Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема бронхиальной -астмы у детей исключительно актуальна. Во всем мире отмечается значительный рост распространенности бронхиальной астмы среди детей. Частота бронхиальной астмы среди детского населения в Москве в последние годы значительно возрасла (Каганов С.Ю.,1992). По-данным ряда зарубежных авторов этот показатель составляет 6 - 8 ( Вйгт^И. 1987 ).
Рост распространенности бронхиальной астмы сопровождается учацением развития тяжелых форм заболевания ( /M/'tc/iect /г,1989). В последние десятилетия отмечается значительное увеличение летальности при бронхиальной астме, которая достигает 2-4
,1989). Одной из непосредственных причин летальных исходов в приступном периоде бронхиальной астмы у детей является игнорирование кортикостероидной терапии (Скуратова О.П. ^ЯУВ-ХготрІОН^ІЯВ?; ЬйПІег &. ,198Ь; PaitfLOW Ь. .1989).
Невозможность достижения клинического эффекта у многих больных детей без назначения кортикостероидных препаратов заставляет говорить о гормонозависимой бронхиальной астме. В клинической практике к кортикозависимым относят те формы заболевания, которые не удается контролировать обычной терапией, а для достижения и поддержания ремиссии болезни требуется длительное назначение глюкокортикоидных гормонов (Чучалин А.Г. ,I9S4;(.armicn}f J, I96I;D/Wic\6//.;986HW.)
Для гормонозависимой формы бронхиальной астмы характерна постоянная опасность развития угрожаемых для жизни состояний.
Причины формирования гормонозависимости изучены крайне недост точно. Ключевыми здесь являются вопросы о причинах потребности больных в различных дозах глюкокортикоидов, необходимых для клини ческого эффекта, достижения ремиссии и ее поддержания.
Некоторые исследователи пытались искать причину гормонозависи мости в индивидуальных особенностях фармакокинетики кортикостерои ных препаратов ( #04Є J. , 1980; Мй# С, I960; С\Г№їегуЄГр 1986). Эти попытки не оправдались.
В настоящее время происходит изменение взгляда на патогенез бронхиальной астмы, в основе которого лежит, как считали до последнего времени, обратимая бронхиальная обструкция. Все большее распространение получает представление о бронхиальной астме как об аллергическом воспалительном заболевании (/кОСП 6, 1988; Bamel Р. , 19Ш;Сос\сно{Ь D,,I99D- Глюкокортикоиднье препараты, обладающие мощным противовоспалительным действием, рассматриваются при этом как наиболее эффективное, патогенетически оправданное средство( Uotfmn /.уІ986; Кир /4.,1991).
d последние годы выдвигается предположение .о связи эффективности кортикостероидной терапии с индивидуальной клеточной чувствительностью больных к глюкокортикоидам. Так, ряд авторов связывают отсутствие эффекта от проводимой стероидной терапии со значительным уменьшением глюкокортикоидных клеточных рецепторов у птих больных (Сасу Ь.И.,1984; Копылева О.Д., 1990; С.Ш Д} 1983). Считают, что уменьшение числа глюкокортикоидных рецепторов может быть причиной гормонозависимости при бронхиальной астме у детей (Чучалин А.Г., 1986; ЦсИ'реИ; . (I984).
Утверждают, что гормонозависимость чаще формируется при инфекционно-аллергической и смешанной формах бронхиальной а'стмы ( Dikew/Cfc М.Д986).
Многие исследователи связывают тяжесть бронхиальной астмы, необходимость применения глококортикоидных пре ратов с особенностями развития заболевания, с участием в его патогенезе иммунопатологических реакций III и ІУ типов (Дцо А.Д., 1976; Цыбулькин Э.К., 1964; Глон П.в., 1985;/Vfrfagfll/u-Tt 1985).
До сего времени остаются неясными многие вопросы, касающиеся критериев гормонозависимой бронхиальной астмы, патогенетических механизмов, лежащих в основе ее развития, необходимости использования кортикостероидных средств.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы являлись определение клинико-патогенетических особенностей гормонозависимой бронхиальной астмы у детей и создание на этой основе новых подходов к тактике глгакокортикоидной терапии при -этой форме заболевания.
Задачи работы.
-
Оценить клинические, функциональные и рентгенологические особенности гормонозависимой бронхиальной астмы у детей.
-
Определить состояние глгакокортикоидной рецепции при гормонозависимой бронхиальной астме у детей.
-
йізработать новые терапевтические подходы к глюкокортикоидной терапии при бронхиальной астме у детей.
4. Определить, на основании данных отдаленного наблюдения, исхо
ды гормонозависимой бронхиальной астмы у детей.
йібота выполнялась 2 отделе пульмонологии (руководитель -профессор СЮ.Каганов) Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирур-
гии (директор - академик РАМН, профессор Ю.Е.Вельтидев) Минздра ва Российской Федерации.
Научная новизна.Установлено, что 15 - 20 детей, больных бронхиальной астмой и госпитализированных в клинику пульмонологии института,требовали обязательного назначения глюкокортикоид-ных препаратов. Лпервые определены клинико-патогенетические особенности гормонозависимой бронхиальной астмы у детей. Установ лено, что гормонозависимая бронхиальная астма - это форма эаболе вания, херактеризуюдаяся развитием тяжелых труднокупируювдхся повторных приступов удушья, астматических состояний, а также чозникноврнием катастрофических клинических ситуаций (асфиктичес кий синдром, клиническая смерть). Объединяющей чертой различных вариантов гормонозависимой бронхиальной астмы является невозможность ликвидации приступов удушья без использования кортикостероидной терапии.
Использование глюкокортикоидных препаратов в адекватных дозировках и при рационально избранных путях их введения неизменно приводит к клиническому эффекту. Отсутствие положительное терапевтического результата диктует необходимость исключения иш заболеваний, сопровождающихся приступами удушья.
впервые отмечено, что при особой тяжести гормонозависимой бронхиальной астмы у детей имеют место стойкие нарушения бронхиальной проходимости, не ликвидирующиеся даже на фоне проведения кортикостероидной терапии, а также признаки пневмосклероза
3 основе развития гормонозависимой бронхиальной астмы лежат иммунскомплекснуе механизмы, что определяет тяжесть заболевания необходимость проведения кортикостероидной терапии.
Недостаточный клинический эффект при использовании кортико-
тероидных препаратов в общепринятых дозировках у детей с гормо-озависимой бронхиальной астмой сочетается с низким уровнем содер-ания глюкокортикоидных рецепторов в лимфоцитах, что является ричиной необходимости длительного назначения препаратов в высоте дозах.
впервые отмечено, что у детей с гормонозависимой бронхиаль-ой астмой, имевших низкий уровень глюкокортикоидных рецепторов
лимфоцитах, в сыворотке крови отмечалось высокое содержание ортизола, высокий же уровень глюкокортикоидных рецепторов в имфоцитах сочетался с низким содержанием кортизола в крови, то свидетельствует о тесной взаимосвязи глюкокортикоидной ре-епции и концентрации кортизола сыворотки крови.
Установлено, что у детей с гормонозависимой формой бронхиаль-ой астмы значительна частота летальных исходов. Наиболее часто ричиной летальных исходов является несвоевременность исполь-ования глюкокортикоиднь'х препаратов, неадекватность их дозировок
путей введения, вместе с тем, при этой форме заболевания озможен положительный исход - урежение, облегчение и даже полное рекрацение приступов бронхиальной астмы.
Практическая значимость. Определены клинико-патогенетические собенности гормонозависимой бронхиальной астмы у детей. Учет ыявленных клинико-иммунологических, функциональных и рентгено-огических особенностей этой формы заболевания определяет такти-у терапевтических воздействий.
Анализ непосредственных причин неблагоприятных исходов у етей с гормонозависимой бронхиальной астмой показывает, что
их основе лежит игнорирование или неадекватность глюкокортикоид-ой терапии. Наоборот, рациональное кортикостероидное лечение еизменно оказывается аффективным.
Результаты работы изложены и обсуждены на ХУ симпозиуме социалистических стран по проблемам детской пуломонологии (Кив, 19ЙЭ), І Всесоюзном конгрессе го болезням органов дыхания (Киев, 1990), Всероссийской научной конференции по проблемам диагностики и лечения хронических неспецифических заболеваний легких у детей (Нальчик, 1991), Всесоюзной конференции "Аллергические заболевания у детей'ЧМахачкала, 1991), заседании пульмонологической секции Московского обдества детских врачей (г.Москва), на методическом соведании отдела пульмонологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (1992).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах ; ашинописного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, главы собственных наблюдений и исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Работа иллюстрирована рисунками,
выписками из истории болезни. Указатель литературы содержит источников, из них отечественных иностранных
![Клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы у детей с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью и обоснование дифференцированной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4353/196426.png "Клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы у детей с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью и обоснование дифференцированной терапии [Электронный ресурс] Каган Юлия Михайловна")
