Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 7
Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ:
Вирусные кишечные инфекции - современные аспекты проблемы.... 15
1.1 Этиология вирусных кишечных инфекций 15
1.1.1 Характеристика семейства Caliciviridae 15
Характеристика рода ротавирусов 17
Характеристика семейства Astroviridae 18
1.2. Эпидемиология вирусных гастроэнтеритов 20
Распространенность вирусных гастроэнтеритов 20
Спорадическая заболеваемость вирусными кишечными инфекциями 21
Молекулярная эпидемиология кишечных инфекций вирусной этиологии 24
Сезонность вирусных кишечных инфекций 26
Источники инфекции, механизмы и пути передачи 27
Особенности внутрибольничных вспышек вирусных кишечных инфекций 30
Роль вирусов в возникновении вспышек с пищевым и водным путями передачи инфекции 31
Современные представления о патогенезе вирусных кишечных инфекций 32
Иммунный ответ при вирусных кишечных инфекциях 36
Клиника спорадических вирусных гастроэнтеритов у детей и взрослых 48
Особенности клинического течения госпитальной норовирусной инфекции 58
Лабораторная диагностика вирусных кишечных инфекций 59
Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 61
Пациенты 61
Характеристика диагностического алгоритма 63
2.2.1. Стандартная процедура обследования больных 63
2.2.2. Исследование образцов фекалий с применением
комплекса диагностических тестов на основе ПЦР 64
2.1.3. Методы оценки мукозального иммунитета
копрофильтрате у больных рота- и норовирусной инфекциями 67
2.1.4. Статистическая обработка полученных результатов 69
Глава Ш СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Этиологические и эпидемиологические аспекты вирусных
кишечных инфекций у взрослых 70
3.1 Характеристика этиологической структуры спорадических
кишечных инфекций у взрослых 70
3.2 Молекулярно-эпидемиологические аспекты кишечных
инфекций вирусной этиологии 77
3.3 Сопоставление результатов молекулярно-генетических и
традиционно применяющихся в практическом здравоохранении
методов детекции возбудителей кишечных инфекций 82
3.4. Эффективность молекулярно-генетических методов в
диагностике кишечных инфекций неуточненной этиологии 87
3.5 Сезонность и особенности возрастного распределения
спорадических кишечных инфекций 90
3.6. Этиологическая и эпидемиологическая характеристика внутрибольничных кишечных инфекций в соматических
стационарах 96
Глава 4. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Показатели мукозального иммунитета желудочно-кишечного
тракта у больных рота- и норовирусной инфекциями 101
Показатели мукозального иммунитета желудочно-кишечного тракта у больных норовирусной инфекцией 101
Показатели мукозального иммунитета желудочно-кишечного тракта у больных ротавирусной инфекцией 106
4.3. Сравнительная характеристика показателей мукозального
иммунитета желудочно-кишечного тракта у больных норо- и
ротавирусной инфекциями 108
Глава 5 СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая характеристика острых кишечных инфекций
вирусной этиологии у взрослых 113
5.1. Анализ клинических симптомов и особенностей течения
спорадических вирусных моноинфекций 113
5.2 Клиническая характеристика редко встречающихся у
взрослых вирусных инфекций 135
5.3 Клиническая характеристика случаев норовирусной
инфекции в соматических стационарах 141
5.4 Сравнительная характеристика вирусных и бактериальных
кишечных инфекций 143
5.5 Клинико-эпидемиологическая характеристика водной
вспышки кишечных инфекций в г. Златоусте, Челябинской области
(2005 г.) 156
ГЛАВА 6 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 158
И ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ 188
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 190
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 193
Список сокращений
CRP, СРБ - С-реактивный белок
EIEC - энтероинвазивные Е. coli
Gl, G2 - генотипы норовирусов 1 и 2
GALT - Gut-associated lymphoid tissue, мукоза-
ассоциированная лимфоидная ткань кишечника
ИФН-у
кинэ
НвИ инфекция
О. гастроэнтерит
О. дизентерия
ОТ-ПЦР
РАЛ Рв
СН50, СІ, С2, СЗ, С4, С5
эм
кишечные инфекции неуточненной этиологии
лечебно-профилактическое учреждение
медиана
норовирус
норовирусная
острый гастроэнтерит
острая дизентерия
острые гастроэнтериты
острые кишечные инфекции
острая почечная недостаточность
полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией
полимеразная цепная реакция
реакция агглютинации латекса
ротавирус
ротавирусная инфекция (моно)
саповирусная инфекция
комплемент и его компоненты
центральная нервная система
частота сердечных сокращений
электронная микроскопия
Введение к работе
Актуальность исследования
Острые кишечные инфекции (ОКИ) остаются значимой проблемой здравоохранения XXI века, что связано с сохраняющейся высокой заболеваемостью во всех возрастных группах [8; 19; 31; 32; 82; 102; 109; 111; 155; 276]. Самый высокий уровень наблюдается в развивающихся странах, где каждый ребенок ежегодно переносит более трех эпизодов кишечной инфекции. Эпидемический процесс в этих странах характеризуется высокой смертностью в группе детей раннего возраста: до 2,5 - 3,2 млн. случаев в год [70; 134; 294; 328; 330]. В развитых странах уровень летальности при кишечных инфекциях невысок, в то же время заболеваемость и экономический ущерб весьма значительны. Так, в США, по данным A.W. Mounts и соавт. (1999), по поводу кишечных инфекций ежегодно госпитализируется около 450 тысяч взрослых и 160 тысяч детей. В России, по данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, ежегодно регистрируется 600 - 800 тысяч случаев ОКИ, причем на долю взрослых и подростков в возрасте старше 15 лет приходится около 40% всех заболеваний. Этиологическая структура заболеваемости ОКИ не является постоянной: в различные периоды времени и в разных регионах она может варьировать. Существенные различия выявляются также при обследовании детей и взрослых [7; 98; 212; 419].
В течение трех последних десятилетий обнаружены более 20 «новых» возбудителей ОКИ (вирусы, бактерии, паразиты), разработаны высоко чувствительные и специфичные методы-диагностики, которые позволяют установить инфекционную природу большинства случаев диарейных заболеваний. Тем не менее; этиологическое подтверждение диагноза у детей и взрослых остается повсеместно недостаточным [372; 154; 277; 297]. В'РФ удельный вес кишечных инфекций установленной. этиологии составляет в среднем 33 -
43% [18; 19; 37], а в отдельных регионах Российской Федерации еще ниже.
Основной причиной неудовлетворительной диагностики является отставание во внедрении в практику работы учреждений здравоохранения современных методов диагностики актуальных ОКИ.
В последние годы показано, что наиболее частой причиной острых кишечных инфекций у детей являются вирусы [26; 31; 49; 98; 109; 113; 153; 234; 252; 257; 311; 315; 323; 338; 349; 384; 405]. Наиболее уязвимым контингентом при вирусных гастроэнтеритах являются дети раннего возраста [3; 13; 16; 31; 57; 320; 328; 333]. Вирусы также могут вызывать кишечные инфекции у взрослых [68; 98; 133; 184; 187; 197; 321; 380; 420]. В отдельных работах последних лет показано, что к группе высокого риска должны быть отнесены больные пожилого возраста: заболеваемость и смертность при вирусных гастроэнтеритах у них может быть выше, чем в других группах взрослого населения [172; 268; 291]. Вирусы нередко являются причиной внутрибольнич-ных кишечных инфекций [169; 188; 232; 250; 251; 354; 430]. Причем, согласно данным зарубежных исследований, вспышки вирусных гастроэнтеритов у взрослых наиболее часто регистрируются в гериартрических стационарах [138; 148; 155; 233; 247; 375].
Группа вирусов, этиологическая роль которых в возникновении диарей-ных заболеваний человека доказана, невелика. К ним относятся норо- и сапо-вирусы из семейства Caliciviridae, ротавирусы, астровирусы, кишечные аденовирусы преимущественно серотипов 40 и 41 и вирус Aichi [97; 102; 155; 203; 219; 254; 345; 429]. По данным зарубежных исследователей, в последние годы наблюдается изменение этиологической структуры ОКИ: на смену классическим бактериальным возбудителям приходят "новые" вирусы [168]. Наиболее значимыми возбудителями- эпидемической заболеваемости у взрослых являются норовирусы второго генотипа [59; 78; 155; 158; 188; 218; 220; 229; 234; 245; 270; 303; 314; 369; 396; 381]. Особое значение исследователи придают эпидемическому распространению норовирусов в ЛПУ и домах, престарелых [66; 148; 163; 169; 202; 248; 251; 277; 362]. Гораздо меньше публикаций касается спорадической заболеваемости норовирусной инфекци-
ей. В Нидерландах и Великобритании доля норовирусной инфекции (НвИ) составляет от 5 до 17% случаев [345; 419]. В РФ данные о спорадической и эпидемической заболеваемости норовирусной инфекцией взрослых отсутствуют, клиническая картина спорадической НвИ у взрослых представлены в единичных зарубежных публикациях.
Ротавирусы (Рв), которые являются наиболее значимой причиной ОКИ у детей [3; 8; 13; 54; 134; 157; 328; 371; 373; 389; 418], нередко вызывают диа-рейные заболевания взрослых [8; 24; 38; 52; 53; 298; 299; 399]. По данным отдельных авторов, удельный вес ротавирусной инфекции (РвИ) в группе ОКИ при верификации методом иммуноферментного анализа у взрослых колеблется от 3 до 40% [298; 299; 351]. В то же время в РФ отмечается значительная гиподиагностика РвИ у детей и взрослых: по данным Федерального центра Роспотребнадзора, в 2008 г. ее удельный вес в группе острых кишечных инфекций составил 14,3% и 2% соответственно [37]. Остаются неуточ-ненными ряд проблемных вопросов молекулярной эпидемиологии, клиники РвИ, а также истинный вклад ротавирусов в этиологическую структуру ОКИ у взрослых. Недостаточно изучены отдельные аспекты локальных механизмов врожденного и приобретенного иммунитета при РвИ. В то же время в связи с регистрацией в Российской Федерации вакцин против ротавирусов мониторинг циркулирующих штаммов в различных регионах страны становится весьма актуальным для оценки потенциальной эффективности специфической профилактики РвИ.
Астровирусы (Ав), согласно данным зарубежных исследователей, являются одними из наиболее часто встречающихся возбудителей нетяжелой диареи и могут вызывать как спорадические случаи кишечных инфекций, так и вспышки ОГЭ.[68; 82; 86; ПО; 116; 136; 233; 313; 321; 332; 339]. Недавние исследования продемонстрировали, что астровирусная инфекция (АвИ) зарегистрирована на всех континентах [ПО; 113; 153; 167; 216; 267; 279; 281; 295; 296; 363; 387; 400; 402]. Большая часть исследований посвящена изучению различных аспектов АвИ у детей [116; 120; 176; 192; 261; 282; 322; 407]. В то
же время в зарубежной печати имеются единичные сообщения об одинаковой частоте выявления Ав при гастроэнтеритах у детей и взрослых [321].
Сапо-, аденовирусы гр F, ротавирусы группы С вызывают ОКИ преимущественно в раннем детском возрасте [82; 90; 92; 96; 98; 106; 212; 219; 243; 325; 359; 364; 387], однако по отдельным сообщениям могут вызывать спорадические заболевания у взрослых [28; 29; 212; 305; 340; 419].
Таким образом, в России практически не исследованным остается вопрос о вкладе норо-, астро- и сапо-, аденовирусов гр F, ротавирусов группы С в этиологическую структуру ОКИ у взрослого населения, недостаточно изучены клинические проявления спорадических норо-, сапо- и астровируснои инфекций у взрослых, особенности их сезонного и возрастного распределения, иммунологические особенности, а также исходы болезни. Отсутствуют сведения о роли вирусов в возникновении внутрибольничных вспышек кишечных инфекций в соматических стационарах РФ для взрослых. Практически нет данных о молекулярно-генетической характеристике норо-, рота- и астровирусов у взрослых в разных регионах России, не используются возможности современных технологий лабораторной диагностики.
Цель исследования: выявление вклада вирусов в структуру заболеваемости, оптимизация диагностики и определение клинико-иммунологических особенностей вирусных кишечных инфекций у взрослых.
Задачи исследования
Определить на основе использования молекулярно-генетических и иммунологических методов лабораторного исследования долевое участие рота-, калици-, астро- и аденовирусов гр F в этиологии спорадических кишечных инфекций у взрослых.
Выявить молекулярно-эпидемиологические аспекты мониторинга вирусных кишечных инфекций.
Исследовать особенности их сезонного и возрастного распределения.
Оценить особенности иммунного ответа на мукозальном уровне при
рота- иноровирусной инфекциях.
Представить сравнительную характеристику клинических симптомов вирусных диарейных заболеваний в динамике болезни.
Выявить группы риска по тяжелому течению и развитию осложнений.
Охарактеризовать особенности клинических проявлений внутри-больничных кишечных инфекций вирусной этиологии.
Разработать алгоритм диагностики вирусных кишечных инфекций.
Научная новизна
выявлена впервые в России распространенность острых кишечных инфекций вирусной этиологии у госпитализированных в инфекционное отделение взрослых, установлена возможность внутрибольничного инфицирования норовирусами.
впервые установлены особенности иммунного ответа слизистых оболочек кишечника у взрослых пациентов с норо- и ротавирусной инфекциями.
выявлены высокая активность провоспалительных эндогенных систем мукозального иммунитета, участие антиколонизационного и микробо-цидного барьеров в иммунной защите у больных рота- и норовирусной инфекциями.
впервые в России представлены симптоматика и сравнительная характеристика клинического течения спорадических норо-, астро- саповирус-ной инфекций у взрослых.
выявлены диагностические критерии «новых» вирусных и бактериальных кишечных инфекций на основе использования современных лабораторных технологий.
Практическая значимость работы заключается в:
- оптимизации диагностики вирусных кишечных инфекций на основе
разработанного стандартного алгоритма обследования больных, включающе-
го оценку клинического течения болезни и использование молекулярно-генетических методов исследования,
разработке дифференциально-диагностических критериев вирусных и бактериальных кишечных инфекций,
прогнозировании течения вирусных кишечных инфекций.
Основные положения, выносимые на защиту
Вклад вирусов в этиологическую структуру кишечных инфекций у взрослых сопоставим, а в ряде случаев превосходит вклад патогенных бактерий.
Норовирусы второго генотипа являются основными возбудителями внутрибольничных кишечных инфекций в соматических стационарах.
При норо- и ротавярусной инфекциях отмечается нарушение врождённого мукозального иммунитета в виде подавления факторов антиколонизационного барьера (муцина), нарастание эндогенных провоспалительных (СРБ и TNFa) и микробоцидных компонентов (лактоферрин, активность ли-зоцима), более выраженные при норовирусной инфекции.
Не существует патогномоничных симптомов, позволяющих различать вирусные кишечные инфекции. Диагностика вирусных кишечных инфекций должна основываться на клинических проявлениях и применении молекулярно-генетических методов с учетом сезонности.
В группе вирусных кишечных инфекций наиболее тяжело протекает ротавирусная инфекция.
Люди пожилого возраста относятся к группе риска по тяжелому течению и развитию осложнений при вирусных кишечных инфекциях.
7. Вирусные кишечные инфекции в сравнении с бактериальными име
ют более короткое и благоприятное течение.
Внедрение результатов исследования
Основные положения и результаты исследования используются в повседневной практической работе инфекционных отделений Челябинской области, Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Челябинской области.
Для осуществления практической деятельности с учетом результатов исследования подготовлены клинико-организационное руководство Министерства здравоохранения Челябинской области для врачей инфекционных стационаров "Протоколы ведения взрослых больных острыми кишечными инфекциями в стационаре" (2005 г.) и "Временный территориальный стандарт медицинской помощи больным ротавирусной инфекцией" (2005 г.).
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней, микробиологии, иммунологии и аллергологии, лабораторной диагностики ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии, на циклах усовершенствования врачей-инфекционистов ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии последипломного образования.
Апробация материалов диссертации
Основные положения и результаты работы были представлены и доложены на совместных заседаниях областного научного общества инфекционистов и эпидемиологов г. Челябинска (Челябинск, 1999, 2004), межобластной научно-практической конференции, посвященной 10-летию Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя ветеранов войн (Челябинск, 2001), научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционных болезней», посвященной 70-летию кафедры инфекционных болезней РМАПО (г. Москва, 2002 г.), VI Российском съезде инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003 г.), Зальцбург-Корнелльском медицинском семинаре "Infectous Diseases Updates" (Зальцбург, 2004), областных научно-практических конференциях врачей-инфекционистов и эпидемиологов (Челябинск, 2004, 2005, 2008), Российской научно-практической конференции
"Генодиагностика инфекционных болезней" (Новосибирская область, 2005), 12th International Congress for Infectious Diseases (Лиссабон, 2006), VII Российском съезде инфекционистов "Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней" (Нижний Новгород, 2006 г.), Совещании инфекционистов Уральского ФО (Тюмень, 2006 г.), Международной научно-практической конференции "Геномные технологии в медицине и медицинское образование на рубеже веков"(Алматы, 2006), 6-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Молекулярная диагностика-2007" (Москва, 2007), Международной научно-практической конференции "Молекулярная диагностика инфекционных болезней" (Минск, 2007), IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры инфекционных болезней РМАПО Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Москва, 2008), I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009).
По материалам диссертации опубликовано 40 печатных работ, из них 7 в рекомендуемых ВАК изданиях.
