Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные данные о функциональных нарушениях, пограничных состояниях и последствиях внутриутробной гипоксии у детей первых лет жизни (литературный обзор)
1.1. Состояние здоровья детей раннего и дошкольного возраста на современном этапе 12-31
1.2. Краткие сведения о гомеопатическом методе в комплексе традиционного лечения 31-46
Глава 2. Методы и объем исследований 47-71
Глава 3. Дисбиотические нарушения кишечника у детей 72
3.1. Нарушения формирования микрофлоры кишечника, их выявление и профилактика у недоношенных 73-114
3.2. Дисбиоз кишечника у детей первых лет жизни: причины, проявления, тактика коррекции и профилактики 114-151
Глава 4. Профилактика нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей первого года жизни 152-171
Глава 5. Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи детям первых лет жизни, испытавшим внутриутробную гипоксию 171-178
5.1. Состояние детей первого года жизни, перенесших внутриутробную гипоксию, до начала лечения 178-191
5.2. Результаты клинико-инструментального обследования детей, испытавших внутриутробную гипоксию, в динамике 191-211
5.3. Эффективность различных вариантов амбулаторной терапии и реабилитации у детей, перенесших внутриутробную гипоксию 211-219
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 219- 268
Выводы 269-270
Практические рекомендации 271-272
Список литературы
- Краткие сведения о гомеопатическом методе в комплексе традиционного лечения
- Дисбиоз кишечника у детей первых лет жизни: причины, проявления, тактика коррекции и профилактики
- Результаты клинико-инструментального обследования детей, испытавших внутриутробную гипоксию, в динамике
- Эффективность различных вариантов амбулаторной терапии и реабилитации у детей, перенесших внутриутробную гипоксию
Краткие сведения о гомеопатическом методе в комплексе традиционного лечения
За последние годы проблема здоровья населения России обострилась до такой степени, что далеко вышла за рамки системы здравоохранения и приобрела национальный, общегосударственный характер. По данным 2002 г сохраняется низкий уровень рождаемости (9,1%), высокий уровень смертности (15,6%) и резко отрицательный прирост населения (-6,5%) (166). Хотя в последнее время наметилась тенденция к увеличению рождаемости. Так в 2003 году родилось детей 1 млн 474 тыс, что на 77 тыс (5,5%) больше, чем в 2002 году(236). Кроме того, имеет место рост показателей заболеваемости среди взрослого (до 1198,4%) и детского (до 1871,4%) населения, высокий уровень первичной инвалидности, составляющий у взрослых 82,8 случаев на 10000 населения, а у детей - 215,3 случаев на 10000 детей (236). Темпы роста уровня детской инвалидности в последние годы составляют около 13% (83).
Одним из важнейших индикаторов определения благополучия общества является оценка фетаинфантильных потерь. Этот показатель чутко реагирует на изменения социальной, экономической, политической, экологической и криминогенной обстановки в стране (5, 386, 257, 258). Чтобы представить себе потери, которые несет наша страна вследствие смерти детей на первом году жизни, было определено число непрожитых лет, составивших в 1992 году -477,2 тысяч. Из них более половины связаны с последствиями болезней перинатального периода (33, 121). Перед обществом, правительством, перед учеными и врачами стоит огромная задача по охране здоровья будущих поколений - снижение перинатальной заболеваемости (ПЗ) и смертности (ПС) (39, 45, 140). Для разработки мероприятий по снижению этих величин важным является знание показателей ПС и ее структуры. Во многих развитых странах мира показатели ПС не превышают 10%. В нашей стране, не смотря на то, что в последние годы в показатель ПС входит число погибших детей с массой тела до 1 000 г и проживших 7 дней, перинатальная смертность, хотя и медленно, но снижается: до 1998 г на колебалась от 15,9% до 15,03% , в 1999 г снизилась до 13,4%, а в 2003 г - 12,1%. В Москве ПС несколько ниже, чем в целом по стране: 1997-16%, 1998 г- 13% , 1999 г- 12,3% , 2000 г- 11,1% , 2003 г- 10,1% (182). Время показало, что позитивные сдвиги основного показателя системы здравоохранения - показателя младенческой смертности - в нашей стране — сохранены вплоть до Ш квартала 2003 г. Таким образом, за последние 5 лет показатель младенческой смертности в стране снизился на 27% (45). Однако, академик РАМН Володин Н.Н. считает, что «успехи значительные, но они не могут удовлетворить нас в полной мере, и этому есть два аргумента. Во-первых, показатели младенческой, перинатальной и неонатальной смертности в нашей стране еще значительно выше, чем в странах Западной Европы, Америки и Японии. Во-вторых, качество спасенных нами пациентов, к сожалению, оставляют желать лучшего, о чем свидетельствует отрицательная динамика показателей здоровья детского населения» (45).
Среди детей, погибших в перинатальном периоде, доля преждевременно родившихся в 2000 г в РФ составила 59,2%, в Москве - 66,2% (182). Приведенные данные об удельном весе недоношенных среди погибших перинатально, свидетельствуют о том, что не только недоношенные, но и доношенные дети нередко погибают, и это требует проведения соответствующих мероприятий по совершенствованию ведения беременности и родов. Необходимо подчеркнуть, что показатели смертности обратно пропорциональны массе тела при рождении и гестационному возрасту. Так среди детей, рожденных на сроке менее 26 недель, младенческая смертность повышается на 52%, а более 26 недель - только на 23 % , и если масса тела была менее 1000 г, то аналогичный показатель возрастает на 41,5%, выше 1000 г- на 20 % (12). В структуре ПС первое место занимают последствия кислородной недостаточности во время беременности и родов, асфиксия и тесно связанные с ней респираторные заболевания, акушерские травмы. Второе место принадлежит врожденной и наследственной патологии, далее следуют внутриутробное инфицирование, сепсис новорожденных, гемолитическая болезнь (182). То, что на первом месте среди причин ПС находятся гипоксия плода и асфиксия новорожденного, не удивительно, так как чрезвычайно большое количество осложнений во время беременности и родов приводит к кислородной недостаточности.
Ежегодно в мире рождаются в асфиксии 4 млн детей, 840 тыс из них умирают, еще столько же в дальнейшем имеют стойкие нарушения функциональной деятельности нервной системы . Она занимает одно из первых мест (около 19%) в структуре перинатальной смертности среди доношенных детей (46). У выживших детей перинатальная асфиксия может в будущем стать причиной развития детского церебрального паралича, олигофрении, эпилепсии, задержки психомоторного развития. По данным зарубежных авторов, в зависимости от гестационного возраста число подвергшихся асфиксии детей составляет от 10 до 60 %, четверть из них впоследствии имеют стойкий неврологический дефицит (256, 308, 317, 325, 358).
Данные многочисленных научных исследований и статистики последних лет свидетельствуют о том, что дети с перинатальной патологией часто болеют и имеют потенциальную возможность стать хроническими больными (3 группа здоровья) или детьми-инвалидами (44,46). Именно этот вывод указывает на необходимость мероприятий по оптимизации медицинского обслуживания таких детей с развитием системы их реабилитации. Дети с перинатальной патологией нуждаются в динамическом медицинском наблюдении (44,301).
Дисбиоз кишечника у детей первых лет жизни: причины, проявления, тактика коррекции и профилактики
При оценке результатов бактериологического анализа фекалий исходили из показателей нормы. При отклонении от нормы в состоянии микробиоценоза оценивалась степень дисбактериоза согласно классификации И.Н.Блохиной и В.Ф.Дорофейчука. Степени дисбактериоза (по Блохиной И.Н., Дорофейчук В. Ф.)(25) I - снижение количества бифидобактерий и/или лактобактерий, эшерихий на 1-2 порядка: возможно повышение эшерихий. II - повышение гемолитических эшерихий или других условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) до 105"7 КОЕ/г или обнаружение ассоциаций в 104"5 КОЕ; III - выраженный дефицит лакто- и бифидобактерий; обильный рост ассоциаций УПМ 105"7 КОЕ/г и выше; IV - бактериемия, сепсис. К специальным лабораторным методам относились:
Флюоресцентный метод определения общей и эффективной концентрации альбумина сыворотки крови (ОКА и ЭКА), с помощью наборов "Зонд-Альбумин " на ананализаторе АКЛ — 01, с последующим расчетом производных величин (проводился недоношенным детям). Сывороточный альбумин обладает уникальной способностью к связыванию большого числа лигандов, отличающихся по своей структуре (в том числе эндогенных метаболитов, гормонов, лекарственных веществ). Обратимое взаимодействие лиганда с альбумином по форме и биологическому смыслу близко к реакции антиген-антитело: этот процесс стереоспецифичен, носит обратимый характер и обеспечивает направленный транспорт токсина в ткани, где происходит его инактивация. Таким образом, эффективность защиты организма от низкомолекулярных токсинов можно оценить по способности альбумина к связыванию токсинов (88, 193, 250, 303). /
Определение связывающей способности альбумина проводится с помощью специального маркера — флуоресцентного зонда К-35. Принцип метода основан на снижение связывания зонда при заполнении связывающих центров альбумина другими лигандами. Содержание сорбированного зонда измеряют по увеличению интенсивности флуоресцентной пробы. Для выполнения исследования необходимо 0,1 мл сыворотки крови пациента, которая смешивается с реактивами из набора «Зонд-альбумин» (производство ГМП НИМВЦ «Зонд», директор - к.м.н. О.В. Денисова) согласно прилагаемой инструкции. Затем производится калибровка анализатора АКЛ-01 и производится измерение показателей общей и эффективной концентрации альбумина (ОКА и ЭКА) в полученных образцах. Параметр ОКА соответствует концентрации сывороточного альбумина, определяемой унифицированными методами (с бромкрезоловым зеленым, бромкрезоловым пурпурными). Выражается в г/л. Параметр ЭКА соответствует концентрации свободного, неизмененного Альбумина. Выражается в г/л. Показатель индекс токсичности (ИТ) является производной величиной, отражает степень эндотоксикоза организма. Рассчитывается по формуле: ИТ= (ОКА/ЭКА)-1.
Исследование проводилось у 37 недоношенных детей дважды: на 3-5 сутки жизни и на 19-21 сутки жизни. Работа была проведена на кафедре биофизике НИИ физико-химической медицины МЗ РФ (заведующий кафедрой член-корреспондент Российской академии медицинских наук, профессор Г.Е. Доб-рецов). Определение метаболической активности микрофлоры кишечника методом газо-жидкостной хроматографии.
Известно, что взаимодействие между организмом хозяина и его микрофлорой осуществляется посредством сигнальных молекул и метаболитов, среди которых наиболее важными, как в физиологическом так и в патологическом плане, являются летучие жирные кислоты (уксусная, пропионовая, масляная, валериановая, капроновая и изо-формы последних трех кислот). ЛЖК в зна 52 / чительных количествах образуются в кишечнике сахаролитической микрофорой, как конечные продукты ферментации растительных полисахаридов. ЛЖК участвуют в осуществлении большинства физиологических функций индигенной микрофлоры, регулируют водный баланс в кишечнике, служат пластическими и энергетическими субстратами, влияют на детоксикацион-ную функцию печени и циркуляцию желчных кислот (10, 60, 105).
Характеристика ЛЖК,их клинико-диагностической значение представлены в таблице 3. Однако, все эффекты ЛЖК концентрационно зависимы, и повышение или понижение их физиологических уровней коррелирует с возникновением патофизиологических состояний у человека. Определение метаболической активности микрофлоры кишечника, в частности образования и утилизации ЛЖК, позволяет получить ряд дополнительных характеристик микробиоценоза кишечника: о структуре и метаболической активности микробных популяций; о преобладающем типе брожения; о энергообеспечении колоно-цитов; об особенностях «микробного пищеварения» в толстом кишечнике. Эти данные позволяют более точно оценить состояние пациента определить прогноз заболевания и тактику лечения. Ещё одним достоинством данного метода является его быстрота. Результаты исследования можно получить в течение нескольких часов от момента забора анализа.
Определение метаболической активности микрофлоры кишечника проводилось в научно-исследовательской фирме «Ультрасан» (заведующая лабораторией к.б.н. Кондракова О.Н.) на базе Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Минздрава РФ.
Для проведения обследования производился забор фекалий у детей с последующим приготовлением супернатанта пробы и разделением его на хроматографе с капиллярными колонками и плазменно-ионизационным детектором. Для расчета концентраций использовали метод внутреннего стандарта, который определялся с помощью персонального компьютера (105).
Результаты клинико-инструментального обследования детей, испытавших внутриутробную гипоксию, в динамике
В структуре заболеваемости детей раннего возраста гемоликвородинами-ческие нарушения занимают одно из ведущих мест, при этом заболевания нервной системы, приводящие к инвалидизации, в 70-80% случаев обусловлены именно перинатальными факторами (16, 20, 29, 45, 46, 171, 183, 279). Вместе с тем заболеваемость детей первого года жизни постоянно повышается, главным образом за счет состояний, возникших в перинатальной периоде (80). Основным патологическим состоянием у детей, находящихся на лечении в отделении патологии новорожденных, является постгипоксическое поражение ЦНС (183, 189). Именно этому фактору принадлежит решающая роль в задержке биологического созревания центральной нервной системы и высших функций головного мозга (20, 49, 133, 183, 189, 253, 259). Таким детям после рождения и до года жизни, как правило, ставят диагноз «перинатальная энцефалопатия», а нередко микроповреждений нервной системы вовсе не обнаруживают. По мере роста ребенка нарушения функций, обусловленные травмой, из скрытых становяться хорошо видимыми и в конечном итоге приводят к тем или иным нарушениям социальной адаптации. Именно тогда появляются диагнозы «минимальная дисфункция мозга», «синдром гипервозбудимости», «двигательная расторможенность», «синдром гиперреактивности», «постги-поксическая ишемическая энцефалопатия» и другие. Наиболее часто в отечественной литературе используется термин «минимальная дисфункция мозга», введенный Л.О.Бадаляном с соавторами (11) в 1978 году, объединяющий группу различных по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям патологических состояний. Характерными признаками минимальной дисфункции мозга /МДМ/ являются повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, диффузные легкие неврологические симптомы, умеренно выраженные сенсомоторные и речевые нарушения, расстройство восприятия, повышенная отвлекаемость, трудности поведения, недостаточная сформирован-ность навыков интеллектуальной деятельности, специфические трудности обучения (10, 258) По мнению В.И.Гузевой и М.Я.Шарфа /1998/, МДМ наблюдаются у 20-25% всех детей. Авторы обращают внимание на то, что у детей с МДМ сохраняется фонд корковых функций, но в то же время определяется их дефицит. По-видимому, под этим следует понимать сохранность интеллекта у большинства детей с МДМ и задержку созревания высших функций головного мозга.
По мнению большинства неврологов (11, 29, 160, 173, 252, 253, 254, 323, 325, 402) для формирования здоровья ребенка, его нормального роста и развития в современных условиях неврологическую диагностику и коррекцию неврологических расстройств необходимо проводить как можно раньше, так как в дальнейшем эти расстройства в значительной степени нивелируются, а обусловленные ими дефекты функций закрепляются. В последние годы при реабилитации детей с постгипоксической ишемической энцефалопатией (ПГИЭ) и МДМ почти повсеместно проводят медикаментозную терапию. Однако, Б.Р.Яременко с соавторами (253) считают, что это не всегда бывает обоснованным и оправданным. Так в первую очередь используют различные препараты из группы ноотропов, а также мочегонные средства, особенно если речь идет о повышении внутричерепного давления. Если исходить из доминирующих механизмов повреждения нервной системы ребенка, то здесь на первом месте стоят микрососудистые травмы, которые часто приводят к дефициту кровоснабжения головного мозга, а также венозной дисгемии. Следовательно, данные препараты не могут полностью справиться с этим состоянем. Реабилитация детей с микроповреждениями во время родов, в том числе и для профилактики МДМ, должна быть комплексной (253, 268). Немедикаментозная терапия расстройств функций организма у детей с МДМ может явиться весьма существенным дополнением к лекарственному лечению, но может иметь и нередко имеет самостоятельное значение. Она должна стоять на первом месте, когда лекарственные средства не имеют выраженной патогенетической направленности, либо неэффективны, либо вызывают нежелательные побочные эффекты, либо по ряду причин противопоказаны (253) Следует сразу же указать, что если приоритет отдают немедикаментозной коррекции, то она должна быть строго индивидуальной. Применение средств классической гомеопатии и гомотоксикологии открыло огромные перспективы в лечении детей с данной патологией, так как в состав гомеопатических препаратов входят средства исключительно природного и растительного происхождения, применяемые в малых дозах по индивидуальным показаниям, при этом технология приготовления гомеопатических лекарств полностью исключает их токсическое воздействие на организм (69, 91, 93, 133, 227, 255, 307, 376, 387). нашей работы для разработки комплексной программы коррекции неврологической симптоматики у детей раннего и дошкольного возраста, перенесших внутриутробную гипоксию, нами были обследованы 116 детей в возрасте от 3-х нед до 6 лет, которых мы распределили на 3 группы: 1 группа - 65 детей в возрасте от 3-х нед до 1,5 лет, испытавшие хроническую (ХВГ) и острую гипоксии (ОГ), получавшие гомеопатические лекарственные средства; 2 группа - 25 детей такого же возраста с аналогичной патологией, но леченные согласно общепринятому протоколу; 3 группа - 26 детей в возрасте от 1,5 лет до 6 лет, страдающие проявлениями ПГИЭ или минимальной дисфункцией мозга (МДМ), которые обратились к нам в связи с недостаточной эффективностью стандартных методов терапии, получавшие гомеопатическое лечение (Апис, Гелеборус, Траумель С).
Эффективность различных вариантов амбулаторной терапии и реабилитации у детей, перенесших внутриутробную гипоксию
На наш взгляд, достоверное (р 0,05) увеличение общего уровня ЛЖК после лечения, более выраженное у детей 2 группы (6,91 ±2,1), в сочетании с повышением уровня Сг отражает положительную- динамику в становлении кишечной микрофлоры. На фоне лечения происходило снижение АИ в обеих группах .
Проводя корреляционный анализ, мы обнаружили, что снижение уровня С2 коррелировало с дефицитом кишечных палочек, что вполне объяснимо, ведь кишечные палочки являются одним из главных продуцентов Сг; повышение Сз - с обнаружением клостридий.
Уровень С4 был повышен у большинства детей, как до, так и после лечения. По данным литературы, повышение масляной кислоты коррелирует с энцефалопатией (Кондракова О.А. с соавт., 2002). Результаты нашего исследования полностью подтверждают этот факт. У недоношенных в 100% случаев имелись признаки перинатального поражения ЦНС, причем более высокие уровни С4 отмечены у детей с выраженной неврологической симптомати-кой.Такая же закономерность выявлена для іСб. Соответственно, определение уровня С/ и іСб имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение.
Уровни ІС5 и ІС4 также были повышены по сравнению с доношенными детьми, что указывало на повышенную протеолитическую активность микрофлоры, её агрессивность в отношении слизистой и являлось дополнительным фактором риска развития гнойно-септических осложнений и аллергизации организма ребенка из-за повышения проницаемости кишечного эпителия.
Известно, что ЛЖК являются не только продуктами метаболизма индиген-ной флоры, но и образуются при распаде гликопротеидов, белков, липидов и т.д. Утилизируясь в колоноцитах в рамках цикла Кребса, ЛЖК в значительной мере восполняют энергетические потребности колоноцитов, и кроме того, осуществляют значительный вклад в липо- и гликогенез. Микрофлора, участвуя во всех процессах детоксикации, происходящих в печени, сама по себе способна осуществлять микробную трансформацию метаболитов, после чего они «легче» и быстрее разрушаются в печени. Кроме этого, сами метаболиты микрофлоры изменяют полярность различных соединений, уменьшая тем самым скорость экскреции метаболитов, и их транслокацию из кишечника в кровяное русло (165). Также известно, что в процессах деконъюгации желчных кислот с таурином и глицином активное участие принимают ферменты различных бактерий (209). В норме дезоксихолевая и хенодезоксихолевая кислоты при участии секреторного иммуноглобулина А, влияющего на антимикробную активность этих кислот, подавляют рост патогенных и условно-патогенных бактерий. Установленные нами в процессе работы характерные изменения секреторного иммуноглобулина А при дисбиотических нарушениях в кишечнике (чаще его значительное снижение) позволяют предположить, что при дисбиозах мы имеем, с одной стороны, снижение колонизационной резистентности толстой кишки, с другой, - создание всех условий для реализации хронического воспаления в слизистой кишечника. Нарушение обмена желчных кислот при дефиците секреторного иммуноглобулина А и индиген-ной флоры может вызывать нарушение функции печени, способствовать накоплению в крови различных метаболитов. Одним словом, течение данного состояния может привести к развитию синдрома эндотоксикоза. Соответственно, можно предположить, что назначение средств, обладающих гепатопро-тективным эффектом, будет способствовать разрыву этих патогенетических связей, улучшать функциональную активность печени, снижать уровень эндотоксикоза, восстанавливать нормальные соотношения в микрофлоре кишечника и улучшать состояние слизистой оболочки (всем этим задачам отвечал Хепель). Доказана роль снижения ЛЖК и повышения АИ в развитии липид-ного дистресс-синдрома (165). Поэтому, определяя уровень ЛЖК и АИ в ко-профилътратах, можно не только диагностировать дисбиотические нару шения в кишечнике, но и выявлять факторы риска развития различных патологических состояний, а также определять их прогноз.
Таким образом, результаты комплексного исследования фекалий у недоношенных указывают на выраженные нарушения у них процессов переваривания и всасывания пищи, связанное с наличием дисбиотических изменений в микрофлоре кишечника, ферментопатии и холепатии. Та медикаментозная нагрузка, которая обрушивается на организм недоношенного, лишь усиливает имеющиеся изменения. Поэтому, назначение пробиотической терапии всем недоношенным детям в неонатальном периоде является необходимым и оправданным, причем препаратами выбора для этих детей являются именно жидкие живые пробиотические биокомплексы, которые легко дозируются, восполняют дефицит индигенной флоры при минимальном своем объеме (лечебная доза 1 мл на кг веса в сутки, что немаловажно для недоношенных), а также не имеют побочных действий и экономически являются более выгодными.
Выявленные нарушения в биохимическом и копрологическом анализах фекалий у недоношенных потребовали включения в программу их лечения комплексного препарата Хепель с целью улучшения функции печени, процессов переваривания и всасывания пищи. Для оценки эффективности препарата Хепель из 94-х наблюдавшихся недоношенных были обследованы 55, которых мы разделили на 2 группы: 3 группа - 29 детей, получавшие стандартную терапию и Хепель, и 4 группа - 26 детей, леченные согласно общепринятому протоколу (инфузионная, антибактериальная, симптоматическая терапии). У всех детей на фоне основного заболевания имелись проявления желтухи недоношенных.
