Введение к работе
Актуальность проблемы.
Опыт работы многих специалистов в период подъема и массовой заболеваемости дифтерией в середине 90-х годов XX века показал что, как и много лет назад, целый ряд проблем этой, казалось бы, хорошо изученной инфекции, до сегодняшнего дня не решен. Время еще раз подтвердило незыблемость основных положений клинической диагностики, специфической терапии и профилактики. В то же время, причины развития осложнений уже развившейся дифтерии, эффективность постинфекционного иммунитета и всей системы гуморальной антитоксической зашиты, определяющей прогноз болезни, остаются неясными и оцениваются разными исследователями неоднозначно. Обсуждается вопрос возможного аллергического или иммунного поражения структур сердца, нервной системы, почек (Груздева ТА и соавт., 1994; Мозолевский Ю В, Черненко О А , 1991).
Желание «просто и кардинально» решить проблему лечения болезни с помощью современных медицинских технологий, без учета особенностей патогенеза этой токсической инфекции, к сожалению, не продвинуло нас в этом направлении за последнее десятилетие ни на шаг. Даже сегодня не разрешены вопросы о продолжительности и выраженности такого важного, краеугольного в отношении патогенеза дифтерии явления, как токсинемия, потенциальной токсичности образующихся в процессе лечения комплексов токсин-антитоксин. Видимо, поэтому попытки использования «гипердоз» противодифтерийной сыворотки, на что делались ставки в лечении токсических форм заболевания, принципиально не изменили ситуацию и не снизили цифр летальности. Перспектива полной ликвидации дифтерии даже в рамках сравнительно ограниченных территорий в связи с широким полиморфизмом клинических форм инфекции и сохранением эпидемического процессапреимущественновформебактерионоситель-
POC. ЯЧЦЯ'»ЧА.ЯЬНАЯ _С.Гкіїр*їрт
ства с современных представлений также не кажется достаточно близкой. Окончательно не решен вопрос о значении антибактериального иммунитета при дифтерии: его место в пато- и саногенезе инфекции, возможные перспективы использования бактериальной вакцины в профилактической работе и прочее.
Неясно, существуют ли общие закономерности формирования гуморальных иммунных реакций на бактериальные экзо - и эндотоксины? Многочисленными наблюдениями показано, что липополисахарид (ЛПС) грамотрицательной кишечной микрофлоры ответственен за развитие грубых гемодинамических и гемокоа-гуляционных расстройств ряда тяжелых вирусных и бактериальных инфекционных процессов (Fomsgaard А , 1987, Freudenberg N, 1989). Поэтому лишь оценка всего комплекса гуморальной антитоксической защиты позволит взглянуть на патогенез органной патологии при дифтерии с точки зрения возможностей организма больного эффективно противостоять массивной токсической бактериальной агрессии.
Дальнейшие исследования по формированию поствакцинального, постинфекционного антитоксического и антибактериального иммунитета, выяснению патогенетической роли циркулирующих иммунных комплексов, содержащих дифтерийный токсин, расширят наши представления о механизмах развития заболевания, позволят прогнозировать возможность возникновения поздних осложнений болезни.
Цель исследования. Оценка характера специфических гуморальных иммунных реакций больного для определения их возможной патогенетической значимости при дифтерии.
Задачи исследования:
-
Оценка состояния гуморального антибактериального и антитоксического иммунитета при различных клинических формах и вариантах течения дифтерии.
-
Выяснение значимости антимиокардиальных аутоантител в развитии осложненных форм дифтерии.
-
Определение фракций дифтерийного токсина в составе циркулирующих иммунных комплексов больных различными клиническими формами дифтерии.
-
Определение напряженности специфической гуморальной защиты против эндотоксина грамотрицательной микрофлоры у больных различными формами дифтерии.
Научная новизна.
На основании изучения уровня антител к антигенам клеточной стенки и токсину дифтерийной палочки установлена динамика формирования гуморальных иммунных реакций при различных клинических формах дифтерии.
Не установлено диагностической значимости изменений концентрации ан-тимиокардиальных антител в формировании миокардита при осложненных формах дифтерийной инфекции.
Впервые установлено наличие дифтерийного токсина в составе циркулирующих иммунных комплексов у больных на поздних сроках заболевания.
Впервые определена напряженность и динамика гуморального иммунного ответа к эндотоксину грамотрицательной микрофлоры у больных дифтерией и носителей токсигенной дифтерийной палочки. Установлена связь выявленных изменений с наличием и выраженностью синдрома общей интоксикации у обследованных пациентов.
Практическое значение результатов работы.
Не установлен лабораторный показатель «защитного» уровня противодифтерийного иммунитета, позволяющий достоверно прогнозировать развитие инфекционного заболевания у обследованного пациента. Эффективность предупреждения болезни определяется комплексом активной иммунопрофилактики.
Низкие показатели специфической гуморальной иммунной защиты против экзотоксина дифтерийной палочки у реконвалесцентов клинически
манифестных форм заболевания подтверждают необходимость дальнейшего проведения специфической профилактики заболевания этому контингенту пациентов.
Низкий уровень гуморального иммунитета к Corynebacterium diphtheriae и характерная динамика концентрации антибактериальных антител к возбудителю при локализованной и распространенной формах дифтерии ротоглотки указывает на целесообразность включения в состав вакцинных препаратов антигенного комплекса клеточной стенки бактерий.
Длительная циркуляция дифтерийного токсина в составе циркулирующих иммунных комплексов указывает на их потенциальную токсичность, и на необходимость оптимизации лечебных мероприятий с включением методов экстракорпоральной дезинтоксикации при поздних осложнениях со стороны сердечно-сосудистой системы.
Апробация и реализация работы. Новые методы диагностики дифтерийной инфекции были внедрены в практику работы Казанской городской инфекционной клинической больницы №1 и в учебный процесс кафедр детских инфекционных болезней и инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета. Основные положения диссертации доложены на Научной конференции, посвященной 35-летию ЦНИЛ КГМУ (Казань 1997), на Пятом съезде врачей - инфекционистов (Москва 1998), Научно-практической конференции, посвященной 100-летию КГИБ №1 и 75-летию образования кафедр инфекционных болезней КГМА и КГМУ (Казань 2000), II Международной научно - практической конференции «Современная техника и технологии в медицине и биологии» (Новочеркасск 2001), VIII Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционная патология у детей: проблемы, поиски, решения» (Санкт - Петербург, 2004).
Положения, выносимые на защиту.
-
Специфическая гуморальная реакция на дифтерийную инфекцию различна при каждой из клинически манифестных форм и вариантах течения заболевания.
-
Явления общей интоксикации при клинически выраженных вариантах дифтерийной инфекции сопровождаются реакцией организма на липопо-лисахарид грамотрицательной микрофлоры. Развитие токсических форм заболевания характерно для пациентов со сниженным уровнем гуморального иммунитета к бактериальному эндотоксину.
-
Экзотоксинемия при дифтерии - явление, сохраняющееся в течение первого месяца заболевания и характерное для всех клинических форм болезни. Спектр белков циркулирующих иммунных комплексов включает антигены дифтерийного токсина, иммуноглобулины лошади (Fab-фрагменты противодифтерийной сыворотки) и человека. Циркулирующие иммунные комплексы пациентов с токсическими и нетоксическими формами заболевания имеют различные физико-химические характеристики.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, их них 2 в центральной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Библиография включает 149 источников отечественной и 77 зарубежной литературы. Объем диссертации 125 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 3 рисунками.
![Клинико-патогенетическое значение фактора некроаз опухоли-[А], интерлейкина-6 и трансформирующего фактора роста-[В]1 при хроническом гепатите С](/i/i/4301/291158.png "Клинико-патогенетическое значение фактора некроаз опухоли-[А], интерлейкина-6 и трансформирующего фактора роста-[В]1 при хроническом гепатите С Широнина Наталья Леонидовна")
