Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обоснование проблемы качества жизни в медицине (определение; социальные, клинические, фармако-экономические аспекты)
1.1. Общие понятия качества жизни. Характеристика различных инструментов оценки качества жизни 11
1.2. Качество жизни пациентов, страдающих инфекционными заболеваниями, склонными к хроническому течению 15
1.3. Формы обучения больных хроническими гепатитами В и С. Качество жизни как один из критериев эффективности программ обучения 28
Собственные результаты
ГЛАВА 2. Общая характеристика больных, методы и объем проведенных исследований
2.1. Клиническая характеристика наблюдаемых больных 32
2.2. Методы и объем исследования 44
ГЛАВА 3. Сравнительная оценка качества жизни больных хроническими вирусными гепатитами в зависимости от социально-эпидемиологических и клинических характеристик
3.1. Параметры качества жизни больных хроническим гепатитом В 51
3.2. Параметры качества жизни больных хроническим гепатитом С 66
3.3. Параметры качества жизни больных хроническими гепатитами В+С и хроническим гепатитом С в сочетании с ВИЧ-инфекцией 86
3.4. Сравнительный анализ влияния медико-биологических факторов риска на качество жизни больных хроническими вирусными гепатитами 89
ГЛАВА 4. Влияние различных методов лечения на показатели качества жизни больных хроническим гепатитом
4.1. Динамика показателей качества жизни больных хроническим гепатитом С, получающих противовирусную терапию 92
4.2. Параметры качества жизни больных хроническим гепатитом С, получающих патогенетическую терапию 101
ГЛАВА 5. Организация «школы для больных хроническими гепатитами в и с». эффективность образовательных программ для медицинских работников и больных хроническими вирусными гепатитами
5.1. Методика организации обучения в «Школе для больных хроническими гепатитамиВ и С» 107
5.2. Определение качества обучения в «Школе для больных хроническими гепатитами В и С». Влияние курса обучения на информированность пациентов по своему заболеванию, приверженность пациентов к рекомендациям, данных на занятиях, и на качество жизни больных 112
5.3. Отношение студентов медицинского вуза, врачей и медицинских сестер к проблеме распространения хронических вирусных гепатитов 118
5.4. Отношение населения крупного промышленного города к проблеме распространения вирусных гепатитов 122
Обсуждение результатов исследования 126
Выводы 143
Практические рекомендации 144
Список литературы
- Качество жизни пациентов, страдающих инфекционными заболеваниями, склонными к хроническому течению
- Методы и объем исследования
- Параметры качества жизни больных хроническими гепатитами В+С и хроническим гепатитом С в сочетании с ВИЧ-инфекцией
- Параметры качества жизни больных хроническим гепатитом С, получающих патогенетическую терапию
Введение к работе
Актуальность научного исследования
Вирусные гепатиты представляют собой, как во всем мире, так и в России, глобальную, трудную и пока далекую от своего решения проблему медицинской науки и практического здравоохранения. При этом гемоконтактные гепатиты, в особенности - их хронические формы, приобретают все большую актуальность и заключают в себе медицинскую, социально-экономическую и демографическую составляющие (Онищенко Г. Г., Жербун А. Б., 2011). За последнее десятилетие вирусные гепатиты человека приобрели пандемический характер распространения, что в сочетании с длительным, дорогостоящим и далеко не всегда эффективным лечением дает этой нозологии социально значимый подход к рассмотрению (Макарова И. И., 2009; Дроздова О. М., Балыбина О. А., 2010; Шахгильдян И. В., 2008).
Качество жизни - простой и надежный способ изучения состояния здоровья человека, основанный на субъективном восприятии и дающий интегрально-цифровую характеристику его физического, психологического и социального функционирования (Новик А. А., Ионова Т. И., 2007). Изучение качества жизни больных хроническими вирусными гепатитами предоставляет возможность с принципиально новых позиций оценить картину болезни и влияние течения заболевания на основные составляющие жизнедеятельности человека.
На сегодняшний день не вызывает сомнений необходимость совершенствования профилактической помощи населению, коррекции факторов риска, неблагоприятно влияющих на здоровье и связанных с образом жизни. Профилактическими могут быть не только медицинские вмешательства, но и образовательные технологии. Одной из перспективных интегрированных технологий профилактической и лечебной помощи является обучение в Школах здоровья (Беленко Л. В., 2003; Органов Р. Г., 2009; Аметов А. С., 2012). Во всем мире, особенно в развитых странах, на протяжении последних 15 лет широко развивается образование пациентов по различным направлениям.
Обучение пациентов, как один из эффективных способов профилактики осложнений, применительно к проблеме хронических гепатитов В и С не получил еще широкого распространения. Концепция обучающих технологий для больных хроническими вирусными гепатитами находится в стадии формирования, а внедряемые в течение последних лет «Школы» существуют только при крупных медицинских центрах.
В доступной нам литературе мы не нашли данных о комплексном изучении факторов, определяющих качество жизни пациентов хроническими вирусными гепатитами, а также влияние обучения в «Школе для больных хроническими гепатитами В и С» на показатели качества жизни пациентов.
Таким образом, с учетом длительного течения вирусных гепатитов В и С, изучение качества жизни таких больных в условиях областного центра и на фоне конкретной микросоциальной среды является актуальным вопросом. Предложенные на этой основе пути оптимизации качества жизни пациентов, могут способствовать повышению ответственности их за свое здоровье и здоровье окружающих, адекватному восприятию собственного заболевания и оптимальному сосуществованию с ним, предупреждению социальной изоляции и наилучшей адаптации пациентов в условиях современного общества.
Цель научного исследования - установить влияние медико-социальных факторов, системы обучения пациентов в «Школе для больных хроническими гепатитами В и С» и проводимой медикаментозной терапии на показатели качества жизни больных хроническими гепатитами В и С.
Задачи научного исследования
-
Изучить медицинские и социальные факторы, определяющие качество жизни пациентов хроническими гепатитами В и С.
-
Оценить показатели качества жизни больных хроническими вирусными гепатитами на разных этапах течения патологического процесса и в зависимости от гендерных особенностей, факторов риска, объективных клинических и лабораторно-инструментальных данных.
-
Определить влияние этиотропного и патогенетического лечения на показатели качества жизни у пациентов хроническим гепатитом С, возможности контроля болезни.
-
Определить критерии эффективности обучения в «Школе для больных хроническими гепатитами В и С», оценить влияние обучения на информированность пациентов по своему заболеванию, приверженность к данным рекомендациям и лечению, на качество жизни больных.
-
Проанализировать отношение медицинских работников отдельных профессиональных групп и населения крупного города к проблеме распространения и качества жизни пациентов хроническими вирусными гепатитами.
Научная новизна исследования
Впервые установлены медицинские и социальные факторы, определяющие качество жизни пациентов хроническими вирусными гепатитами: стадия заболевания, активность воспалительного процесса, давность заболевания более 5 лет, прием алкоголя, парентеральное употребление психоактивных веществ, коинфицирование вирусами гепатитов В и С, ВИЧ.
Определено, что комбинированная противовирусная терапия хронического гепатита С способствует повышению качества жизни больных, приравнивая его к качеству жизни здоровых людей.
Впервые показано, что на качество жизни пациентов влияет обучение в «Школе для больных хроническими гепатитами В и С».
Установлено, что уровень знаний как медицинских работников, так и населения крупного города недостаточен, в ряде случаев выявляется негативное отношение к больным хроническими вирусными гепатитами, что может ухудшить показатели качества жизни этих пациентов.
Практическая значимость научного исследования
Предложена программа терапевтического обучения пациентов хроническими вирусными гепатитами «Школа для больных хроническими гепатитами В и С».
Определены критерии эффективности терапевтического обучения пациентов в «Школе для больных хроническими гепатитами В и С».
Разработаны анкеты для определения объема знаний медицинских работников по хроническим гепатитам В и С, а также анкеты для оценки отношения населения крупного промышленного города к проблеме распространения хронических вирусных гепатитов.
Показано, что для выявления депрессии у пациентов хроническим гепатитом С, планирующих противовирусную терапию, можно применять шкалу Занга, а для коррекции легкого депрессивного расстройства использовать афобазол.
Положения, выносимые на защиту
-
Хронические вирусные гепатиты значительно снижают качество жизни больных, выраженность нарушений которого определяется стадией обострения заболевания, высокой и умеренной активностью воспалительного процесса, давностью заболевания более 5 лет, приемом алкоголя, парентеральным употреблением психоактивных веществ, коинфицированием вирусами гепатитов В и С, ВИЧ.
-
Законченная комбинированная противовирусная терапия хронического гепатита С повышает качество жизни пациентов, приравнивая его к качеству жизни здоровых людей.
-
Обучение в «Школе для больных хроническими гепатитами В и С» способствует улучшению показателей качества жизни, преимущественно за счет коррекции психоэмоционального состояния и увеличения социальной активности пациентов.
-
Наблюдается стигматизация больных хроническими вирусными гепатитами со стороны медицинских работников и окружающих, что может приводить к ухудшению качества жизни данных пациентов.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу инфекционного отделения № 4 ОБУЗ «1-я городская клиническая больница» и врачей инфекционистов поликлиник № 1, 3, 8 г. Иванова, ОГУЗ Ивановской области «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», а также используется в учебном процессе на кафедрах ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России: инфекционных болезней, эпидемиологии, военной эпидемиологии и дерматовенерологии; терапии и эндокринологии института последипломного образования.
По результатам исследования оформлено рационализаторское предложение № 2483 «Способ прогнозирования течения хронических вирусных гепатитов В и С» (Иваново, 2011), выпущена памятка для пациентов хроническим гепатитом С «Противовирусная терапия хронического гепатита С» (Иваново, 2012), получен патент на изобретение № 2482786 «Способ прогнозирования течения хронических вирусных гепатитов В и С» (Иваново, 2013).
Личный вклад
Автор непосредственно участвовал на всех этапах процесса: получения исходных данных, апробация результатов исследования, их обработка и интерпретация, подготовка основных публикаций по выполненной работе.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на I, IV и V Ежегодных Всероссийских конгрессах по инфекционным болезням (Москва, 2009, 2012, 2013), V региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии на Дальнем Востоке Российской Федерации» (Хабаровск, 2012), X юбилейная телеконференции с международным участием на платформе «Альманах Научных Открытий» (Томск, 2013), научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2009, 2011, 2012).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 115 отечественных и 70 зарубежных источников. Иллюстрированный материал представлен 53 таблицами и 25 рисунками.
Качество жизни пациентов, страдающих инфекционными заболеваниями, склонными к хроническому течению
Так, благодаря исследованию А. А. Шульдякова, А. Н. Смагиной и Ю. Н. Таранова (2007) получены данные о КЖ больных хроническим бруцеллезом. Установлено, что формирование патологического процесса сопровождается значительным снижением ЮК в целом, изменениями психофункциональных параметров больных с наличием тревожного, депрессивного, выраженного астенического синдрома и снижением познавательных процессов - мышления, внимания, памяти. Сравнительная оценка КЖ и психофункционального статуса у данных больных в зависимости от клинической формы бруцеллеза показала, что активная форма хронического бруцеллеза сопровождается снижением ЮК преимущественно за счет ухудшения физического компонента здоровья, и высоким уровнем тревожности, депрессии, астенизации. Значительные изменения психологического компонента здоровья наблюдаются и при неактивной форме инфекции [34,113].
КЖ у больных бруцеллезом с помощью русской версии опросника SF-36 изучали и Ю. Н. Боташева, Н. Н. Попова (2005). По результатам исследования суммарный показатель КЖ больных в сравнении с контрольной группой здоровых лиц имел достоверно низкие значения, особенно по шкалам ролевого эмоционального и физического функционирования, общего и психологического здоровья. Ими установлено, что на параметры ЮК существенное влияние оказали возраст пациентов, клинические проявления и длительность заболевания. Авторами также доказано, что функциональное состояние опорно-двигательного аппарата и степень дегенеративных дистрофических изменений являются важными факторами, определяющими ЮК больных резидуальным бруцеллезом [14].
Изучая КЖ больных хроническим бруцеллезом на фоне использования иммунокоррегируїощей терапии, М. Г. Романцов и соавторы (2009) также подтвердили, что хроническая бруцеллезная инфекция приводит к потере работоспособности и значительно ухудшает КЖ страдающих ею людей. Определение показателей КЖ, параметров психофункционального статуса позволяют объективнее оценить общее состояние больного, а также контролировать эффективность лечения. Авторы также указали на эффективность применения и улучшение КЖ пациентов при использовании циклоферона в комплексном лечении хронического бруцеллеза [39]. Небольшое число работ посвящено проблеме КЖ больных лепрой [12, 101], туберкулезом [33, 73, 108]. Т. И. Ильичева и соавторы изучили КЖ детей, страдающих респираторно-вирусными и вирусно-бактериальными инфекциями верхних дыхательных путей [37]. Чаще проводятся исследования по изучению КЖ у ВИЧ-инфицированных больных.
П. А. Затолокой (2011) были определены показатели КЖ у ВИЧ-инфицированных респондентов на разных стадиях заболевания и определено, что качество их жизни снижается по мере прогрессирования клинической стадии заболевания. Длительное (более 1 года) получение пациентами антиретровирусной терапии приводит к достоверному повышению качества жизни ВИЧ-инфицированных лиц, что еще раз подтверждает ее необходимость и эффективность [27]. Схожие результаты были получены ранее И. М. Улюкиной и Р. С. Чиковой (2006) [100].
Кроме того, изучая КЖ ВИЧ-инфицированных пациентов, некоторые исследователи уделяют особое внимание отдельным симптомам. Например, в исследовании Г. Р. Хасановой и соавт. (2009) показано, что на сегодняшний день анемия - самая частая гематологическая проблема пациентов с ВИЧ. По данным разных авторов и её собственным наблюдениям, она регистрируется у 30-80% больных. При этом частота развития анемии возрастает с прогрессированием ВИЧ-инфекции. Коррекция уровня гемоглобина ассоциируется с улучшением показателей КЖ данной категории больных [11, 93].
Стоит отметить, что КЖ ВИЧ-инфицированных также изучается с позиции наличия оппортунистических инфекций. В результате исследования, проведенного И. В. Макаровой и Е. А. Иоанниды (2011), было установлено, что молодой возраст, высокий социально-экономический статус, активная трудовая деятельность вносят существенный позитивный вклад в структуру как отдельных сфер КЖ больных герпетической инфекцией на фоне ВИЧ, так и в общую итоговую оценку, что необходимо учитывать при проведении лечебных мероприятий таким пациентам и оптимизации их КЖ [57].
Несколько исследований посвящено изучению влияния сопутствующей патологии на течение ВИЧ-инфекции. Е. В. Любаевой с соавторами (2008) с помощью психодиагностической беседы и применения методов диагностики личности было показано влияние различных факторов на уровень ЮК больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, а также воздействие отдельных симптомов болезни на этих пациентов.
Анализ факторов снижения ЮК у данных пациентов показал, что основными из них являются необходимость ограничивать физические усилия, несвоевременность лечения, уменьшение активности в повседневной жизни, ограничения в контактах с друзьями и близкими, изменения в половой жизни. Заболевание туберкулезом и госпитализация по поводу него резко снижают КЖ пациентов с ВИЧ-инфекцией. Высокий уровень фактора нейротизма у пациентов с тяжелым хроническим заболеванием указывает на потребность в психологической поддержке. Среди симптомов болезни наибольшее воздействие на больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом имеют разлука с семьей, тоска, страх перед будущим и боль. Авторы пришли к выводу, что знание причин изменения ЮК и их учет при сопровождении больного позволят снизить уровень стресса и тревоги; повысить ЮК и приверженность к терапии ВИЧ-инфекции и туберкулеза у пациента; проводить профилактику нарушений режима в стационаре [54].
И. И. Макарова с соавт. (2009) провели анализ КЖ ВИЧ-инфицированных беременных женщин. Выяснилось, что у данных пациенток на фоне высокого уровня тревожности КЖ на 23% достоверно ниже, чем у практически здоровых женщин с нормально протекающей беременностью. Наименее благоприятна у ВИЧ-инфицированных сфера социальных взаимоотношений [36].
Методы и объем исследования
Для решения поставленных в работе задач было обследовано 205 пациентов, страдающих ХВГ, находившихся на лечении в 4 инфекционном отделении ОБУЗ «1-я городская клиническая больница» г. Иванова, а также получавших амбулаторную помощь в поликлиниках № 3 ОБУЗ «3-я городская клиническая больница» и №1 ОБУЗ «1-я городская клиническая больница» г. Иванова, в ОГУЗ Ивановской области «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (табл. 1).
Диагноз устанавливался на основании обнаружения /ДНК ВГВ или РНК ВГС и наличия маркеров (для гепатита В). Так как проведение биопсии печени пациентам, включенным в исследование, не представлялось возможным, при определении активности ХВГ мы ориентировались на косвенные признаки некрозовоспалительного процесса - уровень АлАТ, измеренный последовательно не менее 2-х раз. В соответствии с классификацией, предложенной на Международном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994 г) повышение уровня АлАТ в 1 - 3 раза свидетельствовало о минимальной активности, в 3 - 10 раз - об умеренной, более чем в 10 раз - о выраженной.
Длительность течения инфекции мы изучили ретроспективно на основании наличия факторов риска предполагаемого инфицирования в анамнезе. Среди пациентов с минимальной активностью ХГВ инфицирование менее 5 лет назад имело место у 47,62% человек, а у больных с умеренной активностью - лишь у 19,05%. Давность заболевания более 5 лет наблюдалась у 26,19% респондентов с умеренной активностью ХГВ, что в 4,4 раза больше, чем у пациентов с минимальной активностью ХГВ. Никотиновая зависимость чаще встречалась у больных с умеренной степенью активности ХГВ. Пациенты с минимальной активностью ХГВ не злоупотребляют алкоголем, в то же время более половины наблюдаемых с умеренной активностью делают это регулярно, а также 63,16% респондентов из этой группы допускают нарушения в диете. Из всех пациентов на стадии обострения ХГВ было обследовано 32 (76,19%) человека, на стадии ремиссии - 36 (85,72%) пациентов: 10 (27,78%) больных - впервые и 26 (72,22%о) наблюдаемых - повторно (табл. 3).
В период обострения больным проводилась инфузионная и патогенетическая терапия. Препаратом выбора для патогенетической терапии был избран фосфоглив, который обладает мембраностабилизирующим, гепатопротекторным и противовирусным свойствами. Пациенты ХГВ не получали ПВТ ввиду высокой стоимости препаратов. В ремиссию заболевания 30 (83,33%) больных принимали препарат фосфоглив в капсулах (по 2 капсулы 3 раза в день), 6 (16,67%) человек не получали специального лечения, а ограничились соблюдением диеты и режима.
Эластометрия печени была выполнена 25 (78,13%)) пациентам в обострении ХГВ. Степень фиброза Fo наблюдалась у 4 (16%) обследованных, Fi - у 7 (28%) больных, F2 - у 12 (48%о) пациентов и F3 - у 2 (8%о) человек. Мы установили взаимосвязь между повышением уровня АлАТ и степенью фиброза (табл. 4).
Эластометрия печени была выполнена 30 (83,33%) пациентам на стадии ремиссии заболевания, Мы оценили взаимосвязь между давностью заболевания и степенью фиброза (табл. 5) и отметили, что с увеличением срока инфицирования возрастает число пациентов со степенью фиброза F2.
Факт употребления алкоголя у пациентов с минимальной активностью воспалительного процесса в печени отмечен не был, в то время как у пациентов с умеренной и выраженной степенями активности ХГС указание на систематическое употребление спиртных напитков было у 38,54% пациентов. Среди пациентов с минимальной активностью ХВГ не встречались больные, употребляющие парентеральные психоактивные вещества, а в группе умеренной и выраженной активности ХГС таких оказалась треть - 28 (29,17%) человек. Чаще отмечался факт курения у больных с умеренной и выраженной степенями активности ХГС, а также эти пациенты в 19 раз больше допускают нарушения в диете (хотя повышение уровня АлАТ может быть напрямую связано с нарушением в диете, а не с активностью ХВГ).
При изучении тендерных особенностей течения заболевания отмечено, что в группе с умеренной и выраженной степенью активности ХГС преобладали мужчины, но мужчины в этой группе употребляли психоактивные вещества парентерально. На стадии обострения ХГС было обследовано 76 (79,17%) больных, на стадии ремиссии - 82 (85,42%) пациента: 20 (24,39%) больных - впервые и 62 (75,61%) человека - повторно в динамике заболевания (табл. 7). На стадии обострения пациенты получали инфузионно дезинтоксикационнуго терапию, больным вводился препарат фосфоглив внутривенно по 10 мл 1 раз в день в течение 10 дней. 34 (62,96%) больных стали получать комбинированную ПВТ, которая включала интерферон альфа 2Р человеческий рекомбинантный (препарат «Альтевир» ЗАО «Фармстандарт») и рибавирин. На стадии ремиссии 25 (59,52%) пациентов принимали препарат фосфоглив в капсулах в течение 6 и более месяцев. 10 (23,81%) больных стали получать комбинированную ПВТ.
Параметры качества жизни больных хроническими гепатитами В+С и хроническим гепатитом С в сочетании с ВИЧ-инфекцией
Ухудшение КЖ, согласно опроснику SF-36, из-за наличия хронического заболевания произошло у всех пациентов ХГВ, вне зависимости от их образования.
Изучив тендерные, социальные и клинические особенности больных, мы проанализировали данные показателей КЖ в зависимости от наличия вредных для здоровья факторов (рис. 5). Факт курения был отмечен у 19 (45,24%) пациентов. В ходе исследования, нами определено, что факт курения не влияет на показатели КЖ больных, согласно опроснику SF-36. Однако, по данным опросника GSRS (рис. 6), достоверно чаще симптомы поражения желудочно-кишечного тракта встречаются у курящих больных. По шкале диспептический синдром показатель у курящих больных составил 11,76±0,82 баллов, у некурящих - 7,68±0,83 баллов; синдром запоров - 3,51±0,3 баллов и 5,68±0,82 баллов; по шкале суммарного измерения - 34,51 ±2,50 баллов и 25,14±1,46 баллов соответственно. Несмотря на то, что по остальным шкалам не было получено достоверных отличий, все же более высокие показатели наблюдались у курящих больных: абдоминальная боль, рефлюкс-синдром, диарейный синдром. Как мы полагаем, это связано с неблагоприятным влиянием курения на организм, в частности на сердечнососудистую и легочную системы.
Качество жизни больных хроническим гепатитом В в зависимости от курения (опросник GSRS) На факт злоупотребления алкоголем указали 16 (38,09%) пациентов. Мы выделили 2 группы больных - злоупотребляющие алкоголем и не злоупотребляющие и изучили их КЖ. Согласно опроснику SF-36 достоверно более низкие показатели у пациентов с алкогольной зависимостью наблюдались по шкале физическая активность, чем у пациентов без зависимости (50,00±5,64 баллов и 73,28±Ю,70 баллов соответственно). Также сниженные показатели регистрировались по шкалам общее восприятие здоровья - 40,00±9,50 баллов и 56,22±8,82 баллов; жизнеспособность - 54,50±4,54 баллов и 61,21±6,59 баллов; роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности - 53,60±9,61 баллов и 65,79±13,32 баллов у злоупотребляющих алкоголем и не злоупотребляющих соответственно (рис. 7). 60 45
Качество жизни больных хроническим гепатитом В в зависимости от употребления/не употребления алкоголя (опросник SF-36) Итак, у больного ХГВ, злоупотребляющего алкоголем определяется ограничение физической активности, что приводит к более низкой оценке состояния своего здоровья, снижению жизненной активности и ухудшению эмоционального состояния.
Изучив данные опросника GSRS, мы установили, что по всем шкалам более высокие показатели, указывающие на большее количество симптомов, связанных с нарушениями со стороны ЖКТ, имели место у больных с алкогольной зависимостью. Достоверными эти показатели были по шкале абдоминальный синдром (7,21±0,74 баллов и 4,82±0,54 баллов), синдром запоров (4,98±0,37 баллов и 3,45±0,31 баллов) и шкале суммарного измерения (36,84±3,46 баллов и 25,53±2,31 баллов у употребляющих алкоголь и не употребляющих соответственно) (рис. 8).
Качество жизни больных хроническим гепатитом В в зависимости от употребления/не употребления алкоголя (опросник GSRS) Таким образом, анализ показателей ЮК пациентов ХГВ показал снижение как физического, так и психологического компонентов здоровья в зависимости от активности воспалительного процесса в печени, более низкие показатели, согласно опроснику SF-36 имели пациенты с умеренной активностью ХГВ.
Мы определили, что показатели ЮК в меньшей степени зависят от возраста пациентов. Более низкие показатели по опроснику SF-36 были у пациентов старшей возрастной группы (старше 50 лет), что можно объяснить не только влиянием на КЖ факта инфицирования HBV, но и возрастными изменениями. При этом физическую активность и эмоциональное восприятие болезни в большей степени определяют давность инфицирования ВГВ. Оказалось, что не только показатели шкал опросника SF-36 были сниженными у пациентов с давностью инфицирования более 5 лет, но и согласно опроснику GSRS большее число симптомов дисфункции ЖКТ наблюдается при длительном (более 5 лет) течении заболевания.
Выяснилось, что образование больных ХГВ не является фактором, влияющим на их ЮК. В меньшей степени на КЖ пациентов оказывают влияние их пол, при этом у мужчин чаще страдает физический, а у женщин психологический компонент здоровья.
Курение не влияет на показатели КЖ больных ХГВ, но у курящих больных увеличивается количество жалоб со стороны ЖКТ, особенно характеризующих диспепсический синдром.
Злоупотребление алкоголем является провоцирующим фактором, который ускоряет процесс фиброзирования ткани печени и определяет более низкие показатели КЖ больных и наличие симптомов желудочно-кишечной дисфункции, прежде всего за счет возникновения болевого абдоминального синдрома, связанного, по нашему мнению, с вовлечением в патологический процесс билиарного тракта и формированием билиарной недостаточности. 3.2. Параметры качества жизни больных хроническим гепатитом С
Параметры качества жизни больных ХГС мы оценили в зависимости от стадии течения и активности патологического процесса, пола, возраста, давности заболевания, образования пациентов, а также от генотипа ВГС и уровня РІЖ ВГС. Определили зависимость показателей КЖ от факта курения, приема алкоголя и парентерального употребления психоактивных веществ,
В ходе проведенного исследования установлено, что согласно опроснику SF-36 у пациентов ХГС оказались сниженными все показатели шкал опросника (табл. 23). При этом стоит отметить, что в большей степени имеет место снижение шкал, объединенных в группу психологического компонента здоровья. Так показатель шкалы жизненная активность составил 63,64±4,13 баллов, что свидетельствует об утомлении пациентов; социальная активность - 42,08±1,95 баллов, указывающая на снижение уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния. О наличии эмоциональных проблем, которые мешают выполнению повседневной работы, говорят низкие показатели (67,46±7,07 баллов) по шкале роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности. О наличии депрессивных, тревожных переживаний и психическом неблагополучии свидетельствует заниженный показатель по шкале психическое здоровье, который равен 64,84±3,55 баллов.
Показатели, объединенные в физический компонент здоровья, согласно опроснику SF-36, также оказались сниженными. В меньшей степени это коснулось шкал физическая активность (77,88±4,11 баллов), интенсивность боли (76,94±4,18 баллов) и роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности (70,11±6,87 баллов). В большей степени наблюдалось снижение по шкалам общее состояние здоровья (63,49±3,97 баллов), что говорит о низкой оценке состояния своего здоровья пациентами и перспектив лечения, и социальное функционирование (52,08±1,95 баллов), указывающее на снижение уровня общения пациентов в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния.
Параметры качества жизни больных хроническим гепатитом С, получающих патогенетическую терапию
Возраст пациентов, получивших терапию, в среднем был 32,64±3,62 лет, из них до 30 лет наблюдалось 18 (40,91%) больных, от 30 до 40 - 16 (36,36%) пациентов и от 40 до 50 - 10 (22,73%) человек.
Преобладающим был 3-ий генотип ВГС, который наблюдался у 23 больных (52,27%); у 21 (47,73%) пациентов определен 1-ый генотип. До терапии минимальная активность ХГС (по уровню повышения АлАТ) была определена у 4 (9,09%) больных, умеренная - у 26 (59,09%) пациентов и у 14 (31,82%) человек -высокая. Давность заболевания до 1 года отмечалась у 10 (22,73%) пациентов, от 1 до 5 лет - у 23 (52,27%) больных и более 5 лет - у 11 (25%) наблюдаемых.
До начала комбинированной ПВТ у больных наблюдался ряд клинико-биохимических синдромов, характеризующих состояние их печени. Мезенхимально-воспалительный синдром имел место у всех пациентов, планирующих ПВТ. Гепатомегалия наблюдалась у большинства больных (39 человек - 88,64%). Симптомы интоксикации были отмечены у 100% больных и выражались прежде всего в слабости, которая наблюдалась у 42 (95,46%) пациентов, тошноты, преимущественно в утренние часы у 16 (36,36%) больных, снижения аппетита у 21 (47,72%) респондента и снижения работоспособности у 17 (38,64%) человек, тяжесть в правом подреберье у 27 (61,36%) пациентов. Данные жалобы были отмечены больными с равной частотой как при 1-ом, так и при 3-ем генотипах ВГС (рис. 21).
Синдром цитолиза имел место у всех больных. Уровень АлАТ выше 2 норм определялся у всех больных и в среднем составил 120,34±21,81 ЕД, что наблюдалось как при первом генотипе ВГС, так и при третьем (125,87±36,3 ЕД и 118,37±21,69 ЕД соответственно).
Синдром холестаза проявлялся появлением желчных пигментов в моче у 18 (64,29%) пациентов, повышением показателя щелочной фосфатазы - у 14 (31,82%) больных. Повышение уровня тимоловой пробы наблюдалось у 6 (13,64%) больных. Недостаточность белково-синтетической функции печени, проявляющаяся в виде геморрагического синдрома была отмечена у 31 (70,46%) пациента. Снижение уровня общего белка наблюдалось у трети (36,36%) больных, снижение уровня холестерина у каждого четвертого пациента (22,73%). Уровень протромбина ниже 78% имел место у 25 (56,82%) человек.
Эластометрия печени до начала ПВТ была проведена всем пациентам. Степень фиброза Fo определилась у 4 (9,09%) больных, Fi - у 15 (34,09%) пациентов и F2 - у 25 (56,82%) человек, F3 и F4 - не наблюдалось.
Одним из наиболее частых побочных эффектов комбинированной ПВТ был гриппоподобный синдром на введение интерферона, наблюдавшийся у всех больных. Нормализация температуры тела происходила: на четвертое введение интерферона - у 20 (45,45%) человек, на пятое - у 18 (40,91%) пациентов и на шестое-у 6 (13,64%) больных.
На 4-ой неделе терапии у половины пациентов сохранялись жалобы на слабость, значительно ограничивающую физическую активность. У 6 (13,64%) больных женского пола наблюдалось усиленное выпадение волос, 12 (27,27%) человек беспокоила повышенная утомляемость. Лейкопения менее 3 Г/л имела место у 12 (27,27%) пациентов, нормохромная анемия легкой степени тяжести у 6 (13,64%) больных, тромбоцитопения у 9 (20,45%) человек (рис. 22). Побочные эффекты (тромбоцитопения, анемия, лейкопения) чаще возникали у пациентов с 1-ым, а симптомы депрессии - у больных с 3-им генотипом HCV. Нормализация биохимических показателей к 4-ой неделе ПВТ (уровня АлАТ, общего билирубина) наблюдалась у 32 (72,73%) больных. Неопределяемый уровень РНГ ВГС на 4-ой неделе терапии отмечался у 41 (93,18%) пациента: у 18 (40,91%) человек с 1-ым генотипом и у 23 (52,27%) пациентов с 3-м генотипом. Тромбоцитопения
На 12-ой неделе терапии побочные эффекты отмечались реже, так слабость наблюдалась у 12 (27,27%) пациентов, анемия не регистрировалась. Еще 1 больная стала отмечать усиление выпадения волос (всего 7 (15,91%) женщин). Тромбоцитопения имела место у 7 (15,91%) больных.
На 24-й неделе лечения пациенты с 3-им генотипом ВГС закончили комбинированную ПВТ. По завершении терапии больные жалоб не предъявляли, при этом лейкопения определялась у 1 (2,27%) пациента.
У пациентов с 1-ым генотипом на 24-ой неделе побочные эффекты также определялись реже: слабость - у 4 (9,09%) больных, выпадение волос -у 1 (2,27) женщины, анемия у - 2 (4,54) человек и лейкопения у 3 (6,81%) пациентов.
По истечении 48 недель больные с 1-ым генотипом закончили ПВТ. При этом жалоб пациенты не предъявляли. Эффективность ПВТ оценивалась по уровню РНК ВГС, который до начала лечения варьировал от 230.000 до 36.000.000 МЕ/мл. Быстрый вирусологический ответ наблюдался у большинства пациентов (93,18%), ранний вирусологический ответ был отмечен у 2 (4,55%) больных, медленный вирусологический ответ имел место у 1 (2,27%) пациента. По окончании ПВТ 43 пациента имели неопределяемый уровень РНК ВГС. После проведенного лечения под наблюдением находилось 38 человек, устойчивый вирусологический ответ был достигнут 27 (71,05%) пациентами.
Несмотря на проводимую ПВТ, 1 больной с 1-ым генотипом ВГС не достиг неопределяемого уровня РНК ВГС по окончании терапии, хотя имел место ранний вирусологический ответ (уровень РНК ВГС снизился с 13.600.000 до 230.000 МЕ/мл). В тоже время наблюдалась нормализация биохимических показателей крови: уровень АлАТ снизился с 198 ЕД до 24 ЕД.
Еще один побочный эффект комбинированной ПВТ - возникновение симптомов депрессии. При первичной оценке наличия и степени выраженности депрессии с помощью шкалы Занга у больных ХГС, готовящихся к проведению ПВТ, мы обнаружили, что у 15 (34,09%) больных имела место легкая степень депрессии, средний балл составил 34,56±4,78. Диагноз легкой степени депрессии не является противопоказанием к ПВТ, он был подтвержден психотерапевтом.
Для коррекции симптомов депрессии мы использовали препарат «Афобазол» ЗАО «Фармстандарт» (Российская Федерация), который не относится к группе антидепрессантов, а является противотревожным средством. Учитывая, что депрессия у больных с ХГС имеет тревожный компонент, применение афобазола оправдано и оказывало положительный эффект. Всем пациентам, имевшим легкую форму депрессивного расстройства, был назначен афобазол в рекомендуемых производителем дозах (30 мг в сутки).
Депрессии легкой степени наблюдалась у больных на 4-ой, 12-ой и 24-ой неделях ПВТ (табл. 41), диагноз был подтвержден психотерапевтом. Всем пациентам, имевшим признаки депрессии, был назначен или продолжен прием препарата афобазол (по 30 мг в сутки).
![Качество жизни и психосоциальные особенности у детей с бронхиальной астмой [Электронный ресурс]](/i/i/4386/208835.png "Качество жизни и психосоциальные особенности у детей с бронхиальной астмой [Электронный ресурс] Никольский Михаил Андреевич")
