Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕШ. Несмотря на наличие специфической профилактики в последние годы наметилась тенденция к росту забо^ леваемости коклюшем у детей (Покровский В.И., 1993; Тимченко В.Н.. 1994; Finger Н., 1992; Hodder S.L.. 1992; Kobayachi К.. 1992; Heininger U., 1993). Среди детей первого года жизни до сих пор отмечаются летальные исходы (Center Dis. Contr.. 1991; Mul-holland К., 1992).
Основным симптомом коклюша является приступообразный судорожный кашель, патогенез которого до конца не ясен. В отечественной литературе большое значение придается формированию очага застойного возбуждения в головном мозгу с признаками доминанты по А.А.Ухтомскому (Швалко А.Д.. 1974; Нисевич Н.И.. Учайкин В.Ф., 1990; Мартынкин А.С, 1990). Поскольку включение в терапию коклюша нейролептических средств дает недостаточный эффект, актуальным остается патогенетически обоснованный выбор других групп лекарственных препаратов.
Выступая в роли АДФ-рибозилазы гуаниннуклеатидсвязывающих ингибирующих /6j/ белков клеточных мембран, коклюшный токсин вызывает в клетке сдвиг равновесия в сторону образования цАШ>, который нередко используется для активации другого внутриклеточного посредника - ионов кальция, убиквитального по своим функциям в организме (Иванов К.К., 1991; Линдер М.К., 1992; Wardlow А., 1991; Krugman S.5 1993). В частности, известно, что в условиях гипокальциемии возрастает нервно-мыиечная возбудимость (Бекетов И.А., 1988; Теппермен Дж., 1989; Vannuci R.. 1990). В связи с этим определение содержания кальция в крови больных коклюшем имеет большое практическое значение. В литературе имеются лишь единичные сведения об электролитном составе крови при данной патологии. Так. Furman (1988) в своей работе показал, что концентрации кальция, магния и фосфора в крови больных коклюшем достоверно не отличаются от показателей здоровых детей.
В клинической практике с целью диагностики гипокальциемии обычно определяют уровень общего кальция в сыворотке крови /Са-
общ/. В настоящее время установлено, что физиологической активностью обладает только фракция ионизированного кальция /Са2+/, которая в норме составляет 40-47% от Саобщ (Ермакова И.П., 1989; Чиркин А.А., 1993).
Важным аспектом проблемы является высокая частота неврологических нарушений после тяжелых форм коклюшной инфекции, которые протекают с медленным восстановлением функции, а иногда и с необратимыми остаточными явлениями . Указывается на необходимость ранней диагностики неврологических отклонений в целях своевременной их коррекции (Мринская Н.И., 1991; Богоявленская Н.М., 1995; Бабаченко И.В., 1996). Однако, в литературе отсутствуют сведения о состоянии нервной системы в периоде реконвалесценции коклюша и не проведена оценка эффективности ранней реабилитации.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучение параметров кальциевого гомеоста-за при коклюшной инфекции для обоснования патогенетического лечения детей, больных коклюшем.
-
Изучить клинические особенности коклюша у непривитых детей разного возраста в условиях современной этиопатогенетическои терапии.
-
Выявить изменения параметров кальциевого гомеостаза у больных коклюшем в динамике заболевания.
-
Определить возможные коррелятивные взаимосвязи изученных показателей между собой, а также с клиническим течением коклюша.
-
Провести клинико-инструментальное наблюдение за реконва-лесцентами коклюша и оценить эффективность проведения им реабилитационной терапии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые изучены параметры кальциевого гомеостаза у больных коклюшем, что позволило расширить представления о патогенезе коклюша.
Впервые установлено, что в период выраженных клинических проявлений происходит значительное снижение уровня ионизированного кальция в крови и экскреции его с мочой, тогда как секреция
кальпитонина у большинства больных тяжелой и среднетяжелой формой повышена. Выявлена тенденция к нормализации этих показателей в —динамике- заболевания:
Впервые у больных коклюшем выявлена обратная корреляционная зависимость между уровнем ионизированного кальция в крови и частотой судорожного кашля. Предполагается, что гипокадьциионемия является одним из звеньев патогенеза данного симптома.
Впервые теоретически обосновано включение препаратов кальция в комплексную терапию коклюша. Учитывая выявленный у всех пациентов относительный гипопаратироз, рекомендовано их назначение в сочетании с препаратами витамина Д.
Впервые проведено комплексное клинико-инструментальное обследование реконвалесцентов коклюша. Выявлена высокая частота неврологических осложнений как после тяжелых, так и среднетяжелых форм заболевания.
Впервые показана эффективность реабилитационной терапии реконвалесцентов коклюша и обоснована необходимость их диспансерного наблюдения невропатологом в амбулаторных условиях.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧШХЛЪ. Отсутствие корреляционной взаимосвязи между общим кальцием плазмы крови и его ионизированной фракцией у больных коклюшем позволяет рекомендовать для диагностики гипокальциемии в клинической практике определять одновременно оба показателя.
Выявленная гипокальциионемия у всех больных коклюшем является патогенетическим обоснованием для назначения им препаратов кальция независимо от возраста и тяжести заболевания. Это позволит нормализовать процессы нервно-мышечной возбудимости и уменьшить частоту приступов судорожного кашля.
Диспансеризация реконвалесцентов даст возможность раннего выявления и лечения неврологических осложнений коклюша, что позволит снизить частоту резидуалъных явлений со стороны центральной нервной системы.
-
Период выраженных проявлений коклюшной инфекции у детей характеризуется изменениями параметров кальциевого гомеостаза: у всех больных имеется значительное снижение уровня ионизированного кальция в крови и экскреции его с мочой, реже отмечается увеличение секреции кальцитонина. Изменения имеют тенденцию к нормализации в динамике заболевания.
-
Гипокальциионемия может быть одним из звеньев патогенеза коклюша, что позволяет обосновать выбор средств адекватной терапии.
-
Несмотря на отсутствие тяжелых неврологических осложнений коклюша на фоне современной патогенетической терапии, высокая частота функциональных отклонений у реконвалесцентов коклюша требует проведения им реабилитационной терапии до полной нормализации неврологического статуса.
Основные положения и материалы диссертационной работы доложены на Всероссийской научной конференции "Экология детства: медицинские и социальные проблемы" (Санкт-Петербург, 1994 г.), на 1-ом конгрессе педиатров России (Москва, 1995 г.), на научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 70-летию СПбПМА (Санкт-Петербург, 1995 г.), на YII съезде неврологов (Нижний Новгород, 1995 г.). По материалам работы опубликовано 6 работ.
Полученные результаты внедрены и используются в учебном процессе со студентами 5-6 курсов на кафедре инфекционных болезней у детей Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, а также в клинической работе коклюшного отделения ДИБ N3 г. Санкт-Петербурга.
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании ка
федры фармакологии и кафедры инфекционных болезней у детей
СПбГПМА (1996 г.). N
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введе-
