Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиологическая характеристика паротитной вирусной инфекции (ПВИ) в допрививочный период 11
1.2. Современные средства специфической профилактики ПВИ, их иммунологическая и эпидемиологическая эффективность 17
1.3. Изменения эпидемического процесса ПВИ в условиях массовой иммунизации населения 23
1.4. Патогенетические аспекты в развитии различных вариантов ПВИ 29
1.5. Клинические аспекты паротитной вирусной инфекции 33
1.5.1. Клиническая картина железистой формы ПВИ 35
1.5.2. Клиническая картина железисто-нервной формы ПВИ 44
1.5.3. Клиническая картина поражения других органов и систем при ПВИ 47
1.6. Принципы терапии паротитной вирусной инфекции 50
1.7. Профилактика паротитной вирусной инфекции 52
1.7.1. Специфическая профилактика ПВИ 52
1.7.2. Противоэпидемические мероприятия в очагах ПВИ 53
Глава 2. Материалы и методы исследования 54
2.1. Методы эпидемиологического изучения ПВИ, исходные материалы, их объем 54
2.2. Материалы и методы клинического изучения ПВИ у взрослых 56
2.3. Специальные методы лабораторных исследований (определение концентрации половых, кортикотропных гормонов, Т3, Т», ТТГ, показателей спермограммы и др.) 57
Глава 3. Эпидемиологическая характеристика пви у взрослого населения крупного города в период вакцинопрофилактики (на примере санкт-петербурга) 61
3.1. Интенсивность распространения ПВИ; группы риска среди взрослых 61
3.2. Участие взрослых в формировании периодических и сезонных подъемов ПВИ 66
3.3. Распространенность клинических форм ПВИ у взрослых 69
Глава 4. Клинико-лабораторная характеристика паротитной вирусной инфекцией у взрослых в современных условиях 78
4.1. Клинико-лабораторная характеристика больных железистой формы ПВИ 87
4.1.1. Клинико-лабораторная характеристика больных ПВИ с преимущественным поражением слюнных желёз 88
4.1.2. Клинико-лабораторная характеристика ПВИ протекающая с преимущественным поражением поджелудочной железы 91
4.1.3. Клинико-лабораторное течение больных ПВИ с преимущественным поражением половых желёз 97
4.2. Клинико-лабораторная характеристика железисто-нервной формы ПВИ 102
Глава 5. Клинико-лабораторные особенность течения пви у взрослых в зависимости от вакциналь ного анамнеза 111
5.1. Клинико-лабораторная характеристика железистой формы ПВИ у привитых и непривитых 114
5.1.1. Клинико-лабораторная характеристика привитых и непривитых с преимущественным поражением слюнных желёз 114
5.1.2. Клинико-лабораторная характеристика привитых и непривитых с преимущественным поражением поджелудочной железы 114
5.1.3. Клинико-лабораторная характеристика привитых и непривитых с преимущественным поражением половых желез 116
5.2. Клинико-лабораторная характеристика привитых и непривитых железисто-нервной формы ПВИ 117
5.3. Результаты серологического исследования при ПВИ у ранее привитых и непривитых взрослых больных 118
Глава 6. Функциональное состояние коры надпочечников и гипоталамо-гипофизарно-гонадная система у больных паротитной вирусной инфекцией 120
6.1. Изменение содержания некоторых гормонов надпочечников (кортизол, 11 -дезоксикортизол) у больных ПВИ 120
6.2. Изменение содержания некоторых половых гормонов у больных ПВИ 124
6.3. Изменения содержания некоторых глюкокортикоидных и половых гормонов у женщин больных ПВИ 130
6.4. Функциональные изменения гормонального статуса щитовидной железы при ПВИ 134
6.5. Клинико-морфологическая характеристика некоторых показателей спермограммы у реконвалесцентов ПВИ 135
Глава 7. Обсуждение результатов 138
Выводы 158
Практические рекомендации 160
Список литературы 161
Приложения 196
- Современные средства специфической профилактики ПВИ, их иммунологическая и эпидемиологическая эффективность
- Материалы и методы клинического изучения ПВИ у взрослых
- Участие взрослых в формировании периодических и сезонных подъемов ПВИ
- Клинико-лабораторная характеристика железисто-нервной формы ПВИ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Паротитная вирусная инфекция (ПВИ, свинка, эпидемический паротит) занимает в структуре воздушно-капельных инфекций особое место, которое определяется широким распространением во всех странах мира и неблагоприятными последствиями (Лилле Э.Р. и др., 1975; Фомин В.В. и др., 1988, 1999; Борисов А.Г., 1990; Нисевич Н.И. и др., 1990; Ваганов Н.Н., 1993; Покровский В.И., 1993; Носков Ф.С. и др., 1994; Зотин В.В.,и др., 1996; Постовит В.А., 1997; Бейкин А.Б. и др., 1998; Михеева И.В. и др., 1999; Boulianne N. et al., 1995; Bell A. et al., 1997; Galaska A.M. et al., 1999).
Основным методом борьбы против распространения ПВИ является активная иммунизация детей (Gugelmann R., 1995; Chamot Е. et al., 1998). В результате во многих странах мира отмечено снижение заболеваемости ПВИ более, чем на 98%. В России с 1981 года прививки проводятся живой паротитной вакциной (ЖПВ), которая разработана в Ленинградском НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера. Анализ современных средств специфической профилактики ПВИ показывает, что в настоящее время в мире есть высокоэффективные средства управления этой инфекцией. На примере многолетнего использования наиболее эффективных и хорошо изученных паротитных вакцин установлено, что с их помощью можно снизить заболеваемость ПВИ до спорадического уровня и тем самым существенно уменьшить медицинский и социальный ущерб здоровью населения (Vesikari Т. et al.,1983; Beck М. et al.,1989; Holmes Sandra J.,1997; Usonis V. et al.,1998; Galaska A.M. et al., 1999; Gatchalian S. et al., 1999; и др.). Благодаря вакцинации произошло изменение эпидемического процесса ПВИ, в том числе интенсивности, цикличности, сезонности, возрастной структуры и др. (Рахманова А.Г., Щерба Ю.В., 1978; Шувалова Е.П., 1990; Казанцев А.П., 1988,1997; Постовит В.А., 1997; Зотин В.В. и др., 1998; Сиземов А.Н. и др., 1999; Bell A. et al., 1997; Garrido Redondo M. et al., 1997; Galaska A.M. et al., 1998,1999). Несмотря на относительную стабилизацию заболеваемости, её уровень в мире и, в том числе, в России остается достаточно высоким за счёт взрослой части населения.
Клинически ПВИ у взрослых протекает тяжелее, чем у детей (Рахманова А.Г., Щерба Ю.В., 1978; Шувалова Е.П., 1990; Постовит В.А., 1997), нередко в генерализованной форме, с вовлечением в патологический процесс, кроме слюнных желез, различных органов и систем (поражение половых органов, поджелудочной железы, нервной, мочевыделительной, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, слуха и зрения и др.) (Романовский А.Д., 1849; Троицкий И.В. 1883; Филатова Н.Ф.,1891; Селимов М.А., 1955, Максимец В.Г., 1965; Кузьмичева А.Т. и др., 1978; Сухарев В.М. и др., 1984; Постовит В.А., 1997; Юнусова Х.А. и др., 1999). Это способствует развитию резидуальных явлений и стойких органических изменений в различных органах и системах, приводящих к инвалидизации и нарушению социальной адаптации пациентов. В доступной нам литературе вопросы распространенности и пораженности ПВИ взрослого населения, а также клинико-лабораторные особенности, характер и дисбаланс глюкокортикоидных, половых гормонов и гормонов щитовидной железы у взрослых освещены недостаточно.
Поэтому изучение вопросов эпидемиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики ПВИ у взрослых остается актуальной проблемой практического здравоохранения всех стран мира.
Цель и задачи исследования
Цель работы: на основе изучения клинико-эпидемиологических закономерностей и особенностей паротитной вирусной инфекции у взрослых разработать комплекс дополнительных лечебно-диагностических, профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и частоты неблагоприятных клинических последствий.
Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:
Провести эпидемиологический анализ заболеваемости паротитной вирусной инфекцией по материалам ЦГСЭН в Санкт-Петербурге в целом за 1973-2000 гг., в т.ч. у взрослого населения.
Выяснить частоту возникновения серозного паротитного менингита в Санкт-Петербурге и дать его клинико-эпидемиологическую характеристику по материалам больницы им. СП. Боткина и ЦГСЭН.
Изучить клинико-лабораторные и эпидемиологические особенности па-ротитной вирусной инфекции и её последствий у взрослых за 13 лет (1988-2000) путем ретроспективного анализа материалов больницы им. СП. Боткина.
Провести проспективное клинико-лабораторное и эпидемиологическое наблюдение за 210 больными обоего пола с целью выявления клинических особенностей и отдаленных исходов паротитной вирусной инфекции.
Разработать дополнительный комплекс лечебно-диагностических и мероприятий по профилактике паротитной вирусной инфекции у взрослых.
Научная новизна исследования впервые проведены эпидемиологические исследования паротитной вирусной инфекции в Санкт-Петербурге в условиях вакцинопрофилактики в сравнении с допрививочным периодом, показавшие, что ПВИ остается малоуправ-ляемой инфекцией; впервые дана клинико-эпидемиологическая характеристика паротитной вирусной инфекцией у взрослых, проведен её анализ у привитых и непривитых; впервые изучен серогормональный статус больных паротитной вирусной инфекцией и определен исход заболевания при различных локализациях процесса; впервые разработан дополнительный комплекс мероприятий по профилактике паротитной вирусной инфекции у взрослых.
Теоретическая и практическая значимость работы а) теоретическая: выявлены закономерности и особенности эпидемического процесса паротитной вирусной инфекции в условиях массовой иммунизации детского населения, изучены клинические особенности и лабораторные показатели, которые могут быть использованы в качестве сигнальных признаков для прогнозирования исходов заболеваний;
6) практическая: разработаны алгоритмы клинической диагностики паро титной вирусной инфекции у взрослых, определены критерии, позволяющие дифференцировать паротитную вирусную инфекцию с неблагоприятным тече нием и способы ее коррекции.
Внедрение в практику:
Разработанный комплекс мероприятий в виде информационного письма «Клинико-эпидемиологическая и лабораторная характеристика паротитной вирусной инфекции у взрослых» может быть реализован в лечебно-профилактических учреждениях и Центрах Госсанэпиднадзора в рамках эпидемиологического надзора за этой инфекцией.
Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней и тропической медицины Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова при чтении лекций и проведении практических занятий.
На защиту выносятся следующие положения:
Эпидемический процесс ПВИ на фоне иммунизации по сравнению с до-прививочным периодом претерпел существенные изменения, выразившиеся в снижении интенсивности, изменении циклических колебаний заболеваемости и возрастного состава заболевших, с высоким уровнем поражения взрослых, но сохранил черты эпидемического распространения. Существующая система иммунизации против ПВИ в течение более 20 лет не привела к полной управляемости эпидемическим процессом ПВИ и требует дальнейшего совершенствования.
Поствакцинальный иммунитет в первые 7 лет после иммунизации обеспечивает модифицированное легкое течение болезни, предотвращая генерализацию патологического процесса; а созданный более 7 лет назад обладает лишь частичным регуляторным и защитным потенциалом. Клиническое течение ПВИ у взрослых, не имеющих прививок в анамнезе, характеризуется средне-тяжелым и тяжелым течением, вовлечением в процесс других органов и систем вследствие генерализации инфекции.
Гиперамилаземия у больных ПВИ сама по себе не может служить индикатором паротитного панкреатита без сочетанного повышения активности других индикаторных ферментов поджелудочной железы (липаза, трипсин и его ингибиторы).
4. Дисбаланс и динамика глюкокортикоидных, половых гормонов и гормонов щитовидной железы у взрослых пациентов ПВИ с учетом пола, тяжести и периода болезни, сопоставленные с показателями спермограмм, свидетельствуют о существенном вовлечении в патологический процесс коркового вещества надпочечников, половых желёз и других железистых органов и возможности развития бесплодия у переболевших ПВИ.
Апробация диссертации
Результаты диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях СПбГМА им. Мечникова в 1999, 2000гг.; на заседании Санкт-Петербургского общества инфекционистов в марте 1999 года; на научной конференции с международным участием «Вирусные инфекции на пороге XXI века: эпидемиология и профилактика», Санкт-Петербург, 21-22 апреля 1999 года; на конференции «Современные технологии и терапия инфекционных болезней», Санкт-Петербург, 27-28 октября 1999 г.; на Первой международной конференции молодых ученых «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии», Москва, 19-20 апреля 2000 г.
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 с международным участием.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами, 32рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 186 отечественных и 228 иностранных авторов, а также приложения.
Современные средства специфической профилактики ПВИ, их иммунологическая и эпидемиологическая эффективность
Разработка вакцин против эпидемического паротита была начата в 40-50 годах XX века. Впервые инактивированную вакцину получили K.Habel и J.Enders в США (Habel К., 1945). В дальнейшем J.Enders получил живой аттенуирован-ный вирус на куриных эмбрионах. В начале 50-х годов в Советском Союзе А.А.Смородинцевым и Н.С.Клячко была впервые получена живая аттенуиро-ванная вакцина против паротита (Частная эпидемиология, 1977; Smorodint-sev A.A.et al., 1965). Аттенуация исходных штаммов этими авторами проводилась путем длительного пассирования на культуре клеток куриных эмбрионов. В дальнейшем был получен оптимальный по степени аттенуации вакцинный штамм Л-3 (Ленинград 3) и на его основе начато производство вакцины на культуре клеток эмбрионов японских перепелов.
Разработка живой вакцины в США началась с 1960 года. В 1967 году была лицензирована вакцина, содержащая вакцинный штамм Jeryl Ьупп.Он был получен Hilleman и М. Buynaur Е. с соавторами путем пассажей исходного штамма на культуре куриных эмбрионов.(Виупаг Е.В. et al, 1968). После серии контрольных испытаний вакцины в 1977 году она была рекомендована для рутинной иммунизации.
В настоящее время для специфической профилактики ПВИ используются только живые вакцины. Наиболее известные вакцинные штаммы - Jeryl Lynn, MMR, Л-3, Urabe АМ-9 и Urabe AM-10, Rubini (World Health Organization, 1994). В России выпускается живая паротитная вакцина, содержащая вакцинный штамм Ленинград-3. Каждая прививочная доза вакцины содержит не менее 10000 TAgE50 аттенуированного вируса, следы мономицина или канами-цина. В настоящее время в России ведутся работы по созданию трехкомпо-нентной вакцины против кори, краснухи и паротита на одной клеточной линии легкого эмбрионов человека.
Прививки против ПВИ проводятся в мире более 20 лет. Первыми вакцинами, которые были широко внедрены в практику иммунизации населения были русская вакцина Ленинград-3 и американская вакцина MMR на основе штамма Jeryl Lynn. В отношении этих вакцин в литературе представлены наиболее полные данные об их иммунологической, эпидемиологической и клинической эффективности.
Вакцина Jeryl Lynn характеризуется высокими показателями иммунологической активности. Уже первые полевые испытания вакцины, которые проходили в Филадельфии, показали, что из числа первично серонегативных детей серо-конверсия определялась у 97% привитых; у взрослых этот показатель составлял 93% (Holmes Sandra J., 1997). Проспективные наблюдения показали, что индуцированные вакциной антитела сохраняются 9,5 лет. В США с 1967 по 1993 г. было использовано 137 миллионов доз вакцины против паротита. На фоне вакцинации, начиная с 80-х годов, заболеваемость эндемическим паротитом не превышала 4-5 на 100000 населения против 90 на 100000 в 1967г. перед введением массовой иммунизации. Рекордное снижение заболеваемости отмечено в 1993-94 гг., когда в стране регистрировались единичные случаи свинки. Коэффициент защиты вакцины Jeryl Lynn в США составил 75-91% (Cochi S.L. et al., 1994). Клиническая эффективность вакцины Jeryl Lynn выражалась в отсутствии у привитых, заболевших ПВИ, тяжелых форм инфекций и осложнений. Вакцина слабо реактогенна. В США в ходе 10-летнего наблюдения за привитыми в возрасте 12-23 месяца выявлен 1 случай асептического менингита на 100000 доз MMR с Jeryl Lynn (Black et al., 1997). В Германии выявлены еще более редкие осложнения, связанные с вакциной Jeryl Lynn - 0,1 случай асептического менингита на 100000 доз вакцины (Fescharek R. et al., 1990). В 1994 г. Центр исследо ваний общественного здоровья и эволюции, обобщивший итоги внедрения MMR- вакцины в США, подтвердил ее эффективность и большую роль в снижении социально-экономического ущерба от ПВИ (Cochi S.L. et al., 1994).
Вакцина «Ленинград-3» по иммунологическим показателям несколько уступает вакцине со штаммом Jeryl Lynn (Сухобаевская Л.П. и др., 1999). По нормативным документам она вызывает сероконверсию не менее, чем у 60% серонегативных лиц. Показатель американской вакцины, как указывалось выше, - не менее 90% (Holmes Sandra J., 1997). Специальные исследования выявили более высокие показатели сероконверсии. В РТГА исследовались сыворотки детей до прививки и после нее (Fescharek R. et al.,1990). Частота сероконверсии после однократной прививки составила через 45 дней 83%, через 46-60 дней -88,2%, через 6-9 месяцев - 91.3%. Защитные титры (1:20 в РГГА) были значительно ниже: в те же сроки они составили соответственно 53%, 62% и 33,2%. В другом исследовании с примененем РТГА, ИФА и РИНА положительная серо-конверсия выявлена в 80%; средние геометрические титры увеличились после прививки до 3,2 и через год не снижались (White С.С., et al., 1985).
Эпидемиологическая эффективность вакцины Л-3 оценивалась по снижению заболеваемости среди населения и в контролируемых эпидемиологических опытах. Заболеваемость эпидемическим паротитом в России снизилась к 1992 году (год минимального уровня заболеваемости) по сравнению с допри-вивочным периодом в 20-25 раз (Зотин В.В., и др.,1996; Black et al.,1997). Значительная часть территории России имела в 1991-1995гг. очень низкий уровень заболеваемости - ниже 10 на 100000 населения. Индекс эпидемиологической эффективности, т.е. соотношение заболеваемости непривитых и привитых в России составил от 2 до 6,5 (Зотин В.В., и др., 1996), по другим данным - от 2,8 до 41,7 (Шубин Н.С., 1993).
Материалы и методы клинического изучения ПВИ у взрослых
Клиническое изучение ПВИ проведено на основе клинико-лабораторного обследования и наблюдения 210 взрослых больных ПВИ в возрасте 15-60 лет. Из них было 125 мужчин, и 85 женщин.
Выделено две основные формы ПВИ: железистая форма (ЖФ) у 143 взрослых больных (68,1%) и железисто-нервная форма (ЖНФ) у 67 взрослых больных (31,9%).
Отмечалось многообразие вариаций среди обследованных: а) железистая форма: изолированное поражение околоушных слюнных желёз - 7,3%, изолированное поражение подчелюстных слюнных желёз - 3,3%; сочетанные с преимущественным поражением: околоушных слюнных желез - 77,1%, подчелюстных слюнных желез -58,1%, половых желёз (ППЖ) -27,2%, поджелудочной железы (паротитного синдрома панкреопатии (ПСП) -16,7%, и паротитного панкреатита (ПП) -15,2%). б) железисто-нервная форма (паротитный синдром менингизма (ПСМ) -11,9%, паротитный менингит (ПМ) -19,0%, паротитный менингоэнцефалит (ПМЭ) -1%).
Наблюдение и обследование больных ПВИ проводились в основном в Городской инфекционной больнице № 30 им. СП. Боткина г. Санкт-Петербурга и в Государственной больнице им. Петра Великого.
Отбор больных ПВИ для исследования осуществлялся методом случайной выборки. Клиническое обследование больных ПВИ и наблюдение за ними проводились по общепринятой для воздушно-капельной инфекции схеме. Лабораторное обследование включало клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи. По показаниям проводились специальные исследования: иммуноферментный анализ (ИФА), радиоиммунологический анализ (РИА) и серологические реакции (РТГА). При выполнении работы использовали такие биосубстраты, как кровь, моча, цереброспинальная жидкость и сперма. Забор мочи и крови осуществлялся в утренние часы натощак. У больных с поражением нервной системы исследовали ликвор, который был получен при цереброспинальной пункции в соответствующие сроки после консультации невропатолога. В ликворе устанавливали число форменных элементов в камере Фукс-Розенталя, количество белка методом Робертса-Стольникова. У некоторых мужчин, перенёсших ПВИ, проводилось исследование эякулята по общепринятой методике (Каган С.А., 1969): после 3-5 дневного воздержания эякулят получали путём мастурбации. А) Радиоиммунологический анализ (РИА) - для определения некоторых половых гормонов (тестостерона, прогестерона) и некоторых стероидных гормонов (эстрадиола, кортизола и 11-дезоксикортизола) - проведен у 134 больных и у 16 здоровых. Сущность радиоиммунологической реакции состоит в следующем: антисыворотка обладает способностью реагировать как с эндогенными, так и с экзогенными нерадиоактивными и радиоактивными соединениями.
В условиях постоянного количества меченого соединения в пробе, отношение свободной и связанной фракции определенного гормона будет зависеть от общего содержания немеченого стероида. Принцип работы использованного нами тест набора состоит в следующем: в аналитической пробирке, содержащей компоненты набора и образец сыворотки крови, во время инкубации устанавливается равновесие между [ I] гормоном и эндогенным гормоном анализируемого образца сыворотки крови с антителами, иммобилизованными на стенках пробирки. Количество связанного антителами [1251]-гормона находится в обратной зависимости от концентрации гормона в крови. Разделение свободного и связанного антителами гормона осуществляют удалением инкубационной среды из пробирок с помощью водоструйного насоса. Подготовка реагентов для анализа, его проведение, расчёты и графические построения проводились в соответствии с инструкцией МЗ Республики Беларусь по применению набора реактивов для количественного радиоиммунологического анализа (РИА) гормона в сыворотке и плазме крови человека (протокол от 20.06.1996 г.). Для перевода молярной концентрации гормона в объемно-весовую пользовались соотношением: мкг/л (нг/мл) прогестерона = нмоль/л прогестерона х 0,314.; (нг/мл) кортизола= нмоль/л кортизола х 0,362.; (нг/мл) эстрадиола = нмоль/л эст-радиола х 0,272.; (нг/мл) тестостерона = нмоль/л тестостерона х 0,288. В) Иммуноферментный анализ - для определения некоторых половых гормонов (лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), прорактина) и щитовидных гормонов (тиреотропина (ТТГ), трийодти-ронина (Т3) и тироксина (Т4)) - проведен у 134 больных и у 16 здоровых. Это одностадийная или двухстадийная твердофазная иммуноферментная тест-система, основанная на принципе "СЭНДВИЧА" или "конкурентного". Метод основан на использовании двух высокоспецифичных моноклональ-ных мышиных антител к гормону. Образцы сыворотки пациентов (исследуемые образцы), калибровочные пробы и контрольная сыворотка инкубируются сначала с шариками, покрытыми антителами к гормону или к его 3- субъединице, антитела связывают гормон из сыворотки, формируя комплекс «антиген-антитело». По окончании первой инкубации не связавшийся материал отмывают. Затем добавляют антитела гормона или его анти а- антитела, конъюгированные с ферментом пероксидазой хрена. В процессе инкубации гормон реагирует одновременно с антителом на шариках и с антителом конъюгата и формируется «сэндвич»-комплекс. После отмывания шариков от не связавшихся реагентов проводится ферментативная реакция для определения активности пероксидазы, сорбированной на шариках добавленных в рабочий раствор субстрата. Развивающаяся окраска позволяет непосредственно измерять количество связавшегося конъюгата. Оценка осуществляется фотометрически, при длине волны 450 нм. Интенсивность окраски по окончании реакции прямо пропорциональна количеству или концентрации связавшегося гормона в анализируемом образце. Концентрацию гормона в исследуемых образцах определяют по калибровочному графику зависимости оптической плотности от содержания гормона в калибровочных пробах. Подготовка реагентов для анализа, его проведение, расчёты и графические построения проводились в соответствии с инструкцией МЗ РФ по применению набора реактивов для количественного иммуноферментного анализа гормона в сыворотке и плазме крови человека (Р/у П-8-242).
Участие взрослых в формировании периодических и сезонных подъемов ПВИ
После введения вакцинации детского населения многолетняя цикличность эпидемического процесса ПВИ сохранялась в течение всего периода наблюдения- до 2000 года. Её характер изменился - период каждого цикла увеличился до 7-8 лет против 3-4 лет в допрививочном периоде. Значительно, в 3,9-4,5 раза снизилась интенсивность периодических подъемов среди детей. Вместе с тем, возросло участие взрослых в формировании периодических подъемов заболеваемости. Во время подъема 1997-98 годов заболеваемость взрослых была наиболее высокой за весь период наблюдения. Она превысила самые высокие уровни заболеваемости взрослых в допрививочном периоде (рис. 3.1, табл. 1 прил. 1). Наибольшее участие в формировании периодических подъемов заболеваемости принимали лица подросткового и молодого возраста (рис. 3.8). При этом заболеваемость мужчин превышала заболеваемость женщин в 1,5-3 раза.
Такие же закономерности цикличности выявлены при анализе заболеваемости взрослого населения паротитным серозным менингитом. На фоне общего снижения заболеваемости очередные подъемы паротитного менингита наиболее характерны для взрослых. Так, во время подъема 1996-98 годов заболеваемость паротитным менингитом взрослых колебалась от 1,2 до 2,8 на 100000 населения; этот показатель в 2 раза превысил средний уровень заболеваемости взрослых (1,3 на 100000 населения) за все годы допрививочного периода (рис. 3.3, табл. 1 прил. 1). Заболеваемость ПВИ всего населения Московского района Санкт-Петербурга по месяцам в среднем за 6 лет (1995-2000 гг.) на 100000 населения. На фоне прививок сохранилась свойственная ПВИ сезонность (рис. 3.9). Сезонные подъёмы заболеваемости характерны для взрослых, как мужчин, так и женщин (рис. 3.10).
Таким образом, в период иммунизации детского населения Санкт-Петербурга ПВИ сохранила циклические проявления эпидемического процесса, многолетнюю периодичность и сезонность. Они свидетельствуют об отсутствии полного контроля и управляемости инфекцией в изучаемый отрезок времени. В этих условиях выявлена определенная активизация эпидемического процесса среди взрослых.
Следует отметить, что проявления недостаточной эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики ПВИ в Санкт-Петербурге имели место при высоком уровне охвата детского населения прививками (рис. 3.11). Средней уровень заболеваемости взрослых всеми формами ПВИ за годы массовой иммунизации в Санкт-Петербурге составил 25,5 на 100000 населения (раздел 3.1). Из всех клинических форм ПВИ регистрации в России, кроме эпидемического паротита подлежат серозный менингит и другие поражения нервной системы паротитной этиологии. Это позволяет оценить истинную интенсивность распространения нервной формы ПВИ среди взрослого населения.
Ранее указывалось, что заболеваемость взрослых паротитным серозным менингитом в Санкт-Петербурге в годы плановых прививок не претерпела существенного снижения по сравнению с допрививочным периодом (раздел 3.1). До прививок этот показатель колебался от 0,5 до 1,2-1,9 (в среднем - 0,84) на 100000 населения, что полностью совпадает с аналогичными данными В.А. Шаргородской за еще более ранний период - 60-е годы.
В период плановой иммунизации заболеваемость взрослых серозным менингитом существенно не изменилась и составила в среднем 0,5, поднимаясь, однако в отдельные годы до 2,8 на 100000 населения. Доля паротитного серозного менингита среди всех форм ПВИ у взрослых также существенно не изменилась в сравниваемые периоды. Если в допрививочный период на паротитный менингит приходилось 1,8% заболеваний ПВИ у взрослых, то в период иммунизации этот показатель составил 1,6%.
Для более детального изучения распространения среди взрослых всех форм ПВИ были использованы данные госпитализируемой заболеваемости, включающей материалы о 1990 больных ПВИ. Железистая форма была диагностирована у 1554 больных, нервная форма - у 167 и комбинированная форма - у 269 больных. У взрослых больных, лечившихся в 1988-2000 гг. в больнице им. СП. Боткина Санкт-Петербурга, преобладала железистая форма ПВИ - 78 человек на 100 госпитализированных.
Клинико-лабораторная характеристика железисто-нервной формы ПВИ
В патологический процесс паротитной этиологии нередко вовлекается и нервная система. Из 210 больных у 67 (31,9%) мы наблюдали поражение нервной системы. У 40 больных (59,7%) Оно протекало в виде серозного менингита, синдрома менингизма у 25 больных (37,3%) и редко в виде менингоэнцефа-лита у 2 больных (1%). Из 67 больных 44,8% представляли мужчины, а 55,2% -женщины; большая часть больных встречались в возрасте 15-29 лет (38,8% и 46,3% соответственно). Выявлена ригидность затылочных мышц (89,8%), симптом Кернинга (78,8%), симптом Брудзинского I, II (84,8%), общую гиперестезию (21,7%), нарушение сознания (3,4%), нарушение ориентировки (5,6%) и др.
Больные поступали в стационар на 4,8±0,2 день болезни, когда их специфические клинические проявления развивались в среднем через 2,8±0,1 дня с начала продромальных симптомов. Сроки выписки из стационара больных ПВИ с поражением нервной системы оказались в 2 раза больше, чем при изолированном поражении слюнных желёз, а также при сочетанном поражении поджелудочной и половых желез (36,2±0,4 и 40,4±0,4 дня)
Заболевание протекало в тяжелой форме у 52,3%, в среднетяжелой - у 38,7% и в легкой форме у 9,0% больных (таблица 4.18). У 79,1% больных поражение нервной системы сочеталось с обязательным увеличением околоушных слюнных желез. У 91% больных с поражением нервной системы наблюдалось сочетание с патологией различных органов и систем, а у 9% - только с поражением околоушных слюнных желез.
Поражение нервной системы диагностировано вслед за увеличением слюнных желез у 67,2%, в 14,9% случаев поражению нервной системы предшествовало поражение слюнных желез, а в 17,9% оба вида патологии развивались одновременно.
У 67 больных ПВИ сопровождалась поражением ЦНС, как правило, в виде серозного менингита (табл. 4.19). У таких пациентов интенсивность лихорадочной реакции возрастала пропорционально тяжести болезни, хотя достоверных различий не выявлено. В то же время продолжительность лихорадки при тяжелом течении была достоверно больше, чем при легком (3,7±0,8 и 6,0±0,4 дня, р 0,001). Длительность проявлений паротита, наоборот, достоверно больше оказалась при легком течении инфекции (11,5±1,4 дня). Позже всего симптомы поражения всех групп желез исчезали при тяжелом течении ПВИ (23,4±0,8 дня). Длительность проявлений поражения ЦНС имела ту особенность, что при легком течении болезни они появлялись позже, чем при средне-тяжелом и тяжелом течении (11,4±1,4, 7,9±0,6, 4,3±0,4 дня соответственно, р 0,05ир 0.001).
Выраженность менингеальньгх симптомов для удобства оценивали по балльной системе: 1 балл - слабо выраженные; 2 балла - умеренно выраженные; 3 балла - резко выраженные.
Более выраженными менингеальные симптомы оказались при тяжелом течении ПВИ (3,0±0,3 балла), причем они сохранялись достоверно дольше (22,6±0,8 дней), по сравнению с легкими и среднетяжелыми формами. ПНС характеризовалось развитием общемозговых симптомов у всех больных с различными степенями их выраженности и длительности.
Выраженность общемозговьгх симптомов оценивалась по балльной системе: 1 балл - слабо выраженные и быстро купирующиеся терапевтическими средствами; 2 балла - умеренно выраженные и медленно купирующиеся терапевтически; 3 балла - сильно выраженные и медленно вылечиваемые.
При развитии паротитного менингита общемозговая симптоматика была выражена в среднем 2,5±0,3 дня, после назначения терапии она купировалась на 15,3±0,8 день. Длительность общемозговых симптомов достоверно увеличивалась с увеличением тяжести заболевания (р 0,05).
В большинстве случаев рвота имела повторный или многократный характер и наблюдалась у более чем 80% больных.
При развитии ПНС в более, чем 75% случаев наблюдали повторные волновые подъемы температуры, особенно при тяжелых формах болезни. В среднем они составляли 39,8±0,7С и держались в течение 6,9±0,8 дней. У некоторых больных, особенно при легком течении, температурная кривая имела одновол-новой характер.
Чем тяжелее было течение болезни, тем более выражены и более длительны симптомы интоксикации (р 0,05).
Помимо развития клинических симптомов общемозгового нарушения, у 3% больных мужского пола в возрасте 15-19 лет развивалась энцефалитическая реакция в виде кратковременного нарушения сознания (психомоторное возбуждение, сопор, и др.), очаговая симптоматика в виде гемипареза и гиперкинеза конечности, галлюцинаторно-бредового синдрома и др.
В патологический процесс при ПНС вовлекались слюнные железы и дригие органы и системы. Поражение слюнных желез развивалось на 3-6 день болезни, а симптомы поражения этих желез исчезали на 5-12 день (р 0,05). Поражение других желез при тяжелых формах происходит быстро, а восстановление их функции - медленно (р 0,05). Все симптомы ПВИ при тяжелой форме болезни исчезали в более поздние сроки, хотя достоверные различия выявлены лишь в сравнении с легкой формой инфекции (41,0±1,1 и 31,6±2,3 дня, р 0,001).
![Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции и поведенческих реакций у ВИЧ-инфицированных в Новгородской обл. [Электронный ресурс]](/i/i/4301/189413.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции и поведенческих реакций у ВИЧ-инфицированных в Новгородской обл. [Электронный ресурс] Ткаченко Татьяна Николаевна")
