Введение к работе
Актуальность проблемы:
В последние годы отмечается рост распространенности бронхиальной астмы. По данным Всероссийской диспансеризации 2002 года заболеваемость этим недугом за десять лет в группе детей до 14 лет выросла более чем в три раза, у подростков старше 15 лет - более чем в 13 раз (Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации по итогам всероссийской диспансеризации 2002 года). В связи с этим лечение бронхиальной астмы не только остаётся с течением времени актуальной проблемой в аллергологии, но и приобретает все большее значение. Согласно современным представлениям, бронхиальную астму рассматривают как самостоятельную нозологическую форму, при которой развивается хроническое аллергическое воспаление, сопровождающееся обратимой бронхиальной обструкцией и гиперреактивностью бронхов. Основной механизм развития данного заболевания – иммунологический (Балаболкин И.И. 1999). Благодаря достижениям современной фармакологии и аллергологии в лечении основного патологического процесса бронхиальной астмы достигнуты значительные успехи. За предыдущие десятилетия значительно снизился уровень относительной смертности от бронхиальной астмы, улучшилось качество жизни больных, достигнуто кратное снижение частоты тяжелых форм астмы [16].Однако добиться полного контроля бронхиальной астмы, что согласно Национальной программе, является целью терапии (Научно-практическая программа «Бронхиальная астма у детей: диагностика лечение профилактика»), удаётся добиться менее чем в половине случаев (NHWS-NationalHealthandWellnessSurvey, 2006г.). Поэтому в настоящее время наряду с изучением основного механизма развития бронхиальной астмы, стали привлекать внимание факторы, усугубляющие риск развития болезни и частоту обострений при их воздействии. К их числу относятся в первую очередь вирусы, а так же другие инфекционные агенты (Геппе Н.Е 1999).
Наибольший интерес в целях достижения контроля бронхиальной астмы и улучшения прогноза заболевания представляет выявление роли внутриклеточных инфекций, способных к длительной персистенции в слизистой бронхов, являющихся при бронхиальной астме органом – мишенью, и, следовательно, к длительному и постоянному поддержанию и усилению аллергического воспаления бронхов. К таким инфекциям в первую очередь можно отнести микоплазменную, хламидийную, цитомегаловирусную и пневмоцистную инфекции. В отношении влияния хламидийной и микоплазменной инфекции на клиническое течение бронхиальной астмы, частоту и тяжесть обострений, существует ряд исследований (Сергиенко Д.Ф. и соавт., 2002,Иванусь С.Г., Ильченко С.И., 2002,Петрук Н.И. и соавт., 2002). Более того, получены положительные результаты после проведения элиминации этих агентов сумамедом в возрастной дозе (ЗахаруиСабира 2000). В то же время данных о влиянии цитомегаловируса на тяжесть течения бронхиальной астмы, и тем более эффективности её санации, нет. Поскольку влияние персистенции цитомегаловируса в бронхах на течение бронхиальной астмы до настоящего момента доказано не было, то его лечение специфическими противовирусными средствами так же не проводилась. Однако существуют схемы терапии, применяемые в иных ситуациях, например, при врожденной цитомегаловирусной инфекции. Для еёлеченияприменяются как антивирусные препараты: ганцикловир, фоскарнет(Ершов Ф.И., Касьянова Н.В., 2003, Страчунский Л.С., Козлов С.Н., 2004), так и специфические иммуноглобулины с титром тел против цитомегаловируса. В первую очередь это касается препарата «Цитотек» (Кистенева Л.Б., 2003, Гусева С.А., Курищук К.В., 2004), который с успехом использовался и в педиатрической практике, в том числе для лечения новорожденных с внутриутробной инфекцией (Коровина Н.А., 2000). В связи с высокой токсичностью и сложными схемами введения ганцикловир и фоскарнет могут использоваться только в тяжелых случаях, несущих угрозу жизни ребенка. Поэтому предпочтительными для элиминации активных форм цитомегаловирусав бронхах у детей с бронхиальной астмой являются иммуноглобулины с титром антител против цитомегаловируса, в том числе отечественных производителей (Ласица О.И. Охотникова Е.Н. 2004).
Исходя из вышеизложенного, очевидна необходимость тщательного исследования вопроса о влиянии цитомегаловируса на течение бронхиальной астмы, изучения особенностей состояния иммунной системы у таких детей и обоснования включения в комплексное лечение препаратов, прекращающих активную репликациюцитомегаловирусвируса.
Цель:
Изучить клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы у детей выделяющих ДНКцитомегаловируса с мокротой и обосновать включение препарата, прекращающего репликацию цитомегаловируса в бронхах, в комплексную терапию бронхиальной астмы.
Задачи:
Оценить частоту выявленияДНК цитомегаловируса в мокроте и антител к нему в сыворотке крови у детей с бронхиальной астмой.
Выявить особенности клинического течения бронхиальной астмой у детей при выделении ДНКцитомегаловируса с мокротой.
Изучить состояние иммунитета при бронхиальной астме у детей в зависимости от выделения ДНКцитомегаловируса с мокротой.
Научно обосновать включение «иммуноглобулина человека нормального» с подтверждённым высоким титром антител к цитомегаловирусу в комплексное лечение бронхиальной астмы у детей, выделяющих ДНКцитомегаловируса с мокротой.
Научная новизна:
Изучена частота инфицированности пневмотропными внутриклеточными возбудителями (Сytomegalovirus,M.pneumoniae, Ch.pneumoniae, PneumocystaCarini)у детей, страдающих бронхиальной астмой, в том числе частота персистенции инфекта в органе мишени - бронхах.. Наиболее часто обнаруживаетьсяцитомегаловирус.Это подтверждается как детекцией антител в сыворотке крови, так и выделением ДНК возбудителей из мокроты
Выявлено влияние цитомегаловируса на клиническое течение бронхиальной астмы. Проявления бронхиальной астмы у детей, выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой, характеризуются более тяжелым течением, увеличением частоты и тяжести обострений, большим объемом базисной терапии, требующейся для контроля заболевания. Выявлены анамнестические факторы, повышающие вероятность выявления цитомегаловируса в мокроте у детей с бронхиальной астмой.
Доказано влияние цитомегаловируса на показатели иммунитета у детей с бронхиальной астмой. При изучении клеточного звена иммунитета было выявлено снижение абсолютного числа всех типов лимфоцитов,наиболее выраженное для натуральных киллеров, повышение уровня общего IgА, нарастание фагоцитарной активности нейтрофилов. Отмечается достоверная сильная обратная связь наличия IgGцитомегаловируса и числаклеток, несущих маркеры CD16+. Обострение бронхиальной астмы имеет достоверную сильную обратную связь с количеством клеток CD8+.
В комплексной терапии бронхиальной астмы был научно обоснованно применение«иммуноглобулина человека нормального» с подтвержденным высоким титром антител к цитомегаловирусу.Во всех случаях после проведенного лечения фрагментов ДНК цитомегаловируса в мокроте не обнаружено.После проведенной терапии отмечается более легкоетечение бронхиальной астмы. Кроме того, лечение позволило снизить дозу принимаемых ингаляционных глюкокортикостероидов и в ряде случаев отказаться от терапии комбинированными препаратами на фоне сохранения или снижения объёма гормонально терапии.
Практическая значимость:
Установлены особенности клинического течения бронхиальной астмы у детей на фоне выделения цитомегаловируса с мокротой. Определенны особенности иммунной системы у детей с бронхиальной астмой выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой. Выявлены анамнестические факторы, позволяющие выделить группу риска по выделению цитомегаловируса среди детей, страдающих бронхиальной астмой.
Обоснована необходимость включения препаратов, направленных на прекращение репликации цитомегаловируса в органе – мишени, в комплексную терапию бронхиальной астмы. В качестве препарата прекращающего репликацию цитомегаловируса в бронхах в комплексной терапии был использован «иммуноглобулин человека нормальный» с подтвержденным высоким титром антител к цитомегаловирусу.
Применение оптимизированной схемы терапии бронхиальной астмы у детей выделявших цитомегаловирус с мокротой позволило облегчить клиническое течение бронхиальной астмы и снизить объем базисной терапии с сохранением контроля над заболеванием.
Результаты работы внедрены в клиническую практику клиники НИИ ОМиД и учебный процесс студентов 6 курса педиатрического факультета на кафедре детских болезней ДВГМУ.
Основные положения, выносимые на защиту:
Cytomegalovirusчасто встречаются у детей с бронхиальной астмой, что подтверждается как детекцией их ДНК в мокроте, так и встречаемостью специфических антител (G, M)..
У детей с бронхиальной астмойвыделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой бронхиальная астма протекает тяжелее, что выражается в учащении обострений и вувеличении их тяжести, а так же в увеличении объема базисной терапии необходимого для контроля заболевания.
У детей с бронхиальной астмой, выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой, отмечаются более выраженные нарушения иммунной системы, (снижение абсолютного количества иммунокомпетентных клеток, повышение уровня общего иммуноглобулина А, напряжение фагоцитарного звена иммунитета) чем у пациентовбез признаков персистенции возбудителя в бронхах.
Применение «иммуноглобулина человека нормального» с высоким подтвержденным титром антител к цитомегаловирусув комплексной терапии бронхиальной астмы у детей выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой позволяет облегчить течение заболевания, снизить объем базисной терапии и способствует восстановлению показателей иммунной системы.
Апробация работы:
Работа представлена на следующих научных мероприятиях:
Научно-практическая конференция с международным участием: «Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья коренного и пришлого населения в Дальневосточном Федеральном округе». - Хабаровск, 2007
Научно-практическая конференция с международным участием: «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона». – Хабаровск,2008
X краевой конкурс молодых ученых. - Хабаровск – 2008
Научно-практическая межрегиональная конференция «Профессионалы голосуют за свободное дыхание» - Владивосток - 2008
XI краевой конкурс молодых ученых «Актуальная Наука – Хабаровскому краю». - Хабаровск – 2009. (работе присуждено второе место)
Научно-практическая конференция с международным участием: «Актуальные проблемы педиатрии, детской хирургии и ортопедии на современном этапе». - Хабаровск: - 2009.
Научно-практическая конференция. «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения аллергических заболеваний и иммунодефицитов». – Хабаровск, 2009.
I съезд педиатров Дальнего востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» - Хабаровск - 2010.
XII краевой конкурс молодых ученых. - Хабаровск – 2010 (работе присуждено третье место)
IX конгресс Международный конгресс "Доказательная медицина – основа современного здравоохранения" - Хабаровск - 2010.
XIV Всероссийский форум с международным участием им. Академика В.И. Йоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» - 2011, в результате проводимого в рамках форума конкурса молодых иммунологов-аллергологов работе присуждено третье место.
Научно-практическая конференция с международным участием: «Состояние здоровья детей и подростков на современном этапе» - Хабаровск - 2011.
XIV краевой конкурс молодых ученых. - Хабаровск – 2012 (работе присуждено третье место)
Международной интернет-конференции "Медицина в XXI веке: традиции и перспективы". Казань, 12-15 Марта 2012
Публикации: По теме работы опубликовано 14 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных для публикаций ВАК и одна в зарубежном издании.
Структура и объем диссертации
