Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Роль интервальной гипоксическои тренировки в развитии и течении БА на современном этапе. 11
1.1.1. Адаптация к гипоксии. 13
1.1.2. Механизмы, лежащие в основе гипоксии . 16
1.1.3. Применение метода интервальной гипоксическои тренировки. 22
1.2. Качество жизни пациентов с бронхиальной астмой. 23
1.2.1. Понятие «качество жизни». 2 6
1.2.2. Практическое применение показателя качества жизни. 2 8
1.3. Бронхофонография в оценке паттерна дыхания у детей с бронхиальной астмой. 29
1.4. Патогенетическая роль оксида азота у детей с бронхиальной астмой . 35
1.4.1. Определение метаболитов оксида азота на фоне адаптации к гипоксии у детей с бронхиальной астмой. 41
ГЛАВА 2. Материалы и методы.
2.1. Общая характеристика исследуемых больных . 43
2.2. Методы исследования. 46
2.2.1. Качество жизни. 47
2.2.2. Спирография. 49
2.2.3. Гипоксический тест. 50
2.2.4. ИГТ. 51
2.2.5. Бронхофонография. 53
2.2.6. Метаболиты оксида азота. 57
ГЛАВА 3. Клинико-функциональная характеристика больных. 63
3.1. Методы статистической обработки и анализа результатов исследования. 69
ГЛАВА 4. Результаты собственных исследований.
4.1. Сравнительный анализ эффективности различных по длительности курсов интервальной гипоксическои тренировки на течение бронхиальной астмы по сравнению с группой «плацебо». 70
4.2. Динамика критериев качества жизни на фоне курса интервальной гипоксическои тренировки. 80
4.3. Показатели функций внешнего дыхания на фоне лечения интервальной гипоксическои тренировкой у детей с бронхиальной астмой.
4.3.1. По данным спирометрии. 89
4.3.2. По данным бронхофонографии (сравнительная характеристика показателей спирограммы и бронхофонограммы) . 96
4.4. Изменение метаболитов оксида азота на фоне
дозированной гипокситерапии 121
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов. 124
Выводы. 141
Практические рекомендации. 143
Литература. 144
- Механизмы, лежащие в основе гипоксии
- Патогенетическая роль оксида азота у детей с бронхиальной астмой
- Общая характеристика исследуемых больных
- Сравнительный анализ эффективности различных по длительности курсов интервальной гипоксическои тренировки на течение бронхиальной астмы по сравнению с группой «плацебо».
Введение к работе
Бронхиальная астма (БА) принадлежит к числу распространенных аллергических заболеваний у детей. К росту числа аллергических заболеваний ведет загрязнение окружающей среды промышленными отходами, внедрение химии в производство сельскохозяйственных продуктов и в быт, частые заболевания. В этих условиях чрезвычайно важным является повышение резистентности ребенка к неблагоприятным факторам внешней среды [1]. Одним из методов, увеличивающих функциональные резервы организма, признана адаптация к гипоксии, развивающейся при дыхании гипоксическими смесями [2,11,14,17,86]. Результаты многолетних научных исследований последствий воздействия гипоксии на организм лежат в основе использования в медицинской практике метода интервальной гипоксическои тренировки (ИГТ) [200,11,14,17,86,186]. В детской клинике ММА им. И.М. Сеченова ИГТ используются с 1983 года.
Российская национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики» основной целью терапии бронхиальной астмы ставит улучшение здоровья детей путем контроля за симптомами заболевания, поддержания функции внешнего дыхания на оптимальном уровне, а также повышение качества жизни (КЖ) вследствие устранения социальной дезадаптации, присущей значительному числу больных в результате нарушения физических, физиологических, психологических и социально-экономических функций [48]. Частые и длительные госпитализации, дыхательный дискомфорт, ожидание приступа, различные ограничения, медицинские вмешательства, неуверенность в будущем снижают КЖ детей с БА и членов их семей [217,218]. (991). Оценка КЖ
побуждает медицинских работников взглянуть поверх болезни, помогает определить, каким образом болезнь влияет на человека, а также выявить оптимальные способы вмешательства, оценить их эффективность [242] .
При лечении больных с БА улучшение качества их жизни является одной из приоритетных задач. Одним из возможных путей является использование метода ИГТ, нормализующего кислородный метаболизм тканей [96,188]. Экспериментальными исследованиями было установлено, что адаптация к гипоксии повышает резистентность организма не только к недостатку кислорода, но и повышает устойчивость центральной нервной системы к стрессам, стимулирует гипофизарно-адреналовую систему, нормализует вегетативную и адренергическую регуляцию, уменьшает уровень биогенных аминов, увеличивает мощность антиоксидантных систем [2,148,171,187] и обладает иммунокорригирующим действием.
Учитывая многостороннее влияние ИГТ («горный воздух»), качество жизни в настоящей работе рассматривается как один из критериев оценки эффективности этого метода при БА у детей.
Цель работы:
Изучить качество жизни детей с легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой, получивших в комплексной терапии ИГТ.
Основные задачи исследования.
1. Проведение сравнительного анализа результатов различных по длительности курсов ИГТ на течение заболевания, частоту заболеваемости ОРВИ и КЖ у детей с БА в сравнении с группой «плацебо».
Оценка динамики КЖ при длительном наблюдении (2 года) при повторных курсах ИГТ.
Сопоставление данных КЖ с показателями ФВД (спирография, бронхофонография).
Оценка данных паттерна дыхания при проведении гипоксического теста и курса ИГТ у детей с БА.
Изучение показателей метаболитов N0 в конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ) у детей с БА до и после гипоксической пробы и курса ИГТ.
Положения, выносимые на защиту:
Включение ИГТ в комплексную терапию у детей, больных БА, способствует повышению качества жизни: существенно снизились показатели дистресса, тяжести астмы, возросли показатели КПодЖ, КПЖ и КАЖ в разных возрастных категориях и во всех группах. Незначительно повысилась реактивность, отражающая самоограничение в связи с болезнью, по сравнению с исходными показателями.
По результатам бронхофонографии можно предположить, что уменьшение количественной характеристики акустических феноменов на фоне лечения дозированной гипоксией может быть связано с улучшением бронхиальной проводимости.
У детей с БА повышенное содержание метаболитов N0 в КВВ. Кратковременные ингаляции гипоксии ведут к снижению экскреции стабильных метаболитов нитратов/нитритов в КВВ. В процессе адаптации к гипоксии возможно повышение этих показателей.
Научная новизна.
Впервые на большом клиническом материале было оценено качество жизни детей 6-16 лет с бронхиальной астмой, получивших в комплексной терапии ИГТ. Данные сопоставлены с объективными и функциональными (спирография, бронхофонография) методами обследования.
Определено, что для уменьшения частоты приступов, увеличения периодов ремиссии у детей с БА необходимо не менее б курсов ИГТ, состоящих из 14 сеансов. Выявлено достоверное снижение заболеваемости ОРВИ.
Анализ КЖ детей с БА показал, что показатели дистресса, субъективное ощущение тяжести заболевания, реактивность напрямую зависят от тяжести течения БА. У большинства детей после 1 курса ИГТ выявлено временное нарастание эмоциональной тревожности в виде повышения дисстреса, ощущения тяжести астмы, с последующей нормализацией по мере адаптации к гипоксии при проведении повторных курсов. ИГТ не влияет на качество активной (КАЖ), подростковой (КПодЖ), пассивной жизни (КПЖ). Тенденция к повышению этих показателей во всех группах являлась скорее следствием взросления детей, расширением их кругозора.
Показано положительное влияние интервальной гипоксии на паттерн дыхания у детей с БА. При сокращении числа курсов ИГТ и их продолжительности эффект малозначимый.
Показатели ФВД по данным спирографии у детей в период ремиссии БА на фоне ИГТ существенно не менялись, оставались в пределах возрастной нормы. Выявлена прямая корреляционная связь между показателями спирографии и бронхофонографии (БФГ) у детей с БА и высокая информативность показателей акустической работы дыхания (АРД) в высокочастотной (>5кГц) части спектра.
Впервые отмечено, что адаптация к гипоксии в результате ИГТ сопровождается снижением АРД у детей с БА, т.е. улучшением бронхиальной проводимости, но с превышением этих показателей по сравнению со здоровыми детьми. Это позволяет использовать метод БФГ в качестве информативного дополнительного теста.
Впервые показано, что экскреция стабильных метаболитов N0 нитратов и нитритов в КВВ снижается после 10 мин. гипоксии (гипоксический тест) и повышается в процессе адаптации после 1 курса ИГТ.
Научно-практическая значимость работы.
Уточнены показания к ИГТ у детей с БА, методика проведения и установлена отдаленная эффективность. Показано, что для получения стойкого тренирующего эффекта интервальной гипоксии необходимо проведение не менее 6 курсов ИГТ, состоящих из 14 сеансов. Положительный эффект ИГТ в комплексной терапии, сопровождается улучшением результатов лечения, в виде снижения частоты симптомов БА, заболеваемости ОРВИ.
Показатели КЖ являются важным параметром оценки эффективности проводимой терапии. Показано, что ИГТ рекомендуется детям с легкой и среднетяжелой БА, в том числе и детям с повышенной тревожностью.
Выявлено временное снижение КЖ в виде нарастания дистресса и субъективного ощущения тяжести астмы в процессе адаптации к гипоксии, с последующей стабилизацией параметров КЖ.
Показано, что метод бронхофонографии является чувствительным в оценке бронхиальной проводимости у детей с БА. Комплексное использование спирографии и бронхофонографии взаимно дополняет информацию о функции внешнего дыхания у детей с БА.
Показатели метаболитов N0 в КВВ можно использовать, как один из критериев контроля эффективности метода ИГТ.В соответствии с полученными результатами проведена оптимизация методики проведения ИГТ в клинике детских болезней ММА им И.М. Сеченова.
Механизмы, лежащие в основе гипоксии
Механизмы лечебного действия ИГТ при бронхолегочной патологии многообразны и до настоящего времени остаются недостаточно изученными. Благоприятный эффект гипокситерапии проявляется в бронходренирующем действии [22] . При этом увеличение глубины дыхания и разность парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе и мокроте (эффект вспенивания) активизирует сурфактантную систему легких, что приводит к ускорению мукоцилиарного транспорта [16,21,22] . Кроме того, начальный период адаптации к гипоксии сопровождается возбуждением симпатической нервной системы, повышением содержания катехоламинов в крови, которые способствуют бронходилятации и усилению функции бронхиальных желез[8,10,12] . Увеличение скорости мукоцилиарного транспорта стимулирует движение слизи по дыхательным путям, усиливает отхождение мокроты, уменьшает явление обструкции. Адаптационный эффект гипокситерапии определяется активацией нейрогуморальных механизмов, в частности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что повышает уровень сопротивляемости организма к патогенным факторам воздействия [24,40]. Иммуномодулирующее действие проявляется подавлением патологически активных звеньев иммунитета и активацией подавленных. Гипокситерапия позволяет снизить активность аллергических реакций, в том числе и со стороны респираторной системы[41,51]. Гипокситерапия оказывает выраженный кардиореспираторнои эффект, который приводит к перераспределению кровотока с увеличением кровоснабжения и оксигенацией жизненно важных органов. Метаболический эффект гипоксический стимуляции связан с повышением активности антиоксидантной системы, что обеспечивает снижение перекисного окисления липидов в мембранах клеток и предупреждает патологическое повышение проницаемости клеточных мембран [93,95,96]. Все описанные выше эффекты гипокситерапии сопровождаются улучшением микроциркуляции, что проявляется увеличением количества функционирующих капиляров в единице объема ткани, повышением кислородотранспортной функции крови и, в целом, приводит к более полноценному обеспечению тканей кислородом [127,130,187].
Гипоксия, достигаемая в организме при интервальной гипоксической тренировке, не является патологической гипоксией, при которой наступает повреждающее действие гипоксии на ткани и клетки. По классификации, предложенной Колчинской А.З. [96], острая гипоксическая гипоксия имеет 5 стадий: скрытую, компенсируемую, выраженную с нарастающей декомпенсацией, не компенсируемую и терминальную. Согласно данной классификации, снижение 02 в газовой ингалируемой смеси на 50% (содержание 02 - 11,2%) вызывает развитие компенсируемой гипоксии (2 стадия) [182,127]. Следовательно, ингаляция 12-14% 02 во вдыхаемой смеси не может оказать повреждающее действие на ткани организма. Многими авторами доказано, что прерывистое (интервальное) вдыхание газовой смеси, содержащей 11-15% 02 хорошо переносится и безвредно для организма [20,148,172,200]. Адаптация к гипоксии в курсе ИГТ, основанной на временном снижении уровня Р02 в тканях и в артериальной крови, возникает в результате развития механизмов утилизации кислорода в скелетных, сердечной и дыхательной мышцах, что в свою очередь оказывает влияние на критический уровень Р02 в тканях и крови [54,89]. Именно этот принцип положен в основу метода ИГТ. Доказано, что за короткий срок вдыхания гипоксической смеси повреждающее влияние тканевой гипоксии не успевает реализоваться [92,173]. Действие периодической гипоксии на организм является многофакторным и зависит от скорости развития, продолжительности и степени снижения концентрации кислорода в гипоксической смеси, барометрического давления, индивидуальной чувствительности и ряда других факторов [1,13,14].
«Гипоксическая гипоксия», как известно, характеризуется снижением парциального давления 02 в крови и вызывает кислородное голодание клеток и тканей [56,58,70]. После возникновения гипоксемии недостаток 02 начинает действовать как раздражитель на хеморецепторы аортально-каротидной зоны сосудистого русла, в том числе непосредственно на центры, регулирующие дыхание и кровообращение. Активизируется функциональная система, специфически ответственная за адаптацию организма к недостатку 02 [7,52,59], поэтому по мере адаптации к гипоксии параллельно с увеличением минутного объема дыхания включаются невентилировавшиеся ранее альвеолы, увеличивается дыхательная поверхность и диффузионная способность легких, кровоток перераспределяется на снабжение жизненно важных органов (мозг, сердце, почки) [4,19,120].
В результате действия прерывистой гипоксии в крови появляются эритропоэтины, увеличивается количество эритроцитов [169,168,172]. В эритроцитах повышается количество 2,3-дифосфоглицерата, появляется фетальный гемоглобин, происходит увеличение кислородной емкости крови, гемоглобин легче присоединяет кислород в легких и легче отдает тканям [35,163]. Для компенсации дыхательного алкалоза, развивающегося в результате гипервентиляции и «вымывания» С02, увеличивается выделение почками бикарбонатов [90,104,162]. Повышение общей резистентности организма сопровождается также изменениями иммунного статуса: увеличивается количество нейтрофилов и их фагоцитарная активность, активность лизоцима, повышается количество «Т» и «В» лимфоцитов, антителобразующих клеток за счет усиления пролиферации и дальнейшей дифференцировки стволовых клеток костного мозга [20,71,99].
При изучении содержания серотонина, дофамина, норадреналина и 5-оксиндолуксусной кислоты в гипоталамусе, коре головного мозга и в надпочечниках при периодической гипоксии отмечено увеличение содержания моноаминов при однократном воздействии гипоксии и их снижение при повторной многократной экспозиции [150]. Снижение содержания серотонина приводит к снижению процессов возбуждения ЦНС. Это позволяет предположить, что дозированная гипоксия по методике ИГТ является неспецифическим адаптивным фактором, активизирующим антистрессорные системы организма и, прежде всего, серотонинергическую стресс-лимитирующую систему [149]. Активация таких звеньев стресс-лимитирующей системы, как В-эндорфины и простагландины, также подтверждает повышение устойчивости организма к повреждающим стрессовым воздействиям [177,180].
Патогенетическая роль оксида азота у детей с бронхиальной астмой
По современным представлениям, БА у детей хроническое заболевание, в основе которого лежит аллергическое воспаление. Сложный патогенез БА не ограничивается только воспалением, развившимся в результате аллергических реакций, но включает в себя и механизмы нейрогенного воспаления с участием нейропептидов (НП). Открытие существования взаимосвязи иммунологических и нейрогенных звеньев воспалительной реакции при аллергических заболеваниях рассматривается как одно из наиболее значимых достижений в области клинической аллергологии за последние годы [102] .
В литературе большое внимание уделено оксиду азота (N0) , который теперь отнесен к новому классу сигнальных молекул межклеточного взаимодействия. Молекула N0 является простым радикалом, легко образующим ковалентные связи, так как содержит неспаренныи электрон. Благодаря малым размерам и отсутствию заряда N0 легко преодолевает клеточные мембраны многих органов и тканей организма [102]. NO - короткоживущая молекула, время ее полужизни всего несколько секунд, после чего она преобразуется в нитриты.
Началом "NO-истории" можно считать отмеченный в 1980г. факт, согласно которому действие некоторых вазодилататоров (ацетилхолина, брадикинина и др.) не реализуется при повреждении эндотелия сосудов [102,207]. Природа фактора, определяемого первоначально как производимый эндотелием релаксирующий фактор , была идентифицирована в 1987г., им оказалась молекула N0 [73]. Позднее выяснилось, что N0 образуется не только в эндотелии, но и в других клетках организма: в эпителии, нейронах, миоцитах, лимфоцитах [237]. N0 один из важнейших медиаторов сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, иммунной, пищеварительной и мочеполовой систем [6]. В организме N0 образуется из аминокислоты L-аргинина под действием стереоспецифических ферментов NO-синтетаз путем присоединения молекулярного кислорода к концевому атому азота в гуанидиновой группе. В качестве кофактора используется НАДФ»Н2[6]. В настоящее время известно 3 основных типа NO-синтетаз. Конститутивные NO-синтетазы (типы I, III) экспрессированы постоянно, продуцируют небольшие количества (пикомоли) N0, процесс синтеза зависит от ионов кальция. Они присутствуют в эпителии дыхательных путей, нервах, эндотелиальных клетках сосудов. Активность этих ферментов может изменяться под воздействием стресса и гипоксии [34] . II тип индуцибельная NO-синтетаза - не зависит от присутствия ионов кальция и при активации способен продуцировать большие количества (наномоли) N0 в течение длительного времени [38]. Индуцибельная NO-синтетаза активируется под действием бактериальных липополисахаридов, эндотоксинов, интерлейкина-1$\ЬеЪа$, интерферона-$\gamma$, фактора некроза опухоли [6] . Она образует и обеспечивает длительное выделение N0 активированными макрофагами, нейтрофилами, сосудистым эндотелием, микроглиальными клетками, астроцитами [102,]. N0 в данном случае выполняет функцию неспецифической защиты организма против поступающих бактерий, вирусов, раковых клеток, либо способствуя самостоятельно или совместно с другими высокоактивными свободными радикалами (О2", ONOO", ОН" ) реакции фагоцитоза, либо, при определенных условиях, (слишком высоких тканевых концентрациях N0) усиливая развитие ряда патологических процессов [207,209,246]. В современной литературе N0 рассматривается как физиологический регулятор тонуса и просвета дыхательных путей, в малых концентрациях способный препятствовать бронхоспазму. Как известно, гладкие мышцы дыхательных путей находятся под контролем бронхосуживающих холинэргических и адренергических бронхорасширяющих нервов [102,220,247]. Существует также дополнительный нервный контроль, который не является ни адренергическим, ни холинэргическим - так называемые неадренергические нехолинергические (НАНХ) нервы. [102,225,237].
Бронхорасширяющие эффекты этих нервов связаны, в основном, с участием вазоактивного интестинального пептида [34,38]. В то же время С. Lilly и соавт., предположили, что расслабление бронхов может реализовываться через накопление N0. Данные, позволяющие рассматривать N0 в качестве медиатора, препятствующего бронхоконстрикции, были получены в экспериментах на моделях изолированных трахеи и бронхов [246,247]. Релаксирующее влияние N0 на гладкие миоциты происходит через активацию растворимой гуанилатциклазы и синтеза вторичного посредника - циклического гуанозинмонофосфата [72,225].
Впервые содержание N0 в выдыхаемом воздухе было измерено в 1991г. L. Gustafsson и соавт. у кроликов, морских свинок и людей [102]. Эти измерения были выполнены с помощью хемолюминесцентного анализа. В последующем были проведены измерения методом газовой хроматографии-масс-спектрометрии[74]. Для стандартизации измерений содержания N0 группой ведущих исследователей в 1996г. приняты единые рекомендации по измерению выдыхаемого NO -"Exhaled and nasal nitric oxide measurements: recommendations" [73]. Концентрация NO в верхних дыхательных путях: в полости носа, носоглотке, придаточных пазухах носа значительно выше, чем в нижних отделах респираторного тракта. Нормальная концентрация N0 в бронхах составляет 74 ppb (part per billion - молекул на 1 млрд молекул воздуха), а концентрация N0 в полости носа и носоглотке достигает 1000 ppb. Доказано, что N0 участвует в обеспечении синхронного движения ресничек в верхних дыхательных путях [21]. Кроме того, высокий уровень N0 в полости носа, по-видимому, обеспечивает противомикробную защиту. Повышение уровня N0 в выдыхаемом воздухе зависит от наличия воспалительных изменений в бронхах, которые влияют на активность NO-синтетаз. Это подтверждается данными о том, что при других заболеваниях и состояниях, сопровождающихся воспалением дыхательных путей, таких, как острая инфекция дыхательных путей [2 09], бронхоэктазы, туберкулез и даже курение [102], содержание N0 в выдыхаемом воздухе повышается.Отмечено также, что внелегочные причины - ограничения диеты, период менструального цикла, цирроз печени, сепсис [102,220,246,247], также могут влиять на уровень N0 в выдыхаемом воздухе, поскольку при этих состояниях изменяется активность цитокинов и, соответственно, активность NO-синтетаз.
Общая характеристика исследуемых больных
Для оценки КЖ использовались адаптированные опросники качества жизни для детей с бронхиальной астмой (D.J. French, M.J. Christie. Childhood Asthma Questionnaires, 1994r, русская версия: В.И. Петров, И.В. Смоленов, 1995г.). Все дети были разделены по возрастному признаку на две подгруппы: «В» - для детей 6-12 лет, «С» - для детей 13-16 лет. Для тестирования подростков необходимо создать условия, чтобы они отвечали на вопросы самостоятельно и изолированно. В этом возрасте важно сохранение конфиденциальности полученных ответов. Поэтому опросники заполнялись самими пациентами в изолированном помещении в присутствии врача, после разъяснения инструкции по заполнению анкеты, чтобы они смогли ответить на вопросы.
На правых полях страницы в подгруппе «В» находятся квадратики, которые может заполнять исследователь: оценка в баллах на каждый вопрос вводятся в соответствующий квадрат. В подгруппе «С» все вопросы о частоте должны оцениваться по числу квадратов, связанных с выбранным вариантом ответа, то есть: часто - 4, иногда - 3, почти никогда - 2, никогда - 1. Вопрос о мнении ребенка о тяжести его астмы в данное время оценивается: не очень плохая - 1, достаточно плохая - 2, очень плохая - 3. Все вопросы с ответами в форме лиц оцениваются следующим образом: очень счастлив - 5, достаточно счастлив - 4, нейтрален - 3, достаточно печален - 2, очень печален - 1. Основные параметры качества жизни для детей с БА:
Качество активной жизни (КАЖ) - участие в активных играх, занятиях физкультурой, спортом и т.д. Качество пассивной жизни (КПЖ) - удовлетворение от чтения, просмотра телевизора, спокойного времяпрепровождения дома и т.д. Качество подростковой жизни (КПодЖ) - удовлетворение типичной для подростков социальной активности (посещение дискотек, кинотеатров, общение со сверстниками). Дистресс - эмоциональное ощущение ребенком симптомов БА и социальных проблем, связанных с заболеванием. Тяжесть астмы - частота симптомов БА, мнение ребенка о тяжести своего заболевания, пропущенных школьных днях, ночных пробуждениях, эпизодах одышки, кашля. Реактивность - самоограничение вследствие болезни, воздействия триггеров. Параметры КЖ оценивались от минимальной до максимальной величины в баллах. Например, значение КПЖ в подгруппе «В» формирует шкалу от 10 (низкое) до 40 (высокое: очень счастлив во всех видах деятельности), дистресс - от 4 (низкий) до 15 (высокий). Оценка КЖ в подгруппе «В» проводилась по следующим параметрам в баллах: КАЖ (7-35), КПЖ (4-22), ТА (6-23), дистресс (б-ЗО). В подгруппе «С», наряду с КАЖ (8-36), ТА (9-34), дистрессом (12-60), оценивалось КПодЖ(5-23) и реактивность (5-24). КПЖ в данной группе не определялось. Результаты определяются суммой ответов с помощью компьютерной программы «NEWS» в Microsoft Access, разработанной Смоленовым И.В. и соавт. в 2000г. Для оценки влияния ИГТ на КЖ пациентов проводилось анкетирование детей до и после курса гипоксии, в динамике через 3 месяца при повторных курсах ИГТ. Полученные показатели сопоставлялись с исходными, а также с результатами детей с БА, получавшими вместо ИГТ курс плацебо. Анкетирование здоровых детей не проводилось, так как данный опросник разработан только для психологического тестирования детей с БА. 2.2.2. Спирография. Функциональные исследования проводились в отделении функциональной диагностики (проф. Анохин М.И.). Функция внешнего дыхания оценивалась на аппарате «Spirosift Fucuda 3000». Регистрировали форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду, пиковую скорость выдоха (ПСВ), минимальную объемную скорость на уровне 25%, 50%, 75% ЖЕЛ. Фиксировали наилучшие данные по трем попыткам. Данные интерпретировали с учетом комплекса показателей. Всем обследуемым детям проводили ингаляционную пробу с бронхолитиком, с оценкой ответной реакции через 5 минут, что позволило получить информацию о функциональном состоянии бронхорецепторного аппарата, выявить бронхоспазм и бронхолабильность дыхательных путей. Динамику ФВД оценивали до и после ИГТ. До начала курса ИГТ всем больным проводили гипоксический тест (ГТ), с целью определения индивидуальных особенностей организма на вдыхание гипоксической смеси. ГТ проводили с помощью стационарной мембранной установки «гипоксикатора», фирмы «Hypoxia Medical Academy». Аппарат рассчитан на одновременное использование 4-мя пациентами. Ребенок вдыхает генерируемую гипоксическую смесь, содержащую 12% кислорода (Fi02) в течение 10 минут. Каждую минуту фиксируется насыщение крови кислородом (Sa02) и частота сердечных сокращений с помощью фотоплетизмографического пульсоксиметра фирмы «Hypoxia Medical LTD.» (Россия-Швейцария), и в процессе восстановления после окончания пробы на 3 мин. При снижении сатурации (Sa02) в крови ниже 85%, учащении частоты сердечных сокращений более чем на 15-20%, появлении неприятных ощущений, головной боли, головокружения, затруднение дыхания - содержание кислорода во вдыхаемой смеси увеличивалось до 14%. В случае сохранения вышеуказанных проявлений проба прекращалась, и такие дети исключались из группы исследования (N=12).
Сравнительный анализ эффективности различных по длительности курсов интервальной гипоксическои тренировки на течение бронхиальной астмы по сравнению с группой «плацебо».
В исследование включили 150 детей в возрасте от 5,2 до 16,3 (10,5±1,1 лет). Из них 120 детей (N=52 с легкой и N=68 со среднетяжелой БА) в ремиссии заболевания, с продолжительностью болезни 2,5-8 лет (4,9±1,2). Эффективность различных по длительности курсов ИГТ на течение бронхиальной астмы оценивалась по трем основным и контрольной группам.
Для получения оптимального клинического эффекта количество сеансов ИГТ, по нашим данным, должно быть не менее 14. Это согласуется и с данными Эренбурга И. В., 1996, который показал, что сеансов должно быть не менее 10. В работах Стрелкова Р.Б., 1997, говорится, что неполные (короткие) курсы ИГТ также дают положительный результат в лечении заболеваний. Однако, по нашим данным сравнительного исследования эффективности воздействия различных по длительности курсов ИГТ на течение БА, частоту ОРВИ и КЖ детей с БА в сравнении с группой «плацебо» не проводилось. Показано, что только полные курсы ИГТ оказывают существенное влияние на течение БА у детей.
Показанием для включения ребенка с бронхиальной астмой в группу ИГТ, КИГТ, «плацебо» была полная клинико-лабораторная ремиссия, отсутствие обострений сопутствующих заболеваний, внеприступный период БА, желание ребенка и согласие его родителей на длительное лечение «горным воздухом». Распределение между этими группами проводились методом случайной выборки. Если при повторном поступлении в стационар у детей нами обнаруживалась какая-то патология, требующая объяснения (н/р лейкоцитоз, лейкоцитурия и др., изменения в анализах, обострение хронического тонзиллита, гастродуоденита) , то такой ребенок направлялся на дообследование и лечение. После выяснения причины или выздоровления, если не появлялось абсолютных противопоказаний для проведения ИГТ, такой ребенок снова включался в исследование. Со всеми детьми проводились 3 занятия, состоявших из информационного блока с краткими сведениями о причинах возникновения обострений БА, обучения пользованию ингаляторами, элементам самоконтроля в виде навыков подсчета пульса и ЧСС, обучения пользования опросником КЖ. Для учета эффективности ИГТ нами были проанализированы такие данные, как тяжесть БА, частота приступов БА, продолжительность периодов ремиссии, количество применяемых бронхолитиков для купирования приступов БА, показатели ФВД (спирография и бронхофонография), частота возникновения ОРВИ, динамика показателей КЖ и оксида азота, которые оценивались до и после курса ИГТ, через 3 месяца и на протяжении всего исследования (таблица 11). В этом разделе главы мы осветим только показатели эффективности метода ИГТ по тяжести и частоте приступов БА, применяемых бронхолитиков, заболеваемости ОРВИ, об остальных показателях мы скажем позднее. После полного курса ИГТ (14 сеансов) в 1-й группе у детей с БА отмечалась положительная динамика в виде уменьшения приступов с б,2±1,1 до 6,1+1,0 (1,6%), характер приступов не изменился, удлинения периода ремиссии БА практически не произошло (до ИГТ - 2,5±0,б мес, после - 3,0±0,4 мес.)/ незначительно снизилась частота использования бронхолитиков (на 5%) с 5,15±0,75 до 4,9±1,1в мес, а вот количество вирусных инфекций уменьшилось как качественно, так и количественно уже после 1 курса ИГТ. При обследовании этих детей через 3 месяца выяснилось, что всего 13% (N=8) детей перенесли респираторную вирусную инфекцию 1-3 раза, остальные 86% (N=52) ребенка этой группы ОРВИ не болели, то есть частота ОРВИ снизилась в 4,5 раза - от 4,94 + 1,10 до 1,1+0,01 (рисунок 12).
После 1 короткого курса ИГТ - 6-7 сеансов (группа КИГТ) , у детей с БА такой положительной динамики не произошло. Отмечалось недостоверное снижение ОРВИ на (7%) от 5,32+1,87 до 4,95+1,01 (рисунок 13).
![Качество жизни и психосоциальные особенности у детей с бронхиальной астмой [Электронный ресурс]](/i/i/4386/208835.png "Качество жизни и психосоциальные особенности у детей с бронхиальной астмой [Электронный ресурс] Никольский Михаил Андреевич")
