Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о механизмах развития и лечении отечно-асцитического синдрома у больных циррозом печени 13
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика обследованных больных 39
2.2. Лабораторные и инструментальные методы диагностики 44
2.3. Верификация диагноза 48
2.4. Методы многомерного статистического анализа полученных данных 53
Глава 3. Клинико-патогенетическая характеристика вариантов развития отечно-асцитического синдрома у больных циррозом печени вирусно-алкогольной этиологии 56
3.1. Клинические особенности больных вирусно-алкогольным циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом 56
3.2. Лабораторные синдромы у больных вирусно-алкогольным циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом 59
3.3. Уровень виремии HCV у больных циррозом печени вирусно-алкогольной этиологии с отечно-асцитическим синдромом 64
3.4. Активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных вирусно-алкогольным циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом 65
Глава 4. Оценка влияния мочегонной терапии на показатели ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных циррозом печени вирусно- алкогольной этиологии 68
Глава 5. Оптимизация схемы мочегонной терапии отечно-асцитического синдрома у больных циррозом печени вирусно-алкогольной этиологии 76
5.1. Динамика гематологических показателей у больных циррозом печени на фоне диуретической терапии 76
5.2. Оценка функции почек у больных циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом на фоне диуретической терапии 77
5.3. Динамика биохимических показателей у больных циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом на фоне диуретической терапии 79
5.4. Динамика изменения массы тела у больных циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом на фоне диуретической терапии 81
5.5. Динамика потребленной и выделенной жидкости у больных циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом на фоне диуретической терапии 87
5.6. Изменение параметров электролитного обмена у больных циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом на фоне диуретической терапии 91
5.7. Развитие осложнений и летальности у больных циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом на фоне диуретической терапии 98
Глава 6. Анализ факторов, отражающих риск развития осложнений при проведении диуретической терапии у больных циррозом печени вирусно-алкогольной этиологии с отечно-асцитическим синдромом 103
Заключение 109
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
- Современные представления о механизмах развития и лечении отечно-асцитического синдрома у больных циррозом печени
- Лабораторные и инструментальные методы диагностики
- Лабораторные синдромы у больных вирусно-алкогольным циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом
- Оценка влияния мочегонной терапии на показатели ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных циррозом печени вирусно- алкогольной этиологии
Введение к работе
Актуальность исследования. HCV-инфекция представляет собой одну из наиболее серьезных медико-социальных проблем в мире, что связано с широким распространением и стабильно высоким уровнем заболеваемости, а также существенными экономическими затратами на диагностический и лечебный процессы (Ивашкин В. Т. и соавт., 2003; Лобзин Ю. В. и соавт., 2006). Вирусный гепатит С является основной причиной развития большинства диффузных заболеваний печени, включая хронический гепатит, цирроз печени и первичную гепатокарциному (Шахгильдян И. В., Михайлов М. И., Онищенко Г. Г., 2003). Сегодня на Земном шаре инфицировано ВГС, по крайней мере, 170 млн. человек, что составляет около 3% населения. В России число HCV-носителей колебалось от 106,5 на 100 000 населения в 2000 г. до 104,8 на 100 000 населения в 2005 году (Асратян А. А., Исаева О. В., Михайлов М. И., 2005). Учитывая то, что HCV-инфекция имеет преимущественно скрытое течение, истинная заболеваемость, вероятно, значительно выше (Онищенко Г. Г. и соавт., 2003). К 2020 году прогнозируется значительный рост числа вирусоносителей HCV (Лобзин Ю. В. и соавт., 2003).
Основными путями заражения ВГС являются гемотрансфузии, внутривенное введение наркотиков, оперативные вмешательства, инвазивные процедуры и внутрибольничное инфицирование медицинских работников. Значимость естественных путей передачи возбудителя (вертикальный, половой) при HCV-инфекции существенно меньше (Балаян М. С, Михайлов М. И., 1999; Шувалова Е. П., Антонова Т. В., 2005).
Течение HCV-инфекции представляется в виде последовательности следующих клинических форм заболевания: острый гепатит, хронический гепатит, цирроз компенсированный, цирроз декомпенсированный, гепатоцеллюлярная карцинома (Соринсон С.Н., 1998; Апросина З.Г. и соавт., 2002). В среднем, длительность заболевания составляет от 20 до 50 лет.
бщийі риск;развития цирроза: составляет от 20 до 60%, гепатоцеллюлярной* карциномы-2,5 -9,7%. (ИгнатоваТ. М; и соавт., 2002).»
Сегодня установлено, что собственно генотип вирусане оказывает . существенного влияния на течение, заболевания (БлохйнаШ;, П., ЦуриковаН. Нї„ 2002; Гусев Д- А., 2006): При этом; тяжесть клинического состояния' и-степень выраженности: биохимических и .гистологических показателей у пациентов с HCV-циррозом находится в прямой;зависимости, от длительности; инфицирования ВЕС (Гусев Ді А. и,соавт., 2003).
Наибольшее влияние на- темпы прогрессирования; ХГЄ оказывают
факторы, связанные с: организмом носителя — пол, возраст в. момент
инфицирования, генетические факторы, коинфицирование, с:'HIV или НВ V, а
также: ожирение, сахарный диабет,: алкоголизм; и наркомания. (Єологуб- Т.В. И;
соавт., 2000; Жданов К. ВІ и соавт., 2003; Хазанов; А. И1 и соавт., 2007):
Злоупотребление: алкоголем; и ХГС часто, бпределяются вместе. Несмотря на
то, что' алкоголь- неблагоприятно влияет на;, течение HCV-инфекцищ'
механизмы их взаимодействия недостаточно понятны* (Bhattacharya RV, Sniiharfc
Ж ., 2003). '
В развитых странах цирроз; печени входит в; число; шести основных. причин* смерти у лиц в возрасте; 35-64 лет.. Количество больных; циррозом? печени не уменьшается, несмотря на; совершенствование методов: диагностики; и лечения заболеваний печени (Sherlock Sh;, 1999). Появление асцита при* циррозе печени считают важным/ неблагоприятным прогностическим; признаком прогрёссированйя/ заболевайга^ так как. .он; связана с 50% летальностью в течение последующих двухлет (Moore К. Р:, Aithal'G. Pi, 2006; Mendez-Sanchez N., Villa A. R. 2007; Bosetti C, Levi F., 2007)..Возникновение асцита обусловлено повышенной лимфопродукцией в печени в связи с блокадой оттока венозной крови, падением осмотического давления плазмы на фоне нарушения белково-синтетической' функции печени, увеличением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы,, содержания в крови эстрогенов, расстройством ренальнои функции, обусловленной ухудшением
венозного оттока из почек или снижения притока к ним, уменьшения секреции натрии-уретического гормона, развитием диастолическои и систолической кардиальной дисфункции (Подымова С. Д., 1998; Григорьев П. Я., Яковенко А. В., 2003; Мехтиев С. Н. и соавт., 2004).
Консервативная терапия асцита позволяет улучшить качество жизни больных циррозом печени, предупреждает развитие спонтанного бактериального перитонита и является методом выбора при сохранении чувствительности к мочегонным средствам (Moore К. P., Aithal G. Р., 2006).
Следует заметить, что большинство современных диуретиков обладают дополнительным стимулирующим действием на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, итогом которого становится увеличение реабсорбции в почечных канальцах ионов натрия и снижение эффективности лечения (Метелица В. И., 2002). В литературе подробно освещено консервативное лечение асцитического синдрома у больных циррозом печени по традиционным схемам (фуросемид и верошпирон), однако остается не полностью изученным применение петлевого диуретика — торасемида; нет четких алгоритмов выбора той или иной схемы терапии в зависимости от клинико-лабораторных особенностей заболевания (Moore К. P., Aithal G. Р., 2006). Подбор оптимальной схемы терапии отечно-асцитического синдрома у пациентов с HCV — циррозом печени может позволить повысить эффективность лечения, сократить время пребывания больного в стационаре, сократить число осложнений.
В этой связи актуален поиск особенностей изменений в ренин-ангиотензин-альдостероновой системе и степени электролитных нарушений у больных циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом на фоне проводимой терапии диуретиками.
Все вышеперечисленное и предопределило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования. На основании комплексного обследования дать клинико-патогенетическую характеристику и обосновать рациональную тактику лечения отечно-асцитического синдрома у больных циррозом печени вирусно-алкогольной этиологии.
Задачи исследования.
1. Выявить клинико-лабораторные особенности у больных циррозом
печени вирусно-алкогольной этиологии в зависимости от длительности
клинической манифестации отечно-асцитического синдрома.
Изучить влияние терапии комбинациями фуросемида и спиронолактона, и торасемида и спиронолактона на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных циррозом печени вирусно-алкогольной этиологии с отечно-асцитическим синдромом.
Сравнить эффективность терапии отечно-асцитического синдрома комбинациями фуросемида и спиронолактона, и торасемида и спиронолактона у больных циррозом печени вирусно-алкогольной этиологии.
Проанализировать факторы, отражающие риск развития резистентности к диуретической терапии отечно-асцитического синдрома у больных циррозом печени вирусно-алкогольной этиологии.
Научная новизна.
Обнаружено, что среди пациентов с выраженным асцитом, длительность клинической манифестации которого превышает 3 месяца, уровень альдостерона и активность ренина плазмы достоверно выше, чем у пациентов с меньшими сроками развития асцита. При этом зависимости между активностью вирусной репликации HCV и сроками развития отечно-асцитического синдрома не наблюдалось.
Установлено, что прием торасемида и спиронолактона больными циррозом печени вирусно-алкогольной этиологии, длительность манифестации асцита у которых превышает 3 месяца, в меньшей степени
стимулирует активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, чем терапия фуросемидом и спиронолактоном.
Выявлено, что прием комбинации торасемида и спиронолактона реже приводит к формированию резистентности к диуретической терапии.
Отмечена взаимосвязь развития резистентности к диуретической терапии у больных циррозом печени с продолжительностью клинической манифестации асцита, числом терапевтических парацентезов, спонтанных кровотечений в анамнезе, повышением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и протеинурии.
Практическая значимость.
Обосновано выделение вариантов развития асцита у больных циррозом печени вирусно-алкогольной этиологии в зависимости от продолжительности его клинической манифестации.
Разработана новая схема диуретической терапии отечно-асцитического синдрома, включающая торасемид, которая может использоваться в качестве первой линии у больных циррозом печени вирусно-алкогольной этиологии.
Обнаружены различия показателей активности ренин-анготензин-альдостероновой системы у больных циррозом печени вирусно-алкогольной этиологии в зависимости от длительности клинической манифестации асцита и проводимой диуретической терапии.
Впервые предложена прогностическая модель дифференцированного подхода к выбору метода лечения выраженного асцита у больных циррозом печени вирусно-алкогольной этиологии, позволяющая рационализировать тактику (ступенчатая диуретическая терапия или парацентез с удалением асцитической жидкости) у данной категории пациентов.
Личное участие автора в получении результатов.
Автор принимал участие в клиническом обследовании, организации и проведении терапии, а также различных лабораторных и инструментальных исследований. Автором разработана формализованная история болезни, лично
выполнял диагностический парацентез, а также мониторинг эффективности проводимой терапии.
Автор планировал настоящее исследование, формировал базу данных, проводил статистическую обработку материала и обобщал полученные результаты.
, Основные положения, выносимые на защиту.
Продолжительность клинической манифестации отечно-асцитического синдрома у больных циррозом печени вирусно-алкогольной этиологии связана с повышением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Диуретическая терапия отечно-асцитического синдрома у больных циррозом печени вирусно-алкогольной этиологии торасемидом и спиронолактоном обладает высокой клинической эффективностью.
Резистентность к диуретической терапии у больных циррозом печени вирусно-алкогольной этиологии связана с повышением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, продолжительностью клинической манифестации асцита, уровнем протеинурии, числом терапевтических парацентезов и спонтанных кровотечений в анамнезе.
Реализация и внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу кафедры и клиники инфекционных болезней, второй кафедры терапии усовершенствования врачей ВМедА им. СМ. Кирова, гастроэнтерологического отделения СПб ГУЗ «Городская больница Святой Преподобномученицы Елизаветы».
Апробация работы и публикация результатов исследования.
Результаты настоящего исследования доложены и обсуждены на X Юбилейном международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро 2008» (Санкт-Петербург, 2008), XV конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), итоговых конференциях Военно-научного
общества слушателей и ординаторов I факультета ВМедА (Санкт-Петербург, 2007, 2008).
По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ, из которых 2 статьи в реферируемых ВАК журналах.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 142 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 6 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 182 источника, в том числе 71 отечественных и 111 зарубежных. Текст сопровожден 2 клиническими примерами, содержит 25 таблиц, 1 формулу и 24 рисунка.
Современные представления о механизмах развития и лечении отечно-асцитического синдрома у больных циррозом печени
В настоящее время болезни печени в силу их высокой распространенности, трудности диагностики и лечения во многом предопределяют прогноз работоспособности и жизни современного члена общества. Этиология этих заболеваний различная: алкоголь, гепатотропные вирусы, лекарства, аутоиммунная и наследственная патология. Однако основную проблему гепатологии составляют вирусные и алкогольные заболевания печени, которые поражают большое количество людей, в том числе трудоспособную часть населения [14; 48]. Частота болезней печени в Российской Федерации неуклонно прогрессирует во всех субъектах, превращаясь таким образом в серьезную медико-социальную проблему [4; 21]. Гепатит С имеет повсеместное, но неравномерное распространение. В России общее число больных вирусным гепатитом С может приближаться к 5 миллионам [5].
На фоне интенсивного распространения внутривенного употребления наркотических препаратов и незащищенного секса прогнозируется продолжение роста заболеваемости вирусным гепатитом С, особенно среди лиц репродуктивного возраста [31; 45].
Важнейшей особенностью гепатита С, которая отличает его от других вирусных гепатитов, является преимущественно легкое, непродолжительное со скудной симптоматикой, субклиническое течение с отсутствием элиминации вируса, потенциальным риском хронизации процесса, растягивающегося на многие годы по типу медленной вирусной инфекции с развитием в конечном итоге цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы [60; 67]. Тяжесть клинического состояния и степень выраженности биохимических и гистологических показателей у больных HCV-ЦП находится в прямой .зависимости от длительности инфицирования,вирусом гепатита- С
Наибольшее влияние на темпы; прогрессировать: хронического вирусного гепатита Є оказывают факторы,.связанные с:организмом носителя пол,: генетические факторы,, коинфицирование с вирусами иммунодефицита человека или? гепатита Bj а также ожирение, сахарный; диабет, алкоголизмй ио наркомания [25];, При этом возраст пациента в момент инфицирования является независимым, фактором- прогрессирования? хронического гепатита, что доказано популяционными, исследованиями [26]. ; На сегодняшний: день не вызывает сомнения , ведущая; роль.-; гепатотропных вирусов, прежде всего HCV, в; этиологии: ЦП [20]. HCV-ЦШ. характеризуется более тяжелым клиническим- течением заболевания: щ соответственно, меньшей выживаемостью больных [16];
Лица, инфицированные НСV и злоупотребляющие алкоголем; имеют более выраженные гистологические изменения;, быстрое прогрессирование болезни невысокую частоту ЩИ и, гепатоцеллюлярной карциномы [2;. 67]. Механизмы взаимодействия: между алкоголем и HCV полностью-не: изучены, по всей- видимости, они связаны с отрицательным воздействием алкоголя; на иммунную систему и= другие факторы, влияющие на НЄУ-поражение печени:
Развитие клинической манифестации вирусного гепатита Є обусловлено значимым: нарастанием активности:, некрозо-воспалительных -. . и дистрофических изменений в печени, приводящих к усилению; внутрипортального . и внутридолькового: фиброгенеза, формированию аутоиммунных процессов, холестаза и портальной гипертензии, нарушению синтетической . функции печени/ на фоне снижения; активной вирусной репликациив цитоплазме гепатоцитов[6; 15]. ЦП —хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, протекающее с поражением паренхиматозной и интёрстициальной тканш печени с некрозом и дистрофией гепатоцитов, узловой регенерацией и диффузным разрастанием соединительной ткани, нарушением архитектоники органа и развитием печеночной недостаточности [54] . Наиболее частыми причинами развития ЦП в нашей стране признаются вирусные гепатиты»В; С и D и хроническая интоксикация алкоголем [59; 69]. Существенно реже в развитии ЦП играют роль болезни-внутри- и внепеченочных желчных путей, хроническая сердечная недостаточность, различные химические и лекарственные интоксикации [61]. Редкие формы ЦП связаны с генетическими факторами, приводящими, к нарушению, обмена веществ (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, недостаточность а 1—трипсина), и окклюзионными процессами" в системе воротной вены (флебопортальный цирроз). Неясной остается причина первичного билиарного ЦП. Приблизительно у 10-35% больных этиологию цирроза установить не удается, такие наблюдения относят к криптогенным [62].
Лабораторные и инструментальные методы диагностики
Общий анализ крови (гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы) с определением уровня тромбоцитов и ретикулоцитов производился как унифицированным методом подсчета в счетной камере Горяева, так и при помощи автоанализатора. Скорость оседания эритроцитов измерялась микрометодом Панченкова.
Контроль биохимических показателей сыворотки крови (общего белка и белковых фракций, билирубина, тимоловой пробы, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП), амилазы, железа, электролитов, протромбинового индекса (ПТИ), фибриногена, мочевины) проводился с помощью общепринятых методик. Оценка показателей производилась с помощью биохимических анализаторов «Интергра-800», «Элексис-2010» (Япония).
При косвенном определении степени активности патологического процесса в печени учитывалась выраженность цитолитического, холестатического, мезенхимально — воспалительного синдромов.
АРП измерялась при помощи радиоиммунного анализа в соответствии с методом Haber и модификацией по Sealey и Laragli [171]. Концентрация альдостерона в плазме определялась методом радиоиммунного анализа по Varsano и Ulick [177]. Для определения АРП № альдостерона использовались наборы радиоиммунного анализа фирмы «IMMUNOTECH». Анализ, проводился на гамма-счетчике «Гамма-12».
Для исключения вирусных гепатитов А и В всем пациентам проводился! ИФА крови на анти-HAV IgM, HBsAg, анти-НВс с использованием тест-систем, производства ЗАО "Вектор-Бест" (Россия).
Определение анти-HCV выполнялось с применением тест-системы "Anti-HCVab" производства "Abbott" (США) на иммунохимическом анализаторе "Architect 2000 SR". Обнаружение Анти-HCV core проводилось в ИФА с использованием тест-систем "РекомбиБест анти-ВГС — спектр", выпускаемых ЗАО "Вектор-Бест" (Россия).
Выявление генома вирусного гепатита С (РНК) проводилось методом обратной транскрипции и ПЦР в режиме реального времени. Для1 качественной детекции генома применялась тест-система "АмплиСенс HCV-FRT", для количественной - "АмплиСенс HCV-MOHHTOP-FRT", производства ННИИЭ (Россия). Принцип тестирования1 основан на выделении тотальной РНК из плазмы крови совместно с внутренним контрольным образцом, проведении реакции обратной1 транскрипции РНК и амплификации с детекцией продуктов ПЦР в режиме реального времени. Исследования проводились на приборе iCycler фирмы "Rio-Rad" (США) согласно инструкции производителя.
Моча собиралась после тщательного туалета наружных половых органов в одноразовые пластиковые контейнеры на протяжении суток. С учетом-недостоверности оценки кислотности мочи и клеточной составляющей мочевого осадка (эритроциты, лейкоциты, бактерии, эпителий) при хранении мочи более 2 часов исследовались только биохимические показатели. Последний сбор мочи производился утром следующего дня в отмеченное накануне, время.. Моча; взбалтывалась, измерялось, ее общее количество за;і сутки, а:200: мл доставлялось в лабораторию. Суммарная потеря белка; калия, натрия? производилась, путем умножения полученного показателя: в; сданной пробе на общин объем выделенной: мочшзасутки.. , Оценка: уровня: протеинурии; производилась турбидиметрическим» методом : с использованием. : сульфосалициловоШ кислоты. За референтное значение был принят уровень уровень белка; в-моче 0;Ь г/сутки [65].
В ходе: исследования, оценивались, размеры, органов.,(печень, желчный пузырь и желчевыводящие пути, селезенка; поджелудочная железа), их: форма, контуры, эхоструктура (характер однородности;, зернистость, структуры печени);, звукопроводимость печеночной- ткани (синдром дистального затухания эхосигнала), наличие повышенной илш сниженной: эхогенности ткани печени ; сосудистый; рисунок печени, особенности их визуализации и: размеров; диаметр воротной и селезеночных вен.
Лабораторные синдромы у больных вирусно-алкогольным циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом
При этом, показатели гемоглобина среди больных ЦП со II вариантом были ниже, в среднем составив 97,7±8,8 г/л (р 0,05) (табл. 11).
Характерной особенностью изменений со стороны красного ростка в обеих группах был нормохромный характер анемии. По данным литературы, анемизация больных ЦП без явных геморрагических и гемолитических проявлений происходит за счет неэффективного эритропоэза с нарушением клеточного цикла развития эритробластов и частичного их разрушения в костном мозге и выходом в периферическую кровь неполноценных эритроцитов, имеющих дефект структуры белково-липидного состава мембраны клеток [14]. Важно отметить, что гиперволемия при декомпенсированном ЦП также приводит к относительному снижению концентрации гемоглобина и эритроцитов [48]. Во многом анемия связана с гиперплазией систем разрушения форменных элементов в печени [68]. Кроме того, причиной анемизации пациентов обеих групп являлись гиперспленизм, а также повышенный гемолиз с дефицитом витамина Bi2, что особенно актуально для пациентов с алкогольной зависимостью.
Уровень тромбоцитов? среди пациентов; с I вариантом развития О АС находился на нижней границе референтных значений, составляя Г61,8±26;3 10?/л, тогда как аналогичный- показатель в группе больных ЦП со II вариантом развития асцита был ;равет140;9±26,1; Г0?/л (р 0,05): Жомнению? ряда исследователейj тромбоцитопения среди больных ЦП с рецидивом ОАЄ может быть связана с гиперспленизмом [7]. Вл других работах; в, качестве; причины развития этого синдрома рассматривают аутоиммунные механизмы,
Уровень.лейкоцитов иС0Э у больных с;1;и II вариантом не отличался; (табл. Г Г); В обеих группах регистрировался, сдвиг влево, а уровень палочкоядерных нейтрофилов при; этом; составил. 0j76±0j041 10-/л, и; 0 81±0J,066 10 /л соответственно. Стимуляция1 лейкоцитарного ростка могла быть связана с повреждением; тканей-кишечника, изменениям его; моторики, а; также повышением проницаемости» барьеров «для бактериальных: токсинов; [-21]:. По известным данным, повышение" абсолютного числа палочкоядерных;. нейтрофилов сопутствует наиболее тяжелому течениюЦП;[48].
В; общем;,, картина; периферической крови; у больных; ЦІЇ с 0АС характеризовалась," преимущественно нормохромной; анемией;. тромбоцитопенией;. нейтрофильным: лейкоцитозом со; сдвигом влево, повышением С0Э, причем среди больных 2 группы эти изменения были более выражены.
Медиана уровня, белка; в моче значимо? превышала,; референтные1 величины у всех больных ЦЩ. составив, 0,159 (0Д24-0Д91) г/сутки\ у . пациентов; с I; вариантом и, 0,401; (0,341-0;467)( г/сутки. со II вариантом; развития; ОАС (р 0,01). Полученные данные, свидетельствовали о; распространенности поражения нефротелия в виде дистрофических изменений у больных ЦП, которое нарастало с каждым повторным эпизодом развития асцита 3- степени и приводило к, формированию вторичной, почечной недостаточности.
Медиана СКФ среди больных с I вариантом развития ОАС была незначительно снижена и составила 64,9 (54,1—71,6) мл/мин. В группе больных ЦП со II вариантом развития ОАС медиана СКФ была снижена до 51,2 (40,1—62,4) мл/мин, значимо отличаясь от аналогичного показателя в 1 группе (р 0,05). Эти данные свидетельствовали о том, что течение ЦП, осложненного портальной гипертензией и печеночно-клеточной недостаточностью, сопровождалось снижением скорости эффективного почечного кровотока [140].
Кроме показателей периферической крови у больных ЦП с ОАС оценивалась динамика основных биохимических синдромов. Так, анализ активности АЛТ, ACT выявил значительное повышение их средних уровней, однако достоверных различий между показателями у пациентов с I и ТІ вариантом развития ОАС выявлено не было (рис. 1).
Оценка влияния мочегонной терапии на показатели ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных циррозом печени вирусно- алкогольной этиологии
Таким образом, больные ЦП вирусно-алкогольной этиологии с ОАС являются одной из наиболее тяжелых групп пациентов. В целом, в зависимости от глубины поражения печени и степени дизрегуляции сосудистого тонуса, каждый последующий эпизод формирования резистентности к мочегонной терапии имел свои клинико-лабораторные особенности, поэтому их изучение было необходимо для комплексной оценки функции печени, почек и активности РААС. Проведенное комплексное обследование больных ЦП с ОАС позволило выделить анемический, тромбоцитопенический, цитолитический, гепатопривный синдромы как обязательные для определения прогноза и подбора адекватной терапии. Выявлено отсутствие зависимости между активностью вирусной репликации HCV и вариантом развития ОАС. Результаты обследования больных ЦП с ОАС характеризуются полисиндромностью и стадийностью развития, а наиболее важным признаком при этом является формирование резистентности к диуретикам.
Активность ренина плазмы у больных ЦП вирусно-алкогольной этиологии на фоне диуретической терапии. На фоне диуретической терапии в группе сравнения медиана АРП повышалась с 1,9 (1,1-2,5) нг/мл/час в первые сутки до 2,4 (3,2-1,6) нг/мл/час на 15 сутки терапии (р 0,01). Сравнительный анализ АРП среди пациентов подгрупп 1А и 2А так же выявил ряд особенностей (рис. 3). Рисунок 3. АРП у больных ЦП вирус но-ал ко гол ьной этиологии на 1 и 15 сутки диуретической терапии фуросемидом и спиронолактоном. Me (TJq-Lq); нг/мл/час.
Медиана АРП на 15 сутки в подгруппе IA составила 2,3 (1,4-3,2) нг/мл/час, а в подгруппе IB -2,5 (1,7-3,3) нг/мл/час, однако различия не были достоверными (рис. 3). Высокий уровень АРП у больных подгруппы IB по сравнению с показателем в подгруппе IA на 15 сутки терапии был связан с более эффективным снижением общего объема циркулирующей жидкости и соответственно, активацией синтеза ангиотензина I.
Среди пациентов подгруппы ПА медиана АРП на 15 сутки терапии повышалась до 3,6 (2,8-4,4) нг/мл/час, в подгруппе ИВ - до 3,1 (2,2-3,9) нг/мл/час (р 0,05). Следовательно, несмотря на повышение АРП у всех больных с ОАС, были выявлены особенности, свидетельствующие об отличиях в реакции РААС на мочегонную терапию у больных с впервые развившимся асцитом 3 степени и его рецидивом, а также между влиянием фуросемида и торасемида на АРП. В целом, у больных ЦП с I вариантом развития ОАС повышение АРП на фоне диуретической терапии было значительно меньшим, чем среди пациентов со II вариантом, что было связано с компенсаторным усилением действия антирениновых систем. Более высокий уровень АРП у больных подгруппы IB по сравнению с показателем в подгруппе IA был связан с эффективным снижением общего объема циркулирующей жидкости и активацией синтеза ангиотензина І в подгруппе, получавших торасемид. Высокий уровень АРП у больных подгруппы ПА по сравнению с аналогичным показателем в подгруппе IIB определялся в свою очередь большей гиперактивацией РААС при использовании комбинации фуросемида и спиронолактона в отношении больных с длительной клинической манифестацией асцита. Это являлось неблагоприятным фактором, способствующим снижению эффективности мочегонной терапии. Подтверждением указанного положения явилось наличие обратной связи между АРП и уровнем натрия мочи (г=-0,5 р 0,01).
![Клинико-лабораторная характеристика и принципы терапии воспалительного процесса мочеполовых органов ассоциированного с Ureaplasma urealyticum у мужчин с хроническим гепатитом В, С [Электронный ресурс]](/i/i/4462/200820.png "Клинико-лабораторная характеристика и принципы терапии воспалительного процесса мочеполовых органов ассоциированного с Ureaplasma urealyticum у мужчин с хроническим гепатитом В, С [Электронный ресурс] Чижов Сергей Александрович")
![Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции и поведенческих реакций у ВИЧ-инфицированных в Новгородской обл. [Электронный ресурс]](/i/i/4301/189413.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции и поведенческих реакций у ВИЧ-инфицированных в Новгородской обл. [Электронный ресурс] Ткаченко Татьяна Николаевна")