Введение к работе
Актуальность исследования. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - острая вирусная природно-очаговая инфекция, в основе патогенеза которой лежат поражение вирусом мелких сосудов и иммунопатологические механизмы. Заболевание характеризуется цикличным течением с общеинфекционньш и геморрагическим синдромами и специфическим поражением почек (интерстициальный нефрит с развитием острой почечной недостаточности).
Широкое распространение, высокие показатели заболеваемости людей, значительная частота тяжелых форм течения болезни, сопровождающихся длительным периодом пониженной трудоспособности, отсутствие специфических средств лечения и профилактики обусловливают высокую социальную и медицинскую значимость проблемы ГЛПС в России (Покровский В.А., Малеев В.И., 1999; Е.А. Ткаченко, 2001, 2002).
В настоящее время ГЛПС стоит в ряду наиболее распространенных природно-очаговых зоонозных инфекций в мире. Российская Федерация занимает второе место после Китая по количеству регистрируемых случаев ГЛПС в год (7-Ю тыс.) (Онищенко Г.Г., 2000). Около 97% от общего количества ежегодно регистрируемых случаев ГЛПС приходится на Европейскую и 3% - на Азиатскую часть России. Летальность от ГЛПС на территории РФ колеблется по регионам от 0,4% до 8,3%. На Европейской части России до недавнего времени все случаи заражения ГЛПС были связаны с вирусом Пуумала (ПУУ) (Ткаченко Е.А., Дроздов СТ., 2002). В то же время, зарегистрированные на территориях административных областей Центрального Черноземья в 1991-1992 (ретроспективно), 2001-2002 и 2006-2007 годах осенне-зимние вспышки ГЛПС были вызваны новым, ранее не известным в РФ хантавирусом Добрава (ДОБ) (Ткаченко Е.А. с соавт., 2005). Вирус ДОБ до 1997 года ассоциировали лишь с заболеванием людей ГЛПС
На территории бывшей Югославии (Avsic - Zupanc Т., et al, 1992), а также Бельгии (Heyman P., Vervoort Т. et al, 1999), Германии (Meisel Н., Lundkvist A. et al, 1998), Словакии (Sibold С, Meisel Н. et al, 1999), Греции и Албании (Papa A., Johnson А. М., Stockton Р. С, et al, 1998). Во всех вышеуказанных странах заболеваемость ГЛПС носила, в основном, спорадический характер. В связи с этим до настоящего времени не было сделано чёткого описания клинической картины заболевания на основе анализа репрезентативных групп пациентов. Можно предположить, что ГЛПС, этиологически связанная с вирусом ДОБ (ГЛПС-ДОБ), может иметь определенные клинические отличия от инфекции, вызываемой другими хаитавирусами, в частности вирусом ПУУ. Два этих вируса филогенетически связаны с грызунами двух различных подсемейств - Arvicolinae и Murinae,
имеющих различную эпизоотологию, которая, в свою очередь, определяет разную эпидемиологию вызываемых ими заболеваний.
В этой связи изучение особенностей клиники, эпидемиологии и лабораторной диагностики ГЛПС, ассоциированной с вирусом ДОБ, расширяет наши знания о хантавирусных лихорадках и имеет практическое значение, как для ранней диагностики, так и для выработки правильной тактики ведения пациентов.
Цель исследования. Выявить особенности эпидемиологии, клиники и лабораторной диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом, вызываемой хантавирусом Добрава.
Задачи исследования.
Изучить пути заражения, структуру заболеваемости, напряженность и условия формирования естественного иммунитета населения по отношению к хантавирусам в Липецкой области за период с 2001 по 2007 гг.
Изучить особенности клинического течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом у пациентов, инфицированных хантавирусом Добрава.
Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных изменений в группах больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, вызываемой вирусами Пуумала и Добрава.
Определить чувствительность методов специфической серологической диагностики (ИФА, МФА) больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, вызываемой хантавирусом Добрава.
Научная новизна. Установлена принадлежность ранее не регистрируемого в Липецкой области заболевания к нозологической форме хантавирусной инфекции, этиологически обусловленной вирусом Добрава. Показана доминирующая роль вируса ДОБ в структуре заболеваемости ГЛПС в Липецкой области. Охарактеризованы эпидемиологические отличия ГЛПС-ДОБ от ГЛПС-ПУУ: выраженная зимняя сезонность заболевания и подавляющее преобладание сельского населения среди больных в эпидемический период.
Дана характеристика пациентов ГЛПС-ДОБ. Показано преобладание легких и среднетяжелых форм течения ГЛПС-ДОБ. Выявлены отличительные особенности клинических проявлений данной нозологической формы по сравнению с ГЛПС, вызываемой вирусом Пуумала: редкое появление классических для хантавирусной инфекции симптомов таких, как жажда, нарушение зрения в виде «пелены», «сетки» перед глазами, субсклеральные гематомы, гиперемия кожи лица, шеи и ротоглотки, полиурия и меньшая выраженность изогипостенурии.
Показано, что основным методом специфической диагностики ГЛПС-ДОБ является метод флюоресцирующих антител, и средние показатели уровня антител к хантавирусам при ГЛПС-ДОБ не зависят от тяжести болезни.
Практическая значимость. Определены основные группы риска инфицирования населения и пути заражения вирусом Добрава, которые необходимо учитывать при планировании и организации противоэпидемических мероприятий в природных очагах инфекции.
Разработаны методические рекомендации по клинико-лабораторной диагностике, лечению, диспансеризации пациентов с ГЛПС. Показано, что обнаружение в начальный период болезни сдвига лейкоцитарной формулы в сторону палочкоядерных нейтрофилов и раннего (1-3 день болезни) повышения показателей мочевины и креатинина сыворотки крови, свидетельствует о дальнейшем развитии тяжелой формы ГЛПС-ДОБ.
Показана специфичность метода флюоресцирующих антител (МФА) для ранней диагностики ГЛПС, обусловленной вирусом Добрава.
Личное участие автора в получении результатов. Автором самостоятельно проведен обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой теме, самостоятельно разработана схема обследования пациентов и сбора эпидемиологических показателей, анализ медицинской документации и статистическая обработка полученных результатов, выполнено непосредственное ведение большинства пациентов в качестве лечащего врача.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Очаги ГЛПС-ДОБ на территории Липецкой области характеризуются
высокой интенсивностью эпидемического процесса в периоды вспышек и
низкой заболеваемостью в межэпидемический период и отличаются от
очагов ГЛПС-ПУУ подавляющим превалированием сельских жителей среди
заболевших и максимальным подъемом заболеваемости в зимние месяцы.
Заражение хантавирусом ДОБ происходит от полевых мышей в процессе ухода за животными, заготовки кормов и прочих видов сельскохозяйственных работ в отличие от инфицирования вирусом ПУУ, которое происходит при посещении леса, на садово-дачных участках, на охоте и рыбалке.
ГЛПС-ДОБ характеризуется цикличностыо течения, болевым и геморрагическим синдромами, лейкоцитозом, протеинуриёй, изогипостенурией, развитием острой почечной недостаточности и имеет существенные отличия от ГЛПС-ПУУ по встречаемости таких классических для хантавирусной инфекции симптомов, как жажда, нарушение зрения в виде «пелены», «сетки» перед глазами, субсклеральные гематомы, гиперемия кожи лица и ротоглотки, полиурия и пгаостенурия.
Специфические антитела к хантавирусу ДОБ выявляются с первых дней болезни, что было показано с помощью метода флюоресцирующих антител (МФА) с использованием культуралыюго поливалентного антигена, а также иммуноферментного анализа (ИФА) с определением антител классов IgM и IgG с использованием рекомбинантного нуклеокапсидного белка вируса ДОБ.
Реализация и внедрение полученных результатов работы.
Полученные результаты исследования изложены в методических рекомендациях «Геморрагическая лігхорадка с почечным синдромом (ГЛПС). Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение» (г. Липецк, 2006), «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Клиника, специфическая лабораторная диагностика, лечение и диспансеризация» (г. Липецк, 2008). Результаты работы внедрены и используются в лечебной работе «Центра по борьбе с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом» МЗ СР РФ, г. Москва; в учебной, научной и лечебной работе ФГУ «Центр гигиены и эпидемиологии» и МУЗ Клиническая инфекционная больница (г. Липецк).
Апробация и публикации полученных результатов работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на VII Российском съезде инфекционистов (г. Нижний Новгород, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Организация противоэпидемических мероприятий по профилактике геморрагической лихорадки с почечным синдромом» (г. Оренбург, 2007), на юбилейной конференции «Хантавирусы и хантавирусные инфекции: к 75-летию изучения ГЛПС на Дальнем Востоке России» (г. Владивосток, 2008), на научных конференциях в ГУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова» РАМН (г. Москва, 2006-2008), на научно - практических конференциях врачей Липецкой области (г. Липецк, 2003-2007), научно-практических конференциях по геморрагической лихорадке с почечным синдромом (г. Воронеж, 2007, г. Тамбов, 2008, г. Сочи, 2009).
По материалам диссертационного исследования опубликовано 15 печатных работ, из них 1 - в зарубежной печати, 6 - в центральной печати, в том числе 4 публикации в ведущих рецензируемых журналах, изданы 2 методические рекомендации.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, шести глав (обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, данных собственных исследований и обсуждения результатов), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 157 страницах машинописи, иллюстрированы 30 таблицами и 29 рисунками. Библиографический указатель содержит 212 наименований, включающих 100 отечественных 112 зарубежных источников.
