Введение к работе
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - острая
вирусная природно-очаговая инфекция человека, относящаяся к зоонозам,
представляет серьезную проблему в связи с тяжестью болезни, широким
распространением природных очагов, отсутстпием эффективных средств
этиотрошюй терапии и специфической профилактики. Заболевание имеет в
своей основе поражение вирусом мелких сосудов и иммунопатологические
механизмы и характеризуется цикличным течением, синдромом
интоксикации, геморрагическими проявлениями, развитием острой почечной
недостаточности.
В настоящее время ГЛПС стоит в ряду наиболее распространенных лриродно-очаговых зоонозных инфекций в мире (Ткаченко Е.А. с соавт., 2001; Schmaljohn С, Hjelle В., 1997). Российская Федерация занимает второе, после Китая, место по количеству регистрируемых случаев ГЛПС. Около 97% от общего количества ежегодно регистрируемых случаев ГЛПС приходится на Европейскую и 3% - на Азиатскую часть России (Ткаченко Е.А. с соавт., 2001). Летальность от ГЛПС на территории РФ колеблется по регионам от 0,4 до 8,3%.
Из более 20 открытых к настоящему времени хантавирусных серотипов 4 вызывают ГЛПС: Хантаан, Пуумала, Сеул и Белград/Добрава (Schmaljohn С, Hjelle В., 1997) и один (Син Номбре) - хантавирусный пульмональный синдром (ХПС) в Америке.
Клиническая картина ГЛПС имеет отличительные черты в зависимости от принадлежности возбудителя к одному из вышеуказанных хантавирусных серотипов. Для дальневосточных очагов инфекции, где возбудителем, преимущественно, является хангавирус серотипа Хантаан, характерно более тяжелое течение болезни, чем в европейских очагах, где подавляющее число случаев ГЛПС этиологически обусловлено хантавирусом серотипа Пуумала (Рощупкин В.И., 1986; Фигурнов В. А.). Отмечены клинические особенности
течения ГЛПС, вызванной хантавирусными серотипами Сеул и Белград/Добрава (Lee H.W., 1989; Lundkvist А., 1997; Kruger D., 2001). Клиническая картина ХПС характеризуется в отличие от ГЛПС поражеішем легочной ткани, быстрым развитием отека легких и сопровождается в 50-60% случаев летальным исходом (Nichol S., 1993, Hjelle В., 1999).
Кроме того, в различных географических регионах установлены отличия в клиническом течении ГЛПС, вызываемой возбудителями, принадлежащими к одному и тому же серотипу Пуумала (Рощупкин В.И., Суздальцев А.А., 1990; Кортев А.И., 1990; Рябов В.И., 1990; Закиров И.Г., 1999; Фазлыева P.M., Хунафина Д,Х., 1995, 1999; Settergren В., 1989; Mustonen J., 1994). Находит распространение точка зрения, что генетическая эволюция хантавирусов, ведущая к появлению новых серотипов, сопровождается изменением их патогенных свойств и, соответственно, изменением клинической картины хантавирусной инфекцш ; .Ы\ связи представляется актуальным проведение параллелей между особенностями клинического течения ГЛПС и молекулярно-генетической характеристикой хантавирусов, циркулирующих в природных очагах различного типа в одном регионе.
В настоящее время установлена достоверная сияй уровня заболеваемости с активностью эпизоотического процесса в популяциях грызунов — основных хозяев хангавирусов источников заражения людей. Однако известны лишь единичные попытки авторов (Спиридонов A.M., Коробов Г.Д., 2000) использовать современные компьютерные технологии в моделировании эпидемического процесса при ГЛПС.
Актуальной задачей на современном этапе борьбы по снижению неблагоприятных исходов при ГЛПС является разработка и усовершенствование методов ранней специфической диагностики ГЛПС.
Специфической и этиотропной терапии при ГЛПС посвящены работы по применению гипериммунной плазмы (Хунафина Д.Х., 1990, Фазлыева P.M.,
1995), специфического иммуноглобулина (Суздальцев А.А., 1992), рибамидила (Петров В.А., 1993) и рибаверина (Huggins J., 1991), рассматривается возможность применения препаратов моноклональных антител (Koch J., 2001). Однако, нн одно из упомянутых средств пока не нашло широкого практического применения, и проблема этиотропной терапии ГЛПС остается до сих пор нерешенной.
Цель исследования На основе современных молекулярно-генетических, серологических и эпидемиологических методов улучшить качество диагностики клинических вариантов ГЛПС в природных очагах различного типа, создать условия для достоверного прогноза уровня заболеваемости ГЛПС и разработать новые подходы к лечению этой инфекции.
Задачи исследования Дифференцировать природные очаги ГЛПС на основе анализа заболеваемости и эпизоотической активности и создать математическую модель эпидемического процесса для последующего прогнозирования уровня заболеваемости.
Провести серологическое исследование сывороток, крови больных ГЛПС для дифференциации специфических антител . по принадлежности к известным хантавирусным серотипам.
Изучить молекулярно-биологические и филогенетические характеристики хантавирусов, циркулирующих на территории Самарской области в очагах различного типа.
Выявить особенности клинического течения ГЛПС на большой, группе больных с использованием молекулярно-генетических и серологических методов диагностики.
Изучить особенности клинического течения ГЛПС при инфицировании больных в очагах различного тепа.
Изучить характер иммуногенеза (антитела, специфические иммуноглобулины классов М и G) в зависимости от степени тяжести и варианта клинического течения ГЛПС, а также места инфицирования пациентов.
Оценить эффективность применения различных вариантов иммуноферментного анализа для выявления специфических антител к хантавирусам.
Определить динамику сывороточного интерферона у больных ГЛПС в зависимости от тяжести болезни.
Оценить эффективность применения для лечения ГЛПС а2-интерферона (реаферона) и индуктора эндогенного интерферона - амиксина.
Научная новизна
На основе выделенной и идентифицированной посредством сиквенирования РНК впервые определена принадлежность штаммов хантавирусов, циркулирующих на территории Самарской области. к Пуумала-вирусам в качестве отдельного геноварианта - «САМАРА».
Впервые на большом фактическом материале (89 больных) проведен сравнительный анализ течения ГЛПС в зависимости от выявления в крови больных хантавирусной РНК.
Впервые на основе современных компьютерных технологий произведено дифференцирование природных очагов ГЛПС и создана математическая модель эпидемического процесса при ГЛПС для прогнозирования уровня заболеваемости в очагах различного типа.
Впервые продемонстрированы отличия в последовательности нуклеотидов малого (S) сегмента генома РНК вируса, обнаруженного в очагах лесного и лесостепного типов на территории одного региона.
Впервые на большой группе больных ГЛПС, с использованием в качестве подтверждения диагноза комплекса молекулярно-генетических и
серологических методов, продемонстрирована значительная доля
безболевого и абдоминального вариантов ГЛПС. Дополнительно выделен затяжной вариант течения болезни.
Впервые изучен характер иммуногенеза у больных ГЛПС в зависимости от варианта течения болезни.
Впервые проведено исследование сывороточного интерферона у больных ГЛПС на фоне этиотропной терапии и обнаружено значительное изменение его уровня в зависимости от периода болезни.
Впервые доказана эффективность терапевтического применения а2-интерферона (реаферопа) у пациентов, инфицированных в европейских очагах инфекции, и индуктора эндогенного интерферона - амиксина.
Практическая значимость работы
Создана математическая модель эпидемического процесса при ГЛПС, которая может быть использована службами санитарно-эпидемиологического надзора для прогнозирования заболеваемости и планирования противоэпидемических мероприятий в различного типа природных очагах этой инфекции.
Выявлена значительная доля атипичных . вариантов (безболевой, абдоминальный) течения ГЛПС, выделен затяжной вариант болезни. В тоже время, не получено доказательств существования менингоэнцефалитического варианта ГЛПС.
Показана высокая диагностическая эффективность применения непрямого иммуноферментного анализа на основе рекомбинантных антигенов при исследовании сывороток крови больных ГЛПС.
Препарат а2-интерферона - реаферон и индуктор интерфероногенеза -амиксин могут быть рекомендованы для лечения ГЛПС.
Основные положении, выносимые на зашиту
-
Эпидемический процесс при ГЛПС имеет отличия в стационарных очагах лесного и лесостепного типов, а также в лесостепных очагах пойменного типа и моделируется с учетом многолетних показателей заболеваемости и активности эпизоотического процесса.
-
Хантавирусы, циркулирующие на территории Самарской области, относятся к генотипу Пуумала и образуют в филогенетической классификации отдельный генетический вариант «САМАРА». Штаммы из очагов лесного и лесостепного типов формируют отдельные кластеры согласно их географической локализации.
-
Клиника ГЛПС у больных, в крови которых удалось обнаружить хантавирусную РНК, отличалась более тяжелым течением, большей частотой возникновения ИТШ по сравнению с таковой у больных, обследованных на присутствие вирусной РНК с отрицательными результатами. Кроме того, в первой группе больных определяли более низкое содержание в крови специфических иммуноглобулинов класса М.
-
Вирусемия при ГЛПС может наблюдаться довольно длительное время (до 15 дня) с момента появления первых признаков болезни.
-
Клинико-лабораторное течение ГЛПС характеризуется значительным ростом доли безболевых, абдоминальных и затяжных вариантов; не подтверждается существование менингоэнцефалитических вариантов болезни. В структуре осложнений преобладают кровотечения, вторичные бактериальные инфекции и ИТШ.
-
Клинико-лабораторная картина ГЛПС у больных из очагов лесного типа отличается от таковой у больных, инфицированных в стационарных очагах лесостепного типа, более выраженной интоксикацией, более значительными признаками ОПН и большим числом затяжных и осложненных форм болезни.
-
Специфический иммуногенез у больных ГЛПС характеризуется большей выраженностью при среднетяжелом течении болезни, отсутствием четкой цикличности при абдоминальном и затяжном варианте болезни.
-
Определение специфического иммуноглобулина класса М в сыворотках крови больных ГЛПС с помощью непрямого иммуноферментного метода и использованием рекомбинантных антигенов хантавирусных серотипов Пуумала и Хантаан позволяет в 97,9% случаев диагностировать ГЛПС в день поступления больного в стационар.
-
Уровень сывороточного интерферона у больных ГЛПС со среднетяжелым и тяжелым течением болезни существенно возрастает в полиурическом периоде по сравнению с контрольными значениями и показателями в олигурическом периоде.
-
Препараты а2-интерферон - реаферон и амиксин обладают терапевтической эффективностью при ГЛПС.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы использованы для написания учебно-методического пособия для студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов «Реабилитация и диспансершация больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом» (Самара, 1999). Материалы исследования включены в курс лекций по ГЛПС для врачей, проходяшігх подготовку на факультете усовершенствования врачей (ФУВ) СамГМУ. Метод математического моделирования и прогнозирования ГЛПС внедрен в работу Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Самарской области. Методы лечения ГЛПС с использованием индуктора эндогенного интерферона - амиксина («Способ лечения больных с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС)», приоритетная справка №2001111178/011619 от 10,05.2001г.), а так же - реаферона, внедрены в
практику работы клиники инфекционных болезней Самарского Государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседаниях Самарской областной ассоциации инфекционистов, микробиологов и эпидемиологов (2000, 2001), на научной конференции «Интенсивная терапия инфекционных больных» (Санкт-Петербург, 1993), на конференции «Вопросы диагностики и неотложной помощи в работе врача догоспитального этапа» (Самара, 1995), на Всероссийской научноглрактической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения» (Пенза, 1998), на научной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения М.П.Чумакова (Москва, 1999), на 6 Международном конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 1999), на 5-ой Международной Конференции по геморрагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС), хантавирусному пульмональному синдрому (ХПС) и хантавирусам (Анси, Франция,2001).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 5 - в зарубежной печати, 16 - в центральной печати, изданы методические рекомендации и получена приоритетная справка №2001111178 на изобретение «Способ лечения больных с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом».
Структура и объем работы
