Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. История и морфология вирусов, вызывающих ОКИ 12
1.2. Диагностика вирусных ОКИ 15
1.3. Патогенетические аспекты вирусного поражения кишечника 18
1.4. Клинические особенности ОКИ вирусной этиологии 22
1.5. Формирование иммунологических реакций при вирусных ОКИ 26
1.6. Тактика терапии вирусных ОКИ 30
Глава 2. Материалы, методы и объем исследования 36
2.1. Объем исследования 36
2.2. Электронно-микроскопические исследования 38
2.3. Определение ротавирусного антигена 43
2.4. Определение ротавирусных антител 44
2.5. Определение антител к норовирусу 45
2.6. Определение специфических циркулирующих иммунных комплексов 46
2.7. Определение показателей интерферонового статуса 46
2.8. Описание использованных лекарственных средств 48
Глава 3. Особенности клинического течения оки вирусной этиологии 51
3.1. Общая характеристика обследованных больных 51
3.2. Клиническое течение ОКИ ротавирусной этиологии у детей 55
3.3. Клиническое течение ОКИ торовирусной этиологии у детей 61
3.4. Клиническое течение ОКИ норовирусной этиологии у детей 65
3.5. Клиническое течение ОКИ аденовирусной этиологии у детей 69
3.6. Клиническое течение ОКИ смешанной вирусной этиологии у детей 74
Глава 4. Зависимость течения оки вирусной этиологии от концентрации ротавирусного антигена, антительного ответа и интерферонового статуса у детей 81
4.1. Концентрация Аг, уровень Ат и состояние интерфероногенеза при ротавирусной инфекции у детей 81
4.1.1 Особенности клинических проявлений ротавирусной ОКИ у детей с различным уровнем Аг в копрофильтратах в острый период заболевания... 82 .
4.1.2. Особенности клинических проявлений ротавирусной ОКИ у детей в зависимости от уровня Ат в остром периоде заболевания 84
4.1.3. Особенности интерфероногенеза у больных ротавирусной инфекцией 89
4.2. Уровень антительного ответа и состояние интерферонового статуса у детей с норовирусной ОКИ 91
Глава 5. Этиотропная терапия оки 95
5.1. Клиническая эффективность этиотропной терапии при ОКИ вирусной этиологии 95
5.2. Уровень Аг, Ат и интерфероновый статус при ротавирусной ОКИ у детей, получавших различные схемы терапии 102
Обсуждение 110
Выводы 122
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
Приложения 143
- Патогенетические аспекты вирусного поражения кишечника
- Определение специфических циркулирующих иммунных комплексов
- Клиническое течение ОКИ смешанной вирусной этиологии у детей
- Уровень антительного ответа и состояние интерферонового статуса у детей с норовирусной ОКИ
Введение к работе
Актуальность. Острые кишечные инфекции (ОКИ) представляют одну из наиболее актуальных проблем инфекционной патологии [4, 31, 42]. В педиатрической практике заболеваемость ОКИ устойчиво занимает второе место после ОРВИ [47]. Наибольшую опасность ОКИ представляют для детей первых лет жизни в связи с высокими показателями заболеваемости и летальности во всем мире [106, 177]. Несмотря на достигнутые успехи в изучении этих заболеваний этиология 70-80% случаев ОКИ остается не установленной [50]. Это во многом обусловлено значительной частотой вирусного происхождения диарей. По данным международной статистики свыше 50% ОКИ связывают с вирусным поражением [67, 83]. Вирусные ОКИ вызываются разнообразными вирусными агентами: ротавирусами, аденовирусами (тинами 40,41), кальцивирусами, астровирусами, торовирусамп и другими, причем список вирусных агентов, вызывающих кишечные расстройства, постоянно растет [118, 161, 125]. Норовирусы в развитых странах вызывают около 30% всех вирусных диарей [103, 175]. В России среди вирусных диарей ведущее место занимает ротавирусная инфекция, заболеваемость которой в Санкт-Петербурге составляет 119,5-207,0 случаев на 100 тысяч детского населения. В последние годы появились единичные сведения о заболеваемости другими кишечными инфекциями вирусной этиологии у взрослых [8, 29, 45]. В педиатрической практике этиология вирусных ОКИ изучена недостаточно, отсутствуют данные о распространенности различных вирусных агентов, клинических особенностях течения заболевания у детей различного возраста.
В силу большого разнообразия вирусных возбудителей, вызывающих кишечные инфекции, диагностические приемы вариабельны. Одним из наиболее эффективных методов является просвечивающая электронная микроскопия (ПЭМ). Большинство вирусов, обнаруженных в фекалиях
6 пациентов методами ПЭМ, можно идентифицировать по характерным морфологическим признакам [95, 118]. В практической работе для выявления антигенов вирусов наиболее широкое распространение получил метод иммунофермеитного анализа (ИФА), основанный на применении антител, меченных ферментом-индикатором [180]. Имеются немногочисленные данные по использованию метода полимеразной цепной реакции [35, 64, 78]. Вместе с тем, необходимо совершенствование лабораторной диагностики вирусных ОКИ и разработка новых методов, позволяющих в ранние сроки устанавливать диагноз.
Кишечник представляет собой благоприятную среду для развития вирусного процесса, что обусловлено большой площадью слизистой кишечника, быстрой сменой клеток эпителия ворсинок. Происходит внедрение и репликация вируса в клетках ворсинчатого эпителия, вследствие чего энтероциты погибают и слущиваются, что нарушает нормальные пищеварительные и абсорбционные процессы в тонком кишечнике и приводит к развитию острой диареи [43, 146]. В основе противовирусного действия иммунной системы человека лежит инактивация вируса специфическими антителами, которые также блокируют специфические рецепторы на поверхности мембран эпителиальных клеток слизистой кишечника и стимулируют бокаловидные клетки к образованию муцина, который может ингибировать вирусную репликацию [6, 173]. Специфические антитела проникают в просвет кишечника из сыворотки крови, а также под действием интерферонов секретируются плазматическими клетками слизистой оболочки кишечника [110, 140]. У детей состояние иммунитета при вирусных поражениях кишечника изучено недостаточно, не определена значимость цитокинов, в том числе интерферонов в патогенезе заболевания. Остаются неразработанными прогностические критерии характера течения вирусных гастроэнтеритов.
В терапии вирусных ОКИ исполЕ>зуется комплексная синдромальная терапия, не всегда обеспечивающая оптимальный эффект и нередко приводящая к формированию реконвалесцентного вирусоносительства [18, 31, 50], что предопределяет необходимость разработки обоснованных и дифференцированных подходов к назначению этиотропнои терапии при вирусных ОКИ у детей.
Цель исследования. Установить особенности клинического течения вирусных ОКИ различной этиологии у детей и на основании изучения антительного ответа и интерферонового статуса обосновать рациональную этиотроиную терапию.
Задачи исследования:
Изучить частоту встречаемости различных этиологических агентов при вирусных ОКИ у детей различного возраста в условиях стационара.
Выявить особенности клинических проявлений ОКИ различной вирусной этиологии у детей.
Оценить системный и местный антительный ответ у больных в динамике заболевания и определить его влияние на течение вирусных ОКИ.
Изучить состояние интерфероногенеза у больных вирусными ОКИ различной этиологии в динамике болезни.
Разработать алгоритм рациональной этиотропнои терапии у детей, больных вирусными ОКИ.
Научная новизна исследования
Впервые с использованием электронной микроскопии изучена структура вирусных ОКИ в условиях стационара у детей г. Санкт-Петербурга с определением клинических особенностей заболевания в зависимости от этиологии.
Разработан способ прогнозирования течения ОКИ вирусной этиологии на основании одновременного определения концентрации ротавирусного антигена и специфических антител в копрофильтратах больных.
Установлены особенности антнтельного ответа и интерферонового статуса у детей с различной тяжестью течения заболевания.
Определены показания для назначения в комплексной терапии вирусных ОКИ этиотропных препаратов и проведена сравнительная оценка их эффективности у больных детей.
Научно-практическая значимость исследования
В настоящем исследовании определена частота встречаемости различных вирусных агентов у больных вирусными ОКИ в условиях стационара с учетом сезонности и возраста детей.
Установленные особенности клинических проявлений ОКИ различной вирусной этиологии позволяют провести дифференциальную диагностику вирусных поражений кишечника.
Разработан метод определения концентрации ротавирусного антигена и специфических антител в копрофильтратах, позволяющий прогнозировать тяжесть и характер течения ротавирусного гастроэнтерита в первые сутки госпитализации.
На основании изучения антителыюго ответа и уровня а- и у-интерферонов обоснована необходимость дифференцированного назначения препаратов циклоферон, комплексный иммуноглобулиновыи препарат, кипферон, что способствует более легкому течению заболевания, предупреждению затяжных форм и длительного вирусовыделения.
Апробации работы и внедрение результатов в практику
Основные положения диссертации доложены на III международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями», посвященной 80-летию института имени Пастера (Санкт-Петербург, 2003); на I и II конгрессе педиатров-инфекционистов "Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей" (Москва 2002, 2003); на XI Российском Национальном Конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2004); на XXV итоговой научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (Санкт-Петербург, НИИДИ, 2003); на Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, 2004); на научных обществах педиатров, микробиологов и вирусологов (2003, 2004).
По теме диссертации опубликовано: 10 печатных работ, в том числе 2 - в центральных журналах, 1 - методические рекомендации, 7 - в материалах конференций. Получена приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования течения ротавирусной инфекции у детей» № 2003114571 от 28.05.03.
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения кишечных инфекций НИИ детских инфекций г. Санкт-Петербурга, инфекционных больниц г. Армавира, г. Березняки и используются для проведения лекционных и практических занятий на ФПК и ПП СПбГПМА.
Личный вклад автора
Автором осуществлялся клинико-диагностический и терапевтический мониторинг 190 детей, больных вирусными ОКИ в динамике заболевания. Результаты обследования заносились в компьютерную базу и анализировались с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2000, Stat Soft Statistica v 6.0. Автором отрабатывалась схема обследования и терапевтическая тактика больных. Разработаны прогностические критерии тяжести течения вирусных ОКИ. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет более 90%. Положении, выносимые на защиту 1. В патогенезе вирусного гастроэнтерита у детей определяющую роль играет способность макроорганизма к выработке специфических антител в сыворотке крови и копрофильтратах, уровень которых коррелирует с концентрацией антигена в копрофильтратах и содержанием о> и у-интерферонов в сыворотке крови.
2. Комплексная оценка клинических симптомов вирусных ОКИ с определением уровня специфических антител в острый период позволяют прогнозировать характер течения заболевания.
3. Рациональная терапевтическая тактика вирусных ОКИ предусматривает дифференцированное применение препаратов, содержащих специфические антитела, интерферон и его индукторы, с учетом сроков, тяжести заболевания, уровня антительного ответа и концентрации а- интерферона, что позволяет добиться значительного сокращения основных клинических проявлений болезни и предупреждает длительное вирусовыделение.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 143 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 10 рисунками, 4 фотографиями вирусов, 4 выписками из историй болезни. Указатель литературы содержит 180 источников, из них - 62 отечественных и 118 зарубежных.
Патогенетические аспекты вирусного поражения кишечника
При вирусных ОКИ человек инфицируется алиментарным путем. Ведущий механизм передачи - фекалыю-оральный. Заражение возможно при употреблении продуктов питания, инфицированной воды, вследствие длительной сохранности вируса в речной, водопроводной, грунтовой и сточных водах. При спорадической заболеваемости распространение вирусов осуществляется преимущественно контактно-бытовым путем, при этом оказываются задействованы разнообразные инфицированные вирусами предметы, окружающие источник инфекции [61]. Источником инфекции при ротавирусном гастроэнтерите является инфицированный человек — больной манифестной формой заболевания или бессимптомно выделяющий ротавнрусы с фекалиями [7]. В 1 грамме фекалий обнаруживают до 10 миллиардов вирусов. Наиболее частым источником для детей первого года жизни являются инфицированные ротавирусом матери [62, 88, 167]; для взрослых и детей старшего возраста - дети, в основном из детских коллективов [19].
Ротавнрусы обладают устойчивостью к кислой среде желудка. Инфекционная активность возрастает при добавлении протеолитическігх ферментов — трипсина, панкреатина, эластазы, которые усиливают активность вируса. В верхних отделах кишечника для них имеются оптимальные условиях развития, так как они в первую очередь поражают цилиндрический эпителий ворсинок [43, 140]. Размножение и накопление ротавируса происходит в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, в частности в эпителии двенадцатиперстной кишки. Развитие вируса происходит быстро, от нескольких часов до суток. Ротавнрусы инфицируют зрелые энтероциты, кончики ворсинок тонкого кишечника [52, 74, 89, 101]. После репликации ротавируса в зрелых энителиоцитах вирусный антиген транспортируется в пейеровы бляшки, где активирует ТІї-клетки, которые инициируют разрастание специфических В-клеток и цитотоксических Т-лимфоцитов [146]. Эти клетки в дальнейшем через лимфатическую сеть попадают в кровеносное русло. В результате размножения вируса происходит разрушение энтероцитов с последующим их замещением незрелыми клетками, что приводит к атрофии мерцательного эпителия [158]. В дальнейшем они замещаются кубическим эпителием - незрелыми всасывающими клетками со вторичной гиперплазией крипт, не способными адекватно абсорбировать углеводы, электролиты и другие питательные вещества. Полагают, что разрушение клеток вторично по отношению к ишемии ворсинок [146]. В функционально и структурно незрелых клетках содержится мало ферментов и при ротавирусном гастроэнтерите это проявляется снижением уровня дисахаридаз, в первую очередь лактазы, наблюдается утрата проницаемости кишки для макромолекул, таких как лактоза. Нарушен и процесс всасывания простых Сахаров.
Все это приводит к избыточному поступлению дисахаридов и простых Сахаров в толстую кишку, где они накапливаются и подвергаются гнилостному распаду до низко молекулярных кислот (молочной, уксусной и др.) [123, 141]. Поскольку дисахариды обладают осмотической активностью, их накопление приводит к увеличению осмотического давления в просвете кишечника, при этом усиливается перистальтика. Жидкость и электролиты в большом количестве поступает из тканей в просвет кишечника и развивается осмотическая диарея, которая может привести к синдрому обезвоживания. Часть воды может всасываться слизистой оболочкой толстой кишки, но все же ее избыточное количество разжижает стул. Даже незначительные изменения количества жидкости в кале приводят к изменению консистенции стула [5, 23, 41]. Этот процесс усугубляется воспалительными явлениями, обусловленными ротавирусной инфекцией. По данным Lundgren О., Peregrin AT., Persson К. et all. 2000 вирус оказывает действие на нервную систему кишечника, что стимулирует повышенную секрецию кишечником воды и электролитов [133]. Чем дольше протекает заболевание, тем более протяженна зона поражения желудочно-кишечного тракта, вплоть до вовлечения в процесс толстой кишки, где в небольших количествах обнаруживались ротавирусы [101]. При микроскопическом исследовании слизистой оболочки тонкой кишки выявляются участки со сглаженной поверхностью, укороченными ворсинками, отмечается инфильтрация слизистой оболочки одноядерными клетками [57, 84, 95]. При гистологическом исследовании определяется атрофия ворсинок эпителия слизистой оболочки тонкой кишки (энтеронатия), носящая обратимый характер [8]. Начало механизма прекращения диареи и выздоровления связывают с полной заменой зрелых эпителиоцитов на неполноценные функционально незрелые эпителиоциты, к которым не происходит прикрепление ротавирусов [48]. Через 4-8 нед. слизистая оболочка тонкой кишки полностью восстанавливается.
Определение специфических циркулирующих иммунных комплексов
Большинство авторов описывают развитие респираторного синдрома: гиперемия зева, зернистость дужек, покашливание или редкий сухой кашель, насморк или заложенность носа, иногда конъюнктивит. Наиболее постоянно зернистость располагается симметрично у основания язычка или на язычке. Зерна мелкие, блестящие, округлой формы, слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки. Зернистость и гиперемия исчезают постепенно, в течение 3-4 дней, не оставляя следов [5, 6].
В связи с развитием при ротавирусном гастроэнтерите возможных осложнений, главным образом циркуляторных расстройств, острой сердечнососудистой недостаточности, нарушений гомеостаза, выделяют группы больных повышенного риска, в которые включают новорожденных, детей младшего возраста, лиц пожилого возраста, а также больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Описанные в литературе случаи ротавирусного заболевания с летальным исходом относятся именно к этим группам [8, 16,44, 62].
Длительное выделение ротавирусов в периоде реконвалесценции наблюдается у детей первых 3-х лет жизни с неблагоприятным преморбидиым фоном (ранний перевод на искусственное и смешанное вскармливание у 89,2%). Длительное вирусовыделение чаще формируется после легких форм болезни, протекающих по энтеритическому варианту [17, 18]. В течение первых двух лет жизни встречается повторное инфицирование ротавирусом, 50% которых протекает бессимптомно [99, 167].
Широкое распространение и бессимптомное течение болезни у многих пациентов, которые выделяют норовирус с фекалиями [66, 87], способствует заражению окружающей среды [124]. Норовирусы являются главными агентами гастроэнтеритов у детей старшего возраста и взрослых [103, 109, 113]. Клиническая характеристика норовирусной инфекции представлена тошнотой, рвотой более, чем в 80% случаев обследованных больных, кроме того, отмечаются такие симптомы как дискомфорт в животе, лихорадка, диарея. Часто заболевание носит самоограничивающий характер, легкую форму течения. Стул больных не содержит патологических примесей [144].
Изучения клинического течения вирусного гастроэнтерита, вызванного аденовирусами, показали, что диарея у детей продолжается от 8,6 дней до 12,2. Продолжительная диарея связана в основном с аденовирусом 41 типа, которая длится до 1 мес. Лихорадка и рвота в средним наблюдаются 2 дня, а респираторный синдром отмечается у 79% детей [86,112, 128,162,171].
Клиническая картина торовирусного гастроэнтерита похожа на ротавирусную или астровирусную в том, что дети, инфицированные торовирусом, переносят рвоту в течение 3 дней и водянистую диарею до 15 дней, в отдельных случаях развивается диарея с примесью крови. Вирусовыделение с фекалиями продолжается от 2 до 6 мес. Лихорадка может достигать 39,0С, а может данный гастроэнтерит протекать с нормальной температурой тела, отмечаются боли в животе, иногда вызывая картину острого живота [118, 129,170].
Таким образом, вирусные ОКИ имеют сходную клиническую симптоматику, что создает трудности для их дифференциальной диагностики. В отечественной литературе отсутствуют данные, отражающие клинические особенности ОКИ различной вирусной этиологии. Вместе с тем изучение специфических клинических проявлений, характерных только для той или иной вирусной ОКИ позволяет определить дифференциально-диагностические клинические критерии, с помощью которых возможно установить диагноз на ранних сроках заболевания и своевременно начать адекватную терапию.
Клиническое течение ОКИ смешанной вирусной этиологии у детей
Защита организма от ротавирусной инфекции осуществляется взаимодействием активного и пассивного, общего и местного иммунитета в сочетании с влиянием факторов неспецифической резистентности. Неспецифическая защита, в первую очередь, обеспечивается непосредственным действием ИФН на клетки. При его воздействии на клетку-мишень в ней происходит синтез ряда белков, которые препятствуют синтезу вирусных РНК и белков, способствуют разрушению нуклеиновых кислот. Кроме того, под влиянием ИФН затрудняется проникновение вирусов в клетку. Продукция ИФІІ стимулируется инфекционными агентами, поэтому защитное действие ИФН проявляется уже на первые сутки после инфицирования, когда специфические иммунологические реакции еще только формируются [20, 56]. Противовирусные свойства различных типов ИФН неодинаковы, а- и р-ИФН активируют процессы представления антигенов всех типов пораженных клеток, повышают активность систем неспецифического и специфического уничтожения клеток, а также системы фагоцитоза. а-ИФП и р-ИФН также обладают иммуномодулирующим действием. ИФН-у являясь одним из основных медиаторов иммунитета, запускает каскад иммунологических реакций, в результате которых активируется Т-клеточный иммунитет, системы моноцитов/макрофагов, системы естественных киллеров и нейтрофильных фагоцитов. ИФН-у участвует в регуляции пролиферащш В-лимфоцитов и оказывает влияние на синтез различных классов специфических Ат [24]. Противоротавирусные иммуноглобулины G ребенок получает трансплацентарно. Но в активной защите против ротавируса имеет значение сочетаннос влияние секреторного IgA и неспецифического фактора -— ингибитора трипсина, передаваемых матерью при естественном вскармливании [99, 140]. Первое инфицирование ротавирусом провоцирует нейтрализующий антительный ответ [ПО]. В первые дни заболевания в крови появляются IgM, концентрация которых достигает пика через 3-4 недели после инфицирования. Эти Ат обеспечивают эффект агглютинации и лизис инфицированных клеток. IgG появляются вскоре после IgM, достигая пика к концу месяца [72, 173].
При среднетяжелой форме констатировали повышение уровня IgA и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке, а при тяжелой -низкий уровень IgG н IgM, не наблюдавшиеся при легкой форме инфекции [17]. Другими исследователями выявлены изменения показателей иммунитета в разгар ротавирусной инфекции. Снижение содержания CD8-лимфоцитов, повышение CD4/CD8 и концентрации ЦИК в крови указывают на наличие иммунной недостаточности [42, 49]. Специфические цитотоксическне лимфоциты и В-клетки памяти остаются в пределах пейеровых бляшек [146]. Отличительной особенностью иммунной системы слизистых является продуцирование секреторного IgA. Зрелые плазматические клетки секретируют IgA, который входит затем в цитоплазму эпителиальных клеток, приобретает «секреторный участок» и выделяется в просвет кишечника [6]. Секреция IgA в слизистой кишечника индуцируется цитокинами, в том числе и интерфероном. В основе противовирусного действия секреторного IgA лежит инактивация вируса, а также блокирование специфических рецепторов на поверхности мембран эпителиальных клеток, выстилающих слизистые оболочки. Кроме того, секреторные IgA, образуя иммунные комплексы, способствуют деградации вирусов и стимулируют образование бокаловидными клетками муцина, который ингибирует репликацию ротавируса [180]. Секреторные IgA появляются спустя две недели, а максимальной концентрации достигают через несколько недель. Местные Ат класса IgM появляются через неделю от начала заболевания и циркулируют несколько месяцев. Их свойства сходны со свойствами секреторного IgA. Усиление продукции секреторного IgA, а также IgM, способствует поддержанию местного иммунологического гомеостаза слизистой оболочки кишки [18, 136, 140]. Повышение уровня секреторного IgA и активности лизоцима, появление IgM в исследуемых секретах у больных с легкой и среднетяжелой формами ротавирусной инфекции, по-видимому, были направлены на абсорбирование вирусов и их антигенов, что способствовало уменьшению токсикоантигенной нагрузки в крови и препятствовало развитию вирусемии. При тяжелой форме в разгар болезни наблюдаются признаки угнетения местного иммунитета, проявляющиеся низким содержанием секреторного IgA в копрофильтрате. Отсутствие адекватной продукции иммуноглобулинов и активации лизоцима в остром периоде болезни обусловливало массивное поступление возбудителей, токсинов и антигенов в кровь, что приводило к развитию тяжелых форм заболевания [10, 63].
Уровень антительного ответа и состояние интерферонового статуса у детей с норовирусной ОКИ
Секреторные IgG в остром периоде заболевания регистрируются в кишечнике в малом количестве или отсутствуют. Они появляются в среднем через 30 дней от начала заболевания и циркулируют в течение нескольких месяцев [173]. Эти Ат генерализуются местно - на эпителии - и нейтрализуют вирус на слизистой. Однако защитное действие этих антител от повторного инфицирования не доказано. Концентрация секреторного IgA у детей с длительной экскрецией ротавирусов, вероятно, недостаточна для полного освобождения организма от возбудителя, что способствовало формированию вирусоносительства, что является одним их наименее изученных аспектов ротавирусной инфекции [17, 30]. В исследованиях состояния гуморального иммунитета у реконвалесцентных вирусоносителей определили увеличение содержания IgM но сравнению со здоровыми детьми, а также более высокий уровень ЦИК в остром периоде у этих больных, что указывает на замедленную элиминацию ротавирусов из организма [6]. Изучение местного иммунитета показало, что у реконвалесцентных вирусоносителей содержание секреторного IgA и IgM было ниже, что приводило к более позднему очищению организма от ротавируса, а активность лизоцима копрофильтратов - выше, чем в іруппе без длительного ротавирусоносительства, по-видимому, компенсаторного характера [34, 72]. Исследования последних лет показали, что первичная ротавирусная инфекция обеспечивает высокий уровень защиты против последующих заболеваний на протяжении, по крайней мере, одного года, особенно местный кишечный иммунитет защищает от повторной диареи [79, 85, 173].
Инфицирование норовирусом индуцирует специфический сывороточный антительный ответ и большинство пациентов резистентны к повторному инфицированию в течение 4-6 месяцев [166]. Через две недели после инфицирования норовирусом, в кишечнике наблюдается увеличение концентрации секреторного IgA. Несмотря на это долгосрочная защита отсутствует [63].
После инфицирования 40 и 41 серотинами аденовируса специфические Ат вырабатываются в большинстве случаев, которые используются для оценки иммунного ответа. Специфические типо-нейтрализующие Ат обеспечивают защиту при инфицировании и реинфицировании некоторыми серотинами, хотя этот вирус пациенты выделяют с фекалиями несколько месяцев после эффективного гуморального ответа [115].
Специфические антитела вырабатываются у впервые инфицированных торовирусом более чем в половине случаев [170].
Работ, посвященных детальному изучению иммунных механизмов и формированию естественного иммунитета от повторного инфицирования вирусными агентами, вызывающими ОКИ мы не встретили, однако не вызывает сомнения актуальность и необходимость данных исследований.
Госпитализации подлежат дети с тяжелыми и среднетяжелыми формами кишечных инфекций, дети до года, резко ослабленные дети с ОКИ, а также с затяжными и хроническими формами заболевания в период обострения. По эпидемиологическим показаниям госпитализируют детей из закрытых детских учреждений, общежитий, а также тех, у кого нет условий для лечения дома [53]. Терапия вирусных гастроэнтеритов направлена на все звенья инфекционного процесса. Диета в острый период вирусной ОКИ должна быть физиологическая с ограничением поваренной соли до 8 - 10 г/сут, умеренным ограничением механических и химических раздражителей желудочно-кишечного тракта, исключением продуктов, усиливающих диарею, брожение и гниение в кишечнике, а также сильных стимуляторов желудочной секреции. Учитывая нарушения активности ряда пищеварительных ферментов, в частности лактазы, рекомендуется исключить в острый период заболевания из пищевого рациона больных молоко и молочные продукты. Кроме того, по этой же причине целесообразно ограничивать и пищу, богатую углеводами. Все блюда готовятся на пару и употребляются протертыми [4, 19, 21, 76]. Назначение антибактериальных препаратов при вирусных ОКИ не обосновано, кроме того, они могут способствовать появлению или усугублению явлений днсбактериоза кишечника [6].
![Клинико-лабораторная характеристика и принципы терапии воспалительного процесса мочеполовых органов ассоциированного с Ureaplasma urealyticum у мужчин с хроническим гепатитом В, С [Электронный ресурс]](/i/i/4462/200820.png "Клинико-лабораторная характеристика и принципы терапии воспалительного процесса мочеполовых органов ассоциированного с Ureaplasma urealyticum у мужчин с хроническим гепатитом В, С [Электронный ресурс] Чижов Сергей Александрович")
