Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 7
ГЛАВА 1. КРЫМСКАЯ-КОНГО ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА:
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕ
РАТУРЫ) 17
Эпидемиология 18
Микробиология и жизненный цикл вируса ККГЛ 20
Филогенетические исследования и изменчивость вируса ККГЛ в мире 21
Экология вируса ККГЛ 24
Эпидемиологическая характеристика инфекции ККГЛ 26,
Течение, клинические и лабораторные проявления заболевания 28
Патогенез ККГЛ 32
Диагностика инфекции ККГЛ 46
1.9. Лечение ККГЛ 47
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 51
Характеристика больных Крымской-Конго геморрагической лихорадкой 51
Методика проводимого лечения 56
2.3. Методы исследований 58
ГЛАВА 3. ЦИРКУЛЯЦИЯ ВИРУСА КРЫМСКОЙ-КОНГО ГЕМОРРА
ГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ В КРОВИ БОЛЬНЫХ, ИММУН
НЫЙ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ОТВЕТ НА ИНФЕКЦИЮ У
ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАВШИХ ВСПОМОГАТЕЛЬНУЮ
(ЗАМЕСТИТЕЛЬНУЮ) ТЕРАПИЮ 68
3.1. Характеристика штамма, выделенного у больных
ККГЛ на территории Ставропольского края 68
Циркуляция вируса (вирусная нагрузка) в различные дни от начала заболевания 71
Иммунный и воспалительный ответ на инфекцию ККГЛ 74
Обсуждение полученных результатов 90
ГЛАВА 4. КЛЕТКИ-МИШЕНИ, ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ
ПРИ КРЫМСКОЙ-КОНГО ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХО
РАДКЕ 104
Клетки-мишени 104
Поражение тканей и органов-мишеней при ККГЛ 120 Обсуждение полученных результатов 124
ГЛАВА 5. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И НАРУШЕНИЕ ГЕМО
СТАЗА ПРИ КРЫМСКОЙ-КОНГО ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ
ЛИХОРАДКЕ У БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАВШИХ ВСПОМОГА
ТЕЛЬНУЮ (ЗАМЕСТИТЕЛЬНУЮ) ТЕРАПИЮ 146
Проявления геморрагического синдрома 146
Маркеры воспалительного ответа в геморрагический период 150
Поражение органов-мишеней в геморрагический период 153
5.4. Нарушения гемостаза 158
Обсуждение полученных результатов 176
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ЗАВИ
СИМОСТИ ОТ СТАДИЙ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА,
ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ФАКТОРЫ РИС
КА И ПРЕДИКТОРЫ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА ККГЛ 194
Стадии развития инфекционного процесса при ККГЛ 194
Клинические симптомы и синдромы ККГЛ в различные периоды развития заболевания 198
Клиническое течение ККГЛ без явных геморрагических проявлений 204
Лабораторные показатели крови у больных ККГЛ 205
Факторы риска и предикторы неблагоприятного исхода ККГЛ 211
Обсуждение полученных результатов 226
ГЛАВА 7. ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ НА ТЕЧЕНИЕ КРЫМСКОЙ-КОНГО
ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ 243
Влияние терапии на циркуляцию вируса в различные фазы развития ККГЛ 246
Влияние терапии на формирование противовирусного ответа в различные фазы развития ККГЛ 248
Влияние терапии на формирование воспалительного ответа в различные фазы развития ККГЛ 249
Анализ исходов ККГЛ при назначении рибавирина и/или вспомогательной терапии 254
Сравнительный анализ клинического течения ККГЛ при назначении рибавирина и/или вспомогательной терапии 257
7.6 Динамика лабораторных показателей крови при на
значении рибавирина и/или вспомогательной терапии 263
7.7. Динамика показателей гемостаза при назначении ри
бавирина и/или вспомогательной терапии 268
Обсуждение полученных результатов 279
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 296
ВЫВОДЫ 304
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 307
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 311
5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ
НЬ - гемоглобин
IgG - иммуноглобулины класса G
IgM - иммуноглобулины класса М
АДФ - аденозинфосфат
АЛТ - аланинаминотрансфераза
ACT - аспартатаминотрансфераза
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
ВГЛ - вирусные геморрагические лихорадки
ВН - вирусная нагрузка
ВСК - время свертывания крови по Ли-Уайту
ГКСФ — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
ГЛПС - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
ГС - геморрагический синдром
ЛВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИЛ - интерлейкин
ИФА - иммуноферментный анализ
ККГЛ - Крымская-Конго геморрагическая лихорадка
КП - криопреципитат
Л - лейкоциты
Лц - лимфоциты
Нф — нейтрофильные гранулоциты
OAK - общий анализ крови
ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром
ОТ-ПЦР - полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией
П/я - палочкоядерные нейтрофилы
ПВ - протромбиновое время
ПИ - протромбиновый индекс
ПОН - полиорганная недостаточность
ПЦР - полимеразная цепная реакция
РФМК - растворимые фибринмономерные комплексы
С/я - сегментоядерные нейтрофилы
СЗП - свежезамороженная плазма
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
ССВО - синдром системного воспалительного ответа
ТК - тромбоцитарный концентрат
Тц - тромбоциты
ФВ - фактор Виллебранда
Фг - фибриноген
ФНО-а - фактор некроза опухоли альфа
ЭМ - эритроцитарная масса
Эр - эритроциты
Введение к работе
Актуальность проблемы. Крымская-Конго геморрагическая лихорадка (ККГЛ) - эндемичное, зоонозное, острое инфекционное заболевание, вызываемое одноцепочечным РНК-вирусом, относящимся к экологической группе ар-бовирусов (род Nairovirus, семейство Bunyaviridae), переносчиком которого являются иксодовые клещи [34, 341]. ККГЛ характеризуется высокой лихорадкой и развитием в большинстве случаев геморрагического синдрома (ГС) различной степени тяжести [27, 31, 161, 185,251].
Актуальность исследования ККГЛ обусловлена несколькими обстоятельствами. Изменение социальных, экономических и климатических факторов (миграции людей, биотеррроризм, нарушение экологии среды) могут способствовать распространению инфекции ККГЛ в новых ареалах и увеличению заболеваемости в эндемичных районах [3, 37, 41, 43, 45, 53, 108, 271, 411]. Не менее важным путем распространения инфекции стали нозокомиальные вспышки заболевания [1, 10,72,82, 122, 199,343,411,417].
ККГЛ является эндемичным заболеванием для нескольких регионов Южного федерального округа, и в том числе - Ставропольского края, в котором резервуаром и основным переносчиком вируса ККГЛ является пастбищный клещ Н. marginatum [39]. Ландшафтно-географические зоны Ставропольского края, условия труда людей, занятых животноводством, отсутствие эффективных мер по истреблению клещей, увеличение численности и расширение ареала переносчиков инфекции обусловили рецидив инфекции после периода длительного благополучия [11, 35, 40]. В Ставропольском крае за период с 1999 по 2008 гг. вирусной инфекцией были поражены 426 человек, что составляет 35% от числа всех заболевших в Южном федеральном округе [19].
Важным аспектом актуальности проблемы ККГЛ является высокая смертность больных, варьирующая от 3 до 80% [122, 134, 359, 395, 396, 411,417, 434, 449]. Стремительное развитие симптоматики и потенциально высокий уровень смертности на ранних сроках развития ККГЛ определяют необходимость раз-
8 работки критериев прогнозирования неблагоприятного исхода и адекватного
лечения.
Актуальность изучения ККГЛ в Российской Федерации обусловлена отсутствием сведений о факторах риска и прогнозе фатального исхода заболевания. Предикторы фатального исхода заболевания, несомненно, являются факторами, позволяющими врачу не только оценить прогноз, но интенсифицировать терапию, целью которой является борьба за сохранение жизни пациента.
Актуальным направлением исследования ККГЛ является обоснование адекватной и оптимальной терапии, позволяющей решить проблему высокой смертности больных. В настоящее время терапия большинства вирусных геморрагических лихорадок (ВГЛ) и ККГЛ в том числе, ограничена применением патогенетических средств, корригирующих основные клинические проявления (вспомогательная, или заместительная терапия) [136, 185, 188, 189, 432]. Поскольку опыт применения противовирусной терапии рибавирином в мировой практике ограничивается очень небольшими когортами больных, данные исследований о его эффективности достаточно противоречивы [185, 187-189, 197, 314, 328, 354, 420, 435]. В частности, нет однозначного ответа об эффективности рибавирина в зависимости от сроков его назначения, от уровня вирусной нагрузки, статуса иммунной системы, формы препарата. Не определено значение рибавирина в снижении смертности пациентов и положительном влиянии на динамику клинических симптомов, нет оценки его воздействия на продукцию факторов воспаления и восстановление гомеостаза факторов свертывания.
Таким образом, всестороннее изучение проблемы (распространение инфекции, вероятность использования в качестве оружия при биотерроризме, тяжелое течение заболевания с высоким уровнем смертности, противоречивость в оценке эффективности противовирусной терапии) придают вирусу ККГЛ статус важного человеческого патогена.
В этой связи исследование ККГЛ является актуальным и необходимым направлением научных исследований.
Цель исследования: исследования: изучение клинических и патогенетических особенностей ККГЛ на современном этапе, прогнозирование исходов заболевания, оценка диагностических методов и оптимизация терапии.
Задачи исследования:
Дать характеристику циркуляции вируса ККГЛ в крови больных, формирования специфического противовирусного ответа в различные периоды развития заболевания в зависимости от наличия/отсутствия противовирусного препарата (рибавирина) в схеме терапии.
Определить значимость полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией и методов иммуноферментного анализа в диагностике ККГЛ.
Охарактеризовать воспалительный ответ больных на инфицирование вирусом ККГЛ посредством исследования профиля цитокинов в крови в различные фазы развития заболевания в сопоставлении с клиническими данными и наличием/отсутствием противовирусного препарата (рибавирина) в схеме терапии.
Исследовать состояние клеток- и органов-мишеней в различные периоды развития заболевания в сопоставлении с клиническими данными, исходами ККГЛ и наличия/отсутствия противовирусного препарата (рибавирина) в схеме терапии.
Дать развернутую характеристику клинических и лабораторных проявлений геморрагического синдрома, определить патогенетические особенности формирования синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания в различные периоды ККГЛ в зависимости от тяжести, исходов заболевания и наличия/отсутствия противовирусного препарата (рибавирина) в схеме терапии.
Провести анализ особенностей течения ККГЛ и её исходов в зависимости от наличия/отсутствия противовирусного препарата (рибавирина) в схеме терапии. Исследовать критерии развития полиорганной недостаточности и ее структуру, установить факторы риска и предикторы фатального исхода заболевания.
Определить эффективность комбинированной терапии ККГЛ с использованием противовирусного препарата (рибавирин).
Разработать рекомендации по диагностическому объему обследования больных ККГЛ и определить направления оптимизации терапии больных ККГЛ.
Научная новизна работы.
Впервые определена вирусная нагрузка в крови больных ККГЛ в различные периоды развития заболевания, её динамика в зависимости от наличия/отсутствия противовирусного препарата (рибавирина) в схеме терапии.
Впервые показана диагностическая значимость метода полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией для установления продолжительности периода виремии, определено значение специфических IgM- и IgG-антител в качестве маркеров инфекционного процесса, периода реконвалесценции и противовирусного иммунитета.
Впервые показано развитие феномена сероконверсии в сопоставлении с клиническими данными и видом проводимой терапии.
Впервые показана супрессия ответа В-клеток, имеющая наибольшую выраженность при развитии тяжелого течения ККГЛ и в случае развития фатального исхода заболевания.
Впервые установлена роль провоспалительных (ИЛ-1р\ ИЛ-6, ИЛ-2, ГКСФ, ФНО-а) и противовоспалительного (ИЛ-4) цитокинов в формировании системного воспалительного ответа при различных вариантах течения ККГЛ, определена динамика изменений профиля изучаемых цитокинов в зависимости от вида проводимой терапии.
Впервые установлена взаимосвязь между поражением клеток-, органов-мишеней и высоким уровнем циркуляции вирусов ККГЛ в крови в различные периоды заболевания, определена зависимость восстановления гомеостаза форменных элементов крови от вида терапии.
Впервые показано развитие нарушений сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, клинические и лабораторные признаки дисфункции эндотелия в различные периоды инфекционного процесса.
Впервые показана связь между прогрессирующей дисфункцией органов-мишеней с развитием ДВС-синдрома, тяжелого поражения лёгких по типу острого респираторного дистресс-синдрома и фатальным исходом заболевания.
Впервые установлены предикторы фатального исхода заболевания на основе одновариантного и многовариантного анализа независимых и сопряженных факторов риска.
Впервые доказано снижение смертности пациентов, уменьшение пропорции больных с тяжелыми формами, предикторами фатального исхода инфекции, сокращение продолжительности основных периодов заболевания и пребывания больных в стационаре при применении эффективной противовирусной терапии (рибавирина) в ранние сроки от начала заболевания.
Практическая значимость.
Определение вирусной нагрузки необходимо для диагностики инфекции на ранних стадиях развития ККГЛ, установления продолжительности периода ви-ремии и оценки эффективности противовирусной терапии. Определение специфических противовирусных антител позволяет верифицировать текущую инфекцию ККГЛ и её особенности. Обнаружение высокой вирусной нагрузки с одновременным отсутствием антител классов IgM и/или IgG у больных в пред-геморрагическом периоде позволяет прогнозировать последующее развитие тяжелой формы ККГЛ.
Проведение мониторинга состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и определения маркеров ДВС-синдрома с первых дней клинических проявлений ККГЛ позволяет выявить ранние проявления дисфункции эндотелия и нарушения свертывающей системы крови с целью их своевременной лечебной коррекции в дебюте заболевания.
Выявление факторов риска и предикторов неблагоприятного исхода заболевания позволяет оценить тяжесть течения ККГЛ, прогноз исхода заболевания, определяет необходимость интенсификации терапии, целью которой является борьба за сохранение жизни пациента.
12 Применение рибавирина в ранние сроки от начала заболевания позволяет
оптимизировать терапию ККГЛ, что способствует снижению показателей смертности, уменьшению пропорции больных с тяжелыми формами и предикторами фатального исхода инфекции, снижению количества больных с гемор-рагиями, сокращению продолжительности основных периодов заболевания и пребывания больных в стационаре.
Адекватное проведение вспомогательной (заместительной) терапии (коррекция объема циркулирующей крови, электролитов, дефицита клеточных компонентов крови и плазменных факторов свёртывания) позволяет купировать проявления ДВС-синдрома и является необходимым дополнением к противовирусному лечению.
Использование разработанной и внедренной в лечебно-профилактические учреждения лабораторно-диагностической программы позволяет стандартизировать объем исследований. Ежедневный мониторинг показателей периферической крови, гемостаза и важнейших биохимических параметров функций жизненно важных органов и систем позволяет определить объём терапии, направленной на предупреждение критических состояний, индивидуализировать терапию и способствовать купированию проявлений заболеваний.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Развитие ККГЛ ассоциировано с высоким уровнем вирусной нагрузки (количеством циркулирующих РНК-содержащих вирусов), отмечающейся с первых дней от начала клинических проявлений заболевания. Циркуляция вирусов ККГЛ является маркером текущей инфекции (РНК+, IgM+, IgG-), продолжительность периода виремии (элиминация вируса) верифицируется ОТ-ПЦР.
Элиминация вирусов - снижение вирусной нагрузки (феномен серокон-версии) происходит вследствие взаимодействия с противовирусными антителами. Элиминация вирусов, развитие или отсутствие сероконверсии без назначения противовирусной терапии зависят от выраженности супрессии иммунного ответа, определяют тяжесть течения и исход заболева-
\
13 ния. Назначение рибавирина сопровождается увеличением частоты обнаружения специфических антител против вируса ККГЛ, снижением вирусной нагрузки, развитием феномена сероконверсии (РНК- IgM+, IgG+). Период конвалесценции и формирование иммунитета у выздоровевших характеризуется устойчивым титром IgG-антител (РНК-, IgM- IgG+).
ККГЛ характеризуется последовательной сменой стадий инфекционного процесса, продолжительность которых определяется совокупностью факторов: путем заражения, элиминацией вируса, развитием и выраженностью ДВС-синдрома и кровотечений, осложнениями, назначением/отсутствием противовирусной терапии.
Клиническая картина, выраженность лабораторных сдвигов по-казателей крови, состояния гемостаза связана с развитием синдрома системного воспалительного ответа, направленного на элиминацию вируса, характеризующегося высоким уровнем циркуляции провоспалительных (ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-2, ГКСФ, ФНО-а) и противовоспалительного (ИЛ-4) цитоки-нов. Элиминация вируса при проведении противовирусной терапии или вследствие активации иммунной системы обусловливает снижение показателей в крови ИЛ-ір, ИЛ-6, ИЛ-2, ФНО-а, ГКСФ.
В предгеморрагическом периоде наблюдается стремительное поражение клеток- и органов-мишеней для вируса ККГЛ или ассоциированных с ним иммунопатологических реакций. В дебюте заболевания выраженность цитопении ассоциируется с высокой вирусной нагрузкой; проявления наиболее демонстративны у больных с тяжелым течением и фатальным исходом заболевания.
Тяжесть проявлений заболевания в предгеморрагическом периоде обусловлена развитием нарушений гемостаза, ранними маркерами которых являются дисфункция тромбоцитов и эндотелия (нарушение продукции фактора Виллебранда). Нарушения гемостаза наиболее демонстративны у больных с тяжелым течением ККГЛ, проявляясь I и II фазами ДВС-синдрома.
7. Кратковременная гиперкоагуляция (I фаза) сопровождается уко-рочением
АЧТВ, гиперагрегацией тромбоцитов при снижении их количества и нормальной концентрации фибриногена; гипо- и гиперкоагуляционные сдвиги (II фаза) — прогрессирующей тромбоцитопенией потребления и снижением агрегации тромбоцитов, значительным удлинением ВСК, АЧТВ, ПВ, существенным снижением концентрации фибриногена, ранним и значительным увеличением концентрации РФМК. Развитие гипо-коагуляции (III фаза ДВС-синдрома) проявляется критическим снижением количества эритроцитов и гемоглобина, выраженной тромбоцитопенией и тромбоцитопатией, удлинением АЧТВ, ПВ, гипо- и афибриногене-мией, высоким содержанием РФМК.
Геморрагический период ККГЛ характеризуется развитием III фазы ДВС-синдрома, сопровождается гиперпродукцией провоспалительных цитоки-нов ИЛ-ір, ИЛ-6, ФНО-а, ГКСФ, ИЛ-2 и противовоспалительного -ИЛ-4, клиническими признаками геморрагии, профузных кровотечений из различных органов, геморрагического шока, прогрессирующими нарушениями структуры и функции органов-мишеней, полиорганной не-, достаточностью.
Фатальный исход ККГЛ наиболее вероятен при наличии у больного сочетания факторов риска: развитие геморрагических проявлений на < 4-й день от начала клинических проявлений заболевания, внутренние кровотечения, повышение уровня АЛТ > 2N, снижение ПИ < 67%, удлинение АЧТВ > 113,5 с и снижение количества Тц < 55-109/л. Структура полиорганной недостаточности представлена ДВС-синдромом (100%), печеночной недостаточностью (81,6%), дисфункцией ЦНС (36,8%) и ОРДС (17,9%).
10.Противовирусная терапия рибавирином наиболее эффективна в случае назначения препарата в ранние сроки до развития геморрагического периода. Критериями эффективности терапии является снижение смертности, уменьшение пропорции больных с тяжелым течением ККГЛ предикторами фатального исхода инфекции, уменьшение частоты развития
15 внутренних кровотечений и геморрагии и сокращение продолжительности основных периодов заболевания и пребывания больных в стационаре.
Внедрения.
На основе результатов исследования разработана и внедрена в практику программа диагностических и лечебных мероприятий при ККГЛ и ВГЛ неуточнён-ной этиологии, используемая во всех лечебных учреждениях Ставропольского края врачами инфекционной службы и других специальностей. Разработана и внедрена программа лабораторных исследований при ККГЛ, предназначенная для врачей клинических лабораторий всех лечебных учреждений Ставропольского края.
Для осуществления практической деятельности специалистов санитарно-эпидемиологических и лечебно-профилактических учреждений здравоохранения, принимающих участие в проведении санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении ККГЛ на территории ЮФО, изданы Методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ (М., 2001 г.) «Организация и проведение мероприятий против Крымской геморрагической лихорадки на территории природных очагов России».
Для осуществления практической деятельности по диагностике и лечению ККГЛ разработаны и внедрены рекомендации Министерства здравоохранения Ставропольского края и Ставропольской государственной медицинской академии «Геморрагический синдром в клинике инфекционных болезней: диагностика и лечение» (2001 г.), «Тактика ведения и лечения больных Крымской-Конго геморрагической лихорадкой» (2003 г.), «Крымская-Конго геморрагическая лихорадка: организация медицинской помощи. Предупреждение и коррекция критических состояний» (2008 г.).
Материалы диссертации используются в преподавании курса (лекции, практические занятия) инфекционных болезней и лабораторной диагностики студентам 5-6-х курсов, в обучении врачей на циклах усовершенствования факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии по специальностям: «инфекционные болезни», «лабораторное дело», «анестезиология и реанимация».
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI Российском съезде инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003 г.), научно-практической конференции врачей-инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Адлер, 2003 г.); Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004 г.), научно-практической конференции врачей инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Геленджик, 2004 г.), научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов Ставропольского края «Кровотечения, тромбозы, ДВС-синдром в акушерстве и гинекологии» (Кисловодск, 2004 г.), 5-й Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней» (Москва, 2004 г.), XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005 г.), научно-практической конференции «Арбовирусы и арбовирусные инфекции» (Астрахань, 2006 г.), VII Российском съезде инфекционистов (Нижний Новгород,
г.), научно-практических конференциях врачей-инфекционистов Ставропольского края (2001-2008 гг.), научно-практических конференциях специалистов по лабораторной диагностике Ставропольского края (2002-2008 гг.); научно-практической конференции «Эпидемиологический надзор за особо опасными инфекционными заболеваниями на юге России» (Ставрополь, 2002 г.;
г.), научно-практической конференции с международным участием «Тромбозы в клинической практике: факторы риска, диагностика, терапия» (Санкт-Петербург, 2007 г.), III Южно-Российской научно-практической конференции с международным участием (Сочи, 2008 г.).
По материалам диссертации опубликовано 47 работ, из них 14 в рекомендуемых ВАК изданиях.
