Введение к работе
Актуальность проблемы. Гетерогенная группа хронических артритов неизвестной этиологии, объединяемая поя термином ювенильньш хронический артрит (ЮХА), доминирует в структуре ревматологических, заболеваний детского возраста, но среди всех патологических состояний у детей их частота невелика и колеблется в средних пределах 0,07-0,3 на 1000 детей (Акбаров СВ. и соавт., 1991; Андреева Е.И. и соавт., 1991; Добровольская З.А., 1991; Prieur, 1987; Mielants et al., 1993; Denardo et al., 1994; Peterson et al., 1996; Athreya, 1997). Варьирование данных о распространенности ЮХА связано с используемыми диагностическими критериями, географическим регионом проживания (Gewanter, Baum, 1989; Vandvik, Hoyeraal, 1993) и источником получения (Оеп, Cheang, 1996): цифры достоверно выше по данным популяцион-ных исследований, чем по информации от практикующих врачей или из клиник (132 против 26 и 12 на 100000, соответственно) .
Характеризующийся большой длительностью и прогрессирующим характером течения процесса, ЮХА всегда относили к заболеваниям с потенциально неблагоприятным исходом. Он крайне редко угрожает жизни, но ассоциирован с высокой частотой формирования инвалидности у детей и взрослых как по суставному, так и глазному синдрому. Кроме того, что у « 25% больных наблюдается трансформация заболевания в классический ревматоидный артрит взрослых, большое число больных отмечает значительное снижение работоспособности и качества жизни во взрослом состоянии.
До настоящего времени не установлены этиологические факторы и механизмы патогенеза ЮХА, в связи с чем классификации по прежнему создаются либо на консенсусе, либо на статистических методах, либо на консенсусе с последующим статистическим обоснованием (Katz, Liang, 1991). Этим объясняется тот факт, что принятая в 1997 году Международной Комиссией по классификационным критериям новая классификация ЮХА уже вызывает множество справедливых критических замечаний как в нашей стране (Воронцов И.М. и соавт., 1998), так и за рубежом, причем и со стороны ревматологов, принимавших участие в ее разработке (Petty, 1998; Petty, South-wood, 1998) .
В последние годы медицинская и социально-экономическая значимость ЮХА значительно возросла. Неуклонный рост неблагоприятных факторов, включающих социальные, экономические и экологические, привел к тому, что с 1992 по 1996 год число детей с хронической патологией костно-мьшечной системы увеличилось на 69% (Дмитриева Т.Б., 1998). Безусловно можно констатировать и рост числа инвалидов детства по причине хронического артрита, так как в относительно благоприятный
период с 1985 по 1990 год инпалидизация в этой группе* Сольных возросла на 20% (приказ МЗ РСФСР No 76 от 11.04.90). Этим, вероятно, отчасти можно объяснить то, что среди причин первичного выхода на инвалидность и временной нетрудоспособности в Российской Федерации ревматические болезни костно-мышечной системы вышли на 2-3 место (Фоломеева О.М. и соавт., 1993).
Кроме того, перестройка здравоохранения в России, начатая с введения хозрасчетных взаимоотношений между лечебными учреждениями и последующего перехода к обязательному медицинскому страхованию, парализовала специализированные службы, включая и ревматологическую, которая в настоящее время живет de facto (Фролов Д., 1997), так как ее воссоздание до сих пор не закреплено приказом МЗ РФ. Это привело к тому, что в лечении ревматологических больных повысилась роль участковых педиатров, как и все шире начинающих практиковать семейных врачей.
Эта категория врачей не имеет достаточного опыта в лечении и наблюдении больных ЮХА и, как следствие, плохо ориентирована в вопросах диагностики, терапии, реабилитации и диспансеризации детей с данной патологией. Ситуация осложняется еще и тем, что государственные и коммерческие страховые компании финансируют только оказание фактической медицинской помощи и, как правило, не учитывают необходимость оплаты профилактических осмотров и диспансеризации, как и обучения и переподготовки специалистов.
Из-за плохой подготовленности, практикующим врачам трудно разобраться в терминологической путанице, существующей в литературе из-за отсутствия единого мнения в отношении номенклатуры и классификационных критериев ЮХА. Этим объясняется тот факт, что в динамике наблюдения у одного и того же больного постоянно меняется диагноз «ЮХА» на "ЮРА" (ювенильный ревматоидный артрит) и наоборот, несмотря на то, что эти термины не являются синонимами.
Кроме того, крайне противоречива информация относительно методов оценки активности суставного и глазного синдромов, которая определяет тактику врача как в отношении необходимости и уровня госпитализации, так и в контроле терапии и определении групп риска при диспансеризации. Комплексность клинического, лабораторного, иммунологического и инструментального обследования значимо варьирует у различных исследователей (Артамонова В.А. и соавт., 1995; Шахба-зян И.Е. и соавт., 1995; Осипова Е.В., 1998; Warren, 1994; Giannini et al., 1997).
Врачи часто задерживают начало терапии до получения результатов иммунологического обследования, в котором обычно используются тесты, не являющиеся решающими в определении наличия и активности ревматического процесса. Рекомен-
дуемые современные методы иммунодиагностики (Хаитов P.M., Пинегин В.В., 1997) безусловно заслуживают пристального внимания. Однако, не говоря о высокой стоимости этих исследований, они не являются специфичными при ЮХА, не доступны обычным лабораториям и, в большинстве случаев, до настоящего времени все еще не вышли за рамки эксперимента. При кажущейся их значимости при ЮХА, полученной в отдельных исследования, до их внедрения в практическое здравоохранение необходимо накопление клинической информации в мультицен-тровых международных исследованиях.
В то же время, при задержке или принятии неправильного решения резко возрастает риск увеличения частоты несвоевременной диагностики и выбора неадекватной терапевтической тактики как в плане подбора медикаментов, их доз и режима использования при первом обращении больного, так и ее своевременной коррекции в динамике наблюдения. В этих случаях могут отойти на второй план причины инвалидизации больных ЮХА, связанные с самим заболеванием.
Необходимость проведения длительной терапии для получения стойкого эффекта и снижения инвалидизации больных ЮХА представляет серьезную проблему с начала 90-х годов, причем не только в России, но и в экономически развитых странах (Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н., 1997; Lambert et al., 1994; Prashker, Meenan, 1995). Практически утратило свою силу распоряжение МЗ СССР (письмо за No 31(16)191 от 11. 11.84) об обеспечении бесплатным лечением этой категории больных в амбулаторных условиях. Отсутствие законодательной базы в отношении бесплатного лечения больных ЮХА при увеличении стоимости - антиревматических препаратов и неуклонном снижении социально-экономического уровня жизни затрудняет выбор препарата, адекватного для длительного применения по активности, частоте побочных эффектов и стоимости.
Все выше изложенное свидетельствует о своевременности и актуальности изучения факторов риска неблагоприятного течения и эволюции хронических артритов на основе сопоставления клинических, иммунологических и иммуногенетических данных, накопленных за 25-летний период работы с данной категорией больных, и данных катамнеза, полученного от больных через 10-20 лет от начала заболевания.
Цель работы: разработать основные принципы комплексного лечения, реабилитации и диспансеризации больных хроническими артритами с учетом этапа эволюции процесса и варианта течения болезни.
Задачи исследования:
1. Проанализировать эволюцию течения заболевания за 20-летний период и выделить неблагоприятные периоды эволюции заболевания
-
Обосновать клинико-лабораторные и инструментальные диагностические подходы на ранних стадиях хронических артритов
-
Оптимизировать систему длительной терапии и диспансеризации больных хроническими артритами на основе прогностических факторов, характеризующих течение процесса на каждом этапе эволюции заболевания
-
Установить оптимальный объем клинических, лабораторных, иммунологических и инструментальных исследований на различных этапах ведения больных в условиях поликлиники и неспециализированных детских сташ; '.паров
Основные положения, выносимые на заїциту
-
Варианты течения и исходов среди больных с разными типами начала хронического артрита у детей генетически детерминированы, но накопленная к настоящему времени информация не позволяет определить срок начала и возможный вариант эволюции процесса, как и ставить вопрос о пересмотре существующей классификации на основе иммуногпнетичоских маркеров.
-
Выявленная гетерогенность иммунологических показателей t клинически однородных группах больных ЮХА ассоциирована с определенными антигенами HLA класса I, скопление которых г. фенотипе больного может объяснить персистенцию иммунопатологических реакций, лежащих в основе патогенеза.
-
Наиболее информативными клиническими показателями неблагоприятного течения при различных вариантах дебюта ЮХА является длительное сохранение клинико-лабораторной активности суставного синдрома, число пораженных суставов в дебюте и вовлеченных в процессе эволюции болезни, сезон начала заболевания и, в наименьшей степени, отягощенность семейной наследственности по ревматическим заболеваниям.
-
К недорогим и доступным в практическом здравоохранении иммунологическим тестам, позволяющим оценить темп прогрес-сирования и возможный отдаленный исход на ранних сроках болезни, следует отнести определение уровней циркулирующих иммунных комплексов, ревматоидного фактора, антинуклеарных антител и концентраций сывороточных иммуноглобулинов, значимость которых возрастает при комплексной оценке результатов с использованием диагностических коэффициентов и информативности каждого показателя.
-
Медикаментозную и реабилитационную терапию ЮХА необходимо начинать одновременно и как можно раньше от начала заболевания или обострения и оптимально - в условиях стационара, имеющего опыт в диагностике, лечении и наблюдении больных с данной патологией. В стартовой программе должны использоваться максимальные дозы препаратов, комбинация и степень «агрессивности» которых соответствует тяжести заболевания и наличия факторов риска неблагоприятной эволюции и исхода. Об эффективности медикаментозной терапии можно го-
ворить не ранее, чем через 1-1,5 года от начала ее проведения
-
При пауциартрикулярном и полиартритическом (менее 6 суставов) варианте ЮХА вопрос о назначении гормонов и/или цитостатиков должен рассматриваться при неэффективности нестероидных противовоспалительных средств, на фоне терапии которыми сохраняется высокая клинико-лабораторная активность суставного синдрома с или без вовлечения новых суставов или внутренних органов.
-
Прямым показанием к назначению гормонально-цитостатической терапии являются все формы ЮХА с поражением глаз, изолированным или присоединившимся на разных сроках эволюции процесса. К наиболее эффективным цитостатическим препаратам относятся циклофосфан и циклоспорин, из которых
'предпочтительней использовать первый как более доступный, дешевый и не уступающий по эффективности второму при назначении в максимально высоких дозах.
Научная новизна работы
впервые с позиций системного анализа ретроспективных, текущих и катамнестических данных изучено течение хронических артритов, выделены периоды и факторы риска неблагоприятной эволюции процесса, обоснованы принципы выбора медикаментозной терапии и детализированы подходы в лечении, реабилитации и диспансеризации больных.
впервые обоснованы три этапа эволюции процесса, включающих дебют заболевания(первые 12 месяцев), ранний(от 1 года до 5 лет) и поздний периоды (более 5 лет) , по результатам сопоставительного анализа клинических, рентгенологических и иммунологических данных, полученных с применением широкого спектра разнообразных, взаимодополняющих классических и современных методик исследования иммунной системы, в том числе изотопных и иммуноферментных.
впервые при хронических артритах у детей представлены доказательства ассоциации дисперсности и разнонаправленности уровней активности различных звеньев иммунной системы с отдельными специфичностями HLA класса I. Увеличение числа этих «антигенов риска» в фенотипе больного объясняет степень выраженности дизрегуляции иммунной системы и предрасположенность к возникновению и персистенции гетерогенных иммунопатологических реакций у клинически схожих больных ЮХА.
Практическая значимость
Полученные результаты могут быть использованы в работе специализированных (ревматологическое, ортопедическое, офтальмологическое) и соматических отделений детских стационаров, детских консультативно-диагностических центров, детских поликлиник. Применение в практике участковых и семей-
ных врачей выделенных факторов риска неблагоприятного течения артрита сократит сроки направления этих больных в специализированные клиники и уменьшит частоту инвалидизаций. Соблюдение предложенных режимов комплексной терапии и диспансеризации больных позволит избежать осложнений и предупредить возникновение тяжелых деформаций суставов.
Для улучшения качества оказания медицинской помощи детям с хроническими артритами наибольшее значение имеют:
предлагаемые терминологические подходы для определения наиболее тяжелых форм хронических артритов при первом обращении больного
выделенные факторы риска, позволяющие прогнозировать течение и выбирать адекватную терапию на трех этапах эволюции процесса и унифицировать.режим реабилитации и диспансеризации детей с воспалительными поражениями суставного аппарата, в особенности из сельских регионов
использование для определения отдаленного прогноза разработанной комплексной оценки клинико-лабораторной активности суставного синдрома.
исключение из спектра иммунологического обследования тестов, которые свидетельствуют о дисрегуляции иммунной системы, но не позволяют прогнозировать срок начала и вариант эволюции процесса, как и отдаленный исход.
Апробация и внедрение результатов.
Результаты работы были представлены на Всесоюзных съездах ревматологов (Вильнюс, 1974,- Москва, 1978; Вильнюс, 1985; Минск, 1991), на X Всесоюзном съезде детских врачей (Москва, 1974), на V Всероссийском съезде детских врачей (Казань, 1977), на Всесоюзных конференциях по вопросам иммунопатологии и ревматологии (Ленинград, 1973; Вильнюс, 1974; Москва, 1974; Ленинград, 1976; Москва 1991), на Республиканских конференциях ревматологов (Вильнюс, 1979; Таллинн, 1982), на VIII Совещании по координации научных исследований ревматологов социалистических стран (Владимир, 1978), на X Европейском конгрессе ревматологов (Москва, 1983), на XIY Конгрессе Европейской Академии Аллергологии и Клинической иммунологии (Западный Берлин, 1989), на XXIII Скандинавском конгрессе ревматологов(Тампере, 1990), на I Европейском педиатрическом конгрессе (Париж, 1994), на международной научной конференции «Актуальные проблемы ревматологии» (Евпатория, 1993), на конференции «Современные методы этапного лечения детей с системными заболеваниями соединительной ткани» (Липецк, 1977), на заседании правления Российского общества ревматологов «Актуальные вопросы здравоохранения (ревматологии)» (Владивосток, 1988), на конференции «Диагностика и лечение редких ревматических заболеваний и синдромов» (Архангельск, 1995), на межвузовской научной конференции (Москва, 1976) , на обществе детских вра-
чей Ленинграда (1980), на обществе ревматологов С.Петербурга (1993; 1996) , на Гз1-й научной сессии Архангельской медицинской академии (3 993).
По материалам диссертации опубликована 42 работы, из них 7 за рубежом; оформлено 11 рационализаторских предложений, из них: 9 - в СПбГПМА, 1 - в Военно-медицинской академии и 1 - п МЗ РСФСР (отраслевого значения); получено 2 авторских свидетельства в Госкомизобретений.
Результаты работы внедрены в практику работы детских больниц С-Петербурга и Ленинградской Областной детской клинической больницы, использованы при написании учебно-методического пособия, применяются на занятиях со студентами лечебного факультета и при чтении лекций студентам, слушателям факультета повышения квалификации и практическим врачам на сертификационных циклах в СПбГПМА.
Структура диссертации
Диссертационная состоит из введения, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована */т~ таблицами и Z2 рисунками. Список литературы содержит^/? отечественных и 4/2 иностранных источника. _ ?^о С.,
