Введение к работе
Актуальность исследования
Гепатит С (ГС) – широко распространённое заболевание, занимающее одно из ведущих мест в структуре инфекционной патологии, характеризующееся высокой, до 85%, частотой хронизации, длительным персистированием возбудителя, высоким риском развития осложнений – цирроза печени (до 30-50%), первичной гепатокарциномы (до 10%) и является ведущим в структуре смертности от заболеваний печени (Лобзин Ю.В. и соавт., 2003; Шахгильдян И.В. и и соавт., 2003; Ивашкин В.Т., 2005; Рахманова А.Г. и соавт., 2005; Серов В.В. и и соавт., 2006; Alter H.J. et al., 2000; Poynard T., 2003; Shepard C.W. et al., 2004, 2005; Tanaka Y.,2006). Сложившаяся неблагоприятная эпидемическая ситуация характеризуется неуклонной тенденцией к увеличению заболеваемости хроническим ГС (ХГС) во всём мире и Российской Федерации во всех возрастных группах, преимущественно молодого (до 70-80%), трудоспособного возраста. Отчётливо прослеживающаяся в РФ тенденция омоложения ХГС, его широкое распространение среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) определяет эпидемиологическую обстановку как напряжённую, являющую собой серьёзную медико-социальную проблему, которая угрожает здоровью нации и наносит огромный экономический ущерб (Покровский В.И., 1999, 2002; Онищенко Г.Г. и др., 2003; Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., 2003, 2005; Малеев В.В., 2003, 2007).
Длительный период бессимптомного течения затрудняет своевременную диагностику заболевания, осложняя тем самым эпидемиологическую ситуацию. Ввиду широкого распространения ХГС среди групп риска, лиц молодого возраста, подростков и детей, недостаточно эффективного лечения, важное значение на настоящем этапе приобретают изучение его распространения и профилактические мероприятия в этих группах (Красникова Л.А. и соавт., 2000; Баранов А.А. и соавт., 2003; Рейзис А.Р. и соавт., 2003, 2005). С учётом опыта международного подхода к этой проблеме, можно констатировать, что единственным барьером, сдерживающим темп развития эпидемии является первичная профилактика, учитывающая меняющиеся в ходе эпидемии факторов риска инфицирования (Онищенко Г.Г. и соавт., 2002, 2003).
Клиническая актуальность ХГС обусловлена не всегда информативными способами оценки характера, тяжести и прогноза неблагоприятного течения. Важными вопросами медицинской практики остаются разработка методов прогноза течения НCV-инфекции и совершенствования терапии, основанных на понимании патогенеза прогрессирования ХГС, в частности, некоторых эпидемиологических факторов, способных оказывать влияние на клинико-иммунологические механизмы и развитие фиброза.
В последние годы имеются значительные успехи в изучении некоторых механизмов прогрессирования ХГС. Установлено, что большое значение имеют такие факторы, как пол, возраст к моменту инфицирования, ожирение, употребление наркотиков, злоупотребление алкоголем (Майер К.-П., 1999; Арямкина О.Л., 2004, 2006). Однако, значение других эпидемиологических и вирусологических факторов, таких как путь инфицирования, генотип HCV, возможно, оказывающих влияние на клиническое течение заболевания, изучено недостаточно полно, а результаты проведенных исследований противоречивы (Никитин И.Г., 2000; Соловьёва Т.С., 2007).
В работах многих исследователей показана значимая роль иммунной системы в патогенезе ХГС, установлены количественные и качественные нарушения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета (В.Т. Ивашкин, 2002; Серов В.В. и соавт., 2003; Жданов К.В. и соавт., 2007; Antonaci S. et al., 2001; Freeman A.G. et al., 2001; Cristea V., 2002; He X.S. et al., 2002). Считается установленным факт, что центральную роль в элиминации HCV играет Т-клеточное звено иммунитета, который, в конечном итоге всё же оказывается недостаточным. (С.Н. Мамаев и соавт., 2000; Ющук Н.Д. и соавт., 2000; Фридлянд И.Ф. и соавт., 2002). Гуморальный иммунный ответ, его динамика и структура, хотя и находятся в стадии изучения, во многом остаются невыясненными, не до конца исследованы и особенности антителообразования к отдельным белкам HCV, что актуально как в теоретическом аспекте для понимания иммунопатогенеза, так и в практическом плане для дифференциальной диагностики и прогноза течения ХГС. Не в полной мере выяснены вопросы, касающиеся состояния системы иммунитета в зависимости от клинико-эпидемиологических факторов – наличия репликации, активности аминотрансфераз, наличия сопутствующей патологии, генотипа HCV, реализованных путей и длительности инфицирования, что также может иметь важное практическое значение. Исследованиями отечественных и зарубежных авторов установлено, что цитокины (ЦК) активно учавствуют в регуляции клеточного иммунитета (Кузнецов Н.И., 2002; Буеверов А.О., 2002; Совалкин В.И. и соавт., 2005). Несмотря на значимые достижения в изучении иммунопатогенеза, вопросы содержания цитокинов и их взаимодействия в зависимости от репликации HCV, степени активности и клинического течения инфекционного процесса, а также взаимозависимости с показателями системы иммунитета во многом остаются невыясненными.
В исследованиях последнего времени обсуждается непосредственное отношение к процессам иммуногенеза и фиброгенеза печени при НCV-инфекции некоторых ростовых факторов - трансформирующего фактора роста-1 (TGF-1) и инсулиноподобного фактора роста-1(IGF-1) (Скляр Л.Ф. с соавт., 2005; Ягода А.В. с соавт., 2005; Романова Е.Б., 2008; Nunez N., 2003; Wang X.Z. et al., 2003; Hora C. et al., 2006). Допускается возможность их использования в качестве дополнительных критериев неинвазивной оценки фиброза печени, что имеет практическое значение при противопоказаниях или невозможности проведения пункционной биопсии печени.
Таким образом, можно выделить ряд актуальных направлений исследований, которые обусловлены проблемами клинической практики и вопросами тактики наблюдения больных ХГС: изучение клинической картины и вариантов течения заболевания, показателей специфического и неспецифического гуморального и клеточного иммунитета, в сочетании с эпидемиологическими и вирусологическими факторами.
Исходя из актуальности вышеизложенных нерешённых проблем, были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования – оптимизация диагностики, прогноза и профилактики хронического гепатита С на основе выявления клинико-иммунологических особенностей и эпидемиологических факторов.
Задачи исследования:
-
Определить распространенность ХГС среди различных групп населения, в том числе групп риска для выявления наиболее вероятных путей распространения и факторов риска инфицирования HCV.
-
Установить распространение генотипов и субтипов вируса гепатита С в группах с различными факторами инфицирования.
-
Провести анонимное анкетирование школьников для оценки имеющихся знаний по проблемам гепатита С, употребления наркотиков, сексуального поведения и риска инфицирования HCV.
-
Установить степень корреляционной взаимосвязи между клинико-биохимическими, иммунологическими и вирусологическими показателями ХГС, определить их особенности, диагностическую и прогностическую значимость.
-
Оценить частоту встречаемости комбинаций антител классов IgG и IgM к сердцевинному и неструктурным белкам вируса у больных ХГС и у бессимптомных доноров-носителей антител и их взаимосвязь с выявлением РНК HCV, показателями аминотрансфераз в крови.
-
Исследовать состояние системы иммунитета больных ХГС в зависимости от путей заражения, возраста и длительности инфицирования, наличия сопутствующей патологии, обнаружения РНК и генотипа HCV, активности аминотрансфераз.
-
Определить цитокиновый профиль крови больных ХГС во взаимосвязи с клиническим течением, активностью аминотрансфераз, показателями иммунного статуса и наличием РНК HCV.
-
Установить взаимосвязи уровней ростовых факторов (IGF-1 и TGF-1) в крови с клинико-лабораторными, эпидемиологическими и морфологическими характеристиками ХГС.
Научная новизна
В результате проведенных исследований получены новые данные о распространении HCV среди различных групп риска, установлены закономерности, лежащие в основе распространения и предрасположенности к HCV-инфекции.
Определены особенности патогенетических взаимосвязей и диагностическая значимость клинико-биохимических, иммунологических и вирусологических исследований у больных с различным течением ХГС с учётом эпидемиологических факторов.
Впервые выявлены патогенетически значимые вариации антителогенеза к белкам HСV у больных с различным клиническим течением, зависимость антителогенеза от результатов детекции РНК и генотипа HCV, биохимических показателей. На основании изучения антителопродукции к структурным и неструктурным белкам определены патогенетически значимые аспекты иммунного статуса и факторы, влияющие на резистентность организма, важные для совершенствования диагностики и прогноза течения заболевания.
Установлена патогенетическая роль цитокиновых механизмов при ХГС, определена степень корреляционной взаимосвязи с показателями системы иммунитета в зависимости от выявления РНК HCV, клинического течения и активности патологического процесса.
Впервые показано, что наибольшая степень гиперпродукции TGF-1 в крови регистрируется на ранних этапах фиброгенеза, значительно меньшая – у больных ХГС с тяжёлым фиброзом и циррозом печени. Представлена возможность использования определения концентрации TGF-1 в качестве дополнительного дифференциально-диагностического критерия разграничения умеренного и тяжёлого фиброза печени.
Теоретическая значимость работы
Результаты диссертационной работы позволили получить представление о закономерностях современного развития эпидемического процесса ВГС. Установлена ведущая роли Т-клеточного звена иммунитета и цитокинов в патогенезе ХГС, что способствует развитию иммунной реакции по гуморальному типу, неэффективному при персистировании HCV.
Впервые изучены показатели состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных ХГС в зависимости от клинико-эпидемиологических факторов - наличия репликативной активности и активности аминотрансфераз, наличия сопутствующей патологии, генотипа HCV, реализованных путей заражения и длительности инфицирования.
Практическая значимость работы
Полученные новые теоретические и научно-практические данные позволяют усовершенствовать систему противоэпидемических и профилактических мероприятий в отношении этой инфекции, разработать комплексную программу по снижению заболеваемости гепатита С среди молодёжи и групп риска.
Установленная зависимость характера иммунологического реагирования от ряда изученных клинико-эпидемиологических факторов, таких как наличие репликации вируса, выявляемая методом ПЦР наряду с традиционными показателями (клиническое течение заболевания, биохимическая активность трансаминаз, серологические показатели), наличие сопутствующей патологии, генотип HCV, реализованный путь и длительность инфицирования, возраст пациентов, патоморфологические проявления при ХГС позволяет повысить качество диагностики, а именно, наиболее точно и полно оценить активность, течение и прогноз заболевания для своевременного определения необходимого объема терапевтических мероприятий в период клинико-лабораторного мониторинга за течением заболевания, контроля применения иммуноориентированной терапии.
Для практического применения рекомендован способ неинвазивной оценки выраженности фибротических изменений в ткани печени у больных ХВГС с помощью определения концентрации TGF-1 в сыворотке крови.
Внедрение результатов в практику здравоохранения
Материалы диссертационной работы внедрены:
1) в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней с эпидемиологией Амурской государственной медицинской академии. Подготовлены и опубликованы 1 монография; 2 учебных пособия для врачей-инфекционистов, гастроэнтерологов, врачей общей практики, эпидемиологов, врачей-интернов и студентов медицинских ВУЗов лечебного профиля; 2 информационно-аналитических обзора.
2) в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений Сахалинской области - Холмской больницы ГУ ДВОМЦ МЗ РФ, МЛПУЗ Холмская ЦРБ.
3) Создана компьютерная программа (база данных) опроса с целью выявления факторов риска инфицирования ВГС и реализации рискованного поведения в молодёжной среде, которая апробирована и внедрена в практическую деятельность 21 образовательного учреждения Сахалинской области.
По результатам проведенных исследований поданы заявки на изобретения:
1. № 2009614363 «Способ выявления риска инфицирования вирусным гепатитом С» (с приоритетом от 11.08.2009г.);
2. № 2009133379 «Способ дифференциальной диагностики фиброза печени при хроническом гепатите С» (с приоритетом от 07.09.2009г.).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
III международной конференции Американского Международного Союза Здравоохранения (г. Алматы, Казахстан, 12-13 сентября 2005г.), Американо-Российской международной конференции «Выявление и профилактика поведенческих факторов риска среди молодёжи» (г. Южно-Сахалинск, 30 мая 2006г.), совместной конференции Исследовательского Центра по профилактике и контролю хронических заболеваний Бейлорского медицинского колледжа и Райс Университета, штат Техас, США (г. Хьюстон, США, 24 августа 2006г.), II стендовой сессии Координационного Совета AAHE/AAHPERD National Convention and Exposition (г. Балтимор, США, 16 марта 2007г.), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 16-20 апреля 2007г.), II международной научной конференции «Фундаментальные исследования в биологии и медицине» (г. Бечичи, Черногория, 8-15 июня 2007г.), IV международной научной конференции «Фундаментальные исследования» (г. Пула, Хорватия, 7-14 июля 2007г.), II международном конгрессе «Иммунитет и болезни» (г. Москва, 10-14 сентября 2007г.), II национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (г. Москва, 7-9 ноября 2007г.), международной научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (г. Пекин, КНР, 26 ноября-4 декабря 2007г.), международной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (г. Бангкок, Тайланд, 20-30 декабря 2007г.), V международной научной конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (г. Паттайя, Тайланд 21-28 февраля 2008г.), III международной научной конференции «Фундаментальные исследования» (Доминиканская Республика, 10-12 апреля 2008г.), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (14-18 апреля 2008г.), IV международной научной конференции с международным участием «Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения» (г. Кемер, Турция, 24 мая 2008г.), II Региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии на Дальнем Востоке» (г. Хабаровск, 27-28 мая 2008г.), международной научной конференции «Практикующий врач» (г. Рим, Италия, 9-16 сентября 2008г.), VI конференции Российско-Американской медицинской ассоциации (г. Бостон, США, 3-5 октября 2008г.), IV международной научной конференции «Фундаментальные исследования» (г. Неаполь, Италия, 11-18 октября 2008г.), международной научной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы медицины и биологии» (г. Шарджа, ОАЭ, 15-22 октября 2008г.), III национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (г. Москва, 5-7 ноября 2008г.), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 6-10 апреля 2009г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 50 научных работ, из них 10 – в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 319 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 191 отечественных и 195 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 103 таблицами, 31 рисунком и 6 клиническими примерами.
![Клинико-патогенетическое значение фактора некроаз опухоли-[А], интерлейкина-6 и трансформирующего фактора роста-[В]1 при хроническом гепатите С](/i/i/4301/291158.png "Клинико-патогенетическое значение фактора некроаз опухоли-[А], интерлейкина-6 и трансформирующего фактора роста-[В]1 при хроническом гепатите С Широнина Наталья Леонидовна")
