учетом провоцирующих факторов.
3. Провести компьютерный морфометрический анализ ДНК нейтрофилов и лимфоцитов у детей с ЮРА.
4. Исследовать показатели функционально-метаболической активности нейтрофилов при ЮРА с учетом провоцирующих факторов.
5. Определить значимость функциональной активности нейтрофилов и ее информативность в оценке эффективности проводимой терапии. Научная новизна исследования:
В данной работе впервые:
- Установлена важная роль воздействия вирусной, бактериальной и урогенной инфекции в развитии ЮРА у детей.
- Проведено исследование фагоцитарной и микробицидной функции нейтрофилов периферической крови у детей с различными вариантами ЮРА по уровню активности щелочной и кислой фосфатазы, миелопероксидазы, содержанию неферментных катионных белков и оксидазной микробицидной системы в спонтанном и стимулированном NBT-тесте.
Изучен анализ изменений показателей фагоцитарной и переваривающей функции нейтрофилов периферической крови в зависимости от вида провоцирующих факторов ЮРА (бактериальная инфекция, вирусная, оппортунистическая).
- Проведен компьютерный морфометрический анализ ДНК нейтрофилов и лимфоцитов у детей с ЮРА.
- Определена диагностическая информативность полученных данных о функционально-метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов периферической крови в зависимости от провоцирующего фактора.
Практическая значимость работы:
Выявление различных инфекций, предшествующих ЮРА, с последующей терапией их является важной мерой профилактики этого заболевания и предотвращением обострения.
Выявленные особенности функциональной активности нейтрофилов периферической крови при ЮРА, провоцируемом различными инфекционными факторами, являются объективными диагностическими маркёрами степени нарушений в системе неитрофильных лейкоцитов при данном заболевании. У больных ЮРА имеет место достоверная активация ядерного аппарата нейтрофилов и лимфоцитов по сравнению с лицами контрольной группы.
Использование результатов работы в клинической практике позволит улучшить диагностику характера течения ЮРА и проводимую терапию.
Положения, выносимые на защиту:
1. В развитии и обострении ювенильного ревматоидного артрита важную роль играют предшествующие бактериальные, вирусные и урогенные инфекции.
2. Научно обоснованным критерием оценки состояния естественного иммунитета у детей, больных ЮРА является оценка функционального состояния и фагоцитарной активности неитрофильных лейкоцитов, их энзимотических и микробицидньгх систем.
3. Существенным фактором усиления иммунологических механизмов развития и поддержания патогенеза ЮРА у детей с провоцирующими факторами бактериальной природы и оппортунистической инфекцией являются дефекты функциональной активности нейтрофилов периферической крови, выраженность которых зависит от вида провоцирующего фактора, и заключается в достоверной депрессии фагоцитарной функции клеток и глубоких дефектах кислород зависимой микробицидной системы нейтрофилов с извращенностью ответа на дополнительную антигенную нагрузку in vitro.
4. Глубина дефектов оксидазной биоцидности нейтрофилов при ЮРА определяется этиологией провоцирующих факторов: при провоцирующих факторах в виде бактериальной инфекции характерно более выраженное снижение СЦИ, а для заболевания с провоцирующими факторами в виде оппортунистической инфекции — более резкое уменьшение числа формазан-позитивных клеток и величины КМ. 5. Динамика изменений функциональной активности нейтрофилов и их цитохимической формулы в сочетании с выраженностью клинических проявлений является надёжным критерием оценки степени активности патологического процесса и эффективности проводимых лечебных мероприятий.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработана унифицированная карта обследования больных с подозрением на ЮРА, которая апробирована и внедрена в практическую работу кардиоревматологического отделения Детской краевой клинической больницы города Краснодара и детского отделения Городской клинической больницы №3, детской городской поликлинике № 1 г. Краснодара, детской городской поликлинике № 6 г. Краснодара. Основные теоретические положения диссертации и результаты исследования используются при проведении практических занятий со студентами, интернами, ординаторами на кафедре Детских болезней, кафедре Гистологии с эмбриологией человека, кафедре Общей и клинической патофизиологии, включены в лекционный курс и семинарские занятия для практических врачей - слушателей на кафедре Клинической иммунологии и аллергологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, внедрены в работу детских муниципальных поликлиник № 1, 3, 6, Детском диагностическом центре города Краснодара. Апробация работы:
Результаты работы доложены на 59 научной конференции молодых учёных КубГМУ (2004), на конференции врачей педиатров «Актуальные вопросы педиатрии» г. Краснодар (2004); на IV съезде кардиологов Южного федерального округа г. Сочи (2005). В завершённом виде диссертация апробирована на совместном заседании кафедры детских болезней, педиатрии №1, общей и клинической патофизиологии, гистологии, глазных болезней, клинической иммунологии и аллергологии ФПК и ГШС Кубанского государственного медицинского университета.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Объём и структура работы:
Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя (158 источников на русском и 125 на иностранных языках) и приложения. Работа содержит 28 таблиц и 19 рисунков.
Современные представления о клинико-иммунологических особенностях современного ювенильного ревматоидного артрита и методах его терапии
Согласно современным представлениям, ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) является хроническим системным соединительнотканным воспалительным заболеванием, в развитии которого существенную роль играют нарушения иммунологических процессов [ Н.Н. Кузьмина и соавт., 2001; А.А. Баранов и соавт., 2002; Е.И. Алексеева и соавт., 2004].
Вопрос о причинном агенте, обуславливающем развитие иммунных нарушений, лежащих в основе ЮРА, пока еще не выходит за рамки научного предположения. Некоторые авторы пытались связать данное заболевание с микоплазмой, йерсинией и анаэробной флорой кишечника [В.М. Ansel et all, 1959; E.G.L. Bywaters, 1968; EJ. Brewer et all, 1991], наряду с тем, что имеются данные о роли вирусов (ЦМВ и ВІД) в качестве этиологического фактора в развитии ЮРА [Е.И. Алексеева и др. 1998], а также вируса Эпштейн-Барр, чему посвящено наибольшее число научных исследований [Е.И. Шахбазян, 1983; А.А. Баранов и соавт., 2002].
В последние годы многими исследователями интенсивно изучается система HLA-антигенов при ЮРА. В частности, сообщается, что у больных ЮРА с HLA-DR4 более выражено рентгеноморфологическое прогрессирование по сравнению с больными без этой специфичности [А.М. Prieur, 1990,1996]. Установлено, что по сравнению со здоровыми лицами, частота HLA-DR4 достоверно повышена у серопозитивных больных ЮРА и снижена - у серонегативных [Н.Н. Кузьмина, 1995; А.В. Шайков, 1995; AM. Prieur, 1990,1996]. Многие авторы указывают на то, что олигоартикулярные формы ЮРА характеризуются повышенной частотой (90%) обнаружения HLA-B27, а наличие HLA-DR3 ассоциируется с формированием узелков и с развитием васкулита [В.А Насонова и др., 1989]. Другие исследователи сообщают, что при ЮРА с системными проявлениями особенно увеличена частота HLA-DR4 [Д.В. Стефании др., 1996; СО. Салугина, 2000].
Остроту и тяжесть течения ЮРА детерминируют антигены HLA-B15, HLA-DR17, что дает основание выделить носителей этих двух антигенов в группу повышенного риска неблагоприятной эволюции заболевания [KJ. Murray, 1998].
Перечисленные исследования интересны тем, что позволяют не только определять факторы, способствующие развитию болезни, но и в ряде случаев, перспективы для прогнозирования клинического течения заболевания.
Мультифакторный генез ЮРА, при котором наряду с факторами внешней среды определенную роль играют и генетические особенности, полигенный тип наследования, ассоциация ЮРА с некоторыми генетическими маркерами, в том числе с HLA, позволяют в настоящее время с уверенностью рассматривать ЮРА как болезнь с наследственной предрасположенностью.
Наряду с этим известно, что при ревматоидном артрите преобладают сочетанные нарушения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета, обусловленные соответствующим генетическим фоном [G.S. Firestein, 2003]. При исследовании иммунофенотипических вариантов РА установлено [Е.А. Огнева и соавт., 2004] наличие четырех видов фенотипов, отличающихся особенностями клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, предслввляющих интерес не только с точки зрения патогенеза аутоиммунного синдрома, но и для разработки патогенетически обоснованных программ иммунодиагностики и иммуномониторинга, а в ближайшем будущем - и иммуногенотерапии. ЮРА также характеризуется вполне определенной клинико-иммуногенетической структурой [И.Е. Шахбазян, Е.С. Жолобова, 1998].
Многочисленные иммунологические исследования ЮРА, проводимые в последние годы, позволили выработать иммунопатологическую концепцию этого заболевания, согласно которой развитие ревматических заболеваний опосредовано активным участием Т- и В-системами иммунитета [С.А. Кетлинский, 2002; Н. Mangge et al, 1998; В. Jarvis et al, 1998]. В частности, известно [Е.Л. Насонов, 1999; Е.И. Алексеева и др. 2003], что ЮРА развивается на фоне своеобразного дисбаланса основных звеньев Т- и В-лимфоцитарного иммунитета и иммунокомплексной патологии, которая приводит к хроническому воспалению в соединительнотканных структурах. Это подтверждается сведениями о том, что развитие артрита, полисерозита, гломерулонефрит, висцеритов при ЮРА является результатом аутоиммунных нарушений и, связанных с ним, иммунопатологических реакций [Л.П. Сизякина и др., 2005; AJ. Quale et al, 1993].
В работах, посвященных изучению состояния клеточного иммунитета при ЮРА, авторы ставят перед собой задачу найти первые звенья иммунопатологических реакций и попытаться определить зависимость клинической картины ЮРА от состояния иммунной системы. При этом анализ данных порой свидетельствует об их противоречивости. Так, по некоторым данным, процентное содержание Т-клеток в крови больных ЮРА и здоровых примерно одинаково [A. Sediva et al, 2001], тогда как другие исследователи указывают на относительную и абсолютную Т-лимфопению у больных ЮРА, связанную с наличием в их синовиальной жидкости фактора ингибиции клеточного иммунитета [М. Feldman et al, 1996; Н. Mangge et al, 1998]. Кроме того, в сыворотке больных ЮРА обнаружены антитела к лимфоцитам, прямо коррелирующие по содержанию с количеством Т-лимфоцитов в периферической крови [А.А. Grom et al, 2001]. Т.Д. Буланова и А.И. Сперанский [1984] указывают на то, что у большинства больных ЮРА процесс протекает на фоне диспропорции Т- и В-лимфоцитов в сторону уменьшения относительного и абсолютного содержания Т-клеток и абсолютного количества В-лимфоцитов. В то же время имеются сведения об увеличении процентного и абсолютного числа В-лимфоцитов, зависящем от активности ЮРА [Г.В. Лукина и др., 1998; Г.В. Лолор и др., 2000]. Несколько позже, у больных ЮРА было установлено достоверное снижение числа В-клеток, а также феномен их поликлональной активации, связанный с нарушением контроля клональной пролиферации В-лимфоцитов [А.А. Grom et al, 2000; A. Sediva et al, 2001].
E. H. Дормидонтовым и соавт. [1982] у больных ЮРА отмечен факт повышения так называемых нулевых клеток, не имеющих маркеров Т- и В-лимфоцитов, что также свидетельствует о дисрегуляции клеточного звена иммунитета при данном заболевании.
Исследования функциональной активности лимфоцитов у больных ЮРА позволили обнаружить значительное угнетение бластной трансформации лимфоцитов на большинство митогенов. В частности, установлено резко выраженное снижение реакции бласт-трансформации лимфоцитов на фитогемагглютинин (ФГА) у детей младшего возраста с острым и подострым течением ЮРА [М.В. Бондарь и соавт., 1979].
Клиническая характеристика ЮРА в зависимости от провоцирующих факторов
ЮРА характеризуется большим количеством и различной относительной частотой клинических, иммунологических и генетических показателей в различных сочетаниях, положенных в основу подразделения на варианты [В.А. Насонова и др., 1989; А.В. Шайков, 1995, 1997; Н.Н. Кузьмина, 1995, 2000; J.Cassidy et al, 1990; R.E. Petty, 1997]. В связи с углублением знаний о механизмах аутоиммунных процессов, усовершенствованием методов исследования увеличивается и количество вариантов ЮРА, терминов для их обозначения, причём выявляемые отличия отдельных вариантов иногда настолько существенны, что их предлагают считать самостоятельными заболеваниями и как следствие возникает необходимость выбора для каждого из них адекватной терапии [М.Я. Студеникин и др., 1987; Н.И. Мелихова, 1991; Я.А. Сигидин и др., 1994; Д.В. Стефани и др., 1996; Е.К. Беляева и др., 1999; СО. Салугина, 2000; E.J. Brewer et al, 1977; GJ. Arnett et al, 1977; C.W. Fink et al, 1995]. Проблема гетерогенности ЮРА порождает трудности, с которыми сталкиваются педиатры в практической и научной работе при оценке клинических, иммунологических, генетических и др. показателей. Существует большое количество классификационных схем РА у детей (по нашим данным их насчитывается больше 20 в отечественной и зарубежной литературе) с использованием самых разнообразных критериев: характер течения болезни (острое, подострое и первичнохроническое); количество пораженных суставов; анатомические признаки; системность поражения органов и тканей; связь с наличием РФ, AHA, HLA В27, поражением глаз, синдромом Стилла, Висслера-Фанкони, аллерго- септическим компонентом, синдромом Фелти, висцеритами, васкулитами (длительно протекающими без поражения суставов), энтезитами, тендовагинитами; эволюция суставного синдрома (благоприятное течение без прогрессирования при моноолигоартритах, олигоартрит с поражением 5 суставов после 6 месяцев болезни), смешанные, переходные формы и др. [А.А. Яковлева, 1971, 1987; Л.В. Долгополова и др., 1981; В.А. Насонова и др., 1989; Н.Н. Кузьмина, 1995; А.В. Шайков, 1995; И.Е. Шахбазян и др., 1996; J. Cassidy et al., 1990; R.E. Petty, 1997 и др.].
Таким образом, употребление тех или иных критериев ЮРА, несогласованность понятийного аппарата, используемого для обозначения хронических артритов у детей осложняет работу практических врачей, а также интерпретацию результатов проводимых исследований по многим направлениям изучения данной патологии. Поэтому анализ результатов по изучению ЮРА должен быть комплексным с учётом тех признаков, которые используются как группировочные для определения формы и варианта ЮРА, тем более, что данные литературы по этому вопросу противоречивы [Г. Лолор и др., 2000; Дж. Греф, 1997 и др.].
Несмотря на то, что ЮРА - это гетерогенная группа заболеваний, большинство авторов признают, что в этих заболеваниях в той или иной степени всегда присутствует поражение структур суставного аппарата как органа-мишени. По-видимому, не случайно наиболее универсальный отличительный признак вариантов ЮРА - это количество пораженных суставов в начале заболевания. Одни авторы считают, что суставной синдром в детском возрасте в ранних фазах его развития при многих ревматических заболеваниях имеет общие клинико-иммунологические характеристики, что авторы связывают с особенностями растущего детского организма и расценивают это отличие как специфическую особенность ЮРА по сравнению с РА взрослых [Л.М. Беляева и др., 1999]. Вместе с тем большинство авторов приводят данные (которые также расцениваются как особенности ЮРА), свидетельствующие о значительном полиморфизме клинических проявлений, особенностей суставного синдрома в зависимости от формы ЮРА, особенно на ранних стадиях развития болезни, вариабельности течения ЮРА, возраста больного ребенка, причем эти данные при общей позиции по гетерогенности клинических признаков, значительно отличаются между собой [А.В. Долгополова и др., 1981; И.Е. Шахбазян, 1983, 1997; Н.И. Мелихова, 1991; О.В. Думановская, 1994; Д.В. Стефани и др. 1996; Дж. Греф, 1997; Г. Лолор и др., 2000; В.М. Ansell, 1987; A.M. Prieur, 1990, 1996; J. Cassidy et al, 1990; R.E. Petty, 1998; S. Guillaume et a., 2000].
В связи с этим представляется актуальной оценка клинико-инструментальных, лабораторных и иммунологических показателей у детей с ЮРА при анализе закономерностей течения процесса в зависимости от возраста пациентов и давности заболевания.
Современные подходы к терапии больных ЮРА в зависимости от провоцирующих факторов
Клиническая тяжесть ЮРА с различной степенью распространенности патологического процесса, отягощенность его инфекцией, а также многочисленные побочные эффекты терапии нестероидными противовоспалительными препаратами, глюкокортикостероидами и влияние базисного лечения, высокая степень хронизации и ранней инвалидизации [Шахбазян И.Е., Алексеева Е.И.,2000, Лыскин А.Г.,2004] заставляет искать новые пути повышения эффективности лечения. В связи с этим одним из перспективных направлений лечения хронических заболеваний суставов является иммуномодулирующая терапия [Лыскин А.Г.,2004, Becher В., Blain М, Giacomini P.S., et all, 1999; Bongioanni P., Mosti S., Moscato G. et al.,1999].
В нашу задачу оценить эффективность ВВИТ, которые используются в течение последних лет в клинике в контексте комплексного лечения ЮРА у детей старшего и раннего возраста в качестве иммуномодулируюших и противоїшфекционньїх препаратов. Применение ВВИТ для нашей группы детей актуально еще и потому, что по данным К.Б. Исаевой [24] высокий терапевтический эффект ВВИТ позволяет отменять преднизолон, а также воздержаться от его назначения или повышения дозы при обострении провеса у больных с аллергосептическим вариантом ЮРА. Из таблицы следует, что до поступления в юшнику ВВИТ получал всего 1 из 54 детей, поэтому оценить эффективность действия не представлялось возможным.
В нашей группе детей ВВИТ в комплексной терапии ЮРА использовали у 54 пациентов ( %). Применяли следующие препараты ВВИТ: - Иммуноглобулин для внутривенного введения ИмБио - у 17 пациентов; - Пентаглобин - у 7 больных. Характеристика детей, получавших ВВИТ, представлена в таблице 4.1. Как видно из таблицы, препараты назначались при всех формах ЮРА, из предшествующей терапии характерно преобладание НПВП; каждый шестой ребенок получал метотрексат в качестве базисной терапии. Показаниями для назначения ВВИТ были: - наличие острой или хронической вирусной и бактериальной инфекции; - торпидность в проводимой терапии, особенно при длительной лихорадке, несмотря на повторные курсы антибиотиков; - невозможность лечения базисными препаратами в связи с риском развития инфекционных осложнений. Применяли следующие препараты ВВИТ: иммуноглобулин для внутривенного введения ИмБио (производство Нижний Новгород - у 17 пациентов), пентаглобин - (производство Биотест-Фарма) - у 7 больных. Суммарная доза вводимого ВВИТ составляла 0,25-1 г/кг веса, кратность -4-5 ежедневных (или через день) вливаний на курс. - результат достоверен - р 0,05. Как видно из таблицы, включение ВВИТ в комплекс лечения ЮРА способствовало положительной динамике со стороны системных проявлений (рис. 4.1.1) и суставного синдрома (рис. 4.1.2). Прежде всего это касается таких показателей, как лихорадка, сыпи, гепато-и спленомегалия, а также - интенсивность болевого синдрома, «утренняя» скованность и выраженность экссудативных проявлений в суставах.
Комплексная терапия, включающая препараты ВВИТ, наиболее эффективной была у больных с системными формами, в большей степени при аллергосептическом варианте Стилла (положительный эффект 4 из 6 детей). При суставных вариантах положительный эффект (удовлетворительный) отмечен только у половины больных. Следует отметить, что суммарная доза вводимого ВВИТ не влияла на увеличение частоты положительного результата. Положительный эффект терапии при суммарной дозе 250 - 400 мг/кг отмечен у 10 больных из 11, в то время как при суммарной дозе выше 500 мг/кг - у 8 больных из 13. В связи с этим складывается впечатление, что эффективность лечения ВВИТ обусловлена не столько дозой препарата, сколько формой ЮРА (табл. 4.2).
Таким образом, по нашим данным эффективность лечения ВВИТ повышается при рюпользовании его в лечении суставно-висцеральных вариантов и до года от начала ЮРА; величина суммарной дозы препарата не влияла на частоту положительных результатов. Реакций на введение ВВИТ, препятствующих проведению всего курса лечения мы не наблюдали.
Учитывая также, что все больные с суставным вариантом были условно разделены на три группы в зависимости от предполагаемого этиологического фактора: 1-ая группа - с бактериальной инфекцией (преимущественно различные виды стрептококка, стафилококки и др.), 2-ая группа - с вирусной инфекцией (цитомегаловирус, вирус простого герпеса), 3-ая группа - смешанной этиологии (хламидии, микоплазма) -получали соответствующую терапию. Пациенты первой группы в стационарных условиях, в последующем - при необходимости в амбулаторно-поликлинических условиях - антибактериальные препараты: полусинтетические пенициллины (амоксиклав, амоксил, аугментин, амоксициллин), цефалоспорины II-II-IV поколения по различным схемам длительности и кратности приема. Предпочтение отдавалось препаратам широко спектра действия, их назначали внутривенно в течение 7-Ю дней; доза препарата зависела от возраста больного;
Вторая группа получала противовирусные препараты и индукторы интерферона: 1) ациклический нуклеотид - ацикловир (зовиракс) per os; при внутривенном введении зовиракса у больных с ВПГИ (вирус простого герпеса инфекция) доза составила 5 мг/кг массы тела, у больных с ЦМВИ — 10 мг/кг массы 3 раза в сутки в течение 5-10 дней. При пероральном применении ацикловира (зовиракса) разовая доза составила 10 мг и 15 мг/кг массы соответственно. 2) специфический гипериммунный антицитомегаловирусный иммуноглобулин для внутривенного введения цитотект в виде 10% раствора по 2 мл/кг/сутки с введением через 1 день курсом 3-5 введений. 3) индуктор интерферона - циклоферон в виде 12,5% в/м раствора парентерально, 10 мг/кг/сутки 1 раз/сутки длинной схеме введения препарата на 1:2:4:6:8:11:14:17:20; 23 день, а затем через рот 5 мг/кг/сутки в течение 1-3 месяцев под контролем лабораторных исследований. Аналогичные результаты исследования, по данным литературы, получены и при использовании ректальной формы индуктора интерферона (свечи «Виферон»). Все пациенты со смешанной предполагаемой этиологией возникновения ЮРА принимали противогрибковые препараты (дифлюкан, микосист).
Клинико-цитохимические особенности течения ювенильного ревматоидного артрита в зависимости от провоцирующих факторов и проводимой терапии
Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), является классическим примером иммунного и иммунокомплексного воспаления. Начавшись, в виде последовательной цепи различных механизмов воспаления, оно превращается в самоподдерживающийся процесс. Результаты определения иммунологических показателей, полученные разными авторами, противоречивы, что объясняется отсутствием стандартной техники их получения, а также связана и с тем, что оценка их проводилась на разных стадиях болезни при отсутствии должного учета клинико-иммунологических особенностей развития ревматоидного процесса и сопутствующих патогенетически-значимых факторов.
Между тем вопрос о причинном агенте, обуславливающем развитие иммунных нарушений, лежащих в основе ЮРА, пока еще не выходит за рамки научного предположения, а его решение позволит не только определять факторы, способствующие развитию болезни, но и в ряде случаев, обозначит перспективы для прогнозирования клинического течения заболевания. Поскольку в современной научной литературе в основном предоставлены сведения о состоянии специфического звена иммунной системы (изменение количества Т- и В-лимфоцитов, их субпопуляций и функциональных свойств) интерес представляет оценка функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов (НГ) — первой линии обороны организма от инфекций [А.Н. Маянский, Д.Н. Маянский., 1989]. Показатели состояния фагоцитов периферической крови характеризуют, прежде всего, активность патологического процесса и отражают его динамику. При этом следует учитывать, что локальные фагоцитарные реакции (например, в синовиальной жидкости) более выражены, чем системные [В.В. Базарный и соавт., 2001]. Поскольку функции иммунных клеток тесно связаны с внутриклеточным содержанием в них определенных ферментов, индикаторные возможности НГ удается оценить с помощью цитохимических тестов. Это связано с доступностью и чувствительностью подобных реакций, результаты которых оцениваются на уровне клеток. НГ выступает при этом исключительно как мишень, воспринимающая нарушения гомеостаза и здоровья в целом, то есть речь идет о реактивных изменениях клеток, указьшающих на неблагополучие в организме и с этой точки зрения, подобные исследования имеют несомненный практический интерес.
В связи с тем, что сегодня принято различать две основные формы ЮРА: суставную и суставно-висцеральную на первом этапе исследований была поставлена задача по оценке микробицидной активности НГ в каждой из этих групп. Была изучена активность щелочной фосфатазы (ЩФ), кислой фосфатазы (КФ) и миелопероксидазы (МП), а также процентное содержание формазан-позитивных клеток (%ФПК) в спонтанном NBT-тесте. Эти показатели определяли в период ремиссии и обострения ЮРА у 67 больных. Они были распределены на две основные клинические группы: с суставной формой (1 группа) и суставно-висцеральной формой заболевания (2 группа). В качестве контроля была обследована группа практически здоровых лиц того же возраста (контрольная группа).
В спектр базисных средств для терапии больных ЮРА включали: у 28,8% больных - соли золота , у 46,6% - иммунодепрессанты, у 26,6% -сульфасалазин, у 4% - Д-пеницилламин. Подавляющее большинство больных (84,4%) получали аминохинолиновые препараты.
Анализ результатов исследования НГ лиц контрольной группы показал, что активность МП в этих клетках колебалась от 295.8 до 296.2 усл. ед., составляя в среднем 296+0.2 усл. ед.. Активность КФ и ЩФ соответственно составила в среднем 124+0.4 и 48.+0.3 усл. ед..
Данные компьютерной морфометрии свидетельствуют, о том ,что в контрольной группе лиц, оптическая плотность ядер нейтрофильных гранулоцитов (НГ), окрашенных по Фельгену, составила в среднем 140+10,8 усл.ед. при коэффициенте вариации 1,45%. При ювенильном ревматоидном артрите (ЮРА) оптическая плотность ядер НГ были на 14,3% выше по отношению к контролю и составляла в среднем 160+0.6 усл.ед. при коэффициенте вариации 0.8%. Данное различие было статистически значимо ( Р 0.05).
Как известно, ДНК в составе хроматина ядер эукариотических клеток функционирует в составе нуклеопротеидного комплекса ДНК гистон. При этом различаются два вида хроматина - диффузный и конденсированный. Диффузный хроматин характеризуется высокой функциональной активностью в матричном синтезе РНК и ослабленной химической связью в комплексе ДНК-гистон. Конденсированный хроматин, напротив, характеризуется низкой матричной активностью ДНК и прочной связью в комплексе ДНК-гистон. Первым этапом при проведении реакции Фельгена является гидролиз ДНК соляной кислотой, при котором происходит депуринизация ДНК и открываются свободные альдегидные группы ДНК, выявляемые впоследствии специфическим для них реактивом ШИФФА. Степень конденсации хроматина определяет скорость депуринизации ДНК, а значит и количество альдегидных групп открывшихся за единицу времени. Понятно, что в активном диффузном хроматине скорость депуринизации будет выше, чем в конденсированном, и значит, выявляемость ДНК в ядрах клеток характеризующихся более активными ядрами будет выше, чем в клетках, характеризующихся наличием конденсированного хроматина. Отражением выявляемости ДНК является их оптическая плотность, измеренная при длине волны 530 нм и выраженная в условных единицах прибора без их перевода в единицы экстинции.
Полученные данные свидетельствуют, что выявляемость ДНК по Фельгену в ядрах нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов больных ЮРА достоверно выше, чем у лиц контрольной группы, что свидетельствует об ослаблении связей в комплексе ДНК-гистон их хроматина, что характерно для активации ядерного аппарата этих клеток. По всей видимости, комплекс факторов иммунного воспалительного процесса воздействующий на клетки крови через их рецепторный аппарат приводит к более или менее выраженной активации клеток, как специфического, так и не специфического звена иммунной реакции. Отражением этого и является эухроматинизация ядер не только лимфоцитов, но и клеток не специфического звена иммунитета таких, как НГ.
![Клинико-диагностическое значение активности матриксных металлопротеиназ и лизосомальных ферментов при артритах у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4303/209822.png "Клинико-диагностическое значение активности матриксных металлопротеиназ и лизосомальных ферментов при артритах у детей [Электронный ресурс] Ярыгина Екатерина Сергеевна")
