Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Особенности развития, течения, диагностики атопической бронхиальной астмы у детей первых лет жизни (Обзор литературы) 8
Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей раннего возраста 10
Дифференциальная диагностика атонической бронхиальной астмы у детей первых лет жизни П
Диагностика бронхиальной астмы у детей раннего возраста 14
Методы функциональной диагностики бронхиальной астмы у детей раннего возраста 18
Лечение бронхиальной астмы у детей раннего возраста 30
Глава II. Объем и методы исследования 33
Глава III. Клиническая характеристика обследованных детей 47
Глава IV. Характеристика функциональных показателей у детей 1-5 лет, страдающих бронхиальной астмой 55
Характеристика функциональных показателей в периоде ремиссии бронхиальной астмы у детей первых лет жизни 57
Характеристика функциональных показателей у детей первых лет жизни в периоде обострения бронхиальной астмы 71
Оценка бронходилатационных проб методами импульсной осциллометрии, бронхофонографии и спирометрии у детей 1-5 лет, страдающих бронхиальной астмой 77
Глава V. Эффективность терапии обострения бронхиальной астмы у детей 1-5 лет по данным функциональных методов исследования 83
Заключение... 91
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Указатель литературы 106
- Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей раннего возраста
- Дифференциальная диагностика атонической бронхиальной астмы у детей первых лет жизни
- Характеристика функциональных показателей в периоде ремиссии бронхиальной астмы у детей первых лет жизни
- Характеристика функциональных показателей у детей первых лет жизни в периоде обострения бронхиальной астмы
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время заболевания органов дыхания, сопровождающиеся синдромом бронхиальной обструкции, занимают одно из первых мест в структуре детской заболеваемости. Бронхиальная астма является ведущей патологией среди аллергических заболеваний. По данным эпидемиологических исследований, этим заболеванием страдает от 2 до 13% детского населения [3,12,14,22].
В последние годы распространенность бронхиальной астмы продолжает расти, что диктует необходимость изучения механизмов развития* и разработки новых методов- ранней диагностики данного заболевания. Известно, что дебют бронхиальной астмы у большинства больных относится к раннему детскому возрасту. Диагностика её в этом возрастном периоде представляет известные трудности в связи с тем, что нередко возникновение заболевания инициируется острыми респираторными вирусными инфекциями, а проведение традиционных методов функционального исследования органов дыхания для выявления бронхиальной обструкции ограничивает малый возраст пациентов. Противоречивы суждения о структуре причиннозначимой сенсибилизации при данном' заболевании в этой возрастной группе и участии IgE опосредуемых реакций в патогенезе бронхиальной астмы у детей первых лет жизни [4,20].
Мало исследованным остается вопрос о состоянии вентиляционной функции легких при бронхиальной астме у детей раннего возраста в периоде ремиссии и обострения. Недостаточно > освещен вопрос об особенностях клинических проявлений и тяжести течения бронхиальной астмы у детей первых лет жизни.
В раннем возрасте для диагностики бронхиальной астмы используется достаточно ограниченный комплекс диагностических методов. Зачастую диагностика базируется на клинических признаках, оценке симптомов и данных физикального обследования в сочетании с анамнестическими сведениями. Полезным методом подтверждения диагноза бронхиальной астмы в этом возрасте является пробное лечение бронхоспазмолитиками короткого действия и инталяционньїми глюкокортикостероидами (ИГКС). Выраженное клиническое улучшение на фоне терапии и ухудшение после ее прекращения говорит в пользу диагноза «бронхиальная астма». Исследование функции легких, которое обычно служит основой диагностики БА и важным методом динамического наблюдения, нередко является недостаточно надежным методом у детей младшего1 возраста. До недавнего времени у детей в возрасте до 5 лет отсутствовали объективные методы f диагностики нарушений функции внешнего дыхания. Широкое внедрение компьютерных технологий в медицинскую практику способствовало разработке новых неинвазивных методов с использованием спокойного дыхания, позволяющих диагностировать нарушения бронхиальной проходимости у детей раннего возраста.
Исследования функции внешнего дыхания методами
бронхофонографии и импульсной осциллометрии до настоящего времени мало использовались в педиатрии.
Несмотря на множество работ, посвященных бронхиальной астме у детей раннего возраста, остаются нерешенными вопросы диагностики этого заболевания. До сих пор не существует единых критериев для уточнения тяжести течения болезни [8,27,30]. Остается мало исследованной у детей первых лет жизни возможность оценки эффективности небулайзерной терапии бронхоспазмолигическими препаратами и ингаляционными глюкокортикостероидами при обострении бронхиальной астмы.
Цель работы:
Установить возможности использования функциональных методов исследования у детей первых лет жизни для диагностики нарушений бронхиальной проходимости и оценки течения бронхиальной астмы.
Задачи исследования.
Установить наиболее информативные и доступные функциональные методы исследования в диагностике бронхиальной астмы у детей младшего возраста в зависимости от периода и тяжести болезни.
Исследовать характер и выраженность изменений параметров бронхофонограмм у детей 1-5 лет, больных Б А с различной степенью4 тяжести и периодом заболевания.
Изучить характер и выраженность изменений показателей импульсной осциллометрии в зависимости от периода и тяжести БА у детей первых лет жизни.
Определить функциональные критерии эффективности небулайзерной терапии бронхоспазмолитиками короткого действия (беродуал) и ингаляционными глюкокортикостероидами (пульмикорт) при бронхиальной астме у детей первых лет жизни.
Научная новизна.
Впервые изучена информативность функциональных методов исследования в диагностике бронхиальной астмы у детей младшего возраста. Исследованы изменения параметров импульсной осциллометрии и бронхофонографии в зависимости от тяжести и периода болезни.
Доказана возможность диагностики бронхообструктивного синдрома методом бронхофонографии и импульсной осциллометрии при отсутствии клинических проявлений болезни.
Выявлено, что методы бронхофонографии и импульсной осциллометрии позволяют уточнять степень выраженности обструкции дыхательных путей и ее обратимость при проведении бронходилатационных тестов у детей, где использование классических методов функциональной диагностики затруднено или невозможно.
Подтверждена возможность проведения исследования функции внешнего дыхания методом спирометрии у детей 4-5 лет при увеличении времени исследования как минимум, вдвое и проведенииг исследования в игровой форме.
Практическая значимость.
Определены критерии диагностики бронхообструктивного синдрома по данным бронхофонографии и импульсной осциллометрии.
Выявлены параметры бронхофонографии у здоровых детей раннего возраста и предложены нормативы показателя «акустической» работы дыхания.
Выявлены особенности изменений по данным бронхофонографии и импульсной осциллометрии, характерные для нарушений бронхиальной проходимости у детей раннего возраста, в зависимости от периода и тяжести бронхиальной астмы.
Установлено, что новые методы функциональной диагностики могут служить критериями эффективности небулайзерной терапии пульмикортом и беродуалом у детей раннего возраста
Доказана необходимость использования бронхофонографии и импульсной осциллометрии для диагностики бронхиальной астмы у детей первых лет жизни
Полученные результаты позволят усовершенствовать диагностику и повысить эффективность лечения бронхиальной астмы у детей первых лет жизни.
Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей раннего возраста
Бронхиальная астма является одним из Наиболее распространенных аллергических заболеваний и; несмотря на очевидный прогресс в понимании патогенеза, медикаментозной коррекции, реабилитации; продолжает оставаться актуальной, социально важной проблемой; а количество детей; страдающих бронхиальной астмош отнюдь не уменьшается: В І целом, бронхиальной астмой1 страдает от 2. дръ 13% детского; населения и у 67% больных БА детей начало заболевания приходится на возраст до 5 лет [3,4;12;l420;22j;
Особое беспокойство вызывает «омоложение» астмы, так как в последнее время заболевание нередко диагностируется уже у детей младшего возраста или даже на первом году жизни. Поэтому проблема ранней диагностики БАу детей первых лет жизни является в настоящее время очень актуальной [4]:
Бронхиальная астма у детей раннего возраста имеет своеобразный клинический образ и представляет значительные трудности как для диагностики; так и терапии. На практике диагноз бронхиальной астмы; в этом возрасте устанавливают не: всегда своевременно. Своеобразие клинической картины брошшальной астмы у детей раннего возраста обусловлено анатомо-физиологическими возрастными; особенностями бронхолегочного аппарата (малый диаметр дыхательных путей; гиперплазия слизистых желез, сниженная эластичность и сократимость легких, недостаточное развитие мышечного аппарата;наличие обильной сети лимфатическихи кровеносных сосудов, ограничение дыхательных движений из-за горизонтально расположенной диафрагмы), в связи с чем воспалительный отек и гиперсекреция легко приводят к развитию бронхообструктивного синдрома.
Несмотря на частоту БА в патологии детей раннего возраста, до настоящего времени не сложилось единых подходов к ее дифференциальной диагностике, трактовке ее патогенеза и оценке прогноза [4,7]. В самой классификации заболевания существуют противоречия, нередко диагноз подменяется понятием "астматический бронхит", "обструктивный синдром", "обструктивный бронхит", "астматический компонент, "рецидивирующий обструктивный бронхит". Вызывает вопросы также использование понятия "аллергический бронхит" как самостоятельной клинической формы. В отчете о международном соглашении по диагностике и лечению бронхиальной астмы ВОЗ и Национального института Сердце, Легкие, Кровь утверждается, что следует избегать у детей этих терминов, а использовать правильный термин "бронхиальная астма", чтобы целенаправленно разработать стратегию противоастматической терапии.
Дифференциальная диагностика атопической бронхиальной астмы у детей первых лет жизни.
Обычно бронхообструктивные заболевания у детей младшего возраста клинически проявляются однотипно, независимо от этиологии: остро развивающейся смешанной или экспираторной одышкой в виде шумного учащенного дыхания, цианозом, вздутием грудной клетки с втяжением уступчивых мест, малопродуктивньїм кашлем, распространенными сухими и влажными хрипами в легких. Склонность к отеку и гиперсекреции обуславливает своеобразную клиническую картину "влажной астмы" у детей первых лет жизни [7,8,36]. В отличие от приступа бронхиальной астмы у детей старшего возраста и у взрослых признаки удушья, обусловленные бронхоспазмом, у маленьких детей минимально выражены.
При этих сходных симптомах особенно сложна дифференциальная диагностика бронхиальной астмы. Бронхообструктивный синдром в раннем возрасте развивается при многочисленных врожденных и приобретенных состояниях: различных пороках развития нижних дыхательных путей и прилежащих сосудов, муковисцидозе, первичной цилиарной дискинезии, туберкулезном! бронхоадените, инородных телах трахеи и бронхов; гастроэзофагальном рефлюксе, коклюше, приобретенных стенозах трахеи; иммунодефицитах, новообразованиях и вирусных бронхитах и бронхиолитах;
В общей! структуре бронхолегочных заболеваний доля врожденных и приобретенных анатомо-физиологических нарушений респираторного тракта невелика; и составляет, по разным данным; от 5%до 10%6олъньшг3;4;8;];
Одно из важных мест в дифференциальной диагностике бронхиальной? астмы у детей» раннего возраста, по данным литературы, занимает облитерирующий бронхиолит. Он развивается как осложнение тяжелых респираторных вирусных инфекций; среди которых у больных младшего возраста неблагоприятную роль играют EG - и аденовирусная инфекция. При; этом рецидивы бронхообструкции могут быть расценены; как ранний дебют тяжелой БА; Правильный диагноз может быть поставлен на основе комплексного рентгено-бронхологического обследования в сочетании с перфузионной сцинтипневмографией [127].
Распространенность бронхиальной! астмы за последние десятилетия увеличилась более чем=в 10 раз [14,20,22]; при этомБА помолодела начало заболевания сместилось в более ранний: возраст. Наряду с ростом распространенности астмы; растут показатели числа госпитализаций и даже смертности от этого заболевания не.только у взрослых, но и у детей;[214,33]І Существование широкого спектра заболеваний; протекающих с синдромом обструкции; уже само по себе затрудняет диагностический поиск.
Диагностика осложняется тем, что бронхообструктивный синдром (БОЄ) в этом возрасте впервые манифестирует на фоне ОРВИ [3,8,12,27]і
Дифференциальная диагностика атонической бронхиальной астмы у детей первых лет жизни
Исследование функции внешнего дыхания является обязательным для оценки состояния бронхолегочной системы у старших детей. При бронхиальной астме наиболее выраженным изменением функции внешнего дыхания являются нарушения проходимости дыхательных путей, которые могут варьировать в зависимости от тяжести и периода заболевания (обострения и ремиссии).
В группе больных, отобранных для проведения спирометрии были дети в возрасте 4 и 5 лет с легким (интермитгирующим и персистирующим), среднетяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы, в периоде ремиссии и обострения.
При анализе данных ФВДГ выполненных методом спирометрии, у детей с легким интермитгирующим, легким персистирующим и среднетяжелым течением болезни в периоде ремиссии признаков бронхиальной обструкции не выявлено. У детей с тяжелым течением БА отмечались умеренные нарушения бронхиальной проходимости. При сравнительном анализе спирограмм достоверно (р 0,05) более низкие скоростные показатели выявлены у детей 4-5 лет при тяжелом течении бронхиальной астмы (таблица 5). Оценку полученных показателей проходимости дыхательных путей проводили по таблице «Границы нормы и градации патологических отклонений показателей «поток-объем» [48]. Таблица 5 Зависимость показателей спирометрии от тяжести течения БА у детей 4-5 лет в период ремиссии (Х±т)
Показатели (в%от должного значения) Легкое интермиттирующее течение(1) Легкое персистирующеетечение(2) Среднетяжелое течение (3) Тяжелое течение (4) Количество детей п=5 п=9 п=12 п=12
Примечание: в скобках указана группа для сравнения (1), (2), (3), (4). Таким образом, в периоде ремиссии методом спирометрии по нашим данным только у детей с тяжелым течением бронхиальной астмы можно выявить нарушения проходимости дыхательных путей. При индивидуальном анализе показателей спирометрии из 12 пациентов с тяжелым течением бронхиальной астмы умеренные нарушения бронхиальной проходимости в периоде ремиссии выявлены у 9 (75%) больных. При сравнении показателей спирометрии в разных возрастных группах в периоде ремиссии БА (таблица 6) не было выявлено статистически достоверных различий по большинству показателей (р 0,05). Это позволило нам в дальнейшем объединить детей 4 и 5 лет в одну группу. У детей 4х лет отмечалось более низкие показатели ФЖЕЛ и ПСВ, что объясняется меньшим усилием при форсированном выдохе и обрывом выдоха.
Таблица 6 Зависимость показателей спирометрии у детей 4-5 лет от возраста (Х±т). Показатели (в % от должного значения) 4 года 5 лет Р (п=24) (п=14) ФЖЕЛ 71,12+2,15 86,39±2,9 р 0,01 ОФВі 81,14±3,1 87,3±4,76 р 0,05 ИТ 85,05+2,5 85,2±4,3 р 0,05 ПСВ 80,11+4,3 91,7+1,7 р 0,05 МОС25 90,70±5,6 89.91±5 р 0,05 МОС50 90,1±1,9 89,89±3,4 р 0,05 МОС75 91,87±3,5 89,7±2,8 р 0,05
У детей с легким, среднетяжелым и даже тяжелым течением бронхиальной астмы, как показано ранее (таблица 5), в периоде ремиссии показатели функции дыхания при классической спирометрии могут быть нормальными, поэтому использование только спирометрии для диагностики бронхиальной астмы недостаточно, а порой и невозможно в силу возраста пациента.
В связи с этим интерес представляет определение возможности оценки ФВД у детей с легким, среднетяжелым и тяжелым течением БА в периоде ремиссии болезни другими функциональными методами.
Исследование показателей ИО в зависимости от степени тяжести течения БА у детей 3-5 лет в периоде ремиссии.
У детей с легким течением атопической бронхиальной астмы, в периоде ремиссии были проанализированы показатели импульсной осциллометрии и проведено сравнение (таблица 7) с параметрами импульсного сопротивления, полученными у здоровых детей АнтоновойЕіА. (2004).
В результате сравнительного анализа было выявлено, что в периоде ремиссии у пациентов, страдающих легким течением бронхиальной астмы, во всех представленных возрастных группах отмечалось статистически значимое (р 0,05) повышение дыхательного сопротивления, что проявлялось увеличением показателей общего дыхательного импеданса (Zrs) и параметров его резистивного компонента (Rrs5, Rrs20). Также у детей всех возрастов отмечалось смещение показателя резонансной частоты (Fr) в область высоких частот, что свидетельствует о нарушении проходимости дыхательных путей. В реактивном компоненте импеданса отмечалось снижение параметра эластической части (Xrs), что свидетельствует о влиянии эластических структур дыхательных путей на формирование бронхиальной обструкции.
Характеристика функциональных показателей в периоде ремиссии бронхиальной астмы у детей первых лет жизни
У детей с легким течением атопической бронхиальной астмы, в периоде ремиссии были проанализированы показатели импульсной осциллометрии и проведено сравнение (таблица 7) с параметрами импульсного сопротивления, полученными у здоровых детей АнтоновойЕіА. (2004).
В результате сравнительного анализа было выявлено, что в периоде ремиссии у пациентов, страдающих легким течением бронхиальной астмы, во всех представленных возрастных группах отмечалось статистически значимое (р 0,05) повышение дыхательного сопротивления, что проявлялось увеличением показателей общего дыхательного импеданса (Zrs) и параметров его резистивного компонента (Rrs5, Rrs20). Также у детей всех возрастов отмечалось смещение показателя резонансной частоты (Fr) в область высоких частот, что свидетельствует о нарушении проходимости дыхательных путей. В реактивном компоненте импеданса отмечалось снижение параметра эластической части (Xrs), что свидетельствует о влиянии эластических структур дыхательных путей на формирование бронхиальной обструкции.
Следовательно, у больных с легким течением бронхиальной астмы в периоде ремиссии по данным ИО диагностируется обструкция
Примечание: р 0,05. периферических дыхательных путей, что подтверждается увеличением показателей общего дыхательного импеданса (Zrs), его резистивного компонента на частотах 5 и 20 Гц, и увеличением показателя резонансной частоты.
При проведении сравнительного анализа показателей импульсной осциллометрии у больных со среднетяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы в периоде ремиссии и контрольной группы (таблицы 8,9) также выявлена обструкция периферических дыхательных путей, которая характеризуется статистически значимым повьппением (р 0,05) дыхательного сопротивления за счет увеличения общего дыхательного импеданса, увеличением параметров его резистивного компонента, увеличением резонансной частоты и снижением параметра эластической части реактивного компонента.
Таким образом, изучение параметров ИО у детей с БА разной степени тяжести в периоде ремиссии позволило обнаружить нарушения проходимости дыхательных путей за счет статистически значимого увеличения значений общего дыхательного импеданса и его резистивного компонента во всех изучаемых возрастных группах. Изменения в эластической части реактивного компонента носят непостоянный характер и вероятно связаны с возрастными изменениями структур стенок дыхательных путей.
Проведенное сравнение параметров импульсной осциллометрии у детей 3-5 лет с БА легкого интермиттирующего, легкого персистирующего, среднетяжелого и тяжелого течения болезни выявило статистически значимые различия по некоторым параметрам импульсного сопротивления (таблица 10).
Как показали наши исследования, у детей 3-5 лет, страдающих тяжелым течением бронхиальной астмы, были отмечены самые высокие
Примечание: в скобках указана группа для сравнения (1), (2), (3), (4). значения общего дыхательного сопротивления. Эти изменения касались как общего дыхательного импеданса (Zrs), так и неэластического фрикционного сопротивления (Rrs), при этом происходило снижение эластического сопротивления. Причем среднетяжелое и тяжелое течение статистически значимо (р 0,05) различалось только по резонансной частоте. С нарастанием тяжести БА отмечено смещение Fr в сторону высоких частот, тогда как по другим параметрам статистически достоверных отличий не получено (р 0,05). Наиболее низкое дыхательное сопротивление было зафиксировано у больных с легким интермиттирующим течением бронхиальной астмы. Утяжеление болезни характеризовалось увеличением общего дыхательного импеданса, изменением резонансной частоты в сторону повышения, что свидетельствует о нарушении проходимости дыхательных путей в периферических отделах и снижения параметров эластической части реактивного компонента на частоте 5 Гц.
С увеличением тяжести течения бронхиальной астмы, по нашим данным, происходит увеличение общего дыхательного сопротивления, что подтверждается статистически значимым (р 0,05) увеличением показателей общего дыхательного импеданса, увеличением резонансной частоты (Fr).
Как показали наши исследования, даже в периоде ремиссии при отсутствии клинических признаков бронхиальной обструкции параметры ИО свидетельствуют о сохраняющейся обструкции дыхательных путей.
Характеристика функциональных показателей у детей первых лет жизни в периоде обострения бронхиальной астмы
При обострении бронхиальной астмы ухудшается бронхиальная проходимость. Ограничение движения воздуха наиболее выражено при форсированном выдохе. Во время приступа часто развивается генерализованная обструкция на всех уровнях дыхательных путей. Затрудняется движение воздуха и при спокойном дыхании, при этом увеличивается бронхиальное сопротивление. У маленьких детей в периоде обострения невозможно использование методик, где требуется выполнение форсированных маневров. В таких случаях особенно актуально применение методов с использованием спокойного дыхания.
По данным некоторых авторов [30] тяжесть клинических симптомов не всегда совпадает с изменением функциональных показателей, поэтому изучение динамики, параметров ИО в период обострения представляет особый интерес.
В периоде обострения бронхиальной астмы под нашим наблюдением находилась группа детей (и=20) в возрастном интервале 1-5 лет с клиническими проявлениями бронхиальной обструкции (сухие свистящие хрипы в легких, сухой кашель). Из этой группы исследование функции внешнего дыхания методом импульсной осциллометрии проводилось 13 детям. Для сравнения в контрольную группу были отобраны средние показатели импульсного сопротивления для здоровых детей Зх, 4х и 5 лет [1]. Сравнительный анализ показал, что клинически проявляющаяся бронхиальная обструкция у детей 3-5 лет характеризуется статистически значимым (р 0,05) изменением всех показателей ИО, характеризующих все виды импульсного сопротивления (таблица 13).
При сравнительном анализе показателей БФГ у детей 1-5 лет, с БА в перлоде обострения с показателями детей контрольной группы (таблица 14), обнаружено что клинически значимая обструкция, характеризуется статистически значимым изменением большинства параметров. Значимые отличия зафиксированы в диапазоне всего спектра, а также отмечались колебания выраженной амплитуды в высокочастотном диапазоне. Акустическая работа в частотах 5-12,6 кГц достигала 2,22±0,42 нДж, тогда как у здоровых детей максимальное значение этого показателя не превышали 0,3 жДж. Таким образом, при клинически выраженной обструкции у детей 1-5 лет отмечались изменения параметров БФГ в различных частотных диапазонах и статистически значимое изменение показателей ИО, характеризующих все виды дыхательного сопротивления, что может свидетельствовать о формировании бронхообструкции у маленьких детей по типу отека и гиперсекреции, что клинически часто проявляется как «влажная астма». КЗ 24,81±2,1 39,55+3,1 t p 0,05 4.2.1. Изменение показателей импульсного сопротивления у детей страдающих БА в зависимости от периода заболевания. Был проведен сравнительный анализ параметров ИО у детей 3-5 лет в периоде ремиссии и в период обострения болезни (таблица 15).
Результаты сравнительного анализа показали, что в приступном периоде бронхиальной астмы повьппение общего дыхательного сопротивления происходит за счет изменения всех изучаемых параметров: увеличения общего дыхательного импеданса (Zrs), увеличения фрикционного неэластического (Rrs) и снижения эластического (Xrs) сопротивления дыхательных путей, смещения резонансной частоты (Fr) в область высоких частот.
Таким образом, в периоде обострения бронхиальной астмы у детей 3-5 лег происходит изменение всех видов дыхательного сопротивления.
С целью проведения сравнительного анализа между показателями БФГ у детей 1-5 лет, страдающих бронхиальной астмой, в периоде ремиссии и показателями БФГ в периоде обострения мы провели выборку пациентов из группы детей в периоде ремиссии, соответствующих по возрасту и тяжести течения БА детям в периоде обострения болезни.
Сравнительный анализ показателей БФГ у пациентов с Б А 1-5 лет в периоде ремиссии и обострения, представленных в таблице 16, показал, что при клинически выраженной бронхообструкции происходит достоверное увеличение «акустической» работы дыхания во всех частотных диапазонах более чем в 2 раза. В периоде ремиссии заболевания патологические волны редко регистрировались в высокочастотных областях и имели небольшую t амплитуду. При обострении заболевания регистрировалось большое количество волн высокой амплитуды с выраженностью во всех частотных диапазонах.
