Введение к работе
Актуальность проблемы. Воздушно-капельные инфекции в структуре инфекционной заболеваемости детей занимают одно из ведущих мест (Ваганов Н.Н., 1993; Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф., 1985, 1990; Носков Ф.С. с соавт., 1994; Покровский В.И., 1993; Рахманова А.Г. с соавт., 1995). В том числе большой удельный вес составляют классические капельные инфекции: коклюш, эпидемический паротит, скарлатина. Медико-социальная значимость этих инфекций определяется их повсеместной распространенностью, высокими показателями заболеваемости, очаговостью, возможными летальными исходами из-за недостаточной эффективности существующих методов терапии (Быстрякова Л.В. с соавт., 1992; Казанцев А.П., 1988; Павлова Е.Б. с соавт., 1996; Панасенко Л.М., 1995; Симованьяи З.Н., 1991; Тимофеева Г.А. с соавт., 1985; Mortimer Е., 1990; Principi N. et al., 1993; Heininger U., 1993; Finger H.( 1992).
Среди медико-социальных аспектов необходимо выделить возможность развития стойких органических изхієнєиий в различных органах, приводящих к инвалидизации детей и нарушению социальной адаптации (Веселое Н.Г. с соавт., 1994, 1995; Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф., 1990). Это определяет существенную экономическую значимость данной проблемы. Большое научно-практическое значение имеет изучение патогенеза изменений репродуктивной системы при эпидемическом паротите. Многообразие тяжелых поражений половой сферы в виде гипогонадизма, нарушения сперматогенеза и менструального цикла, мужского и женского бесплодия, импотенции, гинекомастии, опухолей яичек и яичников подчеркивает необходимость углубленных исследований в этой области (Гуркин Ю.А., 1994; Левенец С.А., 1993; Пшеничникова Т.Я., 1991; Шувалова ЕЛ., 1995; Ваши S., Lttman N., 1995; Chen Y. et al., 1992; Vermeulen A.. 1993). Установлено, что в ряде случаев, даже после легких форм болезни, развиваются серьезные осложнения и неблагоприятные исходы. Данный факт свидетельствует о необходимости разработки современных методов реабилитации и диспансеризации реконвалесцентов воздушно-капельных инфекций (Лобзин Ю.В., Захаров В.И., 1994; Эрмт Л.В., 1990; Веселое Н.Г., Соловей С.Д., Алферов В.П., 1995).
Воздушно-капельные инфекции (коклюш, эпидемический паротит, скарлатина) в течение настоящего столетня претерпели значительные многосторонние изменения, что позволяет говорить об их определенной клинпко-эпидемнологической эволюции (Гуревич Е.С., 1977; Носов С.Д., 1979, 1980; Рахманова А.Г. с соавт., 1995). Однако комплексные наблюдения, касающиеся изучения причин и характера изменений клинической картины и показателей заболеваемости, практически отсутствуют. В то же время изучение этих вопросов представляет существенный теоретический интерес и
4 имеет большое практическое значение, в частности для совершенствования методов терапии, способов профилактики и подходов к прогнозированию тяжести и заболеваемости инфекций.
По современным представлениям важное значение в поддержании гомеостаза при инфекционных заболеваниях принадлежит глюкокортикоидным и половым гормонам. Показано, что стрессоподобные гормональные изменения обеспечивают оптимизацию защитных реакций организма, реализуемых иммунной системой, и направлены на элиминацию патогенного этиологического фактора (Голиков Н.П., 1988; Корнева Е.А., Шхинек Э.К., 1988). Вместе с тем в литературе отсутствуют работы, отражающие динамику содержания стероидных гормонов при различных клинических формах коклюша, эпидемического паротита, скарлатины. Не установлено значение дисбаланса глюкокортикоцдных и половых гормонов при данных инфекциях с учетом возраста детей, тяжести и периода заболевания.
В настоящее время недостаточное внимание уделяется совершенствованию методов лечения и профилактики коклюша, эпидемического паротита, скарлатины. В частности требует решения вопрос о рациональной антибактериальной терапии больных коклюшем и скарлатиной в стационаре и на дому. Необходима разработка тактики лечения отдельных форм эпидемического паротита, в первую очередь паротитных орхитов у мальчиков препубертатного и пубертатного возраста. Несмотря иа то, что глюкокортикоидные гормоны используются в лечении многие десятилетия, до настоящего времени нет четкого патогенетического обоснования показаний при изучаемых капельных инфекциях. Практически не решена проблема экстренной хнмиопрофнлактики коклюша и скарлатины, вакгошо-профилактики эпидемического паротита в детских коллективах в современных условиях в период эпидемического неблагополучия. Не разработаны научно-методические подходы к предупреждению осложнений и неблагоприятных последствий данных заболеваний.
Вышеизложенное определяет актуальность изучения патогенеза, особенностей клиники, лечения и профилактики коклюша, эпидемического паротита, скарлатины на современном этапе.
Работа выполнена в структуре плановой тематики Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии "Детский организм в норме и патологии" проблемы "Инфекционные заболевания у детей", составной частью которой является комплексная тема "Разработка и совершенствование методов диагностики, дифференциальной диагностики и катамнестического наблюдения при ряде инфекционных заболеваний у детей" (по договору ПНЦ-2 / СПбНИИДИ: № 2 / 115/13).
5 Цель работы: на основании результатов многолетних комплексных клинико-патогенетических исследований детей, больных коклюшем, эпидемическим паротитом, скарлатиной предложить усовершенствованные методы их терапии и способы профилактики данных инфекций.
Основные задачи исследования
-
Представить динамику основных клинических показателей коклюша, эпидемического паротита, скарлатины у детей за 70 лет (1925 - 1994 гг.), обосновать подходы к прогнозированию уровня их тяжести и заболеваемости.
-
Изучить функциональное состояние коры надпочечников и половых желез у больных коклюшем, эпидемическим паротитом, скарлатиной в зависимости от возраста и пола детей, периода и тяжести болезни.
3. Исследовать показатели иммунитета у . больных коклюшем,
эпидемическим паротитом, скарлатиной в зависимости от возраста и пола
детей, периода и тяжести болезни.
4. Изучить эффективность используемых методов терапии при коклюше,
эпидемическом паротите, скарлатине и разработать научно-обоснованные
рекомендации по лечению детей в современных условиях.
5. Представить клинико-иммунологические данные больных и
контактных в очагах инфекций, апробировать новые способы экстренной
профилактики коклюша, эпидемического паротита, скарлатины в детских
коллективах.
6. Провести катамнестическое наблюдение за реконвалесцентами
коклюша, эпидемического паротита, скарлатины и разработать схемы
реабилитации и диспансеризации.
Научная новизна работы
Выделены периоды эволюции распространенных воздушно-капельных инфекций у детей (коклюша, эпидемического паротита, скарлатины) и установлены ее причины.
Отмечено снижение тяжести коклюша, эпидемического паротита, скарлатины в течение 1925-1994 гг. и отсутствие существенных изменений в клинических проявлениях данных заболеваний.
Установлены дисбаланс стероидных гормонов и динамика показателей гуморального и клеточного иммунитета при изученных воздушно-капельных инфекциях.
Установлена роль эпидемического паротита в развитии мужского бесплодия и изучены патогенетические механизмы его формирования.
Модифицированы методы этиопатогенетической терапии больных коклюшем, эпидемическим паротитом, скарлатиной в современных условиях.
Разработаны и апробированы способы экстренной химиопрофилактики коклюша и скарлатины, способ экстренной вакцинопрофилактики эпидемического паротита в дошкольно-школьных учреждениях.
Обоснована целесообразность введения ревакцинации против эпидемического паротита.
Предложены и обоснованы современные схемы реабилитации и диспансеризации рекоивалесцентов коклюша, эпидемического паротита, скарлатины.
Практическая значимость работы
Усовершенствованы и апробированы методы этиопатогенетического лечения детей, больных коклюшем, эпидемическим паротитом, скарлатиной в условиях стационара и на дому.
Разработаны и внедрены методические рекомендации по лечению больных коклюшем, эпидемическим паротитом, скарлатиной в современных условиях с учетом тяжести и периода болезни, возраста и преморбидного фона детей.
Разработаны и апробированы новые схемы реабилитации и диспансеризации рекоивалесцентов, что дает возможность эффективно проводить восстановительную терапию и существенно снижает риск развития осложнений и неблагоприятных исходов.
Внедрены в педиатрическую практику способы экстренной химиопрофилактики коклюша и скарлатины с использованием антибиотиков, способ экстренной профилактики эпидемического паротита, основанный на введении живой паротитной вакцины всем серонегативным контактным детям. Данные способы позволяют полностью и в короткие сроки локализовать очага инфекций в детских коллективах.
Положения, выносимые на защиту
Воздушно-капельные инфекции (коклюш, эпидемический паротит, скарлатина) на протяжении 70 лет (1925-1994 гг.) сохраняют характерные классические симптомы. Снижение показателей заболеваемости, летальности и смертности изученных инфекций обусловлено гаавным образом совершенствованием методов этиопатогенетической терапии и профилактических мероприятий.
Дисбаланс стероидных гормонов, динамика показателей гуморального и клеточного иммунитета свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс коркового вещества надпочечников, половых желез, иммунной системы.
Рациональное применение этиотрошшх и патогенетических средств на догоспитальном этапе и в стационаре, раннее проведение реабилитации и
7 диспансеризации больных коклюшем, зшщешіческіш паротитом, скарлатиной существенно повышают эффективность лечения, значительно снижают риск, развитая осложнений и неблагоприятных исходов.
Существенной причиной мужского бесплодия является эпидемический паротит, перенесенный в любом периоде детства, даже без клинических признаков поражения половых желез.
Раннее дифференцированное проведение экстренной
химиопрофилактики коклюша и скарлатины, вакцинопрофилактики эпидемического паротита являются высокоэффективными способами борьбы с данными инфекциями в детских коллективах.
Внедрение в практику
Рекомендуемые методы лечения, схемы реабилитации и диспансеризации больпых коклюшем, эпидемическим паротитом, скарлатиной применяются в инфекционной и карантинной клиниках СПбГПМА, детских инфекционных больницах №№ 3, 18, детских городских больницах №№ 4, 21, 22, детских поликлиниках Санкт-Петербурга. Предложенные способы экстренной профилактики коклюша, эпидемического паротита, скарлатины используются в детских садах, школах, санаториях, учреждениях интернатного типа в условиях эпидемического неблагополучия.
Комитетом по здравоохранению Мэрии Санкт-Петербурга рекомендованы к использованию в детских лечебно-профилактических учреждениях разработанные нами методические рекомендации по лечению детей, больных коклюшем, эпидемическим паротитом, скарлатиной в современных условиях.
Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов СПб ГПМА, излагаются на лекциях и практических занятиях с интернами, клиническими ординаторами, аспирантами и слушателями ФПК.
Апробация работы
Основные положения работы представлены на VII зональной научной конференции (Челябинск, 1984), V объединенном съезде гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов, паразитологов и инфекционистов Казахстана (Алма-Ата, 1991), Всесоюзном семинаре "Программно-целевой подход к охране материнства и детства" (Ленинград, 1991), Всесоюзных съездах, конференциях, семинарах в С.-Петербурге (июнь, май, декабрь 1992; июнь, июль, май 1993; ноябрь 1994; ноябрь 1995; май 1996), Ленинградской областной конференции "Актуальные вопросы эпидемиологии, диагностики и лечения инфекционных заболеваний в современных условиях" (С.-Петербург, 1995), I конгрессе педиатров России (Москва, 1995).
Работа докладывалась и была оценена положительно на заседании Санкт-Петербургского научного общества инфекционистов, Проблемной комиссии и расширенном заседании кафедры инфекционных заболеваний у детей СПб ГПМА.
По материалам диссертации опубликовано 40 научных работ, в том числе 9 методических рекомендаций, 3 лекции, 3 информационных письма, 1 методическое указание.
Структура и объем диссертации
