Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Бронхиальная астма у детей - современное состояние вопроса 12
1.2. Основные механизмы хронического аллергического воспаления дыхательных путей при бронхиальной астме у детей 17
1.3. Функциональное значение цитокинов и иммуноглобулинов при бронхиальной астме 23
1.4. Влияние адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции на организм ребенка больного бронхиальной астмой...'. 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 49- '
2.1. Общая характеристика основных этапов работы 49
2.2. Объем и методы исследования 53
2.3. Методы статистической обработки результатов,
программные средства, используемые в работе 59
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика исследуемых больных 61
3.1. Характеристика данных анамнеза у детей исследуемой группы 61
3.2. Клинические особенности течения бронхиальной астмы у детей 75
ГЛАВА 4. Изменения изучаемых иммунологических показателей под действием адаптации к периодической гипобарической стимуляции 84
4.1. Динамика изучаемых иммунологических показателей при адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции у обследованной группы детей 84
4.2. Динамика изучаемых иммунологических показателей при адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции у детей в зависимости от пола, возраста и степени тяжести бронхиальной астмы 89
4.3. Динамика показателей иммунного статуса при адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции у детей, больных бронхиальной астмой разной степени тяжести 109
4.4. Обсуждение результатов 114
ГЛАВА 5. Анализ взаимосвязи динамики иммунологических показателей с клинической эффективностью периодической гипобарической гипоксической стимуляции у детей с атопической бронхиальной астмой 118
5.1. Анализ эффективности адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции у девочек при бронхиальной астме различной степени тяжести 120
5.2. Анализ эффективности адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции у мальчиков при бронхиальной астме различной степени тяжести 127
5.3. Анализ эффективности лечения препаратами кромоглициевой кислоты у детей с атопической бронхиальной астмой
различной степени тяжести 135
5.4. Определение эффективности планируемой терапии у детей,
больных атопической бронхиальной астмой 139
Заключение 148
Выводы 161
Практические рекомендации 163
Список литературы 164
- Бронхиальная астма у детей - современное состояние вопроса
- Основные механизмы хронического аллергического воспаления дыхательных путей при бронхиальной астме у детей
- Характеристика данных анамнеза у детей исследуемой группы
- Динамика изучаемых иммунологических показателей при адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции у обследованной группы детей
Введение к работе
Актуальность проблемы. Бронхиальная астма относится к. числу наиболее распространенных заболеваний? (2-18% населения; России) и/является; тяжелым хроническим заболеванием дыхательных путей;, представляя- собой; серьезную проблему для здравоохранения:во всех странах мира-(Шогенова?М С.5 2006).
Эпидемиологические исследования; указывают на: рост количества: детей, больных;, бронхиальной астмой/ во; всем: мире, особенно за" последние два десятилетия (Fenne Н:А;, 2002; Чучалин A.F., 2002; Шогенова ШС. , . 2006). Стремительно растет количество- детей, страдающих бронхиальной астмой с раннего возраста. Распространенность симптомов бронхиальнойастмыу детей составляет до 30%; в различных, популяциях (Балаболкин И.И;, 2006; Мачарадзе ДІШ;, Сёпиашвили РгИ:, 2006).
Бронхиальная; астма: является .хроническим воспалительным заболеванием; которое может приводить к значительным ограничениям в физических, эмоциональных и социальных аспектах жизни ребёнка. Признаки воспаления? бронхов • сохраняются- даже в бессимптомный период; заболевания и являются результатом изменений: в иммунной1 системе,, а: их выраженность, коррелирует со степенью тяжести заболевания (Чучалин А.Г., 2002; Rabe K.F., VermeireР.А., SorianoJ.B:. et al., 2000):
(Современная концепция патогенеза бронхиальной астмы исходит из признания ведущей роли иммунных механизмов в- ее развитии. Обнаруживаемые при этом заболевании изменения в иммунном-; ответе рассматриваются какгследствие сенсибилизации? организма- и существенного влияния на функционирование генетических и средовых факторов. IgE-опосредуемые аллергические реакции: являются ведущими в развитии бронхиальной астмы у детей! Их патогенетическую значимость подтверждает частое обнаружение в анамнезе таких больных наследственного предрасположения- к аллергическим реакциям и болезням, наличия ранее других проявлений атопии (Bias M.E.Z., Boniface S., Koscher V. et al., 2003).
В то же-время у многих детей больных бронхиальной астмой выявляются клинические признаки иммунологической недостаточности. К ним могут быть отнесены: склонность к частым острым респираторным заболеваниям вирусного происхождения, развитие хронических очагов, инфекции, возникновение вторичного инфицирования кожи при сопутствующем атопическом дерматите, нарушение микробиоценоза кишечника (Чучалин А.Г., 1996; Балкарова Е.О., Чучалин А.Г., 1998; Балаболкин И.И., 2006; Булина О.В., 2006; Butcher Е. С, Williams М., Youngman К. et al., 1999). Дисбаланс в иммунной системе и цитокиновая дисрегуляция играют существенную роль в поддержании хронического воспалительного процесса и гипоксического состояния при бронхиальной астме. v
Исследования иммунопатогенеза аллергических заболеваний показали, что в процесс аллергического воспаления вовлекается ряд клеток, взаимодействие которых регулируется каскадом цитокинов. Разные стадии течения аллергического процесса характеризуются различным цитокиновым профилем, определяющим направленность действия лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов и других клеток (Фрейдлин И.С., Тотолян А.А. 1996; Ярилин А.А., 1999; Хаитов Р. М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г., 2000; Чучалин А.Г., 2001; Эюбова А.А., Сафаралиева Э.С., Гаджиева Н.А., 2006; Romagnani S.,. 1997; Chung K.F., Barnes P.J., 1999; Griiber С, Nilsson L., Biorksten В., 2001; Romagnani S., 2001). Инициирующим механизмом хронического течения воспаления при бронхиальной астме является иммунный дисбаланс Thl/Th2 с нарушением в системе цитокинов. Преобладание Тп2-поляризованного цитокинового профиля формирует иммунный ответ и развитие аллергического воспаления. Изменения в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники являются одними из важнейших в процессе становления аллергической реакции (Шарапова И.Л., 2000; Фролов Б.А., 2006; Riches P., Gooding R., Millar СВ., Rowbottom A.W., 1992; Rbmagnani S., 2001; Shira Т., Suzeki K., Jnui W., et al., 2003; Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, 2007).
В последние годы, наряду с лекарственными препаратами, в практику здравоохранения все больше внедряются немедикаментозные методы лечения и, в частности, рекомендованный в фазу ремиссии заболевания; метод адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции (Меерсон Ф.З., 1993; Меерсон Ф.З., Малышев И.Ю:, Замотринский А.В., 1993; Меерсон Ф.З., Миняйленко Т.Д., Пожаров В.П., 1993; Якушенко М.Н., 2001; Манухина Е.Б., МалышевИ .Ю., 2005; Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2006).
Установлено, что адаптация к.периодическому действию гипоксии может быть использована в качестве эффективного метода, способного повышать резистентность организма человека к различным неблагоприятным воздействиям, положительно влиять на течение аллергических заболеваний, в том числе бронхиальную астму, оказывать корректирующее воздействие на уровень гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы и поддерживать баланс цитокинов- (Сергеева К.М-. с соавт., 1989; Воляник М.Н., 1993; Алеманова Г.Д., 1994; Борукаева И.Х., Борукаев A.M., Абазова З.Х., 2005; Смолягин А.И, Ковалевская Л.С., Сапрыкин В.Б., 2005). В основе благоприятного действия гипобаротерапии лежит использование адаптационных реакций организма: стимуляция функции сердечно-сосудистой, дыхательной, симпато-адреналовой, гипофизарно-надпочечниковой систем и системы крови в ответ на гипоксию и гипобарию (Успенская Е.П., Клевцов В.И., Павлова М.Н., 1989; Меерсон Ф.З., 1993; Тиньков А.Н., 1999; Пыцкий ВіИ., 2001; Holgate S.T., 1997).
По данным М.Н. Воляник (1993) однимиз главных лечебных факторов адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции при бронхиальной астме является коррекция выработки фракций глюкокортикоидов надпочечниками, установленная при- обследовании больных после лечения в барокамере.
Изучение уровней иммунологических показателей позволяет получить информацию о функциональной активности иммунокомпетентных клеток, о тяжести воспалительного процесса и прогнозе заболевания. В связи с этим, большой интерес представляло изучение влияния адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции на течение заболевания, клинические характеристики и показатели клеточно-гуморального иммунитета у детей, страдающих бронхиальной астмой в период ремиссии заболевания.
Цель исследования. Выяснить особенности показателей иммунитета, определить влияние периодической гипобарической гипоксической стимуляции на некоторые клинико-иммунологические показатели у детей с бронхиальной астмой в период ремиссии и установить дифференцированные критерии эффективности данного метода лечения.
Для реализации этой цели поставлены следующие задачи:
1. Определить особенности клеточного и гуморального звеньев иммунитета в зависимости от клинической картины заболевания у детей с бронхиальной астмой в период ремиссии.
2. Оценить клинико-иммунологические показатели в зависимости от возраста и пола детей, больных бронхиальной астмой.
3. Сравнить изменения изучаемых показателей у детей с бронхиальной астмой после разных видов лечения (традиционного лечения и лечения в сочетании с периодической гипобарической гипоксической стимуляцией).
4. Оценить динамику клинико-иммунологических показателей у обследуемых детей под влиянием различных видов лечения через 3 месяца и через 1 год.
5. Сопоставить клиническую эффективность лечения методом адаптации к периодической гипобарической гипоксии с динамикой иммунологических показателей.
Научная новизна исследования. Выявлено, что у детей в период ремиссии бронхиальной астмы в сыворотке крови наблюдается повышение концентрации TNF-a, G-CSF, сниженное содержание IFN-a, IFN-y. Впервые установлено, что применение адаптации к периодической гипобарической гипоксическои стимуляции оказывает корригирующее влияние на показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, уровни TNF-a, G-CSF, IFN-a, IFN-y у обследованной группы детей.
Определены объективные критерии прогнозирования эффективности периодической гипобарической гипоксии и дифференцированные показания к данному методу лечения у детей, больных бронхиальной астмой.
Теоретическая и практическая значимость работы. Расширены знания об особенностях иммунного статуса детей, больных бронхиальной астмой, в зависимости от клинических проявлений заболевания.
Исследование показателей иммунитета у детей с атопической формой бронхиальной астмы в периоде ремиссии выявило различие в их содержании до лечения, после лечения и в катамнезе через 3 месяца. Показаны различия иммунологических нарушений у мальчиков и девочек препубертатного и пубертатного возраста с различной степенью тяжести заболевания.
Выявлено, что в процессе адаптации к периодической гипоксигипобаротерапии происходит изменение показателей иммунной системы, и эффективность курса лечения совпадает со степенью их коррекции.
Рекомендуемый к применению метод немедикаментозного лечения детей, больных бронхиальной астмой, обладая целым рядом прямых и перекрестных эффектов, позволяет достичь уменьшения основных клинических симптомов заболевания и может использоваться на этапе реабилитации детей, больных бронхиальной астмой. Разработан способ прогнозирования эффективности лечения детей с атопической бронхиальной астмой в период ремиссии заболевания методом адаптации к периодической гипобарической гипоксическои стимуляции.
Внедрение результатові исследования! ві практику. Опубликовано информационное письмо «Гипоксигипобаротерапия/ в? лечении; атопической бронхиальной астмы у детей», 2005-год.. Материалы работы использованы при реабилитации детей, больных атопической? бронхиальной астмой: в работе отделения- баротерапии: Центра здоровья, отделений областного детского центра аллергологии и клинической иммунологии ОКБ №2. г. Оренбурга. Полученные данные диссертационного .исследования применяются в, учебном процессе на, кафедре: факультетской; педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней, здорового ребенка- и: общего ухода,, а; также включены, в: лекционный, курс и. цикл практических занятии для студентов лечебного,факультета ГОУ ВП0! «ОренбургскаяїГосударственнаяшедицинскаяіакадемия Росздрава».
Апробацитработы: Основныеположения диссертациипредставленььи обсужденье на» Российской научно - практической: конференции «Актуальные: вопросы аллергологии и: иммунологии в педиатрии» (Оренбург, 2003);. Межрегиональной; конференции биохимиков «Урала,, Западной: Єйбйри и: П6ВОЛЖЬЯІ«БИОХИ-мия: от исследования молекулярных механизмов; - до: внедрения в, клиническую практику и; производство» (Оренбург, 2003);. \Ш Межрегиональной; научнопрактической: конференции врачей Приволжско - Уральского военного4 округа «Актуальные вопросывоенной. и практической медицины» (Оренбург, 2005).
Публикации; По материалам диссертационной работьг опубликовано; 19 научных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных в списке ВАК..
Основные положения, выносимые автором назащиту:
1. У детей, страдающих атопической; формой бронхиальной? астмы, в? период ремиссии: заболевания имеются- изменения;: исследованных показателей иммунной системы. .".- Применение: адаптации: к: периодической; гипобарической гипоксической стимуляции в. комплексном лечении детей, больных бронхиальной астмой, приводит к улучшению клинических характеристик:и к; преимущественной нормализации исследованных показателей иммунного статуса.
3. Клиническая эффективность адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции определяется степенью выраженности коррекции иммунологических показателей.
Объем работы. Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 47 рисунками, 1 схемой. Указатель литературы включает 267 источников, из них 136 отечественных и 131 зарубежный. Работа выполнена в Оренбургской государственной медицинской академии (ректор - д.м.н., профессор С.А. Павловичев), на кафедре детских болезней (зав. кафедрой - д.м.н., профессор М.Н. Воляник). Исследования проводились в отделении баротерапии (зав. отделением - И.В. Перевертова) Оренбургской областной клинической больницы № 2, в областном детском центре аллергологии и клинической иммунологии (руководитель центра - д.м.н., профессор М.Н. Воляник) на базе Оренбургской областной клинической больницы № 2 (главный врач - д.м.н. Б.Л. Колесников). Исследования иммунологических показателей проводились в лаборатории областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (зав. лабораторией - А.Т. Багаутдинов) и в проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета (зав. лабораторией — д.м.н., профессор А.И.Смолягин).
Бронхиальная астма у детей - современное состояние вопроса
Аллергические заболевания в настоящее время по своей распространенности занимают третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, а в некоторых странах выходят на первое место (Чучалин А.Г., 2001).
По- данным- эпидемиологических исследований аллергическими заболеваниями страдает от 15 до 25% детского населения, и в последние годы рост распространенности бронхиальной астмы у детей продолжается (Балаболкин И.И., 2006; Мачарадзе Д.Ш., Сепиашвили Р.И., 2000).
Атопическая бронхиальная астма - одно из наиболее тяжелых мультифакториальных заболеваний, характеризующееся обратимыми приступами удушья с нормальным дыханием в межприступный период (Чучалин А.Г., 2002; Rabe K.F., Vermeire Р.А., Soriano J.B. et al., 2000). Современная медицина определяет патогенез бронхиальной астмы, как хронический антигенспецифический воспалительный процесс в бронхиальной стенке, вызывающий развитие обструкции и усиление гиперреактивности бронхов, что приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей.. Стратегия лечения и профилактика», 2006). Хроническое воспаление дыхательных путей неизменно связано с повреждением и восстановлением бронхиального эпителия, что приводит к структурным и функциональным изменениям, известным как ремоделирование дыхательных путей.
Формирование аллергических болезней у детей обусловлено множеством факторов, таких как генетическая предрасположенность к атопии, пол, перинатальные факторы, респираторные инфекции, бронхиальная гиперреактивность, аллергены- и- другие (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, 2007).
На уровне популяции участие атопичестсих механизмов доказано у 40% больных бронхиальной астмой детей и взрослых (Bias M.E.Z., Boniface S., Koscher V. et al., 2003). Большое количество исследований демонстрируют связь атопии и астмы, более высокий уровень распространенности бронхиальной астмьг и связанного с ней фенотипа у детей, чьи родители страдают бронхиальной астмой, по сравнению с детьми, чьи родители данной патологией не страдают (Балаболкин И.И., 2006). В развитии аллергических болезней генетические факторы оказывают наибольшее влияние на синтез общего IgE и специфических IgE-антител, продукцию провоспалительных цитокинов, экспрессию рецепторов для IgE на иммунокомпетентных клетках, редукцию фенотипической экспрессии ТЫ, синтезирующих IFN-y, и развитие гиперреактивности бронхов (ГущинЯС, 1998; Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В., 1999; Тотолян А.А., 1998).
Существуют также различия в распространенности астмы в зависимости от пола. Детская и подростковая астма наблюдается преимущественно у мальчиков (Gissler М., Jarvelin M.R., Louhiala P., Hemminki E., 1999). Предположительно, это связано с преобладанием распространенности атопии, большей узостью воздухоносных путей, повышенным тонусом бронхиального дерева и, возможно, более высоким уровнем IgE у мальчиков (Sears M.R., Burrows В., Flannery Е.М. et al., 1993). Кроме того "мужской фактор" ассоциирован с андрогенобусловленной эпителийингибирующей активностью, что1 приводит к более частым респираторным инфекциям (Резник И.Б., 1998; Holgate S.T., 1999). В результате этого увеличивается риск бронхообструкции, в том числе тяжелых жизнеугрожающих эпизодов астмы у мальчиков. Возникнув, аллергическое воспаление в значительной мере определяет рецидивирующее и хроническое течение бронхиальной астмы.
Помимо генетических факторов, большая роль в формировании бронхиальной астмы принадлежит различным окружающим воздействиям, таким как: осложненное течение беременности и родов, вредные привычки беременной, прием ряда лекарственных средств. У детей с низкой массой тела при рождении часто отмечаются признаки морфофункциональной незрелости легких, что имеет существенное значение для развития в последующем заболеваний органов дыхания.
Фактором высокого риска возникновения пищевой сенсибилизации является искусственное вскармливание. По данным А.А.Баранова, И.И.Балаболкина (2006) у детей, до 6 месяцев получавших грудное вскармливание, в первые 2 года жизни значительно реже возникают эпизоды свистящего затрудненного дыхания.
Доказана взаимосвязь между вирусными инфекциями и формированием бронхиальной астмы у детей (Gern J.E., 2000). Особую роль в развитии бронхиальной астмы многие авторы отводят респираторно-синцитиальной вирусной инфекции, реже - аденовирусной, риновирусной инфекциям, вирусам гриппа и парагриппа (ХаитовМ.Р., 2000; Gem J.E.,2000; Kraft М., 2000; Sigurs N. et al., 2000). Респираторные инфекции имеют сложную взаимосвязь с бронхиальной астмой, у 70% детей первый приступ удушья связан с присоединением вирусной инфекции (Балаболкин И.И., 1999; Johnston S.L., 1998; Tuffaha A., Gern J.E., Lemanske R.F Jr., 2000):
Течение острой респираторной вирусной инфекции у детей с бронхиальной астмой сопровождается снижением супрессорной функции Т-лимфоцитов, что благоприятствует пролиферации В-лимфоцитов, повышению уровней IgG, IgM, общего и специфических IgE в сыворотке крови, увеличению продукции TNF-a и снижению IFN-y (Булгакова В.А., Сенцова Т.Б., Балаболкин И.И. и соавт., 2007; Bias M.E.Z., Boniface S., Koscher V. et al., 2003).
Основные механизмы хронического аллергического воспаления дыхательных путей при бронхиальной астме у детей
Бронхиальная астма. - следствие аллергической реакции, обусловленной сложным, взаимодействием иммунокомпетентных клеток, медиаторов, клеток и тканей бронхов, и приводящей к острой бронхоконстрикции, отеку бронхиальной стенки и гиперсекреции (Гущин И:С", 2000). Хроническое аллергическое воспаление приводит к структурным изменениям стенки бронхов: гипертрофии гладкомышечной ткани, разрастанию соединительной ткани, субэпителиальному фиброзу, способствующим утяжелению течения бронхиальной астмы зш счет прогрессирования необратимой бронхиальной обструкции И бронхиальной гиперреактивности.
В крови, мокроте, серозном экссудате у больных бронхиальной астмой растет число эозинофилов, участвующих в развитии поздней стадии обструкции дыхательных путей; инфильтрирующих стенки бронхов и повреждающих клетки цилиндрического эпителия за счет высвобождения медиаторов воспаления (Hamsen J., 2001; Hayashi Т., Maeda К. et al., 2002).
От степени выраженности повреждающего действия зависит возможность трансформации иммунной реакции в аллергическую (Федоров И.А., 1999; ISAAC, 1998).
Повреждение эпителия может быть следствием высвобождения из эозинофилов основных белков, а также результатом высвобождения различными- эффекторными воспалительными клетками кислородных радикалов (Чучалин А.Г., 1992; 1994). По данным В.Н. Абросимова; В.Г. Порядина (1994) многие медиаторы воспаления при бронхиальной астме, приводят к повышению проницаемости сосудов в дыхательных путях, что сопровождается выходом жидкости с развитием отека и серозного воспаления. Экссудация плазмы имеет патогенетические последствия: белки плазмы могут взаимодействовать со слизью, вырабатываемой бокаловидными; клетками и секреторными эпителиальными клетками с образованием слизистых пробок; количественные и качественные изменения; состава слизи ведут к дискринии и: нарушению дренажной функции бронхов, особенно .в условиях угнетения мукоцилиарного транспорта1 из-за повреждениям мерцательного эпителия, что приводит к обтурации; периферических дыхательных путей (Йегер Л.,, 1991; Черняк;А31.с.соавт., 2001; DeliDonnoM.etal.,.2000); При бронхиальной астме одновременно существует как острое, так, и хроническое воспаление; которые неравномерно: распределены- по бронхиальному дереву, включая самые мелкие бронхи (менее 2: мм в диаметре) и паренхиму (be Souef P:N., 1993). Признаки воспаления бронхов сохраняются даже в; бессимптомный период заболевания,, а их выраженность коррелирует с характеризующими тяжесть заболевания клиническими: симптомами; (Новиков: Д;К., ЕенералоВїйМЙ;; Железняк; Н;В. с соавт., 1998).
Хотя известно,- что многие медиаторы, ответственные за эти изменения в архитектуре дыхательных путей: еще! предстоит определить, роль цитокинов и факторові роста, представляется действительно; важной. Эти факторы, продуцируются- большим количеством, клеток, включая тучные клетки, лимфоциты, эозинофилы, базофилы, эпителиальные клетки и клетки- гладкой мускулатуры. Освобождение медиаторов и регулирование воспалительного процесса при бронхиальной астме является, сложным; изменяемым и самовоспроизводящимся процессом (Ершов Ф Ш,. 1996; Намазова Л.С., Ревякина В:А., Балаболкин И.Иі, 2000; Venge P., 2004);
Исследования; аллергического! воспаления/ дыхательных путей: in vitro показали, что; повышение гиперреактивности коррелирует с эозинофильной и нейтрофильной инфильтрацией, также отмечается: инфильтрация пораженной ткани базофилами и Тп2-лимфоцитами (Гущин.И .С, 1998; Holgate S.T., 2000).
Нейтрофилы принимают активное участие в развитии воспаления дыхательных путей при бронхиальной астме. Кроме того, они являются источником цитокинов, которые могут в дальнейшем усиливать нейтрофильную инфильтрацию и служить хемотаксическим фактором для лимфоцитов и эозинофилов (Teunissen М.В.М., Piskin G., di Nuuo S. et al., 2002; Ethuin F., Delarche C, Gougerot-Pocidalo M.A. et al., 2003). Накопление нейтрофилов в дыхательных путях связано с воздействием вырабатываемого тучными клетками, макрофагами и гранулоцитами, нейтрофильного хемотаксического фактора и, секретируемого легочными макрофагами, лейкотриена В4 . Нейтрофильная инфильтрация в дыхательных путях может вести к повреждению тканей, связанному с высвобождением гранулоцитами метаболитов кислорода, протеаз, катионных субстанций, простагландинов, лейкотриена В4, фактора активации тромбоцитов, которые способствуют возникновению воспалениями симптомов бронхиальной астмы (Kay А.В., 1997; Wenzel S.E., Szefler SJ., Leung D.jY. et al., 1997). Эти данные подтверждают более ранние исследования, которые говорят о преобладании нейтрофилов, в легких пациентов, внезапно умерших от бронхиальной астмы (Sur S., Crotty Т.В., Kephart G.M; et al., 1993).
Эозинофильная инфильтрация дыхательных путей является характерной чертой» астмы и позволяет дифференцировать- это заболевание от других воспалительных процессов в дыхательных путях (Чучалин А.Г., 1994). Эозинофилы в наибольшей степени причастны именно к развитию поздней фазы аллергических реакций немедленного типа. Острая фаза аллергической реакции сопровождается повышением активности эозинофилов, о чем свидетельствуют снижение их плотности, эозинофилия периферической крови (Simon H.U., 1997). Низкоаффинные рецепторы для IgE на поверхности эозинофилов позволяют приводить клетки в активное состояние непосредственно этиологически значимыми аллергенами.
Характеристика данных анамнеза у детей исследуемой группы
Под наблюдением находилось 129 детей с верифицированной атопической бронхиальной астмой разной степени тяжести в период ремиссии заболевания в возрасте от 7 до 15 лет, из которых 58 девочек и 71 мальчик. По возрастному составу больные распределились следующим образом: девочек периода препубертата (7-11 лет) - 31 (53,4%), мальчиков 38 (53,5%), девочек периода пубертата (12 - 15 лет) - 27 (46,6%), мальчиков 33 (46,5%).
Большинство детей имели среднюю степень тяжести - 90 человек (69,77%), легкую степень - 20 (15,5%), тяжелую - 19 (14,73%).
У девочек легкая степень бронхиальной астмы отмечалась в 5 (8,62%) случаях, средняя степень - в 43 (74,14%) случаях, тяжелая - в 10 (17,24%). У обследованных мальчиков легкая степень отмечена в 15 (21,13%) случаях, средняя - в 47 (66,2%), тяжелая - в 9 (12,67%) случаях (рисунок 3.1.1).
Среди девочек 7-11 лет легкая степень бронхиальной астмы отмечалась у 2 детей (6,5%), средняя у 23 (74,2%) и тяжелая у 6 (19,3%). Соответственно среди мальчиков 7-11 лет легкая степень бронхиальной астмы отмечалась у 9 детей (23,68%), средняя у 24 (63,16%) и тяжелая у 5 (13,16%). У обследованных девочек в возрасте от 12 до 15 лет легкое течение бронхиальной астмы наблюдалось у 3 (11,1%), среднетяжелое у 20 (74,1%), тяжелое у 4 (14,8%). Среди больных мальчиков периода пубертата легкое течение бронхиальной астмы наблюдалось у 6 (18,18%), среднетяжелое у 23 (69,7%), тяжелое у 4 (12,12%).
Таким образом, можно отметить, что в обеих возрастных подгруппах наиболее частым оказалось среднетяжелое течение бронхиальной астмы. Распределение степеней тяжести бронхиальной астмы отражены на рисунках 3.1.2и3.1.3.
По данным И.И. Балаболкина (2006) у детей бронхиальная астма чаще возникает в первые годы жизни: в первые 5 лет заболевают до 67%, в первые 7 лет жизни - 83% детей. Мальчики болеют чаще (68%), чем девочки (32%). Если бронхиальная астма развивается в течение первых 5 лет жизни, то прогноз, как правило, благоприятный: в подростковом возрасте примерно у 80% больных проявления заболевания исчезают или становятся менее выраженными. Для более позднего начала бронхиальной астмы более характерно прогрессирующее течение и процент стойких ремиссий гораздо меньше, так как характер течения болезни часто определяют эндокринные факторы. У 47,8% всех обследованных нами детей начало заболевания отмечалось до 5 лет, а в возрасте до 7 лет в 67,8% случаев. Продолжительность болезни в среднем составила 4,5 года.
Продолжительность болезни до 3 лет в препубертатном периоде наблюдалась у 7 девочек (22,6%), и у 14 мальчиков (36,84%), от 3 до 5 лет у 17 (54,8%) девочек и 15 (39,48%) мальчиков, более 5 лет у 7 (22,6%) и у 9 (23,68%) детей соответственно.
В пубертатном периоде продолжительность болезни до 3 лет отмечена у 6 девочек (22,2%) и у 14 мальчиков (36,84%), от 3 до 5 лет у 13 (48,2%) девочек и у 13 (39,4%) мальчиков, а более 5 лет у 8 (29,6%) девочек и у 14 (42,42%) мальчиков (рисунок 3.1.4). болезни у обследованных детей, больных бронхиальной астмой
Таким образом, представленные данные свидетельствуют, что наибольший процент девочек имеют продолжительность заболевания от 3 до 5 лет, а мальчиков больше в группах до 3 лет и от 3 до 5 лет.
Преморбидным факторам принадлежит существенная роль в формировании рецидивирующего респираторного синдрома (Пыцкий В.И., 2001). Так, у детей, родители которых страдают бронхиальной астмой или имеют признаки атопии риск формирования заболевания в 2-3 раза выше, чем у тех, чьи родители не имеют аллергопатологии (Holgate S.T., 1999).
Наследственная предрасположенность к аллергическим болезням у девочек составила 54,8% в препубертатном и 14,8% в пубертатном периоде по
. . .. У мальчиков .предрасположенность к аллергическим. заболеваниям выявлена у 18 42% детей подгруппы препубертата и у 30;3% в пубертатном возрасте по материнской линии, а по линии отца: у\ 21,1% и 3,03% в соответствующих подгруппах. У 26,-32% мальчиков; препубертатного и у 18,18% мальчиков;пубертатного возраста отмечены аллергические заболевания во- втором поколении по женской линии, у .10,53% и у. 21,21%: - по: мужской ЛИНИИ СООТВеТСТВеННО ПО;ТЮДГруППаМ (рИСуНКИ 3 Л .7; И 3;1.8:). Вї семьях7,9% мальчиков препубертатного: возраста и 15; 15% мальчиков пубертатного периода сестры и/или братьяшмели аллергическую патологию. : Таким образом, наибольший процент отягощенных по аллергическим заболеваниям случаев среди девочек, страдающих атопической бронхиальной астмой; отмечается .по материнской линии и во втором, поколении по женской1 линии ВІ обеих: подгруппах. .Средш мальчиков: препубертатного- периода наибольший процент отягощенности отмечается во втором поколении ПО; женскойлинии, а у детейпубертатноговозраста — по материнской линии.
Согласно формулировке И;И: Балаболкина (1999) по соотношению роли. . средовых и наследственных факторов в патогенезе; аллергические заболеваниям относят к. группе; болезней, этиологическим фактором і для, которых является окружающая. среда; но при этом на частоту возникновения и тяжесть их течения существенное влияние оказывает наследственная предрасположеннность. Проведенный анализ подтверждает исследования; А.Г. Чучалина ссоавт. (2001) о причинах, влияющих на формирование и течение бронхиальной астмы, и свидетельствует о наличии у большинства детей, больных бронхиальной астмой? предрасполагающих факторов для развития данного заболевания; а именно наследственных и приобретенных биологических дефектов до возникновения болезни, что способствует гиперреактивности бронхов, нестабильности клеточных мембран (Федосеев Г.Б;, 1988; 1989).
Динамика изучаемых иммунологических показателей при адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции у обследованной группы детей
Проведено изучение влияния бароадаптации на уровень иммунологических показателей в сыворотке крови детей основной группы и группы сравнения.
После курса бароадаптации уровень TNF-a в сыворотке крови детей основной группы значительно понижался (р 0,05), а через 3 месяца после окончания лечения в барокамере понижался недостоверно (р 0,05) (до лечения 335,6б±74,07 пг/мл; после 144501±49,38 пг/мл; через 3 месяца 134,09±48,22 пг/мл) (рисунок 4.1.1).
Концентрация IFN-a после курса АГПТС повысилась (р 0,05), а через 3 месяца повысилась с высокой степенью достоверности (р 0,05) (до 39,36±4,52 пг/мл; после 46,64±4,58 пг/мл; через 3 месяца 88,98±26,15 пг/мл)(рисунок 4.1.2). S 88,98 с; 5 39,36 46 Содержание IFN-y после лечения имело тенденцию к повышению (р 0,05) и через 3 месяца отмечено дальнейшее повышение его уровня (р 0,05) (до лечения 75,05±7,77 пг/мл; после 82,13±8,49 пг/мл; через 3 месяца 92,26±21,42 пг/мл) (рисунок 4.1.3).
Уровень G-CSF после лечения повысился (р 0,05), а через 3 месяца существенно снизился (р 0,05) (до лечения 130,69±12,23 нг/мл; после 143,49±14,21 нг/мл; через 3 месяца после окончания лечения 10э46±8,78 нг/мл) Динамика средних значений G-CSF представлена на рисунке 4.1.4
Уровень, TNF-a сразу после лечения в сыворотке крови детей в подгруппах с легкой и тяжелой бронхиальной астмой уменьшался значительно (р 0,05), а через 3 месяца оставался достоверно сниженным по сравнению с исходными данными (р 0,05). В подгруппе со среднетяжелой бронхиальной астмой наблюдалось незначительное снижение концентрации TNF-a (р 0,05).
Концентрация IFN-a в подгруппах с легкой и тяжелой степенью сразу после лечения и через 3 месяца повышалась (р 0,05). При средней степени достоверное повышение отмечено спустя 3 месяца после лечения (р 0,05).
Уровень IFN-y в подгруппе с легкой степенью бронхиальной астмы повышался сразу после лечения и через 3 месяца повышался (р 0,05). При среднетяжелой степени заболевания повышение было незначительным» (р 0,05). При тяжелой степени уровень IFN-y имел тенденцию к снижению сразу после лечения, а через 3 месяца после лечения снижение его концентрации было достоверным (р 0,05) по сравнению с исходными данными.
Концентрация G-CSF снижалась в подгруппах с легкой и тяжелой степенью заболевания сразу после лечения (р 0,05), а при среднетяжелой бронхиальной астме незначительно повышалась (р 0,05), через 3 месяца во всех подгруппах отмечалось снижение данного показателя (р 0,05).
Лечение методом адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции получили 28 девочек препубертатного возраста с бронхиальной астмой разной степени в периоде ремиссии заболевания.
Нами получены данные,,свидетельствующие о незначительном снижении уровня TNF-a в сыворотке крови после курса бароадаптации и через 3 месяца после окончания лечения в барокамере (р 0,05) (до 391,10±70,86 пг/мл; после 345,46±70,52 пг/мл; через 3 месяца 323,72±75,99 пг/мл) (рисунок 4.2.1).
Изучая динамику IFN-a, установили, что сразу после курса баротерапии уровень его в сыворотке крови незначительно повышался (р 0,05), а через 3 месяца повышался достоверно (р 0,05) в сравнении с показателями до лечения (до 3,48±2,14 пг/мл; после 3,92±3,67 пг/мл; через 3 месяца 21,50±4,70 пг/мл) Полученные данные представлены на рисунке 4.2.2.
![Клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы у детей с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью и обоснование дифференцированной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4353/196426.png "Клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы у детей с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью и обоснование дифференцированной терапии [Электронный ресурс] Каган Юлия Михайловна")
