Введение к работе
Актуальность проблемы. Болезнь Лайма (синоним - Лайм - боррелиоз) - трансмиссивное инфекционное природно-очаговое заболевание, с острым и хроническим течением, при котором возможны поражения кожи, нервной, сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата.
Её этиологию установил W.Burgdorfer в 1982 г. Возбудителем является спирохета, которая отнесена к роду Borrelia и виду Borrelia burgdorferi {R.C.Johnson et al.,1984]. На основании Международной статистической классификации болезней и связанных медицинских проблем (МКБ-10) и "Международной номенклатуры болезней" (Женева, 1985) заболеванию было дано наименование -болезнь Лайма (БЛ). Исходя из антигенного полиморфизма возбудителя и разнообразия структур его паразитарных систем, были высказаны предположения о существовании нескольких этиологически самостоятельных боррелиозов [Э.И.Коренберг и соавт., 1990]. Окончательное подтверждение этого было получено в 1992 г, когда G.Baranton et al. выделили в пределах Borrelia burgdorferi sensu lato три самостоятельных геновида: B.burgdorferi sensu stricto, B.garinii и B.afzelii. К настоящему времени описано 8 геновидов возбудителя [G.Baranton et al., 1992; H-Kawabata et al. 1993; D.Postic et al., 1993; 1994; R.C.Johnson, 1994; DPostic, G.Baranton, 1994]. Таким образом, полностью подтвердилось представление о том, что общим названием "болезнь Лайма" обозначается группа этиологически самостоятельных заболеваний - иксодовых клещевых боррелиозов [Э.И.Коренберг, 1994; 1996]. Стало очевидным, что представления о большом клиническом полиморфизме БЛ относятся не к одному инфекционному заболеванию, а ко всей группе иксодовых клещевых боррелиозов (ИКБ). Каждая конкретная инфекция имеет, по-видимому, присущие ей особенности патогенеза и клинических проявлений.
В Северной Америке доминирующим видом возбудителя БЛ является В. burgdorferi sensu stricto. В России этот вид возбудителя до сих пор не выделен.
Исследования изолятов боррелий от клещей и от мелких млекопитающих на территории нашей страны выявили циркуляцию B.garinii и B.afzelii, экологически связанных с определенными видами иксодовых клещей [Э.И.Коренберг, 1996].
К настоящему времени детально описаны клиника и отдельные стороны патогенеза БЛ, вызываемой B.burgdorferi s.stricto. В России многочисленные наблюдения отдельных клинических проявлений заболевания предшествовали открытию возбудителя (ВИПервушин, 1943; Н.В.Самович, 1950; С.С.Магазаник, В.В.Погодина, 1960; Р.И.Кузнецова и соавт., 1967; Н.Н.Воробьева, АГ.Оленева, 1983; Е.П.Деконенко и соавт., 1985). Однако детальное изучение клинической картины началось лишь после выделе-
ния боррелий на территории нашей страны. Ряд работ были по
священы исследованиям неврологических, ревматологических и
кожных симптомокомплексов (Л.П.Ананьева, Е.П.Деконенко, 1988;
Е.П.Деконенко, КГ.Уманский, 1989; Л.Н.Кравчук, 1989;
Л.П.Ананьева и соавт., 1990; О.М.Лесняк и соавт., 1993;
М.А.Ушакова и соавт., 1995). Отмечено сходство некоторых проявлений заболевания с клинической картиной БЛ в Западной Европе и отличие от таковой в Северной Америке (Л.П.Ананьева и соавт., 1990; Л.П.Ананьева, И.А.Скрипникова, 1995; О.М.Лесняк, 1995). Вместе с тем до сих пор остаются неизученными клинические и патогенетические особенности ИКБ, вызванных B.garinii и B.afzelii, широко распространенных на территории России.
Единичные наблюдения отечественных клиницистов, свидетельствующие о кардиальных поражениях (Л.П.Ананьева, Е.П.Деконенко, 1988; О.М.Лесняк, 1994; 1995), не отражают глубины и стабильности нарушений функционального состояния сердечно-сосудистой системы при разных клинических формах и в разные периоды заболевания, их динамику и исходы. Не представлена морфологическая характеристика наиболее частого и па-тогномоничного проявления ИКБ - мигрирующей эритемы (МЭ).
Не изучен такой существенный для любого инфекционного заболевания аспект патогенеза как состояние системы гемостаза, хотя имеются данные о вовлечении в патологический процесс сосудистой системы (P.H.Duray, 1989; J.Duffy, 1990; 1991). Недостаточно освещены вопросы иммуногенеза. Отсутствуют методы надежной профилактики ИКБ.
Данная работа является составной частью утвержденной МЗ России в 1991 г программы по изучению эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики болезни Лайма.
Цель исследования. Выявление клинико-патогенетических особенностей иксодовых клещевых боррелиозов, распространенных на территории России, и разработка метода их антибиотико-пр офилактики.
Задачи исследования.
1. Изучить спектр клинических проявлений ИКБ, вызванных
B.garinii и B.afzelii.
2. Определить функциональное состояние сердечно
сосудистой системы в разные периоды течения ИКБ.
-
Выяснить состояние гемостаза в раннем периоде ИКБ.
-
Изучить состояние иммуногенеза при ИКБ.
5.Охарактеризовать морфологические изменения кожи при ИКБ с МЭ.
6. Разработать антибиотикопрофилактику ИКБ, распространенных на территории России.
Научная новизна
Выявлен основной спектр клинических проявлений ИКБ, вызванных B.garinii и B.afzelu, в разные периоды инфекционного процесса. Впервые дана клиническая характеристика безэритем-ной формы заболевания. В сравнительном аспекте описаны течение, исходы, резидуальные явления различных форм ИКБ. Представлены морфологические изменения кожи при развитии МЭ.
Впервые на основании комплексного электрофизиологического, гемодинамического и энзимологического обследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы определены особенности поражения сердца в зависимости от стадии ИКБ и установлено в раннем периоде заболевания развитие миокардита с латентным и легким течением.
Впервые проведено изучение состояния гемостаза при ИКБ. В раннем периоде констатировано развитие латентно протекающего ДВС-синдрома.
Установлены существенные изменения показателей клеточного и гуморального звена иммунитета, имеющие реактивный характер.
Впервые разработан и апробирован эффективный метод ан-тибиотикопрофилактики ИКБ, распространенных на территории России.
Практическая значимость
Установление основного спектра клинических проявлений в различные периоды инфекционного процесса, вызванном В. garinii и В. afzelii, позволяет получить дифференцированную клиническую характеристику ИКБ и улучшить их диагностику.
Проведение комплексного обследования больного, включающего электрокардиографическое исследование, длительное ЭКГ-мониторирование, определение в динамике заболевания общей активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее кардиальной фракции позволяет своевременно диагностировать кардиальные поражения для последующей их коррекции и учета при диспансерном наблюдении.
Выявленное раннее развитие ДВС синдрома, протекающего латентно, позволяет проводить своевременную коррекцию гемостазиологических отклонений. Использование нового метода антибиотикопрофилактики приводит к значительному снижению заболеваемости и социально-экономического ущерба от ИКБ, распространенных на территории России.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на совместном заседании обществ терапевтов, гастроэнтерологов и инфекционистов (г. Пермь, 1990), пленарных заседаниях Всесоюзного общества инфекционистов (Пермское отделение, 1990, 1991, 1992), областных и городских научно-практических конференциях по природно-очаговым заболеваниям (г. Пермь,
1992, 1993, 1994, 1995, 1996), Российской конференции по Лайм-боррелиозу (Первоуральск, 1993), заседаниях общества дерматологов и венерологов (г. Пермь, 1993, 1994), I и II Конгрессах кардиологов Центральной Азии (Бишкек, 1993, Алма-Ата, 1995), VI международной конференции по Лайм-боррелиозу (Болонья, Италия, 1994), Уральском региональном совещании по природ-но-очаговым инфекциям (Екатеринбург, 1994), международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной вирусологии" (Екатеринбург, 1995), международном симпозиуме по терапии и профилактике Лайм-боррелиоза (Словения, 1995), научной сессии Пермской государственной медицинской академии (1996).
По теме диссертации опубликованы 32 работы, из них 20 -в центральной печати и 4 - за рубежом.
Практическое использование полученных результатов
Принципы обследования и диагностики больных ИКБ внедрены в работу учреждений первичной медицинской сети и стационаров г.Перми и Пермской области. Подготовлены методические рекомендации по антибиотикопрофилактике ИКБ для утверждения на республиканском уровне.
Материалы работы "Антибиотикопрофилактика иксодовых клещевых боррелиозов в высокоэндемичном очаге Пермской области" опубликованы в информационном бюллетене Госкомсан-эпиднадзора РФ "Здоровье населения и среда обитания" (1996), предназначенном для санитарно-эпидемиологической службы России.
Результаты исследований включены в методические рекомендации "Клиника, диагностика и лечение болезни Лайма" (Пермь, 1994).
Антибиотикопрофилактика ИКБ применяется управлением здравоохранения администрации Пермской области и г.Перми, а также Пермским областным центром государственного санитарно-эпидемиологического надзора среди населения г.Перми и Пермской области.
Материалы диссертации используются в учебном процессе Пермской государственной медицинской академии и Башкирского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 234 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы исследования", 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 106 отечественных и 148 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, 22 рисунками. Приведено 18 клинических наблюдений.
